Красноклеточная аплазия что это
Парциальная красноклеточная аплазия
Впервые ПККА описал в 1922 г. Kaznelson. В дальнейшем был описан ряд случаев этого заболевания, при этом у значительной части больных выявлена опухоль вилочковой железы (тимома).
В последующем появились описания врожденной формы ПККА, которая проявлялась в первые 2 года жизни. В настоящее время описано не более 300 больных ПККА и показано, что это не одно, а несколько различных заболеваний. В одних случаях даже при длительном наблюдении за больным не удается выявить связи ПККА с какими-либо другими болезнями (идиопатическая форма ПККА). В других случаях ПККА связана с опухолью вилочковой железы; нередко этот синдром становится первым проявлением какого-либо гемобластоза. Некоторые авторы выделяют особую (подростковую) форму ПККА с благоприятным течением.
Что провоцирует / Причины Парцинальной красноклеточной аплазии:
Болезнь начинается постепенно. Жалобы, предъявляемые больными: на недомогание, на резкую слабость, быструю утомляемость, боли в области сердца.
При объективном осмотре таких больных наблюдается бледность кожных покровов, а также видимых слизистых оболочек, при этом отсутствует их желтушность. Как правило, температура тела в пределах нормы. В связи с гемосидерозом достаточно часто увеличивается печень. Селезенка увеличена редко.
Диагностика Парцинальной красноклеточной аплазии:
В костном мозге чаще выявляются угнетение эритроидного ростка при нормальном содержании мегакариоцитов и гранулоцитов, иногда фагоцитоз эритрокариоцитов макрофагами. В костном мозге соотношение между кроветворной частью и жиром нормальное; характерны структурные изменения.
Течение хроническое, в некоторых случаях получается достичь ремиссии, однако у большинства терапевтические мероприятия не приводят к полной нормализации гематологических показателей. У ряда больных на фоне ПККА начинают постепенно проявляться признаки гемобластоза. Выявляются палочкоядерный сдвиг или напоминающий пельгеровскую аномалию, появляются базофилия, эозинофилия, иногда моноцитоз. Цитогенетическое исследование на начальных этапах болезни не выявляет изменений. В редких случаях по мере прогрессирования процесса может выявиться клон опухолевых (лейкозных) клеток. Иногда постепенно выявляются признаки своеобразного миелопролиферативного заболевания без Ph’-хромосомы. В некоторых случаях развиваются эритромиелоз, острый недифференцируемый лейкоз, при котором на поверхности бластов можно обнаружить эритробластный антиген. У части больных ПККА выявляется М-градиент, в состав которого чаще всего входит IgG.
К каким докторам следует обращаться если у Вас Парциальная красноклеточная аплазия:
Анемия Даймонда-Блекфена ( Наследственная парциальная красноклеточная аплазия )
Анемия Даймонда-Блекфена – это наследственная форма красноклеточной аплазии с достоверно неизученным типом наследования (предполагается аутосомно-доминантный тип наследования, встречающийся у четверти больных). Симптомами заболевания являются анемические проявления, возникающие, как правило, на протяжении первого года жизни – бледность, слабость, повышенная утомляемость, уменьшение в крови количества эритроцитов. Диагностика производится на основании данных общего анализа крови, исследования уровня эритропоэтинов, биопсии и микроскопии костного мозга, в четверти случаев информативно генетическое исследование. Лечение осуществляется с помощью гемотрансфузий, глюкокортикостероидов.
МКБ-10
Общие сведения
Анемия Даймонда-Блекфена (наследственная парциальная красноклеточная аплазия) представляет собой генетическое поражение системы крови, при котором нарушается образование эритроцитов. Название патологии было дано по фамилиям врачей, которые в 1938 году совместно обследовали четверых детей с симптомами сильной анемии наследственного характера.
Это состояние относится к очень редким, на сегодняшний день достоверно описано около 500 случаев. Подсчитано, что встречаемость анемии Даймонда-Блекфена составляет около 4-6:1000000, ей в одинаковой степени подвержены как мальчики, так и девочки. Несоответствие количества доказанных случаев с рассчитанной встречаемостью объясняется тем, что у определенной части больных ошибочно диагностируется либо эритромиелобластный лейкоз, либо приобретенные формы парциальной красноклеточной аплазии. Наиболее распространенная форма заболевания наследуется по аутосомно-доминантному принципу, однако это объясняет только 25% всех случаев, тогда как по поводу остальных вариантов пока данных нет.
Причины
Непосредственной причиной четверти случаев анемии Даймонда-Блекфена служит мутация в гене RPS19 расположенном в 19-й хромосоме, который кодирует важный рибосомальный белок S19. Последний входит в состав малой (40S) субъединицы рибосомы человека. Такая мутация наследуется по аутосомно-доминантному механизму со встречаемостью 6 случаев на миллион человек. В других случаях были обнаружены мутации иных генов, однако они так или иначе связаны с рибосомальными белками – это гены RPS7, RPS24, RPL5, RPL32A и ряд других.
Распространенность таких мутаций, характер их наследования, доля в общем количестве заболевших анемией Даймонда-Блекфена, их влияние на прогноз и исход патологии в настоящий момент остается объектом изучения врачей-генетиков. Также интерес представляет собой вопрос, почему мутации генов рибосомальных белков оказывают влияние именно на эритропоэз и почти не влияют на другие ростки кроветворения.
Патогенез
Существует несколько теорий, пытающихся объяснить торможение образования эритроцитов в красном костном мозге. Наиболее распространенные указывают в качестве возможных причин анемии Даймонда-Блекфена дефекты микроокружения клеток-предшественников эритроцитов, их внутренние аномалии, супрессию со стороны иммунной системы или гуморальные факторы, останавливающие созревание эритробластов. Ни одна из теорий на сегодняшний день не получила достоверного и однозначного подтверждения.
При этом заболевании в красном костном мозге наблюдается неуклонное снижение эритроидных единиц, причем примерно в трети случаев данный процесс начинается во время внутриутробного развития, что позволяет диагностировать анемию Даймонда-Блекфена сразу после рождения. Соответственно, начинает снижаться количество выделяемых в кровь эритроцитов, в костном мозге накапливаются эритробласты, что может вводить в заблуждение (подобные изменения характерны для лейкоза). При этом у младенцев уровень фетального гемоглобина может не снижаться, поэтому данный показатель не считается диагностическим в случае анемии Даймонда-Блекфена. Возникает компенсаторный рост уровня эритропоэтинов в крови, однако они в данном случае не способны увеличить скорость образования эритроцитов. В конечном итоге развивается выраженная анемия.
Симптомы анемии
На первый план при синдроме Даймонда-Блекфена выступают анемические симптомы – бледность, слабость ребенка, у грудных младенцев часто развивается гипотрофия, наблюдается недобор массы. Примерно у половины больных помимо нарушений со стороны крови также возникает ряд физических отклонений – микроцефалия, гипертелоризм, птоз век, микрогнатия. Возможны аномалии скелета – увеличение размера лопаток и кистей, отсутствие некоторых пальцев, задержка роста костной ткани. В некоторых случаях возможны такие нарушения как «заячья губа».
Поражаются и органы зрения – развивается косоглазие, глаукома, катаракта. Многие указанные симптомы возникают в раннем возрасте ребенка и усугубляются выраженной анемией, поэтому своевременно начатое лечение может значительно ослабить или даже устранить многие из них.
В отличие от транзиторных и приобретенных анемий, синдром Даймонда-Блекфера незначительно влияет на работу печени и селезенки – их заметное увеличение может возникать лишь на конечных стадиях заболевания или в результате осложнений гемотрансфузионной терапии.
Диагностика
При осмотре ребенка, больного анемией Даймонда-Блекфена, определяется бледность кожных покровов, синюшность слизистых, на голове заметны венозные сосуды. Также могут наблюдаться сопутствующие заболеванию физические отклонения (микроцефалия, гипертелоризм и другие), при взвешивании часто выявляется недобор массы тела. Методы лабораторной диагностики включают:
Лечение анемии Даймонда-Блекфена
При выраженной анемии показаны гемотрансфузии или переливание эритроцитарной массы для восполнения угрожающего жизни дефицита эритроцитов. В некоторых случаях переливание крови может потребоваться неоднократно – например, при отсутствии эффекта от глюкокортикостероидной терапии. В таких ситуациях необходимо принимать меры в отношении профилактики поражения печени и селезенки избытком железа и других посттрансфузионных осложнений – например, назначать хелационную терапию дефероксамином.
Основными препаратами для лечения анемии Даймонда-Блекфена являются глюкокортикостероиды (преднизолон, метилпреднизолон и другие). Терапию начинают с повышенных (ударных) дозировок препаратов внутрь, затем постепенно снижая их до уровня поддерживающей дозы – при этом одновременно должен расти уровень гемоглобина и улучшаться картина крови (в кровотоке появляются ретикулоциты, снижается количество макроцитов).
В зависимости от динамики заболевания терапию глюкокортикостероидами производят при помощи двух основных схем – в режиме пульс-терапии (до 7-ми дней приема повышенных доз с последующим двух-трех недельным перерывом) и поддерживающей терапии с ежедневным приемом небольших количеств глюкокортикостероидов. Выбор той или иной схемы зависит от реакции организма больного на препараты, наличия и выраженности побочных явлений, эффективности лечения. Описаны несколько случаев лечения анемии Даймонда-Блекфена с положительным исходом посредством пересадки костного мозга от близкого родственника.
Прогноз
Прогноз анемии Даймонда-Блекфена во многом неопределенный по причине слабого понимания процессов, которые приводят к ее развитию. Обширное исследование, в ходе которого изучили историю жизни более чем 200 больных, выявило, что почти у четверти детей, которых лечили посредством гемотрансфузий и назначения глюкокортикостероидов, еще до подросткового возраста возникла спонтанная ремиссия с восстановлением адекватного уровня гемоглобина. При этом больше половины детей остались зависимыми как от переливаний крови, так и от использования метилпреднизолона и после подросткового возраста. Оставшиеся 25% больных умерли еще в детстве, несмотря на все предпринятые терапевтические меры.
Во многом на прогноз влияет наличие или отсутствие сопутствующих физических отклонений и степень их выраженности. Лечение ростовыми факторами, препаратами железа и другими традиционными при анемии средствами неэффективно и может еще больше усилить нагрузку на печень и селезенку.
Красноклеточная аплазия что это
Pure red cell aplasia after treatment of renal anaemia with epoetin theta Clemens Wieser, Alexander R. Rosenkranz (Clinical Kidney Journal, Volume 6, Issue 5,
http://ckj.oxfordjournals.org/content/6/5/539.full)
Лечение почечной анемии у пациентов с хронической болезнью почек (ХБП) всегда было сложной задачей. Внедрение в практику стимуляторов эритропоэза стало важнейшим достижением, избавившим таких пациентов от необходимости в переливании эритроцитарной массы. Однако в последнее десятилетие врачи стали наблюдать новое заболевание — эритропоэтин-индуцированную опосредованную антителами чистую красноклеточную аплазию. Для этого состояния характерно сочетание анемии, низкого числа ретикулоцитов, отсутствия эритробластов в костном мозге, резистентности к стимуляторам эритропоэза и наличия нейтрализующих антител к эритропоэтину.
Это заболевание считается редким, 0,02–0,03 случая на 10 000 пациенто-лет. Однако в период 2002—2003 гг. заболеваемость составила 4,5 случая на 10 000 пациенто-лет, что связано, главным образом, с применением эритропоэтина альфа. Следует согласиться с тем, что любые препараты эритропоэтина могут вызывать иммунологический ответ в виде образования нейтрализующих антител. В связи со сложностью изготовления биофармацевтических препаратов существуют опасения в том, что замена оригинальных препаратов неинновационными биологическими препаратами и биологическими аналогами (из экономических соображений) может быть небезопасной. Согласно рекомендациям KDIGO, в интересах безопасности пациентов следует применять только те биологические аналоги, которые были одобрены независимым регулирующим органом и для которых существует план фармаконадзора.
Описание случая
Пациент 1943 г. рождения впервые поступил в отделение нефрологии в 2006 г. с диагнозом гломерулонефрита (уровень гемоглобина составлял 14,3 г/дл), однако отказался от биопсии почек. Повторно с диагнозом гломерулонефрита и нарушением функции почек он поступил в 2009 г. (уровень гемоглобина составлял 12,2 г/дл). В 2010 г. почечная недостаточность медленно прогрессировала, но уровень гемоглобина стабильно превышал >12,0 г/дл. В 2011 г. уровень гемоглобина стал снижаться, и в мае он составил 10,3 г/дл.
Так как нормохромная и нормоцитарная анемия свидетельствовала против дефицита железа, было начато подкожное введение эпоэтина тета. Уровень гемоглобина быстро поднялся до 12,0 г/дл, после чего препарат был отменен. В октябре 2011 г. произошло выраженное снижение уровня гемоглобина до 9,3 г/дл и был назначен новый курс лечения эпоэтином тета. В связи с наличием симптомов уремии была начата заместительная почечная терапия – постоянный амбулаторный перитонеальный диализ. После начала перитонеального диализа гемоглобин продолжал постепенно снижаться до 7,9 г/дл, несмотря на повышение дозы эпоэтина тета. Для выяснения причин этого пациент был всесторонне обследован. Уровень общего железа составил 66 мкг/дл (11,81 мкмоль/л), трансферрина — 168 мкг/дл (19.09 мкмоль/л), сатурация трансферрина — 27,9% и уровень ферритина 358 мкг/мл (755,38 пмоль/л). Количество ретикулоцитов постоянно оставалось низким ≤1,2%. Микроскопия материала из костного мозга показало состояние гипорегенерации. Выполнен анализ на анти-эритропоэтиновые антитела методом радиоиммунопреципитации, и результат был отрицательным.
Впоследствии пациент был переведен в другой диализный центр, и ему был назначен эритропоэтин бета. Так как пациент вводит препарат самостоятельно, ему поменяли назначение на препарат дарбепоэтина альфа длительного действия с подкожным введением. Однако уровень гемоглобина у пациента повысить не удалось. В мае 2012 г. было повторено исследование на анти-эритропоэтиновые антитела в разных лабораториях двумя разными методами – радиоиммунопреципитации в той же лаборатории, что в первый раз, и биоаналитическим методом с использованием клеточной линии эритролейкемии человека TF-1. По результатам обоих анализов обнаруживались антитела, второй метод показал высокоположительный титр антител 1:1600. Препарат эритропоэтина был сразу же отменен и начат курс переливаний эритроцитарной массы. Для иммуносупрессии назначен преднизолон 75 мг и циклоспорин A 200 (целевой уровень циклоспорин A: 100–150 Гн/мл; 83,2–124,8 нмоль/л). В результате иммуносупрессивной терапии развился угрожающий жизни перитонит, вызванный Prevotella melaninogenica и Bacteroides sp. Препараты были отменены и начато обследование пациента для подготовки к трансплантации почки (от чего он ранее отказывался).
Обсуждение
Пусковым моментом развития чистой красноклеточной аплазии является появление нейтрализующих антител против эндогенного эритропоэтина, способных перекрестно реагировать с другими типами эритропоэтина. Считается что все биофармацевтические препараты, включая белковые препараты эритропоэтина, являются иммуногенными. Однако механизм нарушения В-клеточного иммунитета в таких случаях пока не изучен. Выявлено две основные причины: (i) изменение трехмерной структуры белка (агрегация белка) и (ii) способ введения препарата.
i. Белковые агрегаты способны активировать аутореактивные В-клетки, так как по своей структуре схожи с вирусными капсидами. Пока неизвестно в полной мере, почему происходит агрегация, однако возможны три механизма. Первый — агрегация, возможно, индуцируется в присутствии загрязняющих веществ, которые могут представлять собой сам поврежденный белок, белки клеток, используемых при генной инженерии, а также небелковые материалы (полисорбат-80, резина в деталях шприцев, предварительно заполненных препаратом и др.). Второй механизм — некоторое число неразвернутых молекул всегда присутствуют в белковых растворах. Такие молекулы могут образовывать агрегаты друг с другом или встраиваться в существующие агрегаты с формированием комплексов еще большего размера. Способствовать этому может повышенная температура, встряхивание, поверхностная адсорбция и другие физические и химические факторы. Так как в рассматриваемом случае пациент вводил себе препараты эритропоэтина самостоятельно, можно предположить, что агрегацию могло вызвать прерывание холодовой цепи. Проблема сохранности холодовой цепи может быть менее выражена для препаратов эритропоэтина длительного действия, так как они имеют более длительный срок стабильности при комнатной температуре. Третьим механизмом может быть образование олигомеров, что зависит от состояния растворителя (рН и др.).
Перечисленные выше факторы, связанные с самим препаратом, представляют особый практический интерес, особенно если учитывать факт появления на рынке все большего числа препаратов эритропоэтина и высокого давления на врачей, связанного с необходимостью выписывать более дешевые препараты. Также имеют важное значение условия хранения препаратов эритропоэтина и обращения ними. Эти препараты являются чувствительными к факторам внешней среды, и соблюдение правил хранения и обращения может составлять значительные трудности для пожилых пациентов.
ii. Способ введения эритропоэтинов также может быть связан с развитием чистой красноклеточной аплазии. По всей видимости, подкожный способ введения может вызывать более выраженный иммунный ответ, по сравнению с внутривенным — возможно вследствие высокой концентрации антиген-презентирующих клеток в коже и более длительного нахождения антигена в определенной области. Эпидемиологические данные поддерживают данную теорию. Частота развития чистой красноклеточной аплазии составляет, согласно оценке, 0,67 случаев на 100 000 пациенто-лет при внутривенном введении и 20,66 случаев на 100 000 пациенто-лет при подкожном введении.
Иммунологический ответ обычно развивается постепенно, в течение нескольких месяцев, и может наблюдаться до появления клинических симптомов. Кроме того, жизненный цикл эритроцитов составляет около 2 месяцев, поэтому резкое снижение уровня гемоглобина наблюдается редко. В связи с этим выраженная чистая красноклеточная аплазия, опосредованная антителами, может выявляться только через год после начала развития иммунологического ответа. В рассматриваемом случае, когда происходило непрерывное снижение уровня гемоглобина вскоре после назначения эритропоэтина, неясно, почему лабораторное обследование на антитела не дало положительного результата.
В связи с тем, что на рынке находятся самые различные препараты-стимуляторы эритропоэза, включая неинновационные биологические препараты и биоаналоги, врачи находятся по жестким давлением необходимости выбора самого дешевого препарата и, при необходимости, частой смены препаратов. Как показывает рассматриваемый случай, с точки зрения безопасности желательно избегать смены препаратов, чтобы сохранить возможность отслеживания препарата, вызвавшего иммунологическую реакцию.
Следует помнить:
i. Основная проблема при использовании биофармацевтических препаратов — оригинальных, неинновационных биологических препаратов и биологических аналогов состоит в том, что они обладают вариабельной эффективностью и иммуногенностью. Предположительно, это связано с гликозилированием, наличием загрязнений и изменением трехмерной структуры. Такие различия могут отмечаться как между различными препаратами, так и различными партиями одного препарата.
ii. Чистая красноклеточная аплазия — это потенциально опасное состояние иммунного ответа, связанное с образованием нейтрализующих антител к эндогенному эритропоэтину, способных к перекрестной реактивности с различными типами эритропоэтинов. Теоретически данное заболевание могут вызывать любые белковые стимуляторы эритропоэза.
iii. Любые замены препаратов должны осуществляться только после одобрения лечащего врача. В медицинских учреждениях должен иметься достаточно широкий выбор различных препаратов.
iv. При развитии чистой красноклеточной аплазии применение разных препаратов может препятствовать выявлению того препарата, который вызвал это состояние. От такой практики желательно отказаться в интересах обеспечения фармаконадзора.
Добавлено: 11.11.2013
Рубрика: Анемия
Публикации в СМИ
Анемии апластические
Апластические анемии — группа патологических состояний, характеризующихся панцитопенией в периферической крови вследствие угнетения кроветворной функции костного мозга.
Классификация • Врождённые (анемия Фанкони, Дайемонда–Блекфэна) • Приобретённые (результат воздействия химических, лекарственных, инфекционных агентов и ионизирующего излучения) • Идиопатические (причина заболевания неясна).
Этиология • Приобретённые анемии •• Инфекции (вирусные гепатиты, инфекционный мононуклеоз, ЦМВ, парвовирусная, грипп) •• Лимфопролиферативные нарушения (тимома, лимфома, хронический лимфобластный лейкоз) •• Ионизирующее излучение •• Токсины и химические вещества (бензол, инсектициды, соединения свинца и пр.) •• ЛС, например цитостатики, препараты золота, НПВС, противосудорожные препараты, антибиотики • Врождённые анемии (анемия Фанкони). Существует 4 группы комплементации, т.е. не менее 4 генов, мутация любого из которых ведёт к развитию апластической панцитопении 4 типов (все r ) •• Группа А (тип 1 анемии Фанкони, *227650, 20q13.2–q13.3, дефекты генов FA1, FA, F, r ) •• Группа В (тип 2, *227660, дефект гена FA2, r ) •• Группа С (тип 3, *227645, 9q22.3, дефект гена FACC, r ) •• Группа D (тип 4, *227646, дефект гена FA4, r ).
Патогенез апластических анемий • Внутренний дефект гемопоэтических стволовых клеток • Иммунная реакция на гемопоэтическую ткань • Нарушение поддерживающей функции стромального окружения в костном мозге
Клиническая картина
• Характерные черты апластических анемий •• Общие признаки (одышка, бледность кожных покровов и слизистых оболочек, тахикардия, слабость, систолический шум на верхушке сердца, снижение массы тела) •• Частое присоединение инфекционно-воспалительных и гнойно-некротических процессов различной локализации вследствие лейкопении (нейтропении) •• Геморрагический синдром: крупные и мелкие кровоизлияния (в т.ч. в сетчатку глаза), кровотечения различной локализации (меноррагия, мелена, носовые кровотечения), обусловленные тромбоцитопенией. Особенности у детей • Преобладающий возраст — 14–16 лет • Анемии обычно предшествует перенесённое инфекционное заболевание (ветряная оспа, краснуха, вирусные гепатиты) • Заболевание развивается очень быстро • В 70% случаев при лечении циклоспорином удаётся достичь полной клинико-гематологической ремиссии.
• Анемия Фанкони. Существует 2 типа •• Классический (тип I) ••• Низкий рост ••• Микроцефалия ••• Деформации скелета (отсутствие или гипоплазия первой пястной или лучевой кости) ••• Аномалии почек и сердца ••• Гипоспадия ••• Гиперпигментация кожи ••• Глухота •• Тип 2 характеризуется наличием малых аномалий развития.
• Врождённая апластическая анемия (синдром Дайемонда–Блекфэна) — аллельный вариант анемии Фанкони (*205900, r ). От анемии Фанкони её отличают раннее появление анемии (как правило, в первые месяцы жизни), отсутствие нейтропении и тромбоцитопении.
По тяжести различают нетяжёлую (гранулоциты меньше 1,5 ´ 10 9 /л, тромбоциты 100 ´ 10 9 /л, мегакариоциты меньше 80 ´ 10 9 /л) и тяжёлую (в периферической крови гранулоциты менее 0,5 ´ 10 9 /л, тромбоциты менее 20 ´ 10 9 /л; в костной ткани преобладание фиброзной ткани более чем на 60%) формы.
ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
• Приобретённая анемия •• Панцитопения •• Нормохромные эритроциты •• Удлинённое время кровотечения •• Выраженное снижение содержания ретикулоцитов (арегенераторная анемия) •• Повышение концентрации железа в сыворотке крови (вследствие гемотрансфузий) •• Нормальные показатели общей железосвязывающей способности сыворотки (ОЖСС) •• Концентрация эритропоэтина сыворотки обычно увеличена пропорционально степени анемии •• Нарушение показателей функций печени.
• Анемия Фанкони •• Макроцитоз (в отличие от приобретённой апластической анемии) •• Повышение содержания HbF •• Отсутствие выраженной панцитопении до 3–8-летнего возраста •• Характерны ломкость хромосом, дефекты репарации, повышенная чувствительность хромосом к диэпоксибутану, митомицину и УФО.
• Анемия Дайемонда–Блекфэна: макроцитоз, ретикулоцитопения, повышенное содержание HbF.
Пункция костного мозга • Увеличенные запасы железа • Уменьшено количество клеток •• Уменьшение количества мегакариоцитов •• Уменьшение количества миелоцитов •• Уменьшение количества эритроидных предшественников •• Замещение нормальной кроветворной ткани на жировую и фиброзную • Анемия Фанкони — при пункции костного мозга часто не обнаруживают изменений.
Инструментальные исследования • КТ области тимуса при подозрении на тимому • Рентгенологическое исследование костей предплечья (возможно обнаружение аномалий развития лучевой кости) и больших пальцев кистей (конституциональная анемия) • УЗИ почек.
Дифференциальная диагностика • Транзиторная эритробластопения у детей • Миелодиспластический синдром • Пароксизмальная ночная гемоглобинурия • Острый лейкоз • Волосатоклеточный лейкоз • СКВ • Диссеминированная инфекция • Гиперспленизм • Анемии при гипотиреозе, гипопитуитаризме и заболеваниях печени.
ЛЕЧЕНИЕ
Тактика ведения • Стационарное лечение в гематологическом отделении. При нейтропении показана изоляция для предупреждения возможного инфицирования • Исключение причинных факторов • Исследование Аг системы HLA больных и членов их семей.
Трансплантация костного мозга пациентам с выраженной апластической анемией, особенно в возрасте до 30 лет — метод выбора (при наличии HLA-идентичного донора) • Трансплантация от неродственных доноров в случае неэффективности проводимого лечения.
Консервативное лечение
• Проводят при отсутствии донора для трансплантации костного мозга •• Глобулин антитимоцитарный. Для выявления повышенной чувствительности сначала необходимо проведение кожной пробы ••• Препарат выбора для лечения пациентов пожилого возраста или при отсутствии донора для трансплантации костного мозга ••• Курсовая доза 160 мг/кг, разделённая на 4 дозы, в течение первых 4 дней лечения ••• Необходимую дозу препарата растворяют в 500 мл 0,9% р-ра натрия хлорида и вводят в/в капельно в течение 4–6 ч ••• Развитие анафилактической реакции — абсолютное противопоказание к дальнейшему введению препарата •• Циклоспорин ••• Начальная доза — 5 мг/кг/сут внутрь или 3 мг/кг в/в. Далее дозы подбирают, исходя из концентрации циклоспорина в крови, определяемой ежедневно ••• При отсутствии эффекта в течение 120 дней препарат отменяют •• Метилпреднизолон — по 2 мг/кг/сут в/в с 1 по 14 день лечения, по 1 мг/кг — с 15 по 21 день •• Гранулоцитарный колониестимулирующий фактор (например, молграмостим) — при неэффективности тимоглобулина или циклоспорина ••• Начальная доза — 5 мкг/кг/сут п/к до увеличения количества гранулоцитов более 1 000/мкл ••• При отсутствии эффекта в течение 14 дней дозу удваивают •• Андрогены эффективны при некоторых вариантах анемии Фанкони, приобретённой апластической анемии, хотя случаи успешного лечения крайне редки. При отсутствии эффекта в течение 4–6 мес препарат отменяют постепенно.
• Поддерживающая терапия •• Оксигенотерапия •• Санация полости рта и других слизистых оболочек •• Переливание отмытых эритроцитов через лейкоцитарные фильтры; тромбоцитарной массы •• Антибактериальная терапия •• Гемостатики
• Осложнения терапии • Геморрагический синдром • Инфекционные осложнения • Гемосидероз при переливании крови • Сердечная недостаточность • Почечная недостаточность • Токсический гепатит • Анафилактический шок и сывороточная болезнь (при использовании антитимоцитарного глобулина) • Развитие острого лейкоза.
Оперативное лечение • Тимэктомия при тимоме.
Исходы лечения • Полная клинико-гематологическая ремиссия: концентрация Hb выше 110 г/л, тромбоцитов более 100 ´ 10 9 /л, гранулоцитов более 1,5 ´ 10 9 /л • Частичная клинико-гематологическая ремиссия: концентрация Hb 90–110 г/л, тромбоцитов 30–100 ´ 10 9 /л, гранулоцитов 0,5–1,5 ´ 10 9 /л • Минимальный гематологический ответ: уровень Hb 80–90 г/л, тромбоцитов более 10–30 ´ 10 9 /л (без проведения трансфузий).
Течение и прогноз • Приобретённая анемия. Течение и прогноз прямо пропорциональны возрасту больного. При отсутствии своевременной и адекватной терапии 80% пациентов погибают в течение 3 мес от манифестации заболевания. С внедрением в клиническую практику циклоспорина шансы на продление жизни больного увеличились. При предполагаемой трансплантации костного мозга во избежание сенсибилизации в предоперационный период желательно избегать переливаний препаратов крови (в особенности от родственников) • Анемия Фанкони. Выживаемость не превышает 4 лет при изолированной заместительной терапии. Прогноз значительно благоприятнее при эффективности андрогенов или трансплантации костного мозга.
Синонимы: Для анемии Фанкони — синдром Фанкони.
МКБ-10 • D60 Приобретённая чистая красноклеточная аплазия [эритробластопения] • D61 Другие апластические анемии
Примечания • Аплазия костного мозга — врождённое или приобретённое тяжёлое состояние, проявляющееся панцитопенией. Врождённая форма сочетается с фенотипическими и цитогенетическими аномалиями, что облегчает диагностику • Панцитопения — снижение количества эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов. Характерны бледность и сонливость, инфекции, обусловленные нейтропенией; геморрагический диатез вследствие тромбоцитопении. Для дифференциальной диагностики необходимо исследование костного мозга (аплазия [чаще гипоплазия] костного мозга, вытеснение ростков костного мозга бластными клетками, аутоиммунное разрушение клеток крови — синдром Эванса) • Конституциональными называют врождённые и иногда идиопатические типы анемий.