Нарушение сна гигиена сна
Что такое расстройства сна? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Бочкарева Михаила Викторовича, сомнолога со стажем в 17 лет.
Определение болезни. Причины заболевания
К основным расстройствам сна у взрослых относятся:
Короткий или длительный сон не является расстройством, но может серьёзно повлиять на состояние здоровья, поэтому тоже требует коррекции.
Расстройства сна часто сочетаются: у одного человека может быть несколько заболеваний, например, синдром обструктивного апноэ сна и инсомния.
Причины расстройств сна многочисленны. Среди причин развития инсомнии прежде всего стоит отметить нарушение гигиены сна-бодрствования:
Повышенная тревожность и депрессия являются факторами, приводящими к хронизации инсомнии.
Нарушения ритма сна-бодрствования могут быть вызваны неправильной гигиеной сна, сменной работой и частыми перелётами, которые нарушают синхронизацию работы внутренних органов с основным регулятором биологических ритмов — освещением.
Причиной храпа и синдрома обструктивного апноэ сна является сужение и перекрытие просвета ротоглотки во сне. Сужение просвета дыхательных путей возникает из-за патологии носа и миндалин, смещения назад или недоразвития нижней челюсти, увеличения толщины тканей ротоглотки при ожирении, акромегалии (нарушении функции передней доли гипофиза) и гипотиреозе (недостатке гормонов щитовидной железы). Провоцирующим фактором в этом случае может стать приём алкоголя и снотворных препаратов.
Недостаток железа в организме является одной из причин двигательных нарушений во сне.
Гиперсомнии могут быть вторичными на фоне заболеваний нервной системы: опухоли и травмы головного мозга, заболевания с поражением гипоталамуса, таламуса и ствола мозга, инсульт, нейродегенеративные заболевания. Также могут возникнуть при психических расстройствах.
Причины парасомний в большинстве случаев неизвестны. Спровоцировать данное расстройство могут некоторые психические заболевания, патологии головного мозга и приём различных препаратов. Кроме этого влияют стрессовые ситуации, недосыпание, остановки дыхания во сне и др.
Симптомы расстройства сна
Очень часто встречается сочетание нескольких расстройств сна, поэтому необходимо уточнять все симптомы. Основным признаком нарушений является сонливость или усталость в течение дня. Но есть и другие характерные симптомы, по которым можно установить конкретное расстройство.
Инсомния:
Нарушения дыхания во сне:
Циркадианные нарушения ритма сна-бодрствования:
Двигательные расстройства:
Парасомнии:
Гиперсомнии (нарколепсия):
Однако нужно иметь в виду, что дневная сонливость может быть симптомом и других заболеваний (гипотиреоза, депрессии, онкологических проблем), а также побочным эффектом приёма некоторых лекарственных средств.
Патогенез расстройства сна
Кратковременная инсомния может быть вызвана стрессом. В дальнейшем люди с гиперактивацией нервной системы начинают переживать по поводу трудностей засыпания и поддержания сна. Их беспокоят возможные последствия недосыпания, в результате ухудшается гигиена сна. В этом случае бессонница становится хронической.
При синдроме обструктивного апноэ сна происходит нарушение проходимости верхних дыхательных путей и их регулярное перекрытие, что затрудняет поступление кислорода в лёгкие. При остром недостатке кислорода возникает стрессовая реакция организма, активизируется симпатическая нервная система и повышается артериальное давление, что приводит к неощущаемым во время сна микропробуждениям. В этот момент мозг открывает дыхательные пути и дыхание восстанавливается.
Такие микропробуждения нарушают структуру сна, уменьшают стадии сна, которые важны для восстановления организма, в результате чего появляются различные по степени тяжести симптомы:
В патогенезе развития циркадианных нарушений сна важную роль играет гормон эпифиза мелатонин, отвечающий за установку цикла сна и бодрствования. В норме он вырабатывается только в вечерние и ночные часы. Время начала его секреции (19.30-22.00) определяет наступление биологического вечера в организме и способствует засыпанию примерно через два часа. Под влиянием освещения время начала выработки мелатонина может сместиться на более поздние или ранние часы. Это приведёт к трудностям засыпания в желаемое время или ранним утренним пробуждениям.
Двигательные расстройства сна возникают при нарушении процесса передачи электрических импульсов от нейронов к мышечной ткани, что связано с недостатком дофамина.
Нарколепсия развивается в результате снижения выработки нейромедиатора орексина А и B, стимулирующего бодрствование. Это происходит из-за развития аутоиммунной реакции, то есть организм сам уничтожает клетки мозга, вырабатывающие орексин, что приводит к его недостатку.
При парасомниях возникает диссоциация сна, то есть человек воспринимает ситуацию так, как будто она происходит не с ним. Такое состояние активирует стереотипную двигательную активность, и за счёт этого во время сна совершаются определённые движения.
Классификация и стадии развития расстройства сна
Согласно международной классификации нарушений сна, существуют следующие формы расстройств [1] :
Инсомния имеет две формы:
Нарушения дыхания во сне делят на три группы в зависимости от типа апноэ во сне:
Также выделяют отдельные симптомы — храп и катафрению (стоны во сне).
Остановки дыхания во сне оценивают при длительности более 10 секунд. В зависимости от выраженности остановок выделяют полные остановки — апноэ и неполные — гипопноэ.
Степени тяжести апноэ во сне:
Циркадианные нарушения ритма сна-бодрствования разделяют в зависимости от причин на две категории:
Двигательные расстройства во сне :
Парасомнии выделяют в зависимости от того, в какую стадию сна возникают нарушения:
Осложнения расстройства сна
Невыспавшийся человек не может качественно наслаждаться жизнью. Усталость, нарушение внимания, координации и памяти, сонливость, раздражительность — частые последствия нарушений сна.
Важным является длительность сна и его качество. Так, даже привычная короткая продолжительность сна (менее 6 часов) оказывает негативный эффект на здоровье по сравнению с нормальной (7-8 часов).
При циркадианных нарушениях сна кроме вышеописанных нарушений часто возникают желудочно-кишечные расстройства: учащение или урежение частоты стула, связанное с десинхронизацией работы внутренних органов и нарушением усвоения пищи.
Помимо этого, есть и другие негативные последствия, например, страдающие СОАС чаще разводятся.
Во время эпизодов внезапного засыпания при гиперсомниях повышается вероятность травм, дорожно-транспортных происшествий. Из-за высокой сонливости затрудняется или значительно ограничивается по времени профессиональная деятельность.
При парасомниях высок риск самоповреждений, а также повреждения партнёра.
Диагностика расстройства сна
Диагностика нарушений сна осуществляется на основании данных опроса пациента, осмотра, инструментальных и лабораторных исследований.
Для постановки диагноза инсомнии достаточно жалоб пациента на трудности засыпания, ночные или ранние пробуждения с затруднением последующего засыпания и ухудшение дневного самочувствия. Однако для исключения других нарушений сна, приводящих к симптомам инсомнии, могут потребоваться дополнительные исследования. Для диагностики СОАС, синдрома периодических движений конечностей, парасомний и всех основных нарушений сна применяют полисомнографию. Циркадианные нарушения ритма сна-бодрствования выявляют с помощью актиграфии.
Наиболее оптимальным видом диагностики основных нарушений сна является полисомнография [7] — исследование, позволяющие оценить изменения, происходящие с человеком во время сна. Это единственный метод обследования, с помощью которого можно записать энцефалограмму, оценить одновременно стадии сна, дыхание во сне, выявить связь различных событий (храпа, остановки дыхания, движений ног, жевательных мышц, положения тела и электрокардиограмму) со стадиями сна и пробуждениями. Однако сложность постановки и анализа исследования, необходимость нахождения в отдельной палате, стоимость оборудования и выполнения диагностики ограничивают его применение.
При диагностике синдрома обструктивного апноэ сна во время осмотра обращают внимание на наличие патологии ЛОР-органов: увеличение миндалин, хронический ринит, утолщение языка. Суммарно просвет дыхательных путей оценивается по шкале Маллампати, когда пациент открывает рот и высовывает язык. Если в таком положении не видно задней стенки глотки и миндалин, вероятность нарушений дыхания за счёт перекрытия просвета ротоглотки корнем языка высока. Оперативное лечение ЛОР-патологии в этом случае будет малоэффективным. Оценивается окружность шеи — важный прогностический параметр синдрома обструктивного апноэ сна. Его риск значительно повышается при окружности шеи более 43 см у мужчин и более 41 см у женщин.
Самым точным методом диагностики СОАС является полисомнография, но в российских рекомендациях для определения обструктивного апноэ сна при различных заболеваниях чаще упоминается компьютерная пульсоксиметрия или респираторный мониторинг.
Кардиореспираторный мониторинг — метод оценки нарушений дыхания во сне в амбулаторных условиях, когда часть датчиков прибора устанавливается на грудной клетке в поликлинике, а остальные пациент ставит самостоятельно на время сна: в носовые ходы для записи носового дыхания и на палец руки для оценки насыщения гемоглобина крови кислородом. Датчики на грудной клетке кроме её движений записывают электрокардиограмму и позволяют оценить влияние нарушений дыхания во сне на ритм сердца и их связь с аритмиями.
Компьютерная пульсоксиметрия — простой метод исследования, при котором на палец руки ставится датчик пульсоксиметрии. Ещё одним скрининговым методом оценки дыхания является запись реопневмограммы при холтеровском мониторировании электрокардиограммы. При этом записываются движения грудной клетки по данным с датчиков ЭКГ. Если по пульсоксиметру или по реопневмограмме выявляются отклонения, то необходимо проводить более полное обследование для постановки диагноза.
Стоит заподозрить СОАС если при суточном мониторировании артериального давления выявляется нарушение его суточного ритма — отсутствие снижения артериального давления или повышение в ночные часы.
При высокой дневной сонливости для исключения нарколепсии состояние пациента оценивают по тесту множественного засыпания. При этом после полисомнографии все датчики остаются на пациенте и ему дается возможность уснуть в течение дня по 20 минут каждые два часа.
Для диагностики нарушений сна дополнительно используются опросники, оценивающие основные симптомы.
Лечение расстройства сна
Лечение нарушений сна зависит от конкретного расстройства сна.
Основным методом лечения хронической инсомнии является когнитивно-поведенческая терапия — коррекция поведения и установок, касающихся сна. Стандартная схема лечения состоит из шести сеансов, требуется заполнение дневника сна и/или применение актиграфии для оценки продолжительности и паттерна сна.
Для лечения инсомнии могут кратковременно использоваться снотворные препараты, которые ускоряют засыпание, уменьшают ночные пробуждения и увеличивают продолжительность сна. Однако нужно учитывать, что нарушение дыхания во сне является ограничением, а в некоторых случаях противопоказанием, к приёму большинства снотворных. Это связано с тем, что препараты расслабляют мускулатуру мягкого нёба и стенок глотки, что приводит к перекрытию дыхательных путей и усугублению проблем с дыханием. Препараты мелатонина замедленного высвобождения используются у пациентов старше 55 лет.
При лечении синдрома обструктивного апноэ сна [6] рекомендуется отказ от курения и употребления алкоголя, снижение веса (уменьшает тяжесть СОАС на 20-25 %), лечение хронической патологии ЛОР-органов. Основной метод лечения средней и тяжёлой степени СОАС, особенно при сочетании с патологией сердечно-сосудистой системы, — неинвазивная вентиляция лёгких в режиме постоянного положительного давления (СИПАП-терапия или CPAP-терапия, от англ. Continuous Positive Airway Pressure Therapy). Терапия осуществляется с помощью СИПАП-аппарата. Это небольшой компрессор, который через гибкую трубку и герметичную носовую маску постоянно подает поток воздуха под давлением. Этот поток воздуха не позволяет дыхательным путям смыкаться и блокировать поступление кислорода. Аппарат используется каждую ночь. Все показания прибор записывает на карту памяти, которая доступна пациенту. Более подробную информацию врач видит после скачивания данных при помощи специальных программ.
Также в лечении СОАС используются внутриротовые приспособления (капы), которые делают врачи-ортодонты. Капы устанавливаются на время сна и выдвигают нижнюю челюсть на 6-10 мм вперед.
При наличии патологии ЛОР-органов может применяться оперативное лечение у ЛОР-врача. Не доказали своей эффективности операции, выполняемые на отдельных структурах, например, удаление язычка или миндалин. Наиболее оптимальны комплексные операции, когда восстанавливается носовое дыхание и производится пластика структур в ротоглотке.
При наличии связи СОАС с положением тела рекомендуется не ложиться на спину (чаще всего нарушения дыхания возникают именно в этом положении). Можно использовать мячик для большого тенниса, поместить его в карман, пришитый на футболке между лопаток, он будет мешать лечь на спину. При сохранённом носовом дыхании возможно применение одноразовых наклеек на носовые ходы Provent, они примерно в два раза уменьшают тяжесть СОАС.
Синдром периодических движений конечностей лечится у невролога. При уровне ферритина менее 75 мкмоль/л применяются препараты железа, также рекомендуется отказ от чая, кофе и других стимулирующих напитков. При нормальном уровне ферритина невролог назначает специальные препараты.
Циркадианные нарушения ритма сна-бодрствования требуют прежде всего изменения гигиены сна. При возможности стоит отказаться от сменной работы и частых перелётов или оптимизировать график работы. Настроить циркадианную систему возможно путём изменения интенсивности и времени освещения, что достигается при помощи разных подходов.
При парасомниях, которые проявляются ночными кошмарами эффективна консультация психолога, проведение терапии повторением образов. Лекарственная терапия парасомний включает применение:
Лечение гиперсомний в России ограничено действующим законодательством, так как подходящие для этого препараты входят в список наркотических и психотропных средств (например, модафинил).
Прогноз. Профилактика
Для профилактики расстройств сна следует придерживаться рекомендаций:
При парасомниях для профилактики самоповреждения не следует спать на втором этаже двухъярусной кровати. Необходимо убрать острые предметы и мебель рядом с кроватью, на полу положить матрас, лицам с сомнамбулизмом не спать рядом с окном. Если есть провоцирующие лекарственные средства, то следует их избегать.
Экспериментальные работы по увеличению продолжительности сна на 30-60 минут (за счёт более раннего отхода ко сну и/или более позднего пробуждения) приводили к позитивным сдвигам в состоянии здоровья: снижению веса и артериального давления, уменьшению аппетита и склонности к перекусам, увеличению работоспособности.
При отсутствии лечения инсомнии возникают серьёзные последствия для здоровья описанные ранее. Основной метод лечения инсомнии — когнитивно-поведенческая терапия — позволяет избавиться от нарушений сна за шесть сеансов и обладает более долговременным эффектом, чем приём снотворных препаратов. Рецидивы возможны при повторных нарушениях гигиены сна, невыявленных других нарушениях сна, отсутствии лечения сопутствующих тревоги и депрессии. Приём снотворных препаратов при лечении инсомнии без изменения образа жизни (коррекции гигиены сна, светового режима и физической активности) скорее всего приведёт к возврату инсомнии после отмены снотворных.
Своевременное оперативное лечение ЛОР-патологии позволяет предотвратить негативные последствия синдрома обструктивного апноэ сна для здоровья. При выявлении СОАС средней и тяжёлой степени только снижение веса и СРАР-терапия показали значительное уменьшение риска развития тяжёлых сердечно-сосудистых заболеваний (инфаркта и инсульта). Если не лечить факторы приводящие к СОАС, то СРАР-терапия проводится длительно, иногда пожизненно.
Циркадианные нарушения ритма сна-бодрствования, обусловленные внутренним смещением ритма, лечатся дольше, чем нарушения, связанные с внешними факторами. Так, приём мелатонина при инсомнии в условиях сменной работе необходим только после смены, а в другие дни может не требоваться. Применение светотерапии может быть необходимо больше в зимние часы, а в летние достаточно естественного освещения.
Двигательные расстройства во сне эффективно лечатся приёмом препаратов железа или агонистов допамина.
При отсутствии провоцирующих факторов, отмене стимулирующих парасомнии лекарственных средств, лечении сопутствующих нарушений сна (например, синдрома обструктивного апноэ во сне) соблюдении гигиены сна, парасомнии также можно вылечить.
Симптомы и осложнения болезней сна
Сон современного жителя мегаполиса должен быть регулярным и составлять в среднем 7-8 часов. Это обеспечивает полноценный физический отдых, укрепляет иммунитет, нормализует гормональный фон и стабилизирует психологическое состояние. Ученые до сих пор исследуют феномен сна. Но уже сейчас очевидно, что ухудшение качества и сокращение количества ночного отдыха – это колоссальная нагрузка для человека и риск ухудшения его здоровья.
Избыточная дневная сонливость – очевидный признак неполноценного отдыха. Но перечень тревожных сигналов, которые подает организм, на этом не заканчивается
Разбитое состояние, нервозность и сонливость в течение дня красноречиво свидетельствуют о проблемах со сном. Организм подает и другие «сигналы бедствия». Причем многие из этих тревожных симптомов человек обычно не связывает с низким качеством ночного отдыха. Но самое страшное в том, что некоторые болезни сна приводят к серьезным осложнениям и даже к преждевременной смерти.
Симптомы болезней сна
Найти причину, которая мешает качественно спать по ночам, бывает непросто. Ведь одни и те же симптомы могут свидетельствовать как о болезнях сна (бессонница или инсомния, синдром обструктивного апноэ), так и о других заболеваниях (бронхиальная астма, хроническая сердечная недостаточность), а также о проблемах психологического характера (тревога, депрессия) или несоответствующем состоянии спальни и несоблюдении правил отхода ко сну – нарушении гигиены сна.
Симптомы обструктивного апноэ
Самая обширная симптоматика присуща синдрому обструктивного апноэ. Во время покоя мягкие ткани верхних дыхательных путей расслабляются и приходят в колебание при прохождении воздуха. Это вызывает неприятное акустическое явление – храп.
Храп сам по себе не является основанием для постановки диагноза. Однако регулярный громкий храп должно послужить поводом для визита к сомнологу
При интенсивных колебаниях стенки глотки полностью смыкаются, из-за чего в легкие не попадает воздух. Одна из причин такой обструкции – низкое расположение мягкого неба или увеличенный небный язычок. Пациенты с подобными проблемами часто описывают свои ощущения так:
Курение, аллергия, травмирование слизистой – все это может вызвать дополнительный отек небного язычка, а также потерю им тонуса. В результате он еще больше нависает над корнем языка, практически касаясь его. Просвет дыхательных путей уменьшается, храп усиливается и это ведет к учащению эпизодов остановки дыхания во сне.
Повторяющиеся остановки дыхания вызывают кислородное голодание. На подобный стресс организм реагирует выделением гормонов тревоги – адреналина и норадреналина. Это заставляет сердце биться чаще и провоцирует спазм сосудов. Регулярная гипоксия вкупе со стрессорной реакцией организма приводит к следующим неприятным последствиям:
У больных с синдромом обструктивного апноэ часто наблюдается стойкое повышение артериального давления. Особенно сильно оно может возрастать ночью и по утрам
Учащенное сердцебиение и высокая интенсивность работы дыхательных мышц приводят к изменениям в организме, сходным с реакцией на сильную физическую нагрузку или стресс. В качестве примера можно назвать:
Нехватка кислорода вынуждает мозг на долю секунды проснуться и подать команду сделать несколько частых и глубоких вдохов, чтобы восполнить нехватку кислорода. Форсированное дыхание становится причиной таких явлений, как:
Эпизодическое учащение дыхания или одышка – обязательный симптом ночного апноэ, но часто больной не помнит об этом, так как не просыпается полностью во время эпизодов остановки дыхания, а лишь переходит на несколько секунд в состояние дремоты.
Глубокое и частое дыхание иссушает слизистую оболочку дыхательных путей, делая ее чувствительной к раздражающим факторам – затекающей в глотку слюне и биению друг о друга стенок дыхательных путей при храпе. Регулярное травмирование слизистой способствует развитию воспалительного процесса и отека. Реакция на раздражители может быть следующей:
Частое дыхание после эпизода апноэ иссушает слизистую, делая ее восприимчивой к внешним раздражителям. Поэтому у храпунов нередко бывают боли в горле и кашель
Как только дыхание восстанавливается, человек засыпает, а стенки глотки опять теряют тонус. Храп у мужчин и женщин возобновляется, и все повторяется снова. Гипоксия и ночная гипертония приводят к появлению головной боли.
Микропробуждения после эпизодов апноэ нарушают структуру ночного отдыха, так как в нем практически отсутствуют стадии глубокого сна. А ведь именно они отвечают за восстановление ресурсов организма. В итоге апноэ становится источником следующих проблем:
Психоэмоциональное состояние усугубляется и тем, что многочисленные пробуждения повышают тревогу и провоцируют кошмарные сновидения.
Остановки дыхания влияют и на работу желудочно-кишечного тракта. Во время эпизода апноэ происходит колебание внутригрудного и внутрибрюшного давления. Желудок сжимается, и его содержимое забрасывается в пищевод. Кислота желудочного сока раздражает слизистую и появляется:
Сон влияет практически на все системы организма, в том числе и на работу желудочно-кишечного тракта
При массивном забросе микрочастички желудочного содержимого могут достигать верхних дыхательных путей и вызывать спазм голосовых связок. В результате человек просыпается от:
Обструктивное апноэ влияет и на мочевыводящую систему, провоцируя учащенное ночное мочеиспускание.
Увеличение внутригрудного давления во время приступа апноэ затрудняет работу сердца и вызывает застой крови в его правых отделах с последующим растяжением сердечных камер. При этом вырабатывается особый гормон, воздействующий на почечный кровоток и ускоряющий выведение натрия и воды из организма. Это приводит к более интенсивной выработке мочи, а, следовательно, и частым посещениям туалета в ночные часы.
Симптомы нарушения режима и гигиены сна
Качество ночного отдыха может ухудшить ненадлежащее состояние спальни, а также недостаточная или чрезмерная продолжительность сна. Перечислим наиболее распространенные признаки нарушения режима и гигиены отдыха.
Иногда для нормализации сна достаточно просто поменять подушку и внимательно следить за уровнем влажности и температуры в спальне
Симптомы при бессоннице (инсомнии)
Снижение качества ночного отдыха и постоянный недосып вызывает ухудшение физического и психического здоровья. В состоянии стресса организм вырабатывает гормоны тревоги, ускоряющие работу сердца, что, как и в случае с синдромом апноэ, нередко приводит к гипертонии.
Неспособность заснуть ночью держит человека в напряжении, что также ведет к проблемам физиологического и психологического характера
Возбуждение вегетативной нервной системы ведет к повышенному артериальному давлению и учащенному сердцебиению. Больной находится в положении лежа и практически не двигается, но его организм испытывает нагрузку, как при физических упражнениях, что провоцирует потливость.
И даже если уснуть удается, человек все равно пробуждается несколько раз за ночь из-за незначительных посторонних звуков или тревожных сновидений. После каждого пробуждения приходится снова приложить усилия, чтобы заснуть. Поэтому бессонница часто сопровождается жалобами на:
При сокращении количества и ухудшении качества отдыха, сон не дает необходимого чувства бодрости и свежести. В результате больной испытывает:
Осложнения болезней сна
Болезни сна могут иметь серьезные последствия. Поэтому их диагностикой и лечением должен заниматься профильный специалист
Бессонница и храп доставляют немало неудобств. Но не все воспринимают расстройства сна как угрозу для здоровья. Перечень симптомов лишь косвенно указывает на то, сколь большое влияние оказывает нарушение сна на организм. При этом прогрессирующее заболевание приводит к серьезным последствиям, среди которых:
Чтобы не допустить развития этих заболеваний, важно быть внимательным к тем сигналам, которые подает организм, и вовремя на них реагировать. Первое, что нужно сделать при подозрении на расстройства сна, – посетить сомнолога. Специалист проанализирует симптоматику, проведет необходимые исследования и на основании полученной информации определит, что мешает вам нормально спать. Помните: своевременная диагностика и правильное лечение болезней сна улучшает качество жизни и нередко спасает от преждевременной смерти.