Ксарелто или брилинта после стентирования что лучше
Правила жизни пациентов после коронарного стентирования
Дорогие друзья. Этот текст мы написали специально для наших пациентов после ангиопластики и стентирования коронарных артерий. Надеемся, что Вы найдете здесь ответы на основные вопросы.
4 совета пациентам после стентирования
Стентами мы восстанавливаем кровоток по артериям. Но не вылечиваем ишемическую болезнь сердца. Все теперь зависит от правильного медикаментозного лечения и Вашего образа жизни. Что самое важное?
Не ограничен. Важный период- первые 12 месяцев, пока стент «врастает» в стенку артерии. Риск рестеноза в первый год в «покрытых» стентах, которые мы используем, не выше 1-2%. Дальше все зависит от правильного лечения, прежде всего от приема статинов. Сужения в стенте, которые возникают через 2 года и позже, почти всегда связаны с новыми холестериновыми бляшками.
Практически любую. Если мы не планируем дальнейшего стентирования, то считаем кровоснабжение миокарда достаточным. А значит и ограничений в физической нагрузке у Вас нет. Вы можете жить полноценной жизнью: бег, бассейн, силовые тренировки не противопоказаны начиная со следующего дня после выписки из стационара. Часто для того, чтобы убедиться в качестве выполненной операции, мы проводим нагрузочный тест- стресс-эхокардиографию. Почти всегда ее можно выполнять в первые дни после операции. Тест покажет не только есть ли признаки ишемии (нехватки крови сердцу), но и адекватность медикаментозной терапии.
Да. Через год мы, скорее всего, отменим часть антитромботиков, но основные препараты (статины, аспирин, гипотензивные препараты) нужно будет принимать всегда.
Да, без всяких ограничений. Коронарные стенты очень тонкие и не создадут никаких проблем в этих ситуациях.
Очень важно обратиться к врачу если Вы наблюдаете: 1. возобновление стенокардии, т.е. кратковременная тяжесть или дискомфорт в груди/шее/нижней челюсти, возникающий при физической нагрузке. 2. Любые непонятные боли в груди или внезапная одышка. 3. Кровотечение.
Позвонить в Клинику в любое время (телефон реанимации работает круглосуточно). Лечащий врач или заведующий отделением рентгенхирургии свяжутся с Вами.
Показания к применению Ксарелто
Таблетки Ксарелто, покрытые пленочной оболочкой, в зависимости от содержащейся в них дозы активного компонента (2,5 мг, 10 мг, 15 мг, 20 мг), показаны для применения в случаях:
2,5 мг
профилактика смертности из-за сердечно-сосудистых заболеваний и инфаркта миокарда у больных после острого коронарного синдрома (ОКС), сопровождавшегося повышением кардиоспецифических биомаркеров;
10 мг
профилактика венозной тромбоэмболии (ВТЭ) у пациентов при проведении обширных ортопедических оперативных вмешательств на ногах;
15 мг и 20 мг
Противопоказания
2.5 мг
Таблетка принимается внутрь из расчета 1 шт. 2 раза в сутки вне зависимости от приема пищи. Пациентам после ОКС дополнительно следует принимать по 75-100 мг ацетилсалициловой кислоты (АСК) в день или 75-100 мг АСК в сочетании с 75 мг клопидогрела или со стандартной суточной дозой тиклопидина.
Продолжительность терапии – 1 год, с возможным продлением в отдельных случаях еще на год.
10 мг
Таблетка принимается внутрь из расчета 1 шт. 1 раз в день вне зависимости от приема пищи. Для профилактики ВТЭ при больших ортопедических операциях продолжительность терапии составляет:
При пропуске лекарства, в следующий запланированный прием пациент принимает 1 таблетку: 2,5 мг или 10 мг в соответствии с режимом дозирования.
15 мг и 20 мг
Таблетка принимается внутрь из расчета 1 шт. 1 раз в день после еды. Максимальная суточная доза – 20 мг. Лечение Ксарелто в дозировке 15 и 20 мг проводится, пока эффективность терапии превышает риск возможных осложнений.
Если прием дозы препарата пропущен, то следующая принимается немедленно. На следующий день можно продолжить регулярный прием.
При лечении острого ТГВ или ТЭЛА дозировка составляет 15 мг 2 раза в день на протяжении первых 3 недель, далее для профилактики рецидивов и лечения ТГВ и ТЭЛА пациенты принимают по 20 мг препарата 1 раз в день. Максимальная суточная доза: в первые 3 недели терапии – 30 мг; при дальнейшем лечении – 20 мг. Длительность терапии определяется в индивидуальном порядке после оценивания пользы лечения с возможным риском возникновения кровотечения, но не может составлять менее 3 месяцев.
При пропуске приема дозы следует немедленно принять таблетку Ксарелто и продолжить регулярно принимать препарат на следующий день (не удваивать дозу!).
Можно ли делить таблетку Ксарелто пополам?
Что будет если поделить таблетку Ксарелто пополам?
При покупке Ксарелто можно столкнуться с отсутствием нужной дозировки, чаще это касается таблеток 10 мг и 20 мг. Возникает резонный вопрос: “Можно ли делить таблетку Ксарелто пополам?” В инструкции к препарату указан случай невозможности проглотить таблетку, тогда ее можно раскрошить и смешать с водой или жидкой пищей. Также, подобный способ приемлем при введении лекарственного средства через желудочный зонд. Но фармацевты разрешают и деление таблетки в 20 мг по риске на равные дозы по 10 мг.
Ксарелто при беременности
В результате лабораторных исследованиях выявлена интоксикация организма будущей матери и ребенка. Ривароксабан (активный компонент Ксарелто) проникает через плаценту и провоцирует кровотечение. Что касается периода грудного вскармливания, то ривароксабан выделяется с молоком. То есть прием Ксарелто показан только, когда период лактации завершился.
Ксарелто и алкоголь
Можно ли принимать Ксарелто совместно с алкоголем?
Как и большинство лекарственный препаратов, Ксарелто запрещено употреблять совместно со спиртными напитками. Клинические испытания показали, что при связке алкоголь и Ксарелто могут быть спровоцированы не только побочные эффекты, но и кровотечения.
Аналоги
Аналоги препарата Ксарелто
Напоминаем, что прежде чем заменить лекарство, необходимо получить консультацию у врача. Популярными аналогами Ксарелто являются: выпускаемый в виде инъекций Клексан – прямой антикоагулянт, показания к применению у которого идентичны Ксарелто. Также, на рынке реализованы капсулы Прадакса с антикоагулянтным и антитромбическим действием, которые используются при восстановлении после обширных ортопедических операций.
Ксарелто или Кардиомагнил
Иногда разные лекарственные средства дают практически идентичный результат, и естественно возникает вопрос о необходимости замены. Так, Ксарелто и Кардиомагнил популярны и доступны по цене. Но главное, Кардиомагнил может справиться с повышенной вязкостью крови и тромбообразованием.
Но не забывайте, что препараты хоть и оказывают схожее действие на организм, но механизмы и активные вещества у них разные. Поэтому выбирать лекарство нужно на основании рекомендаций врача. Показания для приема Ксарелто даны выше, а вот Кардиомагнил выписывают в следующих случаях:
Кардиомагнил нельзя использовать при кровотечениях и склонности к их появлению, бронхиальной астме, при язве и перфорации ЖКТ, при приеме метотрексата, детям до 18 лет. При беременности (1-ый и 3-ий триместры) не применяется, во 2-ом триместре показан, когда риск влияния препарата на плод меньше, чем угроза жизни матери. Отметим, что прием Ксарелто запрещен во время беременности и в период ГВ малыша.
Оба препарата подавляют агрегацию тромбоцитов. То есть принимать Кардиомагнил и Ксарелто вместе нельзя, так как это может спровоцировать кровотечение.
Ксарелто, кроме описанных выше показаний к применению, станет оптимальным вариантом для людей с предрасположенностью к подагре, плюс как терапия венозного тромбоза. Также, Ксарелто применяется при мерцательной аритмии неклапанного генеза.
Кардиомагнил выписывают при терапии ИБС, тромбоза, а также при профилактике патологий, связанных с поражением сердца или же сосудов.
Но препарат, который подойдет в той или иной ситуации, должен назначать лечащий врач! Не застаивайтесь на одном месте и берегите себя!
Источники
Брилинта после стентирования
Атеросклеротический стеноз или окклюзия коронарных артерий устраняется различными способами, одним из которых является стентирование сердечных сосудов. Эта методика позволяет расширить просвет артериального русла путем фиксации в нем стента в виде цилиндрической сетчатой конструкции. Она производится на основе биосовместимых материалов (металл, сплавы или полимеры). Поддерживая сосудистую стенку, стент способствует восстановлению внутреннего диаметра сосуда и его гемодинамики. Это крайне важно для восстановления коронарного кровотока и обеспечения полноценной трофики миокарда.
Во избежание тромбообразования и повторного стеноза, помимо применения конструкций, покрытых противотромботическими веществами (гепарин, наноуглерод, фосфорилхолин и др.) важно применять ряд препаратов, среди которых и Брилинта. Медикаментозная терапия на послеоперационном этапе позволяет обеспечить стабильное разжижение крови и образование кровяных сгустков в артериальных руслах. О том, сколько пить Брилинту после стентирования, а также об особенностях послеоперационного периода пойдет речь далее.
Что такое Брилинта
Брилинта – современный препарат с действующим веществом тикагрелор, которое способно вступать в связь с блокаторами аденозиндифосфата. Показан взрослым для предупреждения атеротромботических осложнений. В том числе пациентам с инфарктом в анамнезе сроком от года и более назад. Медикамент снижает частоту тромбозов в кровеносных сосудах, риск повторных инфарктов, ишемических инсультов и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний на 15-20%. Обычно назначается с небольшими дозировками аспирина. Клиническая эффективность подтверждена несколькими исследованиями.
Лекарственное средство производится в виде таблеток с различной дозировкой. Они удобны для проглатывания, запивая чистой воды. Если у больного есть проблемы с глотанием, допускается возможность размельчения пилюли до порошкообразного состояния.
Как действует Брилинта
Благодаря действию активного вещества, снижается вероятность образования тромбов. В результате значительно снижается риск развития тяжелых сердечно-сосудистых патологий. Другим эффектом, который показывает тикагрелор в составе Брилинты, становится выработка аденозина. Он обеспечивает снижение напряжения в сосудах, замедление клеточной гибели (апоптоза) внутри сердечных тканей. Если регулярно принимать этот препарат, повысится уровень аденозина, что приведет к более продолжительному лечебному эффекту.
Лекарство во многих случаях переносится хорошо, но исключить полностью риск побочных реакций невозможно. Часто больным приходится сталкиваться с:
В более редких случаях возможно развитие:
Брилинта для профилактики инфаркта
Используют Brilinta не только при стентировании, но также на фоне проблем с кровоснабжением сердца и угрозе инфаркта миокарда. Или в качестве дополнения к медикаментозной терапии после проведения баллонной ангиопластики.
Препарат рационален в применении, поскольку внезапное препятствие нормальному току крови в ветвях коронарной артерии – прямая причина инфаркта. Тромбы тому виной в 95–97 % случаев.
Нагрузочную дозу приема Брилинты пациентам в случае профилактики инфаркта не назначают. Обычно суточная доза составляет 120мг/сутки, разделенные на 2 приема. Если ранее пациент принимал другие препараты, необходим суточный перерыв. Точную схему лечения и дозировку определяет лечащий врач.
Особенности реабилитационного периода и восстановления после стентирования
На длительность кардиологического восстановления после установки кардио-стента влияет множество факторов. В категорию основных входит точное следование врачебным рекомендациям:
Сколько нужно пить Брилинту после стентирования
Вести регулярный мониторинг состояния пациента, а в случае необходимости предпринимать своевременные меры по устранению кровотечений, способен только опытный специалист. Особенно это важно для больных с ишемической болезнью сердца, часто подвергающихся кровотечениям во время лечения этим лекарством.
Только врач, с учетом особенностей клинической картины определяет, сколько пить Брилинту. Согласно инструкции производителя, принимать этот медикамент необходимо не меньше года. По истечению данного периода рассматривается возможность исключения антитромботика из медикаментозной терапии с учетом лабораторных исследований.
В заключении
По мнению эндоваскулярных хирургов и самих пациентов, стентирование коронарных сосудов – эффективный способ улучшения качества жизни больного. Дать прямого ответа на вопрос, сколько после подобной операции сможет прожить пациент, невозможно. Главное помнить, что успешное выздоровление (пусть и не полное, поскольку после операции необходимо всю жизнь пить некоторые лекарства) во многом зависит от соблюдения рекомендаций лечащего врача, среди которых диета, умеренно активный образ жизни, отказ от курения. Также понадобится принимать антитромботические и другие лекарства (врачом определяется как долго).
Остались вопросы про брилинту после стентирования?
Бесплатная консультация специалистов AngioClinic
Подбор антиагрегантной/антикоагулянтной терапии пациентам с фибрилляцией предсердий после острого коронарного синдрома
Фибрилляция предсердий (ФП) часто встречается у пациентов с острым коронарнымсиндромом (ОКС), ассоциируется со значи-тельным увеличением риска ишемическогоинсульта и других неблагоприятных исходов и является основанием для длительного лече-ния пероральными антикоагулянтами.Предпочтение следует отдавать прямым оральным антикоагулянтам (ПОАК), которыеимеют преимущества перед антагонистамивитамина К по эффективности, безопасности иудобству применения. В течение первых 12 меспосле ОКС ± стентирования коронарной арте-рии ПОАК целесообразно применять в комби-нации с одним или двумя антиагрегантами. При этом длительность тройной антитромботи-ческой терапии не должна превышать 6 мес,особенно при высоком риске геморрагическихосложнений. Двойная антитромботическаятерапия, например, ривароксабаном в снижен-ной дозе 15 мг один раз в сутки в комбинации склопидогрелом 75 мг/сут, по эффективностине уступает тройной антитромботической тера-пии, но значительно реже вызывает кровотече-ния. Однако тактику антитромботическойтерапии в течение первого года после ОКС следует выбирать индивидуально с учетомриска ишемических осложнений, в частноститромбоза стента, и геморрагических осложне-ний. При стабильном течении коронарнойболезни сердца показана монотерапия ПОАК,поэтому через 1 год после ОКС ± стентирова-ния коронарной артерии следует отменитьантиагреганты и продолжить лечение однимпероральным антикоагулянтом.
Прямые оральные антикоагулянты (ПОАК), оказывающие ингибирующее действие на факторы свертывания крови, в том числе фактор Ха (рива роксабан, апиксабан, эдоксабан*) или тромбин (дабигатран), широко применяются для профилактики ишемического инсульта и системных эмболий у пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий (ФП). По эффективности и безопасности, а также удобству применения они имеют преимущества перед антагонистами витамина К (варфарином и др.) и рассматриваются как препараты выбора в современных рекомендациях по лечению ФП [1]. Эффективность и безопасность ПОАК были установлены в крупных рандомизированных клинических исследованиях, в которых принимали участие десятки тысяч пациентов с неклапанной ФП (ROCKET AF, RE-LY, ARISTOTLE, ENGAGE AF и др.), в том числе страдавших сердечной недостаточностью, хронической болезнью почек, сахарным диабетом и т.д.
ФП чаще всего встречается у пациентов пожилого и старческого возраста, у которых имеются различные факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний, такие как артериальная гипертония, сахарный диабет и хроническая болезнь почек. Основой первичной и вторичной профилактики атеро тромботических осложнений у таких пациентов остаются антиагреганты (аспирин, клопидогрел, тикагрелор, прасугрел), однако по эффективности в профилактике тромбоэмболических осложнений у больных с ФП они уступают антикоагулянтам. В связи с этим выбор тактики ведения пациентов с ФП, сочетающейся с острым коронарным синдромом (ОКС) или хронической ишемической болезнью сердца, часто вызывает вопросы у врачей: нужно ли сочетать антиагреганты с ПОАК? обоснована ли двойная антитромбоцитарная терапия при приеме ПОАК или достаточно одного антиагреганта? в течение какого срока следует продолжать комбинированную терапию антитромботическими препаратами разных классов? В статье обсуждается тактика антитромботической терапии после ОКС у пациентов с ФП на основе последних рекомендаций Европейского общества кардиологов и Европейской ассоциации аритмологов.
ПОАК у пациентов с коронарной болезнью сердца без фибрилляции предсердий
В последние годы были проведены несколько крупных плацебо-контролируемых исследований, в которых изучалась эффективность присоединения ПОАК к терапии антиагрегантами у пациентов с ОКС, не страдающих ФП. Два исследования – АPPRAISE-2 и RE-DEEM – не подтвердили пользу апиксабана и дабигатрана, соответственно, у таких пациентов [2,3], в то время как в исследовании ATLAS ACS 2-TIMI 51, в которое были включены 15 526 больных с ОКС как с подъемом, так и без подъема сегмента ST, лечение ривароксабаном в дозе 2,5 мг два раза в сутки было относительно безопасным и привело к достоверному снижению риска сердечно-сосудистых осложнений (на 16%, р=0,008), прежде всего за счет сердечно-сосудистой смертности (на 20%, р=0,04) и инфаркта миокарда (на 15%, р=0,047) [4]. На основании результатов этого исследования применение ривароксабана в низкой дозе (2,5 мг два раза в сутки) у пациентов с ОКС без ФП было одобрено в разных странах.
Еще в одном крупном контролируемом исследовании COMPASS эффективность ривароксабана изу ча лась у 27 395 пациентов с хронической ишемической болезнью сердца или заболеванием периферических артерий без ФП [5]. В этом исследовании сравнивали три схемы антитромботической терапии: ривароксабан 2,5 мг два раза в сутки + аспирин 100 мг один раз в сутки, только ривароксабан 5 мг два раза в сутки или только аспирин 100 мг один раз в сутки. Комби нированная терапия двумя антитромботическими препаратами по сравнению с монотерапией аспирином привела к достоверному снижению риска инсульта, сердечно-сосудистой смерти и инфаркта миокарда на 24%. Благоприятный эффект ривароксабана в комбинации с аспирином определялся в основном значительным снижением риска развития инсульта на 42% и смерти от сердечно-сосудистых заболеваний на 22%.
Таким образом, результаты исследований ATLAS ACS 2-TIMI 51 и COMPASS подтвердили эффективность и безопасность ривароксабана в дозе 2,5 мг два раза в сутки в комбинации с антиагрегантами в профилактике сердечно-сосудистых исходов у пациентов как с ОКС, так и хронической ишемической болезнью сердца. Необходимо подчеркнуть, что полученные данные НЕЛЬЗЯ экстраполировать на пациентов с ФП, так как в обоих исследованиях доза ривароксабана была низкой и недостаточной для профилактики системных эмболий (при ФП зарегистрированная доза ривароксабана составляет 20 мг один раз в сутки или 15 мг один раз в сутки при низком клиренсе креатинина). Если ОКС сочетается с ФП, то именно аритмия диктует выбор антитромботической терапии, обязательно включающей в себя антикоагулянт, и его дозу.
Эпидемиология фибрилляции предсердий при остром коронарном синдроме
Основным фактором риска развития как сердечнососудистых заболеваний в целом, включая ОКС, так и ФП является пожилой возраст, поэтому неудивительно, что они часто сочетаются друг с другом. Например, в российском регистре РЕКОРД-3 эта аритмия была выявлена у 227 (12,3%) из 2248 пациентов с ОКС [6]. В целом ФП встречается у 6-21% больных с ОКС и ассоциируется со значительным ухудшением прогноза, в том числе увеличением риска ишемического инсульта, госпитальной летальности и смертности в отдаленном периоде [7]. В недавно опубликованном исследовании частота ФП более чем у 8700 пациентов с ОКС составила 12,4% [8]. Наличие ФП сопровождалось двукратным увеличением риска смерти во время госпитализации (10,2% против 4,4% у пациентов без ФП; p
Показания к лечению ПОАК у пациентов с ОКС и фибрилляцией предсердий
В современных рекомендациях по ведению пациентов с неклапанной ФП необходимость в антикоагуляции предлагается определять на основании индекса CHA2DS2-VASc, величина которого зависит от возраста, пола и наличия других факторов риска ишемического инсульта и системных тромбоэмболий, в том числе инсульта в анамнезе, артериальной гипертонии, сердечной недостаточности, сахарного диабета и др. Пос тоянная антикоагулянтная терапия обоснована, если величина индекса составляет по крайней мере 2 балла у мужчин и 3 балла у женщин (так как женский пол сам по себе относят к факторам риска развития инсульта), хотя антикоагуляция возможна и при наличии только одного фактора риска тромбоэмболических осложнений [1,15]. При этом не следует учитывать форму ФП (пароксизмальная, персистирующая или постоянная), выраженность симптомов или частоту приступов аритмии [16].
Одним из компонентов индекса CHA2DS2-VASc является поражение сосудов (1 балл), которое включает в себя ишемическую болезнь сердца, инфаркт миокарда, заболевание периферических артерий или бляшку в аорте. Таким образом, значение индекса CHA2DS2VASc у мужчины или женщины с ОКС составляет по крайней мере 1 или 2, соответственно. Однако у большинства пациентов с ОКС имеются дополнительные факторы риска ишемического инсульта, поэтому индекс CHA2DS2-VASc, как правило, превышает 1-2. Например, в российском регистре РЕКОРД-3 (n=2248) средний возраст пациентов с ОКС составил 64,1±11,9 лет, доля пациентов старше 75 лет – 22,9%, частота хронической сердечной недостаточности – 48,0%, са хар ного диабета – 18,3%, инсульта/транзиторной ише мической атаки в анамнезе – 6,5% [6]. Соответственно, в случае развития ФП антикоагуляция необходима подавляющему большинству (если не всем) пациентам с ОКС.
Применение ПОАК у пациентов с ОКС и фибрилляцией предсердий
Двойная антитромбоцитарная терапия (аспирином в комбинации с клопидогрелом или тикагрелором) необходима для профилактики тромботических осложнений, в частности тромбоза стента, после ОКС и/или стентирования коронарных артерий, однако она недостаточно эффективна в профилактике ишемического инсульта и системных эмболий у пациентов с ФП. В то же время применение одних антикоагулянтов для снижения риска атеротромботических осложнений считают нецелесообразным, особенно в острой ситуации, что определяет необходимость в комбинированной терапии антиагрегантами и ПОАК. Одновременное лечение двумя или тремя антитромботическими препаратами неизбежно приводит к увеличению риска кровотечений, поэтому в клинической практике длительность комбинированной терапии, особенно тройной, следует по возможности ограничивать, чтобы обеспечить необходимый баланс между эффективностью и безопасностью лечения.
Тактика антитромботической терапии у пациентов с ОКС и ФП была недавно рассмотрена в практическом руководстве Европейской ассоциации аритмологов [17]. Авторы выделили три возможных сценария: (1) ОКС у пациента с ФП, получающего антикоагулянты; (2) ФП у пациента, перенесшего ОКС менее 1 года назад; (3) ФП у пациента, перенесшего ОКС более 1 года назад.
ОКС у пациента с ФП, получающего антикоагулянты. При поступлении всем пациентам с ОКС назначают аспирин в дозе 75-100 мг/сут (лечение начинают с нагрузочной дозы 150-300 мг) в сочетании с блокатором P2Y12 рецепторов, в то время как ПОАК на время отменяют, если планируется чрескожное вмешательство на коронарных артериях (ЧКВ) или тромболизис [17]. Тактика антитромботической терапии в зависимости от стратегии лечения ОКС изображена на рис. 1. Прием ПОАК следует возобновить после стабилизации состояния пациентов (т.е. при отсутствии рецидивирующей ишемии миокарда и необходимости в инвазивных вмешательствах) и прекращения парентерального введения антикоагулянтов. Тип (два или три антитромботических препарата) и длительность дальнейшей антитромботической терапии подбирают индивидуально с учетом риска атеротромботических осложнений и кровотечений. К факторам риска ишемических осложнений, связанных со стентированием, относят тромбоз стента в анамнезе на фоне адекватной антитромбоцитарной терапии, стентирование последней проходимой коронарной артерии, диффузное многососудистое поражение, особенно у больных сахарным диабетом, хроническую болезнь почек, имплантацию трех стентов, восстановление проходимости по крайней мере трех стенозов, имплантацию двух стентов в области бифуркации, общую длину стента более 60 мм, вмешательство при хронической полной окклюзии коронарной артерии [18].
Рис. 1. ТактикаведенияпациентовсОКСиФП, получающихПОАК
В рекомендациях Европейского общества кардиологов пациентам с ОКС и ФП, перенесшим стентирование коронарной артерии, предлагается проводить тройную антитромботическую терапию пероральным антикоагулянтом, аспирином и клопидогрелом в течение от 1 до 6 мес с последующим переходом на лечение двумя препаратами – пероральным антикоагулянтом и антиагрегантом [1]. Длительность тройной антитромботической терапии следует сводить к минимуму, особенно при высокой угрозе кровотечения. Через 12 мес целесообразно отменить антиагрегант и продолжить лечение только пероральным антикоагулянтом. Если стентирование не проводилось, то в течение первых 12 мес проводят двойную антитромботическую терапию пероральным антикоагулянтом и антигрегантом (аспирином или клопидогрелом), а затем продолжают только антикоагулянтную терапию [1]. В рамках тройной антитромботической терапии следует избегать применения тикагрелора или прасугрела за исключением тех случаев, когда имеются четкие показания к их применению (например, тромбоз стента на фоне приема аспирина и клопидогрела). Возможность применения тикагрелора или прасугрела для двойной антитромботической терапии, т.е. в комбинации с антикоагулянтом, в рекомендациях Европейского общества кардиологов не обсуждается. Тем не менее, в рекомендациях Евро пейской ассоциации аритмологов указано, что тикагрелор можно применять в комбинации с ПОАК для двойной антитромботической терапии в определенных клинических ситуациях, например, у пациентов с высоким риском атеротромботических осложнений или тромбозом стента [17]. Всем пациентам рекомендуется назначать ингибиторы протонной помпы.
Доводом в пользу более широкого применения двойной антитромботической терапии после стентирования коронарной артерии у пациентов с ОКС служат недавно опубликованные результаты исследований PIONEER AF-PCI and RE-DUAL PCI [19]. В исследование PIONEER AF-PCI были включены 2124 больных с неклапанной ФП, которым было выполнено стентирование коронарной артерии [20]. Примерно в половине случае показанием к вмешательству был ОКС. Пациенты были рандомизированы на три группы и получали ривароксабан в дозе 15 мг один раз в день (сниженная доза по сравнению со стандартной дозой 20 мг) + ингибитор P2Y12 (преимущественно клопидогрел) в течение 12 мес, ривароксабан в дозе 2,5 мг два раза в день (эта доза зарегистрирована у больных с острым коронарным синдромом без ФП) + два антитромбоцитарных препарата или стандартную терапию антагонистом витамина К и двумя антитромбоцитарными препаратами. Лечение ривароксабаном в сочетании с одним или двумя антитромбоцитарными препаратами сопровождалось достоверным снижением риска развития клинически значимых кровотечением на 41% и 37%, соответственно, по сравнению со стандартной терапией. Суммарная частота смерти от сердечно-сосудистых причин, нефатального инфаркта миокарда и инсульта была сопоставимой в трех группах, как и частота тромбоза стента (рис. 2). Таким образом, применение ривароксабана в дозе 15 мг один раз в день (у пациентов с нарушенной функцией почек дозу снижали до 10 мг один раз в сутки) в сочетании с кло пидогрелом по эффективности в профилактике неблагоприятных исходов не уступало тройной антитромботической терапии у пациентов с ФП, перенесших стентирование коронарной артерии, но имело значительное преимущество по безопасности.
Сходные данные были получены в исследовании REDUAL PCI, в котором у 2725 больных с ФП, перенесших чрескожное вмешательство на коронарных артериях, сравнивали дабигатран в дозах 110 или 150 мг два раза в день с комбинации с ингибитором P2Y12 (клопидогрелом или тикагрелором) и тройную антитромботическую терапию [21]. В течение в среднем 14 мес частота больших и клинически значимых небольших кровотечений была самой низкой при применении дабигатрана в дозе 110 мг два раза в день в сочетании с одним ингибитором P2Y12. При этом суммарная частота тромбоэмболических осложнений (инфаркт миокарда, инсульт или системная эмболия), смерти или незапланированной реваскуляризации достоверно не отличалась у больных, получавших двойную или тройную антитромботическую терапию. В рекомендациях ESC 2018 года указано, что в комбинации с аспирином или клопидогрелем дабигатран может использоваться в дозе 150 мг два раза в день, а не 110 мг два раза в день, так как в исследовании RE-DUAL PCI была отмечена тенденция к увеличению риска тромбоэмболических событий (инфаркт миокарда, тромбоз стента, тромбоэмболические осложнения или смерть) на фоне двойной терапии дабигатраном в дозе 110 мг два раза в день [18]. В настоящее время проводятся исследования AUGUSTUS и ENTRUST-PCI, в которых изучаются два других ПОАК – апиксабан и эдоксабан* – у пациентов с ФП, перенесших чрескожное вмешательство на коронарных артериях.
Во всех рекомендациях отмечается, что через 12 месяцев у большинства пациентов, перенесших ОКС ± стентирование коронарных артерий, следует прекратить прием антиагрегантов и продолжать лечение только ПОАК, так как при стабильном течении коронарной болезни сердца комбинированная антитромботическая терапия не приводит к улучшению исходов, но сопровождается повышенным риском кровотечений. G. Patti и соавт. на основании регистров PREFER in AF и PREFER in AF PROLONGATON сопоставили результаты монотерапии антикоагулянтом и комбинированной терапии антикоагулянтом и антиагрегантом у 1058 пациентов с ФП, перенесших ОКС или стентирование коронарной артерии более 1 года назад [22]. Через 1 год частота комбинированной конечной точки, включавшей в себя ОКС и большое кровотечение, была значительно выше у пациентов, получавших антикоагулянт в комбинации с антитромбоцитарными препаратами (7,9 и 4,2 на 100 пациентов в год, соответственно; скорректированно отношение рисков 1,84, 95% ДИ 1,01-3, 37, p=0,048). Выявленная разница была связана с увеличением частоты больших кровотечений (отношение рисков 2,28, 95% ДИ 1,00-5,19). Необходимо отметить, что если пациент получал двойную антитромботическую терапию ривароксабаном в сниженной дозе 15 мг один раз в сутки (или 10 мг при наличии хронической болезни почек) в комбинации с клопидогрелом, то после отмены последнего дозу ПОАК следует увеличить до стандартной дозы 20 мг один раз в сутки или 15 мг у пациентов с клиренсом креатинина 15-49 мл/мин.
Последние рекомендации Европейского общества кардиологов по длительности антиагрегантной терапии у пациентов, нуждающихся в лечении пероральными антикоагулянтами, приведены в табл. 1 [18].
| Рекомендации | Класс | Уровень доказательств |
|---|---|---|
| Перед имплантацией стента в коронарную артерию рекомендуется применение аспирина и клопидогрела | I | С |
| После имплантации стента в коронарную артерию рекомендуется тройная терапия аспирином, клопидогрелом и пероральным антикоагулянтом в течение 1 мес, независимо от типа стента | IIa | B |
| Тройная терапия аспирином, клопидогрелом и пероральным антикоалянтом в течение более 1 мес и до 6 мес обоснована у пациентов с высоким риском ишемических осложнений, который перевешивает риск кровотечений | IIa | В |
| Двойная терапия клопидогрелом 75 мг/сут и пероральным антикоагулянтом может быть альтернативой тройной антитромботической терапии, если риск кровотечений перевешивает риск ишемических осложнений | IIa | A |
| У пациентов, получающих пероральные антикоагулянты, антитромбоцитарные препараты могут быть отменены через 12 мес | IIa | В |
| При лечении антагонистом витамина К в комбинации с аспирином и/или клопидогрелом МНО следует поддерживать на нижней границе рекомендуемого диапазона | IIa | В |
| ПОАК в комбинации с аспирином и/или клопидогрелом следует применять в самой низкой дозе, зарегистрированной для профилактики инсуль | IIa | С |
| Ривароксабан в комбинации с аспирином и/или клопидогрелом можно назначать в дозе 15 мг один раз в день (вместо 20 мг один раз в день) | IIa | В |
| Применение тикагрелора или прасугрела не рекомендуется в рамках тройной антитромботической терапии с аспирином и пероральным антикоагулянтом | III | С |
ФП у пациента, перенесшего ОКС менее 1 года назад. У пациентов с ОКС, не нуждающихся в приеме перорального антикоагулянта, двойную антитромбоцитарную терапию рекомендуется продолжать в течение 1 года или более длительно при высокой угрозе ишемических осложнений. Однако у пациентов с высоким риском кровотечений длительность двойной антитромбоцитарной терапии может быть сокращена до 3-6 мес. Если в течение первого года после ОКС ± стентирования коронарной артерии развивается ФП, то пациенту следует назначить ПОАК. Необходимость в про должении антитромбоцитарной терапии оценивают индивидуально с учетом срока, прошедшего после коронарного события, риска ишемических осложнений и кровотечений [17].
ФП у пациента, перенесшего ОКС более 1 года назад. Как указано выше, у пациентов с ФП и стабильным течением коронарной болезни сердца обоснована монотерапия пероральным антикоагулянтом. Соответ ственно, в случае развития ФП у пациента, перенесшего ОКС ± стентирование коронарной артерии более одного года назад, следует отменить антиагрегант и назначить ПОАК или продолжить монотерапию ПОАК.
Рис. 3. Алгоритмантитромботическойтерапиипосле ОКС у пациентов с ФП
Заключение
У больных с ОКС даже преходящая ФП в остром периоде приводит к значительному увеличению риска ишемического инсульта как во время госпитализации, так и в отдаленном периоде. У большинства пациентов с ОКС помимо коронарного события имеются и другие факторы риска ишемического инсульта, входящие в шкалу CHA2DS2-VASc, которые обосновывают длительную терапию антикоагулянтами. В течение первых 12 мес после ОКС ± стентирования коронарной артерии ПОАК целесообразно применять в комбинации с одним или двумя антиагрегантами. При этом длительность тройной антитромботической терапии не должна превышать 6 мес, особенно при высоком риске геморрагических осложнений. У большинства пациентов ее длительность может быть сокращена до 1 мес. Резуль таты клинических исследований свидетельствуют о том, что двойная антитромботическая терапия, например, ривароксабаном в сниженной дозе 15 мг один раз в сутки в комбинации с клопидогрелом 75 мг/сут, по эффективности не уступает тройной антитромботической терапии, но значительно реже вызывает кровотечения. Возможный алгоритм антитромботической терапии после ОКС у пациентов с ФП изображен на рис. 3. Следует отметить, что тактику антитромботической терапии в течение первого года после ОКС следует выбирать индивидуально с учетом риска ишемических осложнений, в частности тромбоза стента, и геморрагических осложнений.