Коррекция ицн что это
Коррекция ИЦН во время беременности
Истмико-цервикальная недостаточность (сокращенно ИЦН) – это несостоятельность (недостаточность) перешейка и шейки матки. Они укорачиваются, размягчаются и приоткрываются. Такое состояние во время беременности опасно самопроизвольным выкидышем.
Когда беременность протекает нормально, мышцы шейки матки находятся в тонусе. Это мышечное кольцо удерживает плод, не дает ему покинуть матку раньше положенного срока. По мере того как растет срок беременности, увеличиваются размеры и вес плода, объем околоплодных вод. Параллельно возрастает и нагрузка на шейку матки. При истмико-цервикальной недостаточности мышцы матки не в состоянии справляться с растущей нагрузкой.
При ИЦН плод опускается вниз. Оболочки плодного пузыря выбухают в канал шейки матки, происходит их инфицирование, и они вскрываются. Это грозит преждевременными родами.
Чаще всего коррекция ИЦН необходима при многоплодной беременности.
Какими симптомами проявляется истмико-цервикальная недостаточность?
Симптомы ИЦН обычно выражены очень слабо. Ведь патология возникает из-за раскрытия шейки матки – состояния, при котором нет ни заметного кровотечения, ни ощутимых болей.
Беременную женщину могут беспокоить следующие симптомы:
Если возникли подобные проявления, о них нужно сразу же сообщить акушеру-гинекологу.
Лечение истмико-цервикальной недостаточности
Своевременная диагностика, лечебно-охранительный режим, правильная тактика ведения беременности, а также позитивный психологический настрой помогут доносить беременность до нормального срока и родить здорового ребенка.
Существуют разные способы коррекции ИЦН:
Хирургическое лечение ИЦН
Суть хирургической коррекции ИЦН довольно проста. Швы, наложенные на шейку матки, помогают ее укрепить, предотвратить дальнейшее раскрытие. В итоге она снова в состоянии справляться с растущей нагрузкой. Обычно швы накладывают на 13–17 неделе беременности, но для каждой женщины это индивидуально. Сроки хирургической коррекции определяются временем возникновения ИЦН и ее клинических проявлений.
Хирургическое лечение проводится в условиях стационара, под внутривенным наркозом. Лекарственные препараты, которые при этом применяются, абсолютно безопасны для плода. После того как на шейку матки наложены швы, врач назначает препараты, которые снижают тонус матки.
Применение акушерских пессариев
Акушер-гинеколог может установить акушерский пессарий амбулаторно, для этого не нужна госпитализация в стационар. Обычно на практике акушерские пессарии устанавливают не ранее 20–22 недели беременности. На более ранних сроках врачи предпочитают накладывать на шейку матки швы.
Показания к снятию швов и извлечению пессария:
Если у вас возникли симптомы, описанные на этой странице, обратитесь к врачу. Своевременное лечение поможет предотвратить прерывание беременности и обеспечить оптимальные условия для развития вашего будущего малыша.
Истмико-цервикальная недостаточность
Тел.: 8-800-25-03-03-2
(бесплатно для звонков из регионов России)
Санкт-Петербург, наб. реки Фонтанки, д. 154
Тел.: +7 (812) 676-25-25
Санкт-Петербург, В.О., Кадетская линия, д. 13-15
Тел.: +7 (812) 676-25-25
Санкт-Петербург, ул. Циолковского, д.3
Тел.: +7 (812) 676-25-10
При каком-либо повреждении этого мышечного кольца шейка матки перестает выполнять свою функцию. Это состояние и называется истмико-цервикальной недостаточностью (ИЦН).
Виды истмико-цервикальной недостаточности:
Травматическая ИЦН
Считается, что во время различных внутриматочных вмешательств, связанных с предшествующим расширением шейки матки, может повреждаться целостность мышечного кольца шейки. Напомним, что на месте повреждения любого органа формируется рубец, состоящий из соединительной ткани и не способный к сокращению и растяжению. То же самое происходит и с шейкой матки.
Под вмешательствами мы понимаем такие манипуляции, как, например, диагностические выскабливания и др. Кроме того, формирование соединительной ткани на месте мышечной возможно после достаточно глубоких разрывов шейки матки во время предшествующих родов.
Функциональная ИЦН
Диагностика ИЦН
Вовремя распознать ИЦН можно только в том случае, если при регулярных визитах в женскую консультацию врач осматривает женщину на кресле. К сожалению, в действительности в женских консультациях влагалищное исследование обычно производят только при постановке на учет, а затем ограничиваются измерением давления, окружности живота и высоты стояния дна матки, взвешиванием.
Лечение истмико-цервикальной недостаточности
Современный взгляд на проблему истмико-цервикальной недостаточности
*Пятилетний импакт фактор РИНЦ за 2020 г.
Читайте в новом номере
Авторами проведен систематический анализ данных, имеющихся в современной литературе, о проблеме истмико-цервикальной недостаточности (ИЦН) и ее роли в невынашивании беременности и преждевременных родах (ПР), а также анализ новых патогенетически обоснованных алгоритмов ведения беременных с данным осложнением. В обзор включены данные зарубежных и отечественных статей, опубликованных за последние 20 лет. Описаны возможные факторы риска формирования ИЦН, ее роль в невынашивании беременности и ПР. Поскольку вопрос коррекции ИЦН всегда требует от акушера-гинеколога незамедлительного решения с целью предупреждения ПР и ставит вопрос выбора хирургического или консервативного ведения, то в статье приводится сравнительный анализ используемых в современном акушерстве методов ранней диагностики и коррекции в зависимости от патогенеза ИЦН и акушерской ситуации, на основе проведенных исследований. Каждое научное исследование в данной области акушерства следует рассматривать как шаг на пути преодоления указанного осложнения беременности, снижения частоты невынашивания беременности и ПР.
Ключевые слова: истмико-цервикальная недостаточность, серкляж, акушерский пессарий, микронизированный прогестерон, невынашивание беременности, преждевременные роды.
Для цитирования: Кузнецова О.В., Зарубеева Е.В. Современный взгляд на проблему истмико-цервикальной недостаточности. РМЖ. Мать и дитя. 2019;2(4):286-291.
Incompetent cervix: state-of-the-art
1 Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow, Russian Federation
2 N.V. Sklifosovsky Research Institute of First Aid, Moscow, Russian Federation
This article provides a systematic analysis of published data on incompetent cervix and its role in miscarriage and premature birth and addresses novel pathogenetically oriented management algorithms for this condition. The paper discusses foreign and domestic articles published over the previous two decades. Potential risk factors for incompetent cervix and its role in miscarriage and premature birth are described. Considering that incompetent cervix should be addressed immediately to prevent premature birth being required to select management strategy (surgery or conservative approach), current modalities for early diagnosis and treatment depending on incompetent cervix pathogenesis and obstetrical scenario are compared. Every study in this branch of obstetrics should be considered as a step to overcome this complication of pregnancy as well as to reduce the rate of miscarriage and premature birth.
Keywords: incompetent cervix, cervical cerclage, obstetrical pes sary, micronized progesterone, miscarriage, premature birth.
For citation: Kuznetsova O.V., Zarubeeva E.V. Incompetent cervix: state-of-the-art. Russian Journal of Woman and Child Health. 2019;2(4):286–291.
Введение
Истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН) — это укорочение длины шейки матки до менее чем 25 мм и/или расширение цервикального канала до более чем 10 мм
на всем протяжении ранее 37 нед. беременности. Как правило, ИЦН сопровождается пролабированием плодного пузыря [1, 2]. Недостаточность шейки матки вызывают структур-ные и функциональные изменения истмического отдела матки, размеры которого зависят от циклических изменений в организме женщины. ИЦН является самостоятельным и значимым фактором риска невынашивания беременности, во II триместре встречается в 40% случаев, а в III триместре — в каждом 3-м случае [3]. В свою очередь каждый 3-й случай преждевременных родов (ПР) обусловлен ИЦН [4, 5].
Усилия научного и практического акушерства в последние годы не приводят к значительному снижению частоты ПР. Либо мы достигли того самого порога, когда развитие медицины уже не улучшает статистические показатели, либо до сих пор остаются малоизученными области, начиная с факторов риска и этиологии невынашивания и ПР и заканчивая организацией акушерской и перинатальной служб. Возможно, данный факт объясняется и ухудшением экологической ситуации, социально-экономическими проблемами, увеличением возраста первородящих с соматической патологией, отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом [6, 7]. Но, прежде всего, группу риска составляют пациентки с врожденными аномалиями и травмами шейки матки.
Этиология и патогенез
Патогенетическими факторами ИЦН могут быть функциональный или структурный дефекты шейки матки, соответственно ИЦН классифицируется на функциональную и анатомическую (органическую) формы. Функциональная ИЦН является результатом эндокринных нарушений и определяется раздражением α-рецепторов и торможением β-адренорецепторов. При гиперэстрогении увеличиваются чувствительность и активация α-рецепторов, что приводит к сокращению шейки матки и расширению цервикального канала. Соответственно при увеличении концентрации прогестерона увеличивается чувствительность β-рецепторов, и структурных изменений шейки матки в сторону формирования ИЦН не наблюдается. В 30% случаев функциональная ИЦН сопровождается гиперандрогенией. И наконец, функциональная ИЦН может сформироваться в результате нарушения соотношения мышечных и соединительнотканных волокон в шейке матки с преобладанием первых, что приводит к раннему размягчению шейки матки [3].
Анатомическая (органическая) ИЦН — это результат посттравматических изменений структуры шейки матки: механическое расширение цервикального канала перед выскабливанием матки, разрывы шейки матки в родах, особенно невосстановленные, формирующие рубцовую деформацию шейки матки.
Для пациенток с ИЦН также характерно наличие неоднократных внутриматочных вмешательств, ПР, прерывание беременности в поздние сроки в анамнезе, хирургическое лечение шейки матки, а течение наступившей беременности с ИЦН характеризуется значительно чаще клиникой угрозы прерывания беременности и/или ПР [8].
В современной литературе ключевым звеном в патогенезе ИЦН является дисплазия соединительной ткани в результате дефекта синтеза коллагена [9]. Шейка матки является фиброзным органом и на протяжении всей беременности переживает структурные изменения, которые влекут за собой ее созревание (преждевременное или своевременное), что и определяет начало родовой деятельности. При наличии дисплазии соединительной ткани (ДСТ), особенно ее недифференцированных форм (НДСТ), созревание шейки матки происходит преждевременно и формируется ИЦН. В патогенезе ДСТ ведущее место занимает недостаточность магния. При дефиците магния фибробласты теряют способность продуцировать коллаген. Ионы магния входят в состав соединительной ткани и участвуют в регуляции ее метаболизма, являясь кофактором в ремоделировании соединительной ткани. Этим обстоятельством, возможно, и обусловлено включение препаратов магния в схему профилактики и лечения угрозы прерывания беременности [10].
Диагностика
Своевременные диагностика и коррекция ИЦН во многих случаях решают проблему невынашиваниия беременности и ПР. Традиционно диагностика основана на появлении сократительной активности матки, приводящей к укорочению, размягчению и открытию шейки матки, а также на результатах объективного гинекологического осмотра и трансвагинальной ультразвуковой цервикометрии. О наличии цервикальной недостаточности и риске невынашивания беременности свидетельствует укорочение длины шейки матки в сроках до 24 нед. до менее чем 25 мм. Однако мультицентровые исследования показали, что около 40% беременных с указанной длиной шейки матки без коррекции ИЦН по разным причинам родозрешились в срок [11, 12].
В качестве критерия выделения группы риска по ПР принята длина шейки матки у первородящих 1 Кузнецова Ольга Викторовна — к.м.н., доцент кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета, ORCID iD 0000-0003-0842-859X;
2 Зарубеева Екатерина Васильевна — ординатор, ORCID iD 0000-0002-5778-8762.
1 ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России. 117997, Россия, Москва, ул. Островитянова, д. 1.
2 ГБУЗ «НИИ СП им. Н.В. Склифосовского ДЗМ». 129090, Россия, Москва, Б. Сухаревская площадь, д. 3, стр. 9.
Контактная информация: Кузнецова Ольга Викторовна, e-mail: doctor_olja1973@mail.ru. Прозрачность финансовой деятельности: автор не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах. Конфликт интересов отсутствует. Статья поступила 14.08.2019.
1 Olga V. Kuznetsova — MD, PhD, Associate Professor of the Department of Obstetrics and Gynecology, ORCID iD 0000-0003-0842-859X;
1 Pirogov Russian National Research Medical University. 1, Ostrovityanov str., Moscow, 117437, Russian Federation.
2 N.V. Sklifosovsky Research Institute of First Aid. 3/9, B. Sukharevskaya square, Moscow, 129090, Russian Federation.
Financial Disclosure: author has no a financial or property interest in any material or method mentioned. There is no conflict of interests. Received 14.08.2019.
Только для зарегистрированных пользователей
Методы коррекции ИЦН
Среди причин, приводящих к преждевременному прерыванию вынашивания ребенка во II и III триместре одну из лидирующих позиций занимает ИЦН — истмико-цервикальная недостаточность. Под этим термином специалисты подразумевают несостоятельность шейки матки, ее бессимптомное укорочение с сопутствующим расширением внутреннего зева. В результате подобных изменений происходит разрыв плодной оболочки, после чего следует выкидыш.
Классификация, причины и признаки патологии
Истмико-цервикальную недостаточность классифицируют следующим образом:
Основной причиной формирования истмико-цервикальной недостаточности являются предшествующие повреждения, обычно речь идет о тяжелых родах с разрывами, абортах либо диагностических выскабливаниях маточной полости с инструментальным расширением шейки.
Функциональная ИЦН может сформироваться на фоне гормонального сбоя — при недостаточности либо переизбытке определенных половых гормонов, сниженной функциональности яичников, недоразвитых половых органах. Результатом может стать нарушенный баланс соединительной и мышечной ткани в маточной шейке и перешейке, мышечные клетки органов реагируют неестественным образом на проходящие через них нервные импульсы. При этом специфическая симптоматика отсутствует, женщина, вынашивающая ребенка, может ощущать:
Указанные признаки встречаются нечасто, обычно неприятные ощущения будущих мам не беспокоят. Но что бы ни спровоцировало заболевание, коррекция ИЦН при беременности становится разумной необходимостью.
Нехирургические способы лечения ИЦН
В медицине разработано два способа коррекции истмико-цервикальной недостаточности, лечение патологического состояния может быть нехирургическим либо хирургическим. К первым относят использование специальных приспособлений, вводимых во влагалище — акушерских пессариев. По форме они похожи на кольцо, которое необходимо надевать на маточную шейку.
Таким образом создается препятствие для ее дальнейшего раскрытия и поддержание предлежащей части плода. У нехирургических методов имеется множество положительных моментов:
При наложении приспособления происходит замыкание маточной шейки стенками отверстия, расположенного по центру пессария. Начинается формирование частично открытого и укороченного органа, за счет перераспределения давления снижается нагрузка на него. В определенной степени внутриматочное давление передается на переднюю маточную стенку. Этот метод коррекции истмико-цервикальной недостаточности обеспечивает сохранность слизистой пробки, снижает половую активность и уменьшает риск инфицирования. Совокупное воздействие компонентов позволяет организовать защиту нижнего полюса пузыря, дополнительным же бонусом служит улучшившееся психоэмоциональное состояние пострадавших.
Сегодня в целях коррекции ИЦН могут быть использованы разнообразные виды пессариев, однако наибольшей востребованностью пользуются изделия «Юнона» и силиконовые пессарии «Симург» в форме бабочки и кольца. Размеры подбираются, исходя из параметров влагалища, маточной шейки. При сборе анамнеза учитывается количество родов.
Некоторые особенности процедуры
После того, как пациентка опорожняет мочевой пузырь, производят обработку пессария глицерином и располагают его в вертикальном положении широким основанием к входу влагалища. Эту сторону начинают вводить первой, после при надавливании на заднюю влагалищную стенку производят введение верхнего полукольца основания. Шейка должна попасть в центральное отверстие приспособления.
После того, как пессарий введен, потребуется убедиться в отсутствии болезненных ощущений. Также приспособление не должно выпадать, если женщина тужится. После помещения пессария во влагалище каждые 10 дней или две недели необходимо производить осмотры, которые необходимы для определения эффективности и контроля обработки влагалища.
Перед тем, как разместить кольцо во влагалище, обязательным является отбор мазка на флору — таким образом можно выявить наличие воспалительного процесса, который требует лечения. После размещения пессария во влагалище потребуется регулярная — с интервалом 2 или 3 недели — обработка, это же правило подходит кольцу. Для этого применяются антисептические растворы.
Что такое ИЦН при беременности, причины, симптомы, лечение.
Профилактика и рекомендации при ИЦН, особенности лечения.
Хирургическое вмешательство
Следует понимать, что применение пессария не всегда является действенным. Хирургическая коррекция ИЦН потребуется при выбухании плода в канал маточной шейки либо при выраженной недостаточности. Основывается хирургический метод на зашивании органа, что показано в случае:
Противопоказаниями к хирургическому вмешательству считаются патологии, при наличии которых сохранение беременности нецелесообразно. Это могут быть проблемы с сердцем и сосудами, болезнями печени, генетические отклонения. Хирургический метод не используется при повышенной маточной возбудимости и тонусе, в случае кровотечений, при пороках формирования плода, воспалительных процессах, протекающих во влагалище.
Обычно швы накладывают на маточную шейку в период 13-27 недели вынашивания ребенка, при этом точный срок определяется индивидуально. Самый благоприятный для оперативного вмешательства временной отрезок приходится на 15-19 неделю. В это время отсутствует выбухание плодного пузыря в канал, и слабо выражено открытие маточной шейки. Снятие швов производят на 37-38 неделе беременности, эта процедура совершенно безопасна и безболезненна.
Наши пессарии акушерские «бабочка» разгружающие — действенная мера профилактики и лечения ИЦН. Изделия прошли все нужные клинические испытания и имеют все необходимые сертификаты и разрешения.
Обратный звонок:
Если у вас остались вопросы, наши менеджеры оперативно ответят на них
К сожалению произошла ошибка отправки формы. Попробуйте, пожалуйста, позже.
Истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН) — укорочение шейки матки. Как не упустить время?
Вне беременности нет достоверных методов диагностики ИЦН!
УЗ-исследование шейки матки не информативно, так же как и лёгкость введения расширителей Гегара. Насторожить врача о возможном присоединении такого осложнения беременности, как ИЦН может лишь анамнез женщины:
— какие-либо хирургические манипуляции с шейкой матки;
— и, конечно, случаи потери беременности, особенно в поздние сроки.
Во время беременности:
— жалобы женщины на ощущение давления, распирания, «простреливающая» боль в промежности;
— так же могут быть тянущие боли внизу живота и в пояснице;
— обильные слизистые выделения.
Однако, в большинстве случаев укорочение шейки матки происходит бессимптомно. В связи с чем, согласно приказу МЗ РФ №572н, рекомендовано рутинное измерение длины шейки матки влагалищным датчиком у всех беременных в ходе II скрининга (19-21 неделя).
Что делать, если в анамнезе были преждевременные роды и поздний выкидыш?
— начать прием прогестерона в дозе 200 мг до 34 недель. При необходимости, доктор может увеличить дозировку до 600 мг в сутки;
— при первом посещении ЖК необходимо сдать посев мочи, анализ для исключения бактериального вагиноза, а также влагалищный мазок и посев из цервикального канала с определением чувствительности к антибиотикам, ПЦР на Chlamydia trachomatis;
— контроль длины шейки матки начинают с 15-16 недель до 24 недель гестации 1-2 раза в 14 дней.
Если вдруг, шейка матки продолжает укорачиваться несмотря на то, что женщина получает прогестерон. Тактика:
— Швы на шейку матки (циркляж). Применяется при прогрессирующем укорочении шейки матки менее 25 мм по данным как минимум двух последовательных измерений.
— срок 14-24 недели, возможно наложение швов до 26 недель. С 22 недель данная операция производится в учреждении, где может быть оказана реанимационная помощь новорожденному;
— исключить преждевременный разрыв плодных оболочек и их воспаление, дисбиоз и инфекции половых путей;
— отсутствие родовой деятельности.
— Акушерский пессарий. Применяется при наличии противопоказании к наложению швов или при отказе пациентки.
Условия: аналогичны при наложении циркляжа
*Если в анамнезе три и более потерь беременности (поздние выкидыши и преждевременные роды), то возможно вам предложат наложение швов в 12-14 недель с целью профилактики.
*Стоит выделить в отдельную группу пациенток с удаленной шейкой матки или при неудачах наложения швов влагалищным доступом и рекомендовать им наложение шва лапароскопически, желательно на этапе планирования беременности. Если беременность наступила незапланированно, в некоторых клиниках данную операцию могут выполнить до 16 недель.
Все вышеперечисленные рекомендации действуют при одноплодной беременности.
*При многоплодной беременности и укорочении шейки матки рекомендовано применение акушерского пессария в сочетании с вагинальным прогестероном. Наложение швов при многоплодной беременности только на основании укорочения шейки матки не рекомендовано.
Специалисты МОНИИАГ занимаются проблемами невынашивания беременности, в том числе коррекцией ИЦН. А в условиях отделения оперативной гинекологии с онкогинекологией возможно наложение абдоминального циркляжа.