Культурологический шок что это
Культурологический шок
Один и тот же мир для людей, но не то же они; гамма их внутренних струн разнородна – иное в них сцепление понятий, иной порядок чувств, иное содержание понятий.
В.В.Розанов
Писать статью о новой книге профессора Анатолия Алексеевича Клёсова: «Занимательная ДНК-генеалогия» не просто по причине терминологической путаницы засевшей в наших головах с детства со школьной или вузовской кафедры. Преодолеть её в самом себе – вот первая ступень проблемы.
С этой проблемы и начинает свою книгу Анатолий Алексеевич, разгребая хаос междисциплинарных наук в наших, да и профессорских головах.
Решился я на такой эксперимент еще и потому, что знаю по практике, что лучше усваивается тот предмет, о котором сумел что-то написать. Тут не только акт публицистического зуда, как часто я называю своё творчество в этой области, но и способ познания нового. Генетика, а уж тем более такая наука как ДНК-генеалогия для меня нова и необычна в своих следствиях о происхождении человека, так что «зуда» предостаточно!
Главное не скатиться в пошлость примитивизма и избежать чрезмерной сложности текста.
Поэтому по мере своих сил начну откусывать от неё фрагменты и рассуждать о них. Итак, как уже было заявлено начну с терминов.
Однажды в полемике с авторами, путавшими лингвистический термин – «семитический» и «семит» с этнокультурным образованием, то есть с еврейским этносом я привел развернутую цитату из работы профессора.
Чувствую, что необходимо это сделать и в этой статье, как бы задавая методологию рассмотрения этой проблемы.
Итак цитата.
«Слово «индоевропейцы» – просто издевательство над здравым смыслом. На самом деле есть «индоевропейская группа языков», и история этого вопроса такова, что два столетия назад было обнаружено определенное сходство между санскритом и многими европейскими языками. Эту группу языков и назвали «индоевропейской»; в нее входят почти все европейские языки, кроме баскского, финно-угорских и тюркских языков. Тогда не знали причин, по которым Индия и Европа вдруг оказались в одной языковой связке, да и сейчас не очень-то знают. Об этом речь тоже пойдет ниже, и без праславян здесь не обошлось.
Но нелепости дали ход тогда, когда самих носителей «индоевропейских языков» стали называть «индоевропейцами». То есть латыш и литовец – индоевропейцы, а эстонец – нет. И венгр не индоевропеец. Русский, живущий в Финляндии и говорящий по-фински, – не индоевропеец, а когда он переходит на русский, сразу становится индоевропейцем.
Иначе говоря, языковую, лингвистическую категорию перенесли на этническую, даже, по сути, генеалогическую. Видимо, считали, что лучшего выбора нет. Тогда, возможно, не было. Сейчас – есть. Хотя, строго говоря, перед нами термины лингвистические, и, говоря одно, лингвисты подразумевают другое, а путаются третьи.
Не меньше оказывается путаницы, когда мы возвращаемся в древние времена. Кто такие «индоевропейцы»? Это те, которые в древности говорили на «индоевропейских» языках. А еще раньше кто они были? А были они – «протоиндоевропейцы».
Этот термин еще более неудачный и сродни тому, что древних англосаксов называть «протоамериканцы». Эти «протоиндоевропейцы» Индию и в глаза не видели, и язык тот еще не образовался – еще только через тысячелетия преобразится и вольется в группу индоевропейских (которые Индию тоже в глаза не видели), а они уже «протоиндоевропейцы».
Это как князя Владимира называть «протосоветским». Хотя «индо» – это тоже термин лингвистический, и к Индии у филологов прямого отношения не имеет».
На этом можно и оборвать наш первый приступ к работе профессора двух университетов Московского и Гарвардского, до уяснения в голове сути дела. И в частности, чтобы мы перестали, как попугаи повторять не имеющее отношение к евреям, совершенно ложное понятие – антисемит.
Ведь по смыслу этого слова «анти» относится ко всем этносам и народам, говорящим на диалектах семитского языка!
Но оборвать опять не получается невольно употребил два термина: «этнос» и «народ» и тем их противопоставил. В чем же дело? Разве это не синонимы? А ведь рядышком еще стоит такое понятие как «нация»? Вот так сказав «А» приходится повторять и последующие буквы алфавита, то есть приходиться объяснять понятия, о которых мы часто и понятия-то не имеем определенного.
Вот это открытие новой науки, в моей бестолковой голове совершило культурологический шок!
Обычно мы привыкли думать, что род – это родственники: дедушки, прадедушки и пра-пра, то есть люди культурно, исторически и даже территориально связаные, почти аналог фамилии. В соответствии с этой новой наукой род – особая, неуничтожаемая метка в генах человека, не имеющая никакого отношения ни к этносу, ни тем более к нации.
Еще одна цитата из книги: «гаплогруппы и гаплотипы никак не определяют форму черепа или носа, цвет волос, физические или умственные характеристики человека. Но они навсегда привязывают носителя гаплотипа к определенному человеческому роду, в начале которого был патриарх рода, потомство которого выжило и живет в наши дни, в отличие от миллионов других оборвавшихся генеалогических линий».
(Общее – гаплогруппа – индивидуально, личное, твоё-моё – гаплотип).
На этих, и ни на каких иных корнях вырастают этносы и народы из глубины десятков тысяч лет!
Вот почему нужно было начинать рассуждение об этносе, народе и нации с этих корней.
Начнем с того что термин «народ» понятие общее, вроде «стадо», то есть некая совокупность людей, проживающая на данной территории. Эта совокупность может и обычно состоит из множества этносов, национальностей.
Иногда приходится читать следующее: «на территории Кемеровской области проживает более 100 народов (наций, народностей, этнических групп)»
Ясно же что нет ни какой ясности в этом вопросе. Оттолкнемся от понятия рода, которое нам дает ДНК-генеалогия. И спросим себя, что нам известно об этих 100 наций, народностей, этнических групп населяющих Кемеровскую область?
Ответ – ничего! То есть мы можем сказать только о такой нации как русские, что они принадлежат к роду, помеченному в ДНК-генеалогия, как род R1a.
Разберемся. Вначале – род, потом этнос, потом нация, а народ, как уже было сказано понятие общее, а если применить его в контексте, выделено, то совпадает с понятием нация.
Этнос – сообщество людей имеющих общую культуру общий язык, привязку к территории на которой этнос образовался, хотя место образования от современного обитания этноса могут быть десятки тысяч километров, как например у калмыков.
Нация – это этнос, осознавший свои политические интересы. Однако это осознание еще не является реализацией интересов, для этого нужно подходящее окружение (условия) и время, то есть национальное может дремать, или бунтовать в этносе.
Таких «бунтовщиков» в древней Монголии называли «люди длинной воли», а Лев Гумилев дал им термин пассионарии.
Ну, вот теперь вроде как первый приступ к книге Анатолия Алексеевича Клёсова: «Занимательная ДНК-генеалогия» сделан, можно поставить точку с запятой, потому что мы только надкусили этот сладкий интеллектуальный пирог. Откусанное, нужно переварить, осмыслить, устранить конфликт с устоявшимися представлениями. А это, уверяю вас, не просто будет сделать.
Предвижу сердитые и очень сердитые комментарии.
«Помню только ощущение бессилия и ужаса»: что такое культурный шок и как его преодолеть
Вы осознанно переехали в другую страну, а через несколько недель пакуете вещи и мчитесь за обратным билетом? Возможно, у вас культурный шок. Рассказываем, что это такое и как его пережить.
В середине XX века канадский антрополог Калерво Оберг ввел понятие «культурный шок» и описал его симптомы:
Современные психологи значительно расширили этот список. Исследовательница Татьяна Смолина утверждает, что признаками культурного шока могут быть головная боль, изжога, повышение артериального давления, боли в мышцах или спине, расстройства сна и аппетита, злоупотребление алкоголем, наркотическими средствами или лекарствами.
Культурный шок — это беспокойство, которое возникает из-за потери знакомых признаков общения.
Иными словами, культурный шок случается, когда человек осознает, что его социальные установки противоречат установкам окружающих, и ему кажется, что он ничего не контролирует.
Это состояние может длиться от нескольких дней до месяцев. Быстрее его преодолевают энтузиасты, люди мотивированные — например, эмигранты, приехавшие на заработки, или студенты, которые рассчитывают получить хорошее образование. Достаточно просто переживают этот период и школьники, но даже они порой хотят сбежать в родные края.
Труднее приходится людям с языковым барьером и тем, кто не изучал культуру страны до переезда. Еще хуже приезжим, которые не могут покинуть новое место и при этом не в силах совладать со своими страхами.
Несмотря на психологические трудности мигрантов и возможные последствия (алкоголизм, суицид), культурный шок не считается отдельным клиническим расстройством.
В 1970-е Питер Адлер, американский исследователь межкультурной коммуникации, описал пять стадий адаптации.
Вот что рассказывают люди, переехавшие в разные страны, о своем опыте переживания культурного шока.
Дарья (Франция)
Я приехала во Францию по программе Au pair в ноябре 2011 года, сразу после получения диплома в родном городе. По-французски я говорила с трудом: грамматика была в порядке, но вот разговорный язык хромал.
Помню, после 15 часов в пути я встретилась с моей приемной семьей и сразу поняла, что будет сложно. Меня завезли домой, дали закинуть сумки в комнату, а потом увезли в гости. Помню только ощущение бессилия и ужаса, от усталости я не понимала, о чем говорят окружавшие меня люди.
Это меня очень напугало. А что, если я вообще не понимаю французский? А что, если мы не сможем объясняться? А что, если они попросят меня что-то сделать, а я не пойму? Мои первые месяцы в семье можно смело назвать провалом.
Я много чего боялась. Боялась попросить пересчитать мои часы работы, боялась узнать, как повысить температуру воздуха в комнате: я мерзла. К тому же меня откровенно эксплуатировали, но у меня не было сил и воли пытаться что-то изменить.
Я боялась лишиться работы — не знала, куда в этом случае идти. Уехать домой значило потерпеть фиаско.
Усугубляло адаптацию и то, что согласно французскому этикету разговаривать надо со всеми, от продавца в магазине до водителя автобуса. А мне не хотелось даже здороваться. Но выхода у меня не было. Я приехала работать, поэтому, несмотря на общую тревожность, мне приходилось регулярно выбираться из дома.
Мой французский улучшался, но всё еще был далек от уровня родного языка. Невозможность выразить все свои мысли угнетала. Меня не покидало ощущение, что я, говорящая на русском, и я, говорящая по-французски, — два разных человека. И что никто из тех, с кем я общаюсь здесь, меня настоящую не знает и не сможет узнать.
Через год после переезда я вышла замуж, но культурный шок так и не прошел. Меня преследовало ощущение, что без мужа я здесь не выживу. Это рождало множество дополнительных страхов. Например, каждый раз, когда он уходил на работу, он должен был мне сообщить, что доехал; когда он выезжал на тренировку, я не ложилась спать до его возвращения. А если я не могла дозвониться до него, у меня случались панические атаки.
После замужества я не могла найти работу, меня накрывало ощущение ненужности. Ты чувствуешь, что столько всего умеешь, но твои способности никому не нужны.
Наконец я устроилась кассиром в супермаркет. Один давний знакомый был в это время проездом во Франции и хотел увидеться — но я отказалась: не могла вынести, что он узнает о моей профессии. Я не хотела знать, что его жизнь сложилась лучше моей. Чувство несостоятельности, ощущение, что я не на своем месте, приводили к мысли, будто я нахожусь в симуляторе реальности.
Всё стало меняться, когда я нашла друзей. И даже если это не те отношения, которые у меня были с моими русскими друзьями, мне есть кому позвонить, если нужна помощь. После этого всё стало налаживаться — я устроилась на работу в хорошую компанию.
Анастасия (Германия)
Я была непростым подростком. Когда мне было 15 лет, родители решили, что исправить меня сможет только выход из зоны комфорта, и отправили меня в Германию. И вот я оказалась там одна, к тому же слабо зная язык: перед переездом я брала несколько уроков у репетитора, но моих знаний было недостаточно для постоянного пребывания в стране.
Меня приняли в обычную немецкую школу, где проводились обычные немецкие уроки и куда ходили обычные немецкие дети. Жила в интернате при школе вместе с другими подростками, которые так же, как и я, не могли жить в семьях.
В первые дни мне казалось, будто меня поместили в другую реальность: птицы пели как-то иначе и даже воздух был другим.
Хотя, казалось бы, Германия не так уж и далеко от России.
Школа с первого дня запомнилась мне нескончаемой травлей, особенно в том интернате, где я жила. Когда меня, не знавшую ни одного немецкого слова, только привели в новый класс, полный детей, которые с любопытством меня разглядывали, было очень не по себе. Все мы представляем, каково это — быть новеньким. А быть новичком и совершенно не понимать, что о тебе шепчут не за спиной, а нагло смотря тебе в глаза и смеясь, — далеко не самое приятное ощущение.
Я поняла, что немецкие дети не видят в своих поступках ничего плохого — даже когда ты рыдаешь, даже когда дело доходит до совсем не детского рукоприкладства, даже когда по тебе видно, что еще чуть-чуть, и ты просто сломаешься и, возможно, что-то с собой сделаешь. И если в такие моменты ты еще позволишь себе драматизировать, орать и просить, чтобы они прекратили, тебя просто поднимут на смех, а издевательства станут еще более изощренными.
Я долго не могла адаптироваться к понятию немецкой дружбы. Того, кого ты считала в России просто приятным знакомым, здесь можешь смело называть другом.
Я быстро поняла, что вываливать свои личные переживания местным жителям — это кричать в пустоту. Они просто тебя не поймут.
При этом я осознавала, что вернуться не могу. Оставалось зажать все свои обиды и стрессы в кулак и погрузиться в учебу. Я подружилась с несколькими соседями по интернату, которые не чурались моего корявого немецкого, а, наоборот, взялись его улучшать. Каждый день я убеждала себя в том, что всё это временно, школа кончится, языковой барьер будет сломлен, а знания помогут мне добиться успеха. Так и вышло: после окончания школы меня приняли во все престижные университеты Германии, которые я выбрала.
Сейчас для меня Россия — это дом мамы и папы, а воздух и птицы Германии — часть меня.
Дарья (Португалия)
Я переехала, потому что хотела узнать, как живут за рубежом, поэтому я не сопротивлялась и скорее относилась к этому как к новой жизненной вехе. Не получится — вернусь обратно.
До переезда я путешествовала по Европе несколько раз и в целом понимала, что традиции людей, их поведение, отпечаток менталитета влияют на атмосферу каждой страны. Сначала я погрузилась в немецкие будни, затем окунулась в водоворот португальской жизни. Вот так уже два года с переменным успехом я живу за рубежом.
Даже не приступив к изучению немецкого во Франкфурте, я поняла, что та Германия, которую я видела как туристка, отличается от той, в которую я приехала пожить. Когда я более-менее поняла, как живут немцы, я стала сравнивать себя с ними и всё больше убеждалась, что наши пути расходятся. Мне казалось, что я никогда не смогу быть настолько примерной, покупать по 3–10 страховок от разных несчастных случаев и привыкнуть, что в выходные не работают магазины.
Я боялась, что не найду друзей, потому что немцы довольно замкнутые. Было чувство, что между мной и людьми вокруг высокая стена.
Когда появилась возможность уехать в Португалию, я радовалась новому, но отчасти беспокоилась, ведь придется вновь примерять на себя чужой костюм. Те, кто хоть раз переезжали с одной квартиры на другую, меняли работу, разрывали отношения, меня поймут: инициированные перемены — это всегда смешанные эмоции.
Первые полгода в Португалии пролетели в заботах, оформлении документов, поиске жилья, но это насыщенное время дало и объемное представление о том, как живут местные. Португальцы не торопятся, они открыты интересному, каждый новый знакомый готов стать тебе другом. Формальные отношения на работе в течение дня заканчиваются душевным разговором за стопкой медронью или бокалом пива.
И вот уже в Португалии у меня не было культурного шока. Все перемены я встречала, опираясь на опыт жизни в Германии и поддержку близких. Именно это помогло мне освоиться в новой стране, разобраться с тем, что мне комфортно и в каком темпе я хочу расти.
Я до сих пор привыкаю к новым для меня вещам, думаю, например, отмечать ли местные праздники, начинать ли разбираться в футболе, стоит ли полюбить бакаляу. Я уверена, что это нормальный процесс жизни.
Веста (Россия)
Я родилась в Германии, и за мое детство мы с родителями сменили несколько городов. Я всегда была самостоятельной и быстро привыкала к новым условиям. Переезды в новые места, квартиры и школы никогда не вызывали дискомфорта. Но когда я поступила в университет в России, я испытала культурный шок. Это странно, потому что новый переезд должен был стать всего лишь очередным занимательным приключением.
Я приехала поступать в Смоленск в 2009 году. Город мне показался обычным: много рекламы на домах, громкие трамваи и отсутствие мусорок. В то время, как и сейчас, абитуриенты предпочитали Питер и Москву, но я знала, что мне будет интереснее среди простых людей в маленьком городе. И решила поступать в смоленский вуз.
Меня приняли на три факультета, и я выбрала журфак. Помню, что с ощущением абсолютного счастья вернулась домой паковать вещи. Для меня это было маленьким праздником: снова переезд, снова новые знакомства. Кто бы мог подумать, что через несколько дней я буду звонить маме в слезах и просить меня забрать, как будто мне четыре года.
По интернету я нашла несколько квартир, потому что общежитие мне не дали, и отправилась с родителями в Смоленск. Мы посмотрели три варианта, и нам ничего не понравилось. Наступал вечер, завтра на занятия, а я бездомная. Мы наспех нашли комнату на окраине города. Хозяин квартиры сказал, что живет с дочкой, но я ее так и не увидела.
Утром я отправилась в универ с неприятным чувством — мне хотелось всех сторониться. От этого стало страшно до слез. Я села в самом конце аудитории одна и ни слова не записала на парах.
На съемную квартиру я ушла с пустыми тетрадями. В этот день я ничего не ела и, голодная, плакала в подушку всю ночь. Ко мне приходил жалеться соседский кот. Он стал мне первым другом в новом городе.
Так продолжалась целую неделю. Я пыталась вникать в учебный процесс и знакомиться с группой, подхватывать чужие разговоры и быть душой компании, но получалось не очень. Мама по телефону успокаивала, что это дело времени, а я соглашалась и плакала по ночам. Город начал казаться мне уже не таким солнечным, как до переезда.
Учеба не шла, я стала плохо спать, похудела. Решила, раз с друзьями дело идет плохо, то с работой пойдет нормально. Я нашла подработку, которая помогла отвлечься от переживаний. Но ненадолго: через неделю меня обокрали — забрали все деньги, и мне стало казаться, что город отвернулся от меня окончательно. Хорошо, что водитель маршрутки согласился отвезти меня домой без гроша.
Я ревела на лавочке возле дома и не знала, что будет завтра. Потом меня мучила бессонница, начались галлюцинации: я везде видела тараканов, мне мерещился запах арбуза.
Успокоившись, я отправилась домой, а там хозяин с друзьями устроил праздник. Употребив лишнее, они захотели со мной пообщаться. Я заперлась в комнате, но они стали открывать ее своими ключами. От страха я даже забыла о депрессии. Я машинально набрала номер девочки из группы — она тут же примчалась, пробралась ко мне в комнату, мы загородили дверь стульями и уснули в одежде.
Утром мы собрали в одну кучу сковородки и носки, и одногруппница забрала меня к себе. Только тогда я почувствовала себя в безопасности: это была единственная ночь за долгое время, когда я выспалась. А девочка стала мне сестрой. Я постепенно начала есть, хорошо учиться и не заметила, как весь этот кризис ушел сам по себе.
Как смягчить культурный шок
Психологи советуют искать в ситуации позитив. В учебниках по межкультурной коммуникации пишут, что конфликт — это первая и неизбежная фаза осознания культурных различий, которая помогает представителям разных культур достичь согласия и гармонии. Пензенская исследовательница Анна Питерова отмечает, что привыкание к новому — это полезный опыт:
«Человек не просто получает информацию о новой культуре и ее нормах и ценностях, но и повышает свой уровень культурного развития, хотя и испытывает при этом стресс».
Когда мы сталкиваемся с другой культурой, мы получаем знания и открываем в себе неизвестные до этого возможности — например, быстро осваиваем язык, который дома не могли выучить годами.
Чтобы смягчить стресс от перемен, еще до переезда узнайте побольше об особенностях выбранной страны: уровне преступности, отношении к приезжим, широте взглядов на образ жизни и религию и других важных для вас моментах. Так вы будете знать, чего вам ждать на новом месте, и адаптироваться будет легче.
Шок. Этиология. Патогенез. Классификация
Острые кратковременные нарушения гемодинамики могут быть преходящим эпизодом при нарушении сосудистого тонуса, рефлекторно вызванного внезапной болью, испугом, видом крови, духотой или перегревом, а также при сердечной аритмии или ортостатической гипотензии на фоне анемии или гипотонии. Такой эпизод носит название коллапса и в большинстве случаев купируется самостоятельно без лечения. Из-за преходящего снижения кровоснабжения мозга может развиться обморок – кратковременная потеря сознания, которой часто предшествуют нейро-вегетативные симптомы: мышечная слабость, потливость, головокружение, тошнота, потемнение в глазах и шум в ушах. Характерны бледность, низкое АД, бради- или тахикардия. То же самое может развиться у здоровых людей при высокой температуре окружающей среды, поскольку тепловой стресс ведет к значительному расширению кожных сосудов и снижению диастолического АД. Более продолжительные расстройства гемодинамики всегда представляют опасность для организма.
Причины шока
Шок возникает при действии на организм сверхсильных раздражителей и может развиться при различных заболеваниях, повреждениях и патологических состояниях. В зависимости от причины различают геморрагический, травматический, ожоговый, кардиогенный, септический, анафилактический, гемотрансфузионный, нейрогенный и другие виды шока. Могут быть и смешанные формы шока, вызванные сочетанием нескольких причин. С учетом патогенеза происходящих в организме изменений и требующих определенных специфических лечебных мероприятий выделяют четыре основных вида шока
Гиповолемический шок возникает при значительном снижении ОЦК в результате массивного кровотечения или дегидратации и проявляется резким снижением венозного возврата крови к сердцу и выраженной периферической вазоконстрикцией.
Кардиогенный шок возникает при резком снижении сердечного выброса вследствие нарушения сократимости миокарда или острых морфологических изменениях клапанов сердца и межжелудочковой перегородки. Развивается при нормальном ОЦК и проявляется переполнением венозного русла и малого круга кровообращения.
Перераспределительный шок проявляется вазодилятацией, снижением общего периферического сопротивления, венозного возврата крови к сердцу и повышением проницаемости капиллярной стенки.
Экстракардиальный обструктивный шок возникает вследствие внезапного возникновения препятствия кровотоку. Сердечный выброс резко падает несмотря на номальные ОЦК, сократимость миокарда и тонус сосудов.
Патогенез шока
В основе шока лежат генерализованные нарушения перфузии, приводящие к гипоксии органов и тканей и расстройствам клеточного метаболизма (рис. 15. 2. ). Системные нарушения кровообращения являются следствием снижения сердечного выброса (СВ) и изменения сосудистого сопротивления.
Первичными физиологическими нарушениями, уменьшающими эффективную перфузию тканей служат гиповолемия, сердечная недостаточность, нарушение тонуса сосудов и обструкция крупных сосудов. При остром развитии этих состояний в организме развивается «медиаторная буря» с активацией нейро-гуморальных систем, выбросом в системную циркуляцию больших количеств гормонов и провоспалительных цитокинов, влияющих на сосудистый тонус, проницаемость сосудистой стенки и СВ. При этом резко нарушается перфузия органов и тканей. Острые расстройства гемодинамики тяжелой степени, независимо от причин, вызвавших их, приводят к однотипной патологической картине. Развиваются серьезные нарушения центральной гемодинамики, капиллярного кровообращения и критическое нарушение тканевой перфузии с тканевой гипоксией, повреждением клеток и органными дисфункциями.
Нарушения гемодинамики
В ответ на снижение АД усиливается активация адаптационных систем. Сначала происходит рефлекторная активация симпатической нервной системы, а затем усиливается и синтез катехоламинов в надпочечниках. Содержание норадреналина в плазме возрастает в 5-10 раз, а уровень адреналина повышается в 50-100 раз. Это усиливает сократительную функцию миокарда, учащает сердечную деятельность и вызывает селективное сужение периферического и висцерального венозного и артериального русла. Последующая активация ренин-ангиотензинового механизма приводит к еще более выраженной вазоконстрикции и выбросу альдостерона, задерживающего соль и воду. Выделение антидиуретического гормона уменьшает объем мочи и увеличивает ее концентрацию.
Сужение сосудов сердца и мозга происходит гораздо в меньшей степени по сравнению с другими зонами, и эти органы дольше других обеспечиваются кровью за счет резкого ограничения кровоснабжения других органов и тканей. Уровни метаболизма сердца и мозга высоки, а их запасы энергетических субстратов крайне низки, поэтому эти органы не переносят длительную ишемию. На обеспечение немедленных потребностей жизненно важных органов — мозга и сердца и направлена в первую очередь нейроэндокринная компенсации пациента при шоке. Достаточный кровоток в этих органах поддерживается дополнительными ауторегуляторными механизмами, до тех пор, пока артериальное давление превышает 70 мм рт. ст.
Централизация кровообращения – биологически целесообразная компенсаторная реакция. В начальный период она спасает жизнь больному. Важно помнить, что первоначальные шоковые реакции – это реакции адаптации организма, направленные на выживание в критических условиях, но переходя определенный предел, они начинают носить патологический характер, приводя к необратимым повреждениям тканей и органов. Централизация кровообращения, сохраняющаяся в течение нескольких часов, наряду с защитой мозга и сердца таит в себе смертельную опасность, хотя и более отдаленную. Эта опасность заключается в ухудшении микроциркуляции, гипоксии и нарушении метаболизма в органах и тканях.
Коррекция нарушений центральной гемодинамики при шоке включает в себя интенсивную инфузионную терапию, направленную на увеличение ОЦК, использование препаратов влияющих на тонус сосудов и сократительную способность миокарда. Лишь при кардиогенном шоке массивная инфузионная терапия противопоказана.
Нарушения микроциркуляции и перфузии тканей
Микроциркуляторное русло (артериолы, капилляры и венулы) является самым важным звеном системы кровообращения в патофизиологии шока. Именно на этом уровне происходит доставка к органам и тканям питательных веществ и кислорода, а также происходит удаление продуктов метаболизма.
Развивающийся спазм артериол и прекапиллярных сфинктеров при шоке приводит к значительному уменьшению количества функционирующих капилляров и замедлению скорости кровотока в перфузируемых капиллярах, ишемии и гипоксии тканей. Дальнейшее ухудшение перфузии тканей может быть связано с вторичной капиллярной патологией. Накопление ионов водорода, лактата и других продуктов анаэробного обмена веществ приводит к снижению тонуса артериол и прекапиллярных сфинктеров и еще большему снижению системного АД. При этом венулы остаются суженными. В данных условиях капилляры переполняются кровью, а альбумин и жидкая часть крови интенсивно покидают сосудистое русло через поры в стенках капилляров («синдром капиллярной утечки»). Сгущение крови в микроциркуляторном русле приводит к возрастанию вязкости крови, при этом увеличивается адгезия активированных лейкоцитов к эндотелиальным клеткам, эритроциты и другие форменные элементы крови слипаются между собой и образуют крупные агрегаты, своеобразные пробки, которые еще больше ухудшают микроциркуляцию вплоть до развития сладж-синдрома.
Сосуды, блокированные скоплением форменных элементов крови, выключаются из кровотока. Развивается так называемое “патологическое депонирование”, которое еще больше снижает ОЦК и ее кислородную емкость и уменьшает венозный возврат крови к сердцу и как следствие вызывает падение СВ и дальнейшее ухудшение перфузии тканей. Ацидоз, кроме того, снижает чувствительность сосудов к катехоламинам, препятствуя их сосудосуживающему действию и приводит к атонии венул. Таким образом, замыкается порочный круг. Изменение соотношения тонуса прекапиллярных сфинктеров и венул считается решающим фактором в развитии необратимой фазы шока.
Неизбежным следствием замедления капиллярного кровотока является развитие и гиперкоагуляционного синдрома. Это приводит к диссеминированному внутрисосудистому тромбообразованию, что не только усиливает расстройства капиллярного кровоообращения, но и вызывает развитие фокальных некрозов и полиорганной недостаточности.
Ишемическое поражение жизненно важных тканей последовательно приводит к вторичным повреждениям, которые поддерживают и усугубляют шоковое состояние. Возникающий порочный круг способен привести к фатальному исходу.
Нарушения метаболизма
В условиях пониженной перфузии капиллярного русла не обеспечивается адекватная доставка питательных веществ к тканям, что приводит к нарушению метаболизма, дисфункции клеточных мембран и повреждению клеток. Нарушаются углеводный, белковый, жировой обмен, резко угнетается утилизация нормальных источников энергии – глюкозы и жирных кислот. При этом возникает резко выраженный катаболизм мышечного белка.
Развивающееся при шоке повышение в плазме уровня адреналина, кортизола, глюкагона и подавление секреции инсулина воздействуют на обмен веществ в клетке изменениями в использовании субстратов и белковом синтезе. Эти эффекты включают увеличенный уровень метаболизма, усиление гликогенолиза и глюконеогенеза. Уменьшение утилизации глюкозы тканями почти всегда сопровождается гипергликемией. В свою очередь гипергликемия может приводить к снижению кислородного транспорта, нарушению водно-электролитного гомеостаза и гликозилированию белковых молекул со снижением их функциональной активности. Значимое дополнительное повреждающее воздействие стрессорной гипергликемии при шоке способствует углублению органной дисфункции и требует своевременной коррекции с поддержанием нормогликемии.
На фоне нарастающей гипоксии нарушаются процессы окисления в тканях, их метаболизм протекает по анаэробному пути. При этом в значительном количестве образуются кислые продукты обмена веществ, и развивается метаболический ацидоз. Критерием метаболической дисфункции служат уровень рН крови ниже 7, 3, дефицит оснований, превышающий 5, 0 мЭкв/л и повышение концентрации молочной кислоты в крови свыше 2 мЭкв/л.
Важная роль в патогенезе шока принадлежит нарушению обмена кальция, который интенсивно проникает в цитоплазму клеток. Повышенный внутриклеточный уровень кальция увеличивает воспалительный ответ, приводя к интенсивному синтезу мощных медиаторов системной воспалительной реакции (СВР). Воспалительные медиаторы играют значительную роль в клинических проявлениях и прогрессировании шока, а также и в развитии последующих осложнений. Повышенное образование и системное распространение этих медиаторов могут приводить к необратимым повреждениям клеток и высокой летальности. Использование блокаторов кальциевого канала повышает выживаемость пациентов с различными видами шока.
Действие провоспалительных цитокинов сопровождается высвобождением лизосомальных ферментов и свободных перекисных радикалов, которые вызывают дальнейшие повреждения — «синдром больной клетки». Гипергликемия и повышение концентрации растворимых продуктов гликолиза, липолиза и протеолиза приводят к развитию гиперосмолярности интерстициальной жидкости, что вызывает переход внутриклеточной жидкости в интерстициальное пространство, обезвоживание клеток и дальнейшее ухудшение их функционирования. Таким образом, дисфункция клеточной мембраны может представлять общий патофизиологический путь различных причин шока. И хотя точные механизмы дисфункции клеточной мембраны неясны, лучший способ устранения метаболических нарушений и предотвращения необратимости шока – быстрое восстановление ОЦК.
В развитии этих изменений ведущая роль принадлежит фактору некроза опухоли (ФНО), интерлекинам (ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8), фактору активации тромбоцитов (ФАТ), лейкотриенам (В4, С4, D4, E4), тромбоксану А2, простагландинам (Е2, Е12), простациклину, гамма-интерферону. Одновременное и разнонаправленное действие этиологических факторов и активированных медиаторов при шоке приводит к повреждению эндотелия, нарушению сосудистого тонуса, проницаемости сосудов и дисфункции органов.
Таким образом, в основе патогенеза шока лежат глубокие и прогрессирующие расстройства гемодинамики, транспорта кислорода, гуморальной регуляции и метаболизма. Взаимосвязь этих нарушений может привести к формированию порочного круга с полным истощением адаптационных возможностей организма. Предотвращение развития этого порочного круга и восстановление ауторегуляторных механизмов организма и является основной задачей интенсивной терапии больных с шоком.
Стадии шока
Шок представляет собой динамический процесс, начинающийся с момента действия фактора агрессии, который приводит к системному нарушению кровообращения, и при прогрессировании нарушений заканчивающийся необратимыми повреждениями органов и смертью больного. Эффективность компенсаторных механизмов, степень клинических проявлений и обратимость возникающих изменений позволяют выделить в развитии шока ряд последовательных стадий.
Стадия прешока
Шоку обычно предшествует умеренное снижение систолического АД, не превышающее 20 мм рт. ст. от нормы (или 40 мм рт. ст. при наличии у больного артериальной гипертензии), которое стимулирует барорецепторы каротидного синуса и дуги аорты и активирует компенсаторные механизмы системы кровообращения. Перфузия тканей существенно не страдает и клеточный метаболизм остается аэробным. Если при этом прекращается воздействие фактора агрессии, то компенсаторные механизмы могут восстановить гомеостаз без каких-либо лечебных мероприятий.
Ранняя (обратимая) стадия шока
Промежуточная (прогрессивная) стадия шока
Это жизнеугрожающая критическая ситуация с уровнем систолического АД ниже 80 мм рт. ст. и выраженными, но обратимыми нарушениями функций органов при немедленном интенсивном лечении. При этом требуется проведение искусственной вентиляции легких (ИВЛ) и использование адренергических лекарственных средств для коррекции нарушений гемодинамики и устранения гипоксии органов. Длительная глубокая гипотензия приводит к генерализованной клеточной гипоксии и критическому нарушению биохимических процессов, которые быстро становятся необратимыми. Именно от эффективности терапии в течение первого так называемого «золотого часа» зависит жизнь больного.
Рефрактерная (необратимая) стадия шока
Для этой стадии характерны выраженные расстройства центральной и периферической гемодинамики, гибель клеток и полиорганная недостаточность. Интенсивная терапия неэффективна, даже если устранены этиологические причины и временно повышалось АД. Прогрессирующая полиорганная дисфункция обычно ведет к необратимому повреждению органов и смерти.
Диагностические исследования и мониторинг при шоке
Диагностические исследования при шоке включают также клинический анализ крови, определение содержания электролитов, креатинина, показателей свертываемости крови, группы крови и резус-фактора, газов артериальной крови, электрокардиографию, эхокардиографию, рентгенографию грудной клетки. Только тщательно собранные и корректно интерпретированные данные помогают принимать правильные решения.
Центральное венозное давление
Низкое ЦВД является косвенным критерием абсолютной или косвенной гиповолемии, а его подъем выше 12 см вод. ст. указывает на сердечную недостаточность. Измерение ЦВД с оценкой его ответа на малую нагрузку жидкостью помогает выбрать режим инфузионной терапии и определить целесообразность инотропной поддержки. Первоначально больному в течение 10 минут вводят тест-дозу жидкости: 200 мл при исходном ЦВД ниже 8 см водн. ст. ; 100 мл – при ЦВД в пределах 8-10 см водн. ст. ; 50 мл – при ЦВД выше 10 см водн. ст. Реакцию оценивают, исходя из правила «5 и 2 см водн. ст. »: если ЦВД увеличилось более чем на 5 см, инфузию прекращают и решают вопрос о целесообразности инотропной поддержки, поскольку такое повышение свидетельствует о срыве механизма регуляции сократимости Франка-Старлинга и указывает на сердечную недостаточность. Если повышение ЦВД меньше 2 см вод. ст. – это указывает на гиповолемию и является показанием для дальнейшей интенсивной инфузионной терапии без необходимости инотропной терапии. Увеличение ЦВД в интервале 2 и 5 см водн. ст. требует дальнейшего проведения инфузионной терапии под контролем показателей гемодинамики.
Мониторинг гемодинамики в малом круге кровообращения
Инвазивный мониторинг кровообращения в малом круге производят с помощью катетера, установленного в легочной артерии. С этой целью обычно используют катетер с плавающим баллончиком на конце (Swan-Gans), который позволяет измерить ряд параметров:
Определение этих параметров значительно расширяют возможности мониторинга и оценки эффективности гемодинамической терапии. Получаемые при этом показатели позволяют:
Снижение насыщения кислородом смешанной венозной крови всегда является ранним показателем неадекватности сердечного выброса.
Диурез