Куративная медицина что это
Куративная медицина, прощай? По итогам дискуссионного клуба
Превентивная медицина и есть, по сути, технология здорового образа жизни.
С какими прогрессивными инструментами здорового образа жизни мы знакомы:
Некоторые из этих инструментов используются шире, о других мы только слышали. В современных реалиях их применение может оставаться невозможным из-за дороговизны, законодательства, плохой технической базы и грамотности.
А вопрос личного участия и ответственности остается открытым для многих до сих пор. Как может быть врач ответственен за здоровье человека, если не ответственен сам пациент?
20 век (50-70 гг)- периодическое измерение АД, лабораторные исследования, дорогое оборудование
21 век- дистанционное обслуживание, портативное оборудование, телемедицина, снижение стоимости
В последнее время основным инструментом телемедицины становится смартфон, а с использованием портативных аппаратов появилась возможность использования в любое время.
Возможным становится домашний скрининг, мониторинг, взятие анализов.
С одной стороны плюсы очевидны, но есть немало минусов. Такие, например, как недостоверность измерений вследствие спешки и отсутствия навыков использования.
Устройства умного дома, контролируюшие влагу, пыль, температуру- также плюс в копилку превентивной медицины. Как и в других областях, цифровизация медицины идет через создание цифрового двойника человека, но Россия большая, поэтому многое не только далеко от цифровизации, но еще и не близко к автоматизации.
Но в любом случае, пациент остается ответственным за свое здоровье. Хотя сейчас пациент и не является субъектом права, что позволяет ему этой ответственности избегать. Но кто от этого проигрывает и так понятно.
Об этом и многом другом мы пообщались на 5 декабря с руководителями ИТ-подразделений медицинских компаний. В дискуссионном клубе приняли участие:
— Игорь Шадеркин, К.м.н, заведующий лабораторий электронного здравоохранения Института цифровой медицины ФГАОУ ВО Первый МГМУ имени И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет). Тема: «Интернет медицинских вещей: как новые технологии меняют здравоохранение»
— Дмитрий Завьялов, ИТ директор АО РЖД- Здоровье. Тема выступления: «Конкурсный проект 2019: Комплексная автоматизация учета финансовых операций в АО РЖД-Здоровье»
— Борис Зингерман, INVITRO, Руководитель направления цифровой медицины. Тема: «Телемедицина, как платформа для искусственного интеллекта: два хайпа в одном флаконе»
Цели онкологического лечения
У наших пациентов, впервые столкнувшиеся с онкологическим диагнозом, появляется множество вопросов: что такое, например, адъювантная терапия? Неоадъювантная? Куративная? Паллиативная? Что означает данная схема лечения, и какие последствия возникают при подборе дозы и интервалов приема лекарств? Специалисты всегда будут стремиться к тому, чтобы в каждой ситуации найти правильный метод, а также рассказать пациенту о шансах, цели и условиях лечения.
Адъювантная терапия
Термин «адъювантная» используется в том случае, когда наиболее успешный этап лечения (обычно это операция) уже проведен, а дальнейшие шаги (химиотерапия или лучевая терапия) должны теперь улучшить или сделать более достоверным результат лечения. То есть адъювантная терапии – это лечение для подстраховки, повышения безопасности, большей гарантии успеха, предотвращения рецидива. Часто адъювантная химиотерапия используется при раке молочной железы (рак груди), при колокарциноме (рак толстой кишки) и раке прямой кишки (колоректальный рак), в некоторых случаях также при бронхиальной карциноме (рак легких).
При некоторых заболеваниях, к сожалению, по статистике существует риск развития рецидивов в сочетании с метастазами через некоторое время после радикальных операций. Считается, что их вызывают «спящие» раковые клетки. Невозможно предсказать, есть или нет у конкретного пациента данная мелкая диссеминация раковых клеток. Адъювантная терапия всегда проводится на основании статистических данных о возможных рецидивах и возможной пользе адъювантной терапии (статистическая медиана). А поскольку ее делают, когда не удается точно верифицировать опухоль с помощью обычных методов, – не удается и стопроцентно гарантировать достижение цели лечения с их помощью. При этом мы стараемся предоставить нашим пациентам информацию относительно эффективности всех мероприятий.
С адъювантной химиотерапией связано одно важное обязательство: есть научные доказательства того, что АХТ рака груди только в том случае достигает гарантированного статистического результата, когда не происходило выраженного изменения дозировки и времени приема препарата. То есть если пациенты получали полную дозировку препаратов, несмотря на возможные побочные эффекты, а также если не проводилось выраженных изменений времени приема лекарственных препаратов. Поэтому «добрые доктора», которые для лучшей переносимости удлиняют на пару дней сроки лечения, наносят пациентам вред: побочные эффекты уменьшаются, но смысл лечения нивелируется. Считается, что этот принцип относится и к другим протоколам химиотерапии при других заболеваниях.
Неоадъювантная терапия
Перестановка схем лечения, при которой сначала проводят описанную выше адъювантную терапию, а уже после приступают к классическому лечению, которое наиболее эффективно (как правило, хирургическому).
Самый показательный пример – колоректальный рак. Раньше сначала проводили операцию, а затем облучение в качестве дополнительного лечения для обеспечения большей безопасности. Сейчас доказано, что в некоторых случаях лучших результатов можно достигнуть, если в первую очередь провести неоадъювантное (предупредительное) комбинированное лечение (химиотерапия плюс облучение), а только затем операцию.
Эффективность неоадъювантной терапии (в отличие от адъювантной) может быть измерена в каждом конкретном случае, так как отмечается уменьшение размеров опухоли до операции. Однако решение о применении неоадьювантной или адьювантной терапии в каждом конкретном случае принимается на онкологической конференции по каждому пациенту индивидуально. Здесь неуместно применение шаблонов.
Куративная терапия
Схема лечения или последовательность видов лечения (комбинации хирургического лечения, химиотерапии и облучения), направленная на достижение только одной цели: излечение от рака. При этом ради этой приоритетной цели в некоторых случаях не учитываются побочные эффекты, возникающие в ходе лечения.
Паллиативная терапия
Иногда врачи понимают, что не в состоянии окончательно излечить конкретного больного с помощью активных противоопухолевых мероприятий (хирургическое лечение, облучение, химиотерапия, гормональная терапия, антитела и т.д.). В этом случае при применении всех этих методик стоят другие цели: уменьшение боли, увеличение продолжительности жизни, сохранение или улучшение качества жизни. В каждом подобном случае врач и пациент должны тщательно взвесить, должны ли учитываться дополнительные недостатки активного лечения.
В большинстве случаев все вращается вокруг одного вопроса: имеется ли вероятность возникновения побочных эффектов, и оказывают ли они влияние в каждом случае на продолжительность и качество жизни? Не окажется ли лечение хуже, чем сама болезнь?
Внимание, очень важно! Термин «паллиативная терапия» не обязательно означает, что онколог считает, что пациент умрет от рака. Это всего лишь означает, что рак вылечен не будет. Но продолжительность с жизни пациента при этом может быть не меньшей, чем без онкологии. К примеру, средний срок жизни при некоторых видах рака предстательной железы и так называемого «возрастного лейкоза» (хронический лимфоцитарный лейкоз) выше, чем при некоторых сердечно-сосудистые заболеваниях.
Поддерживающая терапия
Иногда врач понимает, что любое активное противоопухолевое воздействие (цитотоксины, облучение, операция и др.) принесет пациенту больше вреда, чем пользы. В этом случае проводятся только поддерживающие мероприятия, такие как обезболивание или переливания крови. В этом случае цель лечения – поддерживающая терапия (но при этом часто данный раздел медицины называют не «паллиативной терапией»).
Когда нельзя вылечить:
7 вопросов о паллиативной помощи
Когда люди слышат вердикт «неизлечим», им становится страшно. Пугает все: и близость финала, и возможные физические страдания, но главное — непонимание, что же теперь делать. Как избежать боли, как сохранить достоинство, как не остаться один на один со своей бедой, как наполнить жизнью дни до конца жизни.
Тогда на смену куративной (лечащей) медицине приходит паллиативная помощь — она включает в себя медицинскую, социальную и психологическую поддержку. А иногда паллиатив подключают еще на стадии лечения.
Мы собрали семь самых острых, самых болезненных вопросов, которые возникают у людей, когда речь заходит о паллиативной помощи. Ответы на них подготовили специалисты Фонда помощи хосписам «Вера» и нашего портала, а также Ольга Васильевна Осетрова, главный врач Самарского хосписа.
Нет, это не всегда так. Когда болезнь вылечить невозможно, врач ставит другие цели: уменьшить боль, увеличить продолжительность жизни, сохранить или улучшить ее качество. А еще, бывает, что продолжение лечения опасно для жизни (например, появились признаки остановки работы печени или почек), тогда отмена агрессивного лечения — это возможность продления жизни.
Да, могут. Но только в случае, если продолжение лечения несет фатальные риски, и это подтверждают результаты анализов. Или если оно неэффективно, но агрессивно.
Если же речь о лечебных мероприятиях, которые улучшают качество жизни человека и пусть не излечивают, но замедляют течение заболевания, то их следует продолжать.
Признание пациента нуждающимся в паллиативной помощи — это фиксация его состояния в медицинской документации. Непризнание этого факта ничего не меняет в назначениях, но ограничивает получение паллиативной помощи, в том числе, медицинских изделий — например, кресла-коляски или кислородного концентратора.
Своевременное подключение паллиативной помощи значительно улучшает эффект лечения, повышает качество жизни и достоверно продлевает жизнь. Особенно при неблагоприятном прогнозе. Например, в онкологии поддерживающая терапия использует принципы и методы паллиативной помощи для всех категорий пациентов.
Вас может удивить, но в хосписах зачастую в буквальном смысле кипит жизнь — по крайней мере до пандемии там почти каждый день проходили концерты, мастер-классы, вечера чтения и настольных игр. И конечно же, происходят всякие истории. Координаторы фонда «Вера» (сотрудники, которые занимаются всей немедицинской помощью в хосписах) иногда их записывают.
Пожалуйста, почитайте наши небольшие зарисовки из хосписов : короткие и длинные, грустные и смешные, личные и «подслушанные», но всегда очень трогательные.
Людям с онкологическими заболеваниями такое заключение дает врач-онколог (при наличии гистологически верифицированного диагноза). В других случаях взрослым пациентам — врачебная комиссия или врачебный консилиум медицинского учреждения, где наблюдается пациент. А детям — только врачебная комиссия.
4П-медицина как новая модель здравоохранения
Тенденции развития современной медицины связаны с достижениями активно разрабатываемого направления 4П-медицины, построенной на принципах персонализированного подхода к здоровью человека и интегрирующей в себе понятия персонализации (индивидуальный подход к каждому пациенту), предикции (создание вероятностного прогноза здоровья), превентивности (предотвращение появления за- болеваний), партисипативности (мотивированное участие пациента).
4П-медицина не является каким-то отдельным, обособленным разделом медицины. Прежде всего она стратегически и тактически отличается от общепринятых на сегодняшний день клинических подходов. Основная концепция нового стратегического направления медицины сфокусирована на индивидуальном здоровье человека и основана на доклиническом выявлении заболеваний, на этапе прогнозирования (предикции) и последующих превентивных мероприятиях, способных реально стабилизировать показатели заболеваемости и снизить инвалидизацию трудоспособного населения, существенно сократив традиционно высокие расходы на лечение уже заболевших людей.
4П-медицина позволяет предотвратить развитие клинической симптоматики на доклинической стадии. 4П-медицину позиционируют как основу для развития принципиально новой концепции медицины индивидуального здоровья, получившей название персонализированной предиктивно-превентивной партисипативной медицины.
4П-медицина ведет к смене парадигмы здравоохранения: отсрочка интервенционных действий и предпочтение предиктивной (предсказательной) медицины с учетом конкретного человека, или, другими словами, от реактивной медицины к профилактической, от болезни к здоровью. Идеология 4П-медицины направлена на снижение заболеваемости как инфекционных, так и неинфекционных хронических заболеваний: диабета, сердечно-сосудистых заболеваний, онкологических заболеваний и др. При этом 4П-медицина может быть реализована только при активном участии самого человека в профилактике возможных заболеваний и их лечении.
Основная идея концепции 4П-медицины – предоставить все имеющиеся возможности фундаментальной науки конкретному пациенту. 4П-медицина базируется на научно-технологических и методологических достижениях в области геномики, транскриптомики, протеомики, метаболомики и биоинформатики.
При создании алгоритмов предиктивной медицины следует выявлять не столько локальные проявления, сколько молекулярные и клеточные сдвиги, преимущественно функционального характера. Значительную помощь в анализе персональных биомаркеров заболевания должны играть информационные технологии, включая создание определенных баз данных о физиологических и клеточных процессах, болезнях и состояниях, связанных со старением. Полученные при клиническом и лабораторном обследовании результаты после обработки используются для подтверждения диагноза, стратификации риска болезни, прогнозирования развития симптомов, разработки профилактической терапии, мониторинга эффективности, коррекции профилактики.
В настоящее время существуют сотни вебсайтов, которые доступны для обзора и поиска данных по молекулярной биологии и другим смежным дисциплинам. Каждый из них имеет свой формат хранения данных, различную степень избыточности, взаимосвязи с родственными или аналогичными базами данных. Крупнейшими хранилищами первичных структур ДНК и белков являются – EMBL (European Molecular Biology Laboratory), GenBank, DDBJ (DNA Data Base of Japan), SWISS-PROT, PIR. Наряду с интегрированными базами данных в последнее время появилось много специализированных информационных ресурсов. Это базы данных по протеомике, структурам белков, мутациям, метаболическим путям и регуляции, по трансгенным организмам, анатомии, биохимии и др.
На основе этих данных создаются специальные программы по анализу транскриптомных данных конкретного пациента (пока созданы программы по онкологическому профилю), что позволяет с большой точностью отслеживать любые функциональные изменения внутри клетки.
Полученные результаты можно использовать для разработки наиболее эффективной индивидуальной стратегии лечения, которая будет базироваться на анализе экспериментальных данных, относящихся к данной патологии. Иначе говоря, по результатам экспериментальных данных можно предположить возможные мишени для лекарства. Если для этих мишеней уже известны лекарства, они используются для после- дующего анализа. С помощью данных программ можно находить сочетания лекарств, которые наиболее эффективно влияли бы на молекулярные мишени заболевания, а также анализировать побочные эффекты лекарственных средств.
Разработка баз данных с исчерпывающей информацией о возможных биомаркерах всех известных патологических состояний с течением времени позволит корректировать диагностику для каждого конкретного пациента на основе знаний о его персональных заболеваниях, состоянии организма и процессах, связанных со старением. Сочетанное гено- и фенотипирование лиц из групп риска на биопредикторы обеих категорий (геномики и протеомики одновременно) существенно повышает предиктивный индекс (до 85–90%), облегчая селекцию лиц из групп риска для последующей фармакопревенции.
Аналогичные алгоритмы можно разрабатывать для любых социально значимых заболеваний, что позволит вывести оказание медицинской помощи на качественно другой уровень.
Персонализация – индивидуальный подход к каждому пациенту с учетом генетических, биохимических и физиологических особенностей человека.
Предикция – выявление предрасположенности к развитию заболевания.
Превентивность – предотвращение или снижение риска развития болезни.
Партисипативность – активное участие человека в профилактике возможных заболеваний и их лечении.
К предикции относится пренатальная дородовая диагностика ряда хромосомных аномалий, доступная во многих странах. Данная диагностика позволяет обнаружить более 98% плодов с синдромом Дауна (трисомия 21), 99,9% трисомии 18 (известной как синдром Эдвардса), 99,9% трисомии 13 (синдром Патау), более 40% нарушений развития сердца и др. Также активно развивается предимплантационная диагностика (до имплантации в матку) эмбриона, развившегося в результате искусственного оплодотворения (при числе клеток около 10). Определяется наличие маркеров около 6000 наследственных заболеваний, после чего решается вопрос о целесообразности имплантации эмбриона в матку.
Ярким примером развития превентивности является профилактическая мастэктомия при обнаружении опасных мутаций в генах BRCA1 и BRCA2 (предикция), при которых риск развития рака молочной железы исключительно высок. Если эти мутации имеются, человек выбирает либо регулярные проверки, либо профилактическое удаление молочных желез и яичников.
Партисипативность – один из наиболее важных подходов в создании концепции 4П-медицины – основан на мотивированном активном участии человека в профилактике возможных заболеваний и их лечении. Только при осознанном участии самого пациента в лечебном процессе гарантирован успех становления 4П-медицины. При этом предполагается определенная степень ответственности и самостоятельности больного, его участие в принятии решений, определении стратегии и тактики лечения.
Для развития данного направления необходимо проведение просветительской работы среди работников здравоохранения и информирование широкой публики о возможностях 4П-медицины.
Концепция 4П-медицины является не столько революцией, сколько этапом эволюции современной модели здравоохранения, в которой в той или иной степени применяются все подходы 4П-медицины. Однако лишь взаимопроникновение всех четырех принципов 4П-медицины является необходимых условием формирования качественно новой персонализированной модели здравоохранения.
В настоящее время многие фармацевтические компании сделали персонализированную медицину центром своей стратегии. Так, сегодня большинство крупнейших фармацевтических компаний уже начали внедрять принципы персонализации в исследования и разработки биомедицинских технологий.
Лидирующие позиции в этой области занимают компании Roche, Novartis, Pfizer и др. Согласно оценкам медицинского исследовательского центра Университета Тафтс, от 12 до 50% текущих исследований фармкомпаний приходится на персонализированную медицину.
По данным PricewaterhouseCoopers, объем рынка лекарственных средств для персонализированной медицины в США с 2010 по 2015 г. должен практически удвоиться и достичь 425 млрд долларов. При прогнозируемом объеме мирового рынка 1,2 трлн долларов к 2016 г. доля персонализированных средств будет составлять треть всех препаратов.
«Золотым стандартом» персонализированного подхода считают препарат герцептин для лечения рака молочной железы с избыточным количеством рецептора HER2 на поверхности клетки. Герцептин вышел на мировой рынок еще в 1998 г. Стимулом для создания лекарства стало открытие гена, кодирующего рецептор HER2. Выяснилось, что поломка в этом гене многократно увеличивает количество рецепторов и позволяет им, как заевшей пластинке, беспрестанно посылать сигнал клетке на деление, а это вызывает развитие одной из самых агрессивных форм рака молочной железы. Такие мутации выявляются примерно в 25% случаев. И именно для этих пациенток создавался герцептин – антитело, призванное блокировать этот сигнал. Первые же клинические исследования показали, что применение герцептина для группы больных с HER2-положительным раком молочной железы дает значительный эффект, увеличивая выживаемость без признаков заболевания и побочных эффектов, характерных для традиционной терапии.
Позже выяснилось, что рак желудка, где развитием опухоли в основном управляет тот же рецептор, тоже хорошо поддается лечению герцептином.
Продемонстрированная клиническая эффективность диктует необходимость внедрения принципов 4П-медицины, объединенных общей концепцией, в систему здравоохранения. Для развития 4П-медицины в России необходимо решить 3 группы задач:
1. Идеологические
Основной идеологией 4П-медицины является создание вероятностного прогноза здоровья. Модель здравоохранения на основе 4П-медицины потребует изменения парадигмы мышления руководителей здравоохранения, врачей и пациентов.
Потребуется полная скоординированность науки, практической медицины, наличие централизованного механизма управления и широкой информационно-просветительской работы, что позволит комплексно подходить к решению организационных задач по формированию новой модели здравоохранения на основе 4П-медицины.
Одной из значимых идеологических задач является подготовка медицинских кадров в области 4П-медицины, ориентированных на активное сотрудничество с пациентами по мотивации и ответственному отношению к своему здоровью, следуя принципам партисипативности.
2. Методологические.
К методологическим задачам в первую очередь относятся задачи по разработке и валидации методов и биомедицинских технологий 4П-медицины.
3. Организационные.
К организационным задачам относятся:
Более того, применение персонализированных методов существенно сократит смертность от ряда заболеваний, в том числе за счет индивидуального эффекта назначенных лекарственных препаратов. Перспективность этого направления очевидна, особенно по отношению к онко- логическим, сердечно-сосудистым и неврологическим заболеваниям. В развитии 4П-медицины значительная роль отводится организациям, которые проводят в жизнь идеологию персонифицированного подхода к пациенту.
Анализ тенденций развития здравоохранения свидетельствует об успешной реализации принципов 4П-медицины в развитых странах мира в настоящее время. Ведущая роль в продвижении идеологии 4П-медицины принадлежит созданной в 2008 г. Европейской ассоциации предиктивно-превентивной и персонализированной медицины (EPMA – European Association for Predictive, Preventive and Personalised Medicine)
Штаб-квартира этой организации находится в Брюсселе, где EPMA зарегистрирована. Президент EPMA – профессор Винченцо Костильола (Италия). В настоящее время представительства ЕРМА имеются в 44 странах мира, в том числе в России.
Миссия EPMA состоит в повышении осведомленности и признании 4П-медицины профессиональной общественностью во всех странах мира. Роль 4П-медицины в модернизации здравоохранения была признана в качестве приоритетного направления деятельности глобальных и региональных организаций и учреждений здравоохранения, в том числе таких, как Организация Объединенных Наций, Европейский союз и национальные институты здоровья.
Так, Национальный институт здоровья США включил 4П-медицину в пятерку приоритетных направлений развития медицины в XXI в. В 2009 г. в Женеве прошла первая встреча представителей Европейского бюро ООН с руководством EPMA. Итогом встречи стал программный документ, который определил стратегию взаимодействия ООН и EPMA для реализации философии 4П-медицины. Большое внимание EPMA уделяет проблемам образования и просвещения в области 4П-медицины.
В России Распоряжением Правительства Российской Федерации от 28.12.2012 № 2580-р принцип персонализации медицины включен в Стратегию развития медицинской науки в Российской Федерации на период до 2025 г.: «Персонализированную медицину определяют как быстро развивающуюся область здравоохранения, основанную на интегрированном, координированном и индивидуальном для каждого пациента подходе к анализу возникновения и течения заболеваний, или интегральную медицину, которая включает разработку персонализированных средств лечения на основе геномики, тестирование на предрасположенность к болезням, профилактику, объединение диагностики с лечением и мониторинг лечения».
В рамках утвержденного председателем Правительства Российской Федерации (Резолюция № ДМ-П8-5 от 03.01.2014) Прогноза научно-технологического развития России на период до 2030 г. отмечено, что персонализированная медицина является перспективной моделью развития здравоохранения в России.
Изменение парадигмы мышления и ориентации врачей и руководителей здравоохранения с преимущественно лечебно-диагностического на преимущественно персонализированный и предиктивно-превентивные подходы при активном участии пациентов потребует от государства и общества серьезных усилий, но в условиях все большего внимания к качеству жизни и особенностям демографической ситуации необходимость обеспечения персонифицированного подхода должна стать национальным приоритетом.
Сведения об авторах
Пальцев Михаил Александрович – академик РАН, главный ученый секретарь президиума РАН, начальник отдела биохимических основ молекулярной медицины ФГБУН «Институт биохимической физики им. Н.М. Эмануэля» (Москва)
Белушкина Наталья Николаевна – доктор биологических наук, профессор, заместитель главного ученого секретаря президиума РАН, ведущий научный сотрудник лаборатории фармакогеномики ФГБУН «Институт биохимической физики им. Н.М. Эмануэля» (Москва)
Чабан Екатерина Александровна – заместитель начальника научно-организационного управления аппарата президиума РАН, младший научный сотрудник лаборатории регенеративной медицины ФГБУН «Институт биохимической физики им. Н.М. Эмануэля» (Москва)