Ксефокам с чем назначают в комплексе
Ксефокам (Xefocam) инструкция по применению
Владелец регистрационного удостоверения:
Произведено и расфасовано:
Упаковка и выпускающий контроль качества:
Контакты для обращений:
Лекарственная форма
Форма выпуска, упаковка и состав препарата Ксефокам
| 1 фл. | |
| лорноксикам | 8 мг* |
* количество лорноксикама, включая избыток 7.5%, составляет 8.6 мг.
Фармакологическое действие
НПВП, относится к классу оксикамов. Обладает выраженным обезболивающим и противовоспалительным действием.
В основе механизма действия лежит подавление синтеза простагландинов (ингибирование фермента ЦОГ), приводящее к подавлению воспаления.
Лорноксикам не оказывает влияния на основные показатели состояния организма: температуру тела, частоту дыхания, ЧСС, АД, данные ЭКГ, спирометрию.
Анальгезирующий эффект лорноксикама не связан с наркотическим действием.
Препарат Ксефокам не оказывает опиатоподобного действия на ЦНС и, в отличие от наркотических анальгетиков, не угнетает дыхания, не вызывает лекарственной зависимости.
Вследствие наличия местно-раздражающего действия в отношении ЖКТ и системного ульцерогенного эффекта, связанных с подавлением синтеза простагландинов, осложнения со стороны ЖКТ являются частыми нежелательными эффектами при лечении НПВП.
Фармакокинетика
Cmax лорноксикама в плазме при в/м введении достигается приблизительно через 0.4 ч. Абсолютная биодоступность (рассчитанная по AUC) после в/м введения составляет 97%.
Степень связывания лорноксикама с белками плазмы составляет около 99% и не зависит от концентрации. Лорноксикам также обнаруживается в синовиальной жидкости после многократного введения.
Т1/2 лорноксикама в среднем составляет от 3 до 4 ч.
Фармакокинетика у особых групп пациентов
У пациентов пожилого возраста (старше 65 лет) клиренс препарата снижен на 30-40%.
У пациентов с нарушениями функции печени или почек не наблюдается значимых изменений кинетики лорноксикама, за исключением кумуляции у пациентов с хроническими заболеваниями печени после 7 дней лечения в суточной дозе 12 мг или 16 мг.
Показания препарата Ксефокам
Режим дозирования
Препарат применяют парентерально.
Препарат Ксефокам лиофилизат для приготовления раствора для в/в и в/м введения применяется только для купирования острого болевого синдрома, если прием препарата внутрь не представляется возможным.
Раствор для инъекций готовят непосредственно перед введением путем растворения содержимого одного флакона (8 мг лорноксикама) водой для инъекций (2 мл).
После приготовления раствора иглу заменяют. В/м инъекции делают длинной иглой.
Приготовленный таким образом раствор вводят в/в или в/м при послеоперационных болях и в/м при остром приступе люмбаго/ишиалгии.
Следует применять минимальную эффективную дозу минимально возможным коротким курсом.
Для всех пациентов дозы и режим введения должны быть основаны на индивидуальной реакции на лечение. Риск возникновения нежелательных явлений может быть значительно уменьшен, если применять препарат в наименьшей эффективной дозе в течение наиболее короткого периода, необходимого для облегчения симптомов.
Лорноксикам не предназначен для применения у детей и подростков младше 18 лет, т.к. данных по его безопасности и эффективности недостаточно.
Специально подбирать дозу пациентам пожилого возраста (старше 65 лет) не требуется, если нет нарушения функции почек или печени. Препарат следует назначать с осторожностью, поскольку в этой возрастной группе нежелательные явления со стороны ЖКТ переносятся хуже.
Пациентам с легким или умеренным нарушением функции почек может потребоваться коррекция дозы. Лорноксикам противопоказан пациентам с тяжелой почечной недостаточностью.
Пациентам с умеренным нарушением функции печени может потребоваться коррекция дозы. Лорноксикам противопоказан пациентам с тяжелой печеночной недостаточностью.
Побочное действие
Наиболее часто встречающиеся нежелательные реакции на фоне применения НПВП отмечаются со стороны ЖКТ: могут развиваться пептические язвы, перфорация или желудочно-кишечное кровотечение (иногда со смертельным исходом, особенно у пациентов пожилого возраста). После применения НПВП отмечались тошнота, рвота, диарея, метеоризм, запоры, диспепсические явления, боли в животе, мелена, кровавая рвота, язвенный стоматит, обострение колита или болезни Крона. В более редких случаях наблюдался гастрит.
Сообщалось о случаях отека, артериальной гипертензии и сердечной недостаточности в связи с применением НПВП.
Результаты клинических исследований и эпидемиологические данные дают основания предполагать, что применение НПВП (особенно длительное и применение в высоких дозах) может быть связано с повышенным риском развития сердечно-сосудистых тромботических осложнений (например, инфаркта миокарда инсульта).
В единичных случаях у пациентов с ветряной оспой возможно развитие серьезных инфекционных осложнений стороны кожи и мягких тканей.
В приведенной ниже таблице перечислены нежелательные реакции, которые наблюдались у более чем 0.05% пациентов из 6417, получавших лечение в клинических исследованиях.
Нежелательные реакции сгруппированы по частоте развития в соответствии со следующей классификацией: очень часто (≥1/10); часто (от ≥1/100 до (Россия)
Современные концепции терапии Ксефокамом радикулярных болевых синдромов
Современный этап развития медицины характеризуется рядом достижений, многие из которых связаны с повышением эффективности и безопасности лекарственной терапии широко распространенных заболеваний (Шварц Г.Я., 2002). Среди достижений медицинской науки последнего времени важное значение имеют новые данные о молекулярных механизмах, лежащих в основе патогенеза воспалительных синдромов при целом ряде неврологических заболеваний, в том числе при радикулопатиях и дорсопатиях различной локализации, сопровождающихся выраженными болевыми синдромами.
Боль — неприятное сенсорное и/или эмоциональное переживание, связанное с повреждением тканей и мобилизацией реакций организма в ответ на это повреждение. Филогенетически боль рассмаривается, как защитная реакция предупреждения об опасности. Она является стимулятором антистрессовой защитной реакции организма, активирующей системы поддержания гомеостатического равновесия в изменяющихся условиях внешней или внутренней среды. К таким защитным структурам относятся: гипоталамо-гипофизарная, адренергическая и симпатоадреналовая системы, т.е. высшие надсегментарные вегетативные образования, мобилизатором которых в условиях патологического воздействия и служит боль. В то же время очень сильная, непереносимая и/или длительно существующая боль сама формирует очаги патологического возбуждения, углубляющие функционально-морфологические изменения в органах и костно-мышечных образованиях, первоначально явившихся источником боли в результате провоцируемого болевыми медиаторами углубления отека и появления вторичной ишемии. У пациентов с дорсопатиями и радикулопатиями длительная некупированная боль может усугублять миело– и радикулоишемию, вызывать ирритативные мышечно-тонические и миофасциальные синдромы.
Рис. 1. Пути проведения боли
На рисунке 1 представлена схема реализации ощущений при возникновении болевых синдромов любого генеза и выраженности, начинающаяся от раздражения рецепторного аппарата кожи, мышц и внутренних органов и заканчивающаяся в сенсорной зоне коры, где возникает эмоциональная составляющая болевых синдромов. При этом стойкие очаги гиперактивности в задних корешках и задних рогах спинного мозга являются основой генерации хронической боли, часто имеющей место у больных с поражениями периферической нервной системы, и прежде всего — с длительно текущими радикулопатиями при остеохондрозе позвоночника, грыжах межпозвоночных дисков.
Рис. 2. Характер боли
На рисунке 2 представлены основные виды болей, выделяемые в настоящее время в клинической практике. По длительности болевые синдромы могут быть острыми или хроническими, по месту возникновения — висцеральными, отраженными, центральными, и/или периферическими, по локализации — глубокими или поверхностными. При этом, как следует из данной схемы, болевые синдромы различной локализации, характера могут опосредованно влиять друг на друга. Особую группу составляют психогенные болевые синдромы, часто имеющие место в психиатрической или психоневрологической практике. На рисунке 3 представлены критерии выделения двух основных видов болей неврологического генеза, а именно — ноцицептивных или невропатических.
Рис. 3. Терминология болевых синдромов в неврологии
Среди болевых неврологических синдромов ноцицептивного генеза, обусловленых поражением мышечной системы, на одно из первых мест в последние годы выходят миофасциальные боли, которые, по данным ВОЗ, в среднем выявляются у 54% населения США, Восточной и Западной Европы в возрасте 30-54 лет. Миофасциальные боли провоцируются активными миофасциальными триггерными точками, представляющими собой фокус повышенной болевой раздражимости в мышце или ее фасции, вызывающий отраженную боль при давлении или движении с тонусными и вегетативными проявлениями. В то же время среди собственно невропатических болей первое место на протяжении многих лет сохраняется за болевыми синдромами, связанными с поражением корешков при патологии позвоночника вследствие изменения объемов и/или структуры межпозвонковых дисков.
Основные невропатические болевые синдромы, возникающие при поражениях нервов, корешков или сплетений представлены на рисунке 4. Наиболее частым видом невропатических болей являются дорсопатии. Под термином «дорсопатии» подразумеваются болевые синдромы в области туловища и конечностей невисцеральной этиологии, связанные с дегенеративными заболеваниями позвоночника.
Рис. 4. Невропатические болевые синдромы
Дорсопатии по МКБ (Международная классификация болезней) десятого пересмотра, принятой в 1998 году, разделяются на:
При дорсалгиях определяющим является появление выраженных болевых синдромов, связаных с ирритацией нервных окончаний синувертебральных нервов, расположенных в мягких тканях позвоночника.
Наиболее часто встречающимися в клинической практике дорсалгическими синдромами являются люмбалгия и люмбоишалгия, возникающие в связи с особенностями функциональной анатомии поясничной области на фоне нарушения биомеханики движений, первичных воспалительных реакций, микротравм, дисбаланса мягких тканей и мышечно-связочно-скелетной системы поясницы и таза (Федин А.И., 2002).
Дорсопатии и, в частности, радикулопатии, являются причиной возникновения и прогрессирования болевых синдромов, в том числе очень интенсивных, сопровождающихся анталгической позой, обездвиженностью, воспалительными и на поздних стадиях воспалительно-дистрофическими расстройствами, длительными тяжелыми психологическими и физическими страданиями. В то же время вопросы обезболивания именно в неврологической практике, и в том числе при лечении радикулярных синдромов, в отличие от хирургии, реаниматологии и даже кардиологии, недостаточно разработаны и в клинико-фармакологическом, и в деонтологическом аспектах. Нередко в арсенале невролога при лечении сильных болей радикулярного генеза имеется только метамизол с дифенгидрамином и обращенная к больному фраза «потерпите, скоро пройдет». В связи с этим возникает несколько вопросов для размышления. Вот некоторые из них: имеет ли пациент с неврологическим заболеванием право на прекращение или уменьшение страданий? Что такое адекватное своевременное обезболивание? Что клиническая неврология знает о современном арсенале обезболивающих средств? Сложившиеся на сегодняшний день представления об обезболивании можно сформулировать, пользуясь диаграммой, представленной на рисунке 5, где каждой из градаций болевых синдромов соответствует определенный арсенал антиангинальных препаратов.
Рис. 5. Группы препаратов для купирования болей различной интенсивности
При этом необходимо отметить, что препараты из группы нестероидных противовоспалительных анальгетиков (НПВП) включаются в алгоритмы обезболивающей терапии болевых синдромов любой степени выраженности. О широком использовании НПВП в клинической практике свидетельствует тот факт, что в США в структуре всех рецептурных препаратов они составляют более 25% и их назначают 20% всех больных, проходящих лечение в стационаре. За год в США около 50 миллионов пациентов тратят на приобретение НПВП от 5 до 10 миллиардов долларов. Имеются данные о том, что НПВП принимают в мире более 300 миллионов пациентов (Шварц Г.Я., 2002).
По химическому строению НПВП являются гетерогенной группой, в которой выделяют вещества кислотного и некислотного строения, при этом наиболее широко представлены НПВП кислотного строения, производные арилкарбоновых, арилалкановых и эноловых кислот (пиразолоны и оксикамы). Все НПВП оказывают собственно противовоспалительное, анальгизирующее и жаропонижающее действие, способны тормозить миграцию нейтрофилов в очаг воспаления и агрегацию тромбоцитов, а также активно связываться с белками сыворотки крови, особенно с альбуминами. К сожалению, многим нестероидным противовоспалительным препаратам присущи и сходные побочные эффекты, прежде всего — повреждающее действие на слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта (т.н. ульцерогенное действие или гастротоксичность), нарушения функции почек и некоторые другие (Насонов Е.Л., Каратеев А.Е., 2000).
Различия в действии НПВП носят в основном количественный характер (Шварц Г.Я., 2002), но именно эти количественные различия и обусловливают выраженность терапевтического эффекта, переносимость у различных групп пациентов, особенности фармакокинетики, а также пути поиска и клинического применения новых препаратов, имеющих преимущества перед уже существующими.
На рисунке 6 представлен алгоритм терапии радикулярных болевых синдромов у больных с дорсопатиями, из которой следует, что применение НПВП лежит в основе нескольких саногенетических направлений обезболивающей терапии, таких как купирование отека и воспаления корешков и окружающих тканей, за счет чего достигается уменьшение явлений радикулоишемии, прямое устранение патологической ирритативной и симпаталгической импульсации.
Рис. 6. Алгоритм обезболивающей терапии при радикулярных синдромах
Противовоспалительное и обезболивающее действие НПВП всегда связано с их тормозящим действием на синтез и активность простагландинов и эйкозаноидов, являющихся основными медиаторами, определящими возникновение, динамику и исходы болевых и воспалительных синдромов.
В настоящее время выделено две основные изоформы простагландинобразующего фермента — циклооксигеназы (ЦОГ), т.н. конституциональная циклооксигеназа-1 (ЦОГ-1), функционирующая в физиологических условиях, и индуцибельная циклооксигеназа-2 (ЦОГ-2), биосинтез которой запускается при воздействии патологических, в том числе воспалительных, импульсов. При этом необходимо отметить, что активность ЦОГ-2 под воздействием патологических импульсов возрастает в десятки раз, что и определяет массивный выброс простагландинов и эйкозаноидов при первых признаках отека и воспаления, в то время как физиологические импульсы могут обеспечить усиление активности ЦОГ-1 всего в 2-3 раза.
Простагландины, синтезируемые в тканях под действием циклооксигеназ, обладают высокой биологической активностью и, помимо стимуляции процессов воспаления и болевых рецепторов, оказывают гастропротекторное действие за счет прямого влияния на секреторные клеточные элементы желудочно-кишечного тракта, содержащие специфические защитные простагландиновые рецепторы. Простагландины, активируя медиаторы воспаления при патологических процессах, в то же время постоянно стимулируют защитные механизмы секреторных тучных клеток слизистой желудка, обеспечивая ее резистентность к воздействию разнообразных повреждающих факторов и постоянство репаративных процессов в ней.
Основной механизм т.н. саногенетического, противовоспалительного действия большинства нестероидных противовоспалительных препаратов, начиная с ацетилсалициловой кислоты, основан на неизбирательном ингибировании провоспалительных цитокиновых импульсов, стимулирующих, в том числе, стабильность эндотелия микрососудов слизистой оболочки желудка, почек и других органов.
Таким образом, при использовании традиционных НПВП кислотного строения, действие которых основано на торможении активности простагландинов, противовоспалительные, жаропонижающие и антиангинальные эффекты всегда сочетаются с ульцерогенным гастротоксическим действием и могут привести к провреждению слизистой желудочно-кишечного тракта.
Этот риск всегда связан с основным механизмом действия НПВП – неизбирательным торможением биосинтеза простагландинов в различных органах. На современном этапе очень широкое использование традиционных НПВП ведет к не менее широкой представленности различных осложнений, прежде всего связанных с их повреждающим действием на слизистую желудка и 12-перстной кишки, с возникновением геморрагических синдромов, эрозий и даже язв. Так, ацетилсалициловая кислота даже при кратковременной терапии (1-14 дней) в дозировке 650–1300 мг практически в 100% случаев вызывает выраженые повреждения слизистой желудка. Высокая гастротоксичность НПВП, прямо коррелирующая с выраженностью их саногенетического (противовоспалительного и обезболивающего) действия, связана с неизбирательным ингибированием обеих изоформ циклооксигеназы (Шварц Г.Я., 2002 ). Именно в связи с этим обнаружить в арсенале противовоспалительных и обезболивающих средств высокоэффективный и высокобезопасный препарат, в том числе для длительной коррекции выраженных радикулярных болевых синдромов, достаточно сложно.
Из длинного списка традиционных НПВП, таких как ацетилсалициловая кислота, метамизол, фенилбутазон, диклофенак, индометацин, ибупрофен, кетопрофен, напроксен, пирпрофен и др., все более используемыми в клинической, в том числе неврологической практике, в последние годы становятся препараты из группы оксикамов, относящиеся к производным эноловых кислот. Наиболее известный и эффективный нестероидный противовоспалительный препарат этой группы — Ксефокам (лорноксикам).
Ксефокам — это препарат с выраженным антиангинальным действием за счет сочетания противовоспалительных эффектов НПВП и сильного обезболивающего действия, сопоставимого с опиатами. Ксефокам представляет собой нестероидный противовоспалительный препарат с выраженным анальгетическим действием за счет подавления синтеза простагландинов, угнетения изоферментов циклооксигеназы, депрессии образования свободных радикалов из активированных лейкоцитов и лейкотриенов.
В основе антиангинальных и противовоспалительных механизмов действия Ксефокама лежит мощное сбалансированное подавление активности преимущественно изоферментов ЦОГ-2, в наибольшей степени стимулирующей активный выброс медиаторов воспаления и болевую импульсацию и значительно меньшее действие на физиологическую ЦОГ-1. Ксефокам также активно стимулирует выработку эндогенного динорфина и эндорфина, что является физиологическим путем купирования болевых синдромов любой интенсивности и локализации.
Уникальное сочетание под действием Ксефокама выраженного ингибирования циклооксигеназы с простагландиндепрессивным действием с одномоментной активной стимуляцией выработки физиологического эндорфина делает его одним из наиболее эффективных и безопасных современных анальгетиков, что подтверждено при проведении многочисленных клинических, в том числе плацебо-контролируемых, исследований во многих клиниках Европы и нашей страны.
Период полувыведения Ксефокама составляет всего 4 часа, вследствие чего достигается отсутствие кумуляции и риска передозировки. Препарат хорошо переносится пациентами, и возможен его длительный прием без риска возможных осложнений (прежде всего на слизистую желудочно-кишечного тракта). Абсолютная биодоступность препарата составляет 97%, максимальная концентрация его в плазме достигается через 15 минут после внутримышечного введения, степень связывания с белками плазмы составляет 99% и не зависит от концентрации. Препарат полностью метаболизируется, примерно 1/3 экскретируется с мочой, 2/3 с калом. Препарат практически не индуцирует ферменты печени и в рекомендуемых к клиническому применению дозах не аккумулируется в организме. Эти данные подтверждены результатами лекарственного мониторинга в течение 1 года. Ксефокам даже в больших дозах не обладает опиатоподобным депрессивным действием на центральную нервную систему, не вызывает сонливости и нарушений характера дыхания и привыкания. У лиц пожилого возраста и у больных с нарушениями функции печени и почек не обнаружено значимых изменений фармакокинетики Ксефокама или появления осложнений со стороны уже скомпроментированых органов даже при его длительном приеме.
Показаниями к применению Ксефокама являются:
Как показывают многочисленные исследования, проведенные с использанием шкал оценки боли врачами и пациентами в интенсивной терапии, анестезиологии и неврологии, Ксефокам по силе противовоспалительного и обезболивающего действия превосходит широкоизвестные нестероидные противовоспалительные препараты, такие как индометацин, диклофенак, не оказывая характерного для них гастротоксического действия, а также такие анальгетики, как кеторолак, кетопрофен и трамадол, действительно приближаясь по выраженности обезболивающего эффекта к опиоидам.
Так, при сравнительной оценке пациентами анальгезирующего действия Ксефокама и широкоизвестного анальгетика трамадола при терапии радикулярных и послеоперационных болевых синдромов эффективность Ксефокама как «средняя» была оценена 15% больных, а трамадола 27%, в то время как оценку «хорошее обезболивание» Ксефокам получил у 25% больных, а трамадол — у 17%, как «очень хорошее обезболивание» оценили применение Ксефокама соответственно 52%, а трамадола 31% пациентов. Все указанные пациенты получали обезболивание Ксефокамом в дозе 8 мг×3 раза в сутки, а трамадолом 100 мг×3 в течение трех суток. Все пациенты отмечали более хорошую переносимость Ксефокама и его выраженный обезболивающий и противовоспалительный эффекты без появления сонливости и других побочных эффектов.
Таким образом, Ксефокам достоверно оказывает более выраженное обезболивающее действие даже при сравнении с наиболее сильными ненаркотическими анальгетиками и может быть с успехом использован для раннего эффективного купирования выраженных болевых синдромов, в том числе при дорсопатиях, дорсалгиях, радикулопатиях, радикулоишемиях, миофасциальных болевых синдромах различной локализации, а также в послеоперационном обезболивании, в том числе как монопрепарат или в комплексе с наркотическими анальгетиками при операциях удаления межпозвонковых грыж, других оперативных вмешательствах на позвоночнике.
При выраженном болевом синдроме используется начальная доза Ксефокама, составляющая в среднем 8-16 мг, при этом максимальная суточная доза может доходить до 32 мг, что обеспечивается 2-3 приемами. В дальнейшем препарат обычно назначают по 8 мг 2-3 раза в день. При необходимости длительного приема суточная доза не должна превышать 16 мг. При незначительных болях средняя дозировка препарата может составлять 4 мг 1-2 раза в сутки. Ксефокам выпускается в таблетированной и иньекционной форме в дозировках 4 и 8 мг, что дает возможность комплексного применения таблеток и/или иньекций в зависимости от тяжести болевого синдрома.
Источник: Русский медицинский журнал, 16 декабря 2003 г., том 11, № 25.
Ксефокам с чем назначают в комплексе
ФГБУ НИИР им. В.А. Насоновой РАМН, Москва
Боль в суставах и позвоночнике – наиболее частая причина обращения пациентов за медицинской помощью как в нашей стране, так и за рубежом. Доля пациентов с болевым синдромом вследствие остеоартроза (ОА) чрезвычайно велика. ОА считается одним из самых распространенных заболеваний костно-мышечной системы. По данным официальной статистики, в России ОА страдают около 2,5 % населения, по данным эпидемиологических исследований, этот показатель выше и составляет 10–12 %. Распространенность заболевания за последние годы увеличилась на 35 % [1]. На фоне увеличения продолжительности жизни, малоподвижного образа жизни и ожирения ожидается дальнейший рост числа больных ОА. В старших возрастных группах частота ОА достигает наибольших показателей. Так, риск развития рентгенологических признаков ОА к 80 годам доходит почти до 100 % [2]. ОА – гетерогенная группа заболеваний различной этиологии, но со сходными обменными, морфологическими и клиническими проявлениями, а также исходом. В патологический процесс при ОА вовлекаются все структуры и компоненты сустава, прежде всего хрящ, а также субхондральная кость, связки, капсула, синовиальная мембрана и периартикулярные мышцы. Заболевание является хроническим, прогрессирующим, сопровождается функциональными нарушениями, при этом скорость и степень прогрессирования у разных пациентов могут различаться. В патогенезе ОА огромное внимание уделяется воспалению. Провоспалительные факторы могут продуцироваться как синовиальной оболочкой, так и непосредственно хондроцитами, а также другими тканями, окружающими сустав [3, 4]. За последние годы большое внимание уделяется изучению роли апоптоза хондроцитов в дебюте заболевания, неоангиогенезу, как характерному патологическому и негативному прогностическому фактору [5, 6].
К основным клиническим проявлениям ОА относятся боль, преимущественно механического характера, «стартовая боль», а также кратковременная скованность и ограничение движений в суставах и позвоночнике, усиливающаяся во второй половине дня и при физических нагрузках. Поэтому одной из задач при осуществлении выбора терапии остается уменьшение боли. Выбор способа лечения зависит от выраженности воспалительной реакции, функциональной недостаточности, степени структурных изменений, возраста больного и наличия сопутствующих заболеваний. Поэтому целью, которую необходимо определить перед началом лечения, может быть как замедление прогрессирование ОА, так и снижение риска обострения и вовлечения в патологический процесс новых суставов или предотвращение развития деформации суставов и инвалидизации пациентов, улучшение качества жизни больных на фоне предупреждения неблагоприятных (побочных) эффектов фармакотерапии и обострения сопутствующих заболеваний. Ведение пациентов с ОА – многотрудный длительный процесс, требующий терпения и настойчивости со стороны как врача, так и пациента, наличие достаточного количества свободного времени и мотивации для выполнения рекомендаций по изменению образа жизни, регулярному приему назначенных лекарственных препаратов. Понимание целей и задач, которых необходимо достичь в ходе лечения, образование и самообразование больных, в т.ч. в школах для пациентов, страдающих ОА, комплексный подход с одновременным использованием различных фармакологических и немедикаментозных методов лечения позволяют добиваться значительных результатов. Отсутствие эффекта или резистентность к проводимой терапии, прогрессирование заболевания с формированием выраженных функциональных нарушений и ограничением самообслуживания являются основанием для обсуждения вопроса об оперативном (хирургическом) лечении.
Анализ факторов риска возникновения ОА, в т.ч. наследственных или связанных со специфической нагрузкой на сустав при занятиях спортом или профессиональным трудом, неправильная ось сустава, наличие травм и повреждений суставов в анамнезе, синдром гипермобильности, ожирение и многое другое способствуют своевременному включению пациента в группу риска и назначению профилактических мероприятий по укреплению мышц и связочного аппарата, коррекции массы тела.
Очевидно, что комплексный подход к лечению ОА предполагает в первую очередь установление правильного диагноза на основании тщательного изучения жалоб и анамнеза, факторов риска возникновения и прогрессирования ОА, характера и локализации болевого синдрома, течения основного и сопутствующих заболеваний, наличия ожирения, проводимой терапии. Следующим важным шагом служит информация о наличии вредных привычек (курение, употребление алкоголя), образа жизни и трудовой деятельности, характера питания с учетом дефицита потребления продуктов, содержащих микроэлементы и витамины, избыточного потребления углеводов и жиров. Исходя из полученной информации и результатов дополнительного обследования с определением традиционных показателей общего и биохимического анализов крови, рентгенологического исследования суставов, при необходимости – ультразвукового исследования суставов, магнитно-резонансной или компьютерной томографии, определяется цель и стратегия лечения ОА. На этом этапе необходимо уделить достаточно времени беседе с больным для разъяснения его роли в лечебном процессе, сформировать позитивную мотивацию на лечение и выполнение рекомендаций. Методические рекомендации и пособия для больных ОА играют важную роль и служат руководством к действию.
Следует подчеркнуть, что значение нефармакологических методов в комплексной терапии чрезвычайно велико. Коррекция массы тела, своевременное и обязательное применение супинаторов, при необходимости – стелек с высокой пяткой или подпяточников, пронационных прокладок, вставок для бандажа-держателя лодыжки позволяют разгрузить суставы, скорректировать ось, предупредить развитие или прогрессирование плоскостопия и пяточных шпор. Наколенники, кистедержатели, бандажи, ортезы для голеностопного, коленного, лучезапястного, локтевого и плечевого суставов позволяют уменьшать нагрузку на суставы, снижать интенсивность боли. Необходимо убедить больного (при необходимости) пользоваться устройствами для облегчения передвижения: тростью, костылями с опорой под локоть, ходунками. Ежедневное выполнение комплекса лечебной физкультуры, ходьба и прогулки в течение 1,5 часа также являются обязательным компонентом комплексного лечения ОА.
В свою очередь нельзя недооценивать роль симптоматических препаратов медленного действия (SYSADOA), т.н. хондропротекторов, представленных массой средств для перорального, парентерального или интраартикулярного (внутрисуставного) введения. Применяются гиалуронаты, монотерапия и комбинированная терапия хондроитинсульфатом и гликозаминсульфатом, диацереин, производные авокадо/сои и др. Хондропротективная терапия направлена на непосредственную или опосредованную стимуляцию хондроцитов, снижение активности лизосомальных ферментов, активацию анаболических процессов в матриксе хряща, создание предпосылок к формированию устойчивого хряща, увеличения устойчивости хондроцитов к воздействию провоспалительных цитокинов, а также увеличению резистентности хондроцитов к воздействию НПВС. Анальгетический эффект комбинации хондроитинсульфата и гликозамингидрохлорида, сопоставимый с действием НПВС, доказан в широкомасштабном проспективном многоцентровом исследовании GAIT [7].
Большинство международных и национальных руководств предлагают начинать терапию ОА с анальгетиков, например парацетамола. Однако эффективность его применения недостаточна, особенно для пациентов с выраженными клиническими проявлениями и воспалением [8]. НПВС остаются препаратом выбора лечения боли и воспаления при ОА. НПВС являются универсальным лекарственным средством, используются более 100 лет и представлены различными классами препаратов, отличающихся по химической природе, механизму действия, фармакокинетическим и фармакодинамическим характеристикам. Способность НПВС оказывать одновременно анальгетический, противовоспалительный и жаропонижающий эффекты, общедоступность самостоятельного (безрецептурного) приобретения позволили этим препаратам занять лидирующие позиции при купировании боли. Эффективность НПВС доказана во многих масштабных контролируемых клинических исследованиях, отвечающих самым высоким требованиям доказательной медицины, длительным опытом применения в реальной клинической практике. Преимуществом НПВС перед наркотическими анальгетиками служит то, что они не угнетают дыхательный центр, не вызывают эйфории и лекарственной зависимости, не обладают спазмогенным действием. За последние 40–50 лет количество НПВС значительно увеличилось, и в настоящее время данная группа насчитывает более тысячи торговых наименований препаратов, отличающихся по химической структуре, механизму действия, другим фармакокинетическим и фармакодинамическим свойствам.
Для демонстрации возможностей комплексного подхода к лечению ОА нами проанализированы результаты 3-летнего проспективного наблюдения за пациенткой 60 лет, впервые обратившейся в нашу клинику с жалобами на боли, в т.ч. «стартовые», в крупных суставах (коленных и тазобедренных) механического характера, усиливающиеся во второй половине дня, а также при физической нагрузке или ходьбе. Больная отмечала нестойкие мигрирующие артралгии в плечевых и голеностопных суставах, незначительное ограничение движений в плечевых суставах.
Из анамнеза известно, что дискомфорт и боли в плечевых, голеностопных, коленных суставах, суставах кистей и стоп без признаков артрита появились около 15 лет назад в возрасте 45 лет. В тот период отмечена незначительная и непродолжительная (около 5 минут) скованность в кистях по утрам, которая самостоятельно проходила. Тогда же впервые было зафиксировано повышение артериального давления, кардиологом подобрана антигипертензивная терапия, которая эффективно корректировалась каждые 2–3 года в условиях стационара. В связи с болью в суставах самостоятельно начала прием НПВС (преимущественно индометацина в дозе 150 мг/сут) с хорошим эффектом в течение 10 лет. Наблюдалась терапевтом по месту жительства с диагнозом ОА. Рентгенологическое исследование суставов и дополнительное обследование не проводились. Получала НПВС (Мовалис 7,5 мг/сут или Найз 100 мг/сут, или диклофенак натрия 150 мг/сут) с относительным эффектом. Доза антигипертензивных препаратов была увеличена. В 2010 г. впервые обратилась за консультацией к ревматологу в связи с обострением суставного синдрома до 6–8 раз в год. Усилились боли в мелких суставах кистей, стоп, локтевых, плечевых, коленных и тазобедренных суставах. Больная была госпитализирована для оценки состояния, проведения дифференциального диагноза между ОА и ревматоидным артритом, выбора тактики лечения.
Из анамнеза жизни известно, что в детстве росла и развивалась без особенностей. Образование высшее. Замужем. Имеет взрослую дочь. Социально-бытовые условия проживания хорошие. В 55 лет ушла на пенсию, помогает дочери в воспитании 5-летнего ребенка. Наследственность не отягощена. Вредные привычки в настоящее время отрицает. Однако в течение 25 лет курила до 15–20 сигарет в день. Не курит около 5 лет. Менопуза в 50 лет. Среди сопутствующих заболеваний кроме артериальной гипертензии хронический холецистопанкреатит, в связи с чем соблюдает диету. Оперативные вмешательства отрицает. Переломов не было.
При осмотре общее состояние удовлетворительное. Правильного телосложения, повышенного питания. Рост – 162 см, масса тела – 90 кг. Кожные покровы чистые, имеются множественные невусы небольших размеров. Слизистая оболочка полости носа сухая. Глотание безболезненно. Лимфатические узлы не увеличены. Сила и тонус мышц сохранены. Незначительный сколиоз грудного отдела позвоночника, отмечается сглаженность физиологических изгибов позвоночника, пальпация паравертебральных точек безболезненная, подвижность позвоночника сохранена. Болезненность при пальпации шиловидных отростков обеих лучевых костей. Деформации мелких суставов кистей (узлы Бушара и Гебердена), Наlux valgus справа. Незначительное ограничение отведения в тазобедренных суставах. Коленные суставы болезненны при пальпации, особенно в области «гусиной лапки». Контуры суставов сглажены. Положительный симптом сжатия кистей и стоп. Над легкими выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца несколько приглушены, ритмичные. Частота сердечных сокращений – 72 уд/мин, артериальное давление – 140/85 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень и селезенка не увеличены. Поколачивание в области проекции почек безболезненное с обеих сторон. Щитовидная железа не увеличена, пальпация ее безболезненна.
Таким образом, на основании жалоб, данных анамнеза и осмотра пациентки можно с большой уверенностью утверждать, что суставной синдром имеет характерные признаки узелковой формы ОА. Вовлечение в патологический процесс крупных и средних суставов свидетельствует о прогрессировании заболевания и генерализации процесса, начавшегося в сравнительно молодом возрасте (45–50 лет) в период перименопаузы. Проводимое больной самостоятельное лечение индометацином, скорее всего, негативно отразилось на состоянии суставного хряща. Отсутствие рентгенологического и общеклинического обследования не позволяет делать окончательного заключения. В план обследования включены общепринятые в ревматологии методы обследования. Было установлено, что показатели общего анализа крови и мочи не изменены.
СОЭ – 24 мм/ч. Все биохимические показатели крови в пределах нормы кроме глюкозы, уровень которой составил 6,7 ммол/л. С-реактивный белок – 25,6 мг/л (норма до 5 мг/л), ревматоидный фактор отрицательный. Общий белок и белковые фракции в норме. Показатели пробы Реберга без особенностей.
При рентгеновском исследовании кистей и дистальных отделов стоп выявлены незначительный околосуставной остеопороз, многочисленные кистовидные просветления костной ткани, субхондральный остеосклероз, единичные эрозии суставных поверхностей в области суставов кистей, деформация костей, сужены суставные щели многих суставов кистей и стоп, множественные остеофиты на краях суставных поверхностей. Рентгенологическая картина соответствует хроническому эрозивному полиартриту, узелковой форме полиостеоартроза. Рентгенологическая картина коленных суставов имеет признаки двустороннего гонартроза 3-й стадии по Келгрену. На рентгенограммах костей таза мягкие ткани не изменены. Крестцово-подвздошные суставы не изменены. Поверхность тазобедренных суставов ровная, не изменена, щели не сужены, имеются остеофиты и кистовидные просветления
костной ткани. Симфиз не изменен. Признаки артроза межпозвонковых сочленений в нижне-поясничном отделе позвоночника, множественные энтезопатии в местах прикрепления сухожилий к костям таза. При ультразвуковом исследовании (УЗИ) тазобедренных суставов определяется уплощение контура головок; жидкость в шеечно-капсулярном пространстве в норме, сужение щели тазобедренных суставов и остеофиты с двух сторон, снижение эхогенности мягких тканей в области вертела слева (трохантериит?). УЗИ коленных суставов не выявило жидкости в полости сустава. Синовиальная оболочка в норме, толщина хряща – 0,9–0,9 мм (норма – до 2,0), сужение щели суставов, остеофиты с двух сторон, киста Бейкера слева 42 × 21 × 8 мм. По результатам эзофагогастродуоденоскопии – эндоскопическая картина антрального гастрита. При денситометрии определена минеральная плотность Л1–Л4 и шейки бедра. Показатели Т-критерия соответствуют норме. На ЭКГ синусовый ритм – 71 уд/мин, нормальное положение электрической оси сердца. ЭКГ без особенностей. На эхокардиограмме отмечается уплотнение аорты, створок аортального и митрального клапанов. Нарушение диастолической функции миокарда по 1-му типу. Митральная недостаточность 1-й степени, трикуспидальная недостаточность 1-й степени. Незначительное уплотнение листков перикарда.
На основании результатов обследования было сделано следующее заключение: больная страдает ОА узелковой формы (узлы Бушара и Гебердена), двусторонним коксартрозом стадии 2, функциональной недостаточностью 1-й степени, трохантериитом, энтезопатиями в местах прикрепления сухожилий к костям таза, двусторонним гонартрозом стадии 3, функциональной недостаточностью 1-й степени, теносиновитом коленных суставов, кистой Бейкера слева.
Сопутствующие заболевания – артериальная гипертензия 2-й ст., высокая степень риска, ожирение 2-й степени.
В стационаре был продолжен прием антигипертензивных и сердечно-сосудистых препаратов (бисопролол 5 мг/сут, эпросартан 600 мг, нифедипин, таблетка в сутки). Назначена комбинация хондроитинсульфата и гликозамингидрохлорида для курсового лечения в течение трех месяцев (2 курса лечения в год с интервалом 3 месяца). Присоединены занятия лечебной физкультурой и трудотерапия. Подобраны индивидуальные супинаторы и эластичные ортопедические наколенники. Даны подробные разъяснения по образу жизни, коррекции массы тела. В качестве противовоспалительного и анальгетического средства назначен лорноксикам по 8 мг 2 раза в сутки с последующим снижением дозы препарата до 12 мг/сут на фоне уменьшения боли.
Лорноксикам – НПВС, применяемый при лечении ОА. Относится к оксикамам, имеет типичный фармакологический профиль, свойственный этой группе лекарственных препаратов. При создании лорноксикама была поставлена задача синтезировать препарат с таким же высоким противовоспалительным потенциалом, как у всех представителей оксикамов, но с меньшим риском поражения желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) за счет уменьшения полувыведения (Т1/2). Очевидно, что чем меньше лекарственное вещество находится в системном кровотоке и органах-мишенях, тем ниже вероятность проявления токсических эффектов. Лорноксикам в отличие от других оксикамов, у которых Т1/2 может достигать 20–50–70 часов, имеет Т1/2 порядка 3–5 часов. Благодаря короткому Т1/2 лорноксикам не накапливается в организме, имеет лучшую переносимость и меньшее число неблагоприятных эффектов, особенно со стороны ЖКТ [9–11]. Биодоступность препарата составляет 90 %, причем прием пищи снижает этот показатель до 70 %.
Как и другие НПВС, лорноксикам в сосудистом русле находится преимущественно (99 %) в связанном состоянии. Метаболизм лорноксикама происходит в печени при участии системы цитохрома Р450. Препарат выводится из организма в виде неактивных метаболитов: 2/3 – через ЖКТ и 1/3 – через почки, при этом энтеропеченочная рециркуляция отсутствует. Лорноксикам с кровотоком активно проникает в полость сустава и может длительное время в нем сохраняться. Фармакокинетика лорноксикама существенно не различается у молодых людей и пациентов старших возрастных групп, поэтому коррекции дозы для пожилых лиц не требуется [12]. По противовоспалительной активности лорноксикам превосходит другие оксикамы: пироксикам и теноксикам в 10 раз [13].
Эффективность лорноксикама продемонстрирована в массе зарубежных и отечественных исследований. По анальгетическому эффекту он сопоставим с опиоидными анальгетиками у лиц с болями после оперативных вмешательств в гинекологии и ортопедии, используется после стоматологических операций, эффективен при терапии ревматоидного артрита, анкилозирующего спондилита, люмбалгии и неспецифической боли в нижнем отделе спины. Эффективность и безопасность лорноксикама изучены при ОА коленных и тазобедренных суставов в многоцентровом рандомизированном двойном слепом исследовании в параллельных группах [14]. Другие исследования также показали высокую сравнительную эффективность и безопасность лорноксикама при ОА [15]. На основании проведенных исследований установлено, что эффективная доза лорноксикама при ОА составляет 12 и 16 мг/сут. Серьезные неблагоприятные реакции отсутствовали.
В настоящее время в Российской Федерации зарегистрированы лекарственные формы лорноксикама (Ксефокама) в виде стандартных таблеток 4 и 8 мг, лиофилизата для приготовления раствора для внутривенных и внутримышечных инъекций – 8 мг, а также быстро абсорбируемой формы – таблеток Ксефокама рапида 8 мг. При выраженном болевом синдроме рекомендуемая доза составляет 8–16 мг/сут в 2–3 приема. Максимальная суточная доза – 16 мг. При воспалительных ревматических заболеваниях рекомендуемая начальная доза составляет 12 мг/сут, средняя доза – 8–16 мг/сут в зависимости от состояния пациента [16].
Проспективное наблюдение за больной составило 3 года. На фоне комплексного лечения ОА с использованием противовоспалительных, хондропротективных и ортопедических средств, а также занятий по комплексу ЛФК удалось снизить проявление боли по визуальной аналоговой шкале с 80 до 30 мм, добиться уменьшения числа обострений с 6–8 раз до 1–2 раз в год. Нормализовались показатели СОЭ и С-реактивного белка. Уменьшилась масса тела с 90 до 76 кг, нормализовались показатели глюкозы в крови. Потребность в НПВС снизилась до эпизодических приемов лорноксикама по потребности. Больная ведет активный образ жизни. Участвует в работе Школы здоровья для пациентов.
Таким образом, комплексный подход к терапии боли при ОА позволяет добиваться положительных результатов при условии соблюдения и выполнения рекомендаций. Следует отметить, что приверженность больных ОА к лечению низкая – во многом из-за отсутствия четкого понимания конечных целей и своей роли в лечебном процессе [17]. С другой стороны, врачи общей практики и терапевты недооценивают масштаб проблемы ОА. По данным зарубежных авторов, только 30 % больных в развитых странах получают лечение, большинством пациентов рекомендации в полном объеме не выполнялись [18, 19].
Литература
Об авторах / Для корреспонденции
И.С. Дыдыкина – к.м.н., ведущий научный сотрудник лаборатории по изучению безопасности антиревматическихпрепаратов ФГБУ НИИР им. В.А. Насоновой РАМН
П.С. Дыдыкина – аспирант ФГБУ НИИР им. В.А. Насоновой РАМН