Коринфар и нифедипин в чем разница
Сравнительная оценка гипотензивного эффекта двух лекарственных форм нифедипина по данным суточного мониторирования АД у больных с мягкой и умеренной артериальной гипертонией
Опубликовано в журнале:
Антагонисты кальция (АК) входят в число препаратов первого ряда при лечении больных с артериальной гипертонией (АГ). Одним из преимуществ АК является отсутствие у них отрицательного влияния на метаболизм глюкозы, мочевой кислоты, липидов, уровень электролитов крови. В литературе также обсуждается возможность торможения прогрессирования атеросклеротического процесса под влиянием АК из группы [1, 2]. Важным является и то, что АК при регулярном приеме способствуют регрессу гипертрофии левого желудочка [3].
Вместе с тем, известно, что нифедипины короткого действия, назначаемые в больших дозах (80 и более мг в сутки), повышают риск неблагоприятных исходов [4]. Необходимо, однако, отметить, что в исследованиях, в которых были получены данные об отрицательном влиянии нифедипина на прогноз жизни больных с нестабильной стенокардией и острым инфарктом миокарда [5, 6], препарат применяли в виде быстро распадающихся капсул. При использовании этой лекарственной формы нифедипина создаются значительные колебания концентрации препарата в крови и за счет этого могут возникать ряд нежелательных эффектов (чрезмерное снижение АД, рефлекторное повышение тонуса симпатической нервной системы, появление тахикардии и, как следствие этого, усугубление ишемии миокарда), которые имеют прямое отношение к отрицательному влиянию этих препаратов на прогноз жизни больных.
В России нифедипин используется в виде таблеток, известных под названием Коринфар, фармакокинетика которого выгодно отличается от быстро распадающихся капсул нифедипина: период полувыведения значительно выше, а колебания концентрации в крови значительно ниже [7]. Поскольку было доказано, что побочные эффекты нифедипина зависят, в большей степени, от того, как быстро изменяется концентрация препарата в крови и, в меньшей, от уровня этой концентрации [8], то этим можно объяснить существенно меньшую частоту побочных эффектов таблеток нифедипина. Сопоставление клинико-фармакологических показателей Коринфара с ретардированной и жидкой лекарственными формами свидетельствует, что он относится, скорее, к длительно действующим лекарственным препаратам нифедипина [9].
Целью исследования явилось сравнение гипотензивного эффекта двух лекарственных форм нифедипина, различающихся по своим фармакокинетическим параметрам.
Материал и методы
Изучали следующие лекарственные формы нифедипина: таблетки Коринфар по 10 мг и таблетки Коринфар ретард по 20 мг производства «АСТА Медика АГ» (Германия).
В исследование включали больных без нарушений функции почек, печени и метаболических сдвигов. До включения в исследование все больные проходили 2-х-недельный отмывочный (контрольный) период, после которого проводилось суточное мониторирование АД. Критерием включения в исследование служил уровень диастолического АД от 90 до 114 мм рт.ст.
Таблица 1. Изменение АД и ЧСС после острой пробы с плацебо и нифедипином
Догоспитальная помощь при внезапном повышении артериального давления и гипертензивном (гипертоническом) кризе
Резкое, внезапное повышение артериального давления (АД) до индивидуально высоких величин при минимальной субъективной и объективной симптоматике принято считать «неосложненным гипертензивным (гипертоническим) кризом». При наличии же бурных или опасных
Резкое, внезапное повышение артериального давления (АД) до индивидуально высоких величин при минимальной субъективной и объективной симптоматике принято считать «неосложненным гипертензивным (гипертоническим) кризом». При наличии же бурных или опасных для жизни проявлений с субъективными и объективными признаками церебральных, сердечно-сосудистых и вегетативных нарушений речь может идти об «осложненном гипертензивном кризе», или собственно «гипертензивном (гипертоническом) кризе».
Внезапное повышение АД может провоцироваться нервно-психической травмой, употреблением алкоголя, резкими колебаниями атмосферного давления, отменой гипотензивной терапии и другими факторами. При этом ведущую роль играют два основных патогенетических механизма:
С точки зрения определения объема необходимой лекарственной терапии, а также дальнейшего прогноза представляют интерес две классификации, основанные на клинической картине гипертонического криза (ГК). В зависимости от особенностей центральной гемодинамики выделяют кризы гипер- и гипокинетические (табл. 1).
Возможные осложнения ГК представлены в табл. 2.
Диагностика ГК основывается на следующих основных критериях:
При лечении внезапного повышения АД, не сопровождающегося бурной клинической картиной и развитием осложнений, требуется обязательное врачебное вмешательство, которое, однако, не должно быть агрессивным. Следует помнить о возможных осложнениях избыточной гипотензивной терапии — медикаментозных коллапсах и снижении мозгового кровотока с развитием ишемии головного мозга. Особенно постепенно и осторожно (не более чем на 20-25% от исходного в течение 40 минут) следует снижать АД при вертебробазилярной недостаточности и появлении очаговой неврологической симптоматики; при этом больной должен находиться в горизонтальном положении в связи с возможностью более резкого снижения АД. В подавляющем большинстве случаев для лечения внезапного повышения АД возможно сублингвальное применение лекарственных средств.
При отсутствии значительной тахикардии терапию неосложненного криза целесообразно начинать с приема 10-20 мг нифедипина (например, кордафлекса 2 производства EGIS, Венгрия) под язык. Препарат отличается предсказуемым терапевтическим эффектом: в подавляющем большинстве случаев через 5-30 минут начинается постепенное снижение систолического и диастолического АД (на 20-25%) и улучшается самочувствие пациента, что позволяет отказаться от некомфортного, а иногда и опасного для пациента парентерального применения гипотензивных средств. Продолжительность действия принятого таким образом (под язык) препарата — 4-5 часов, что дает возможность начать в это время подбор плановой гипотензивной терапии. При отсутствии эффекта прием нифедипина можно повторить через 30 минут. Клинические наблюдения показывают, что препарат тем более эффективен, чем выше уровень исходного АД. Побочные эффекты нифедипина связаны с его вазодилатирующим действием: сонливость, головная боль, головокружение, гиперемия кожи лица и шеи, тахикардия. Противопоказания: синдром «тахи-бради» (как проявление синдрома слабости синусового узла); острая коронарная недостаточность (острый инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия); тяжелая сердечная недостаточность; гемодинамически значимый стеноз устья аорты; гипертрофическая кардиомиопатия; повышенная чувствительность к нифедипину. Следует учитывать, что у пожилых больных эффективность нифедипина возрастает, поэтому начальная доза препарата при лечении ГК должна быть меньше, чем у молодых пациентов.
При непереносимости нифедипина возможен прием под язык ингибитора ангиотензин-превращающего фермента (АПФ) каптоприла (например, капотена производства АКРИХИН, Россия) в дозе 25-50 мг, однако реакция на препарат менее предсказуема (возможно развитие коллапса). При сублингвальном приеме гипотензивное действие каптоприла развивается через 10 минут и сохраняется примерно в течение часа. Побочные эффекты ингибиторов АПФ: ангионевротический отек; аллергические кожные реакции; нарушение почечной функции (у больных из группы риска — повышение уровня мочевины и креатинина, протеинурия, олигурия); сухой кашель (вследствие повышения уровня брадикинина и увеличения чувствительности бронхиальных рецепторов); бронхоспазм; артериальная гипотония, головная боль, головокружение, слабость, утомляемость, обморок, сердцебиение. Противопоказания: двусторонний стеноз почечных артерий; состояние после трансплантации почки; гемодинамически значимый стеноз устья аорты, левого атриовентрикулярного отверстия, гипертрофическая кардиомиопатия. Использование ингибиторов АПФ не показано при беременности, в том числе при эклампсии беременных.
При гиперкинетическом варианте гипертонического криза возможен сублингвальный прием клонидина (клофелина) в дозе 0,075 мг. Гипотензивное действие развивается через 15-30 минут, продолжительность действия составляет несколько часов. Побочные эффекты: сухость во рту, сонливость, ортостатические реакции. Прием клонидина противопоказан при брадикардии, синдроме слабости синусового узла, атриовентрикулярной блокаде II-III степени; нежелательно его применение при остром инфаркте миокарда, выраженной энцефалопатии, облитерирующих заболеваниях сосудов нижних конечностей, депрессии.
При выраженной тахикардии возможен сублингвальный прием пропранолола в дозе 20-40 мг. При наличии противопоказаний к применению b-адреноблокаторов назначают магния сульфат в дозе 1000-2500 мг в/в медленно (в течение 7-10 минут и более), а при невозможности обеспечить в/в введение препарата допустимо (как исключение) в/м его введение в теплом виде с последующим прогреванием места инъекции. Сульфат магния обладает сосудорасширяющим, седативным и противосудорожным действием, уменьшает отек мозга. Предпочтительнее использование кормагнезина (магния сульфата производства WORWAG PHARMA, Германия), отличающегося от сернокислой магнезии другого производства отсутствием посторонних примесей. Применение его особенно показано при ГК, сопровождающемся развитием судорожного синдрома (в частности, при эклампсии беременных), а также в случае появления желудочковых нарушений ритма на фоне повышения АД. Гипотензивный эффект развивается через 15-25 минут после введения. Побочные эффекты: угнетение дыхания (устраняется в/в введением 5-10 мл 10%-ного раствора хлорида кальция), брадикардия, атриовентрикулярная блокада II степени. Противопоказания: гиперчувствительность, гипермагниемия (почечная недостаточность, гипотиреоз), миастения, выраженная брадикардия, атриовентрикулярная блокада II степени.
При лечении осложненного ГК необходимо быстрое (в течение первых минут, часов) снижение АД на 20-30% по сравнению с исходным, для этого используют главным образом парентеральное введение лекарственных средств.
ГК с гипертонической энцефалопатией требует быстрого осторожного снижения АД, лечения и профилактики отека мозга и судорожного синдрома. Для этого используют нифедипин (кордафлекс) п/я в дозе 10-20 мг (разжевать). При недостаточной его эффективности, а также в случае, если сублингвальный прием лекарств невозможен (например, при упорной рвоте) целесообразно применение магния сульфата (1000-2500 мг в/в медленно, в течение 7-10 минут), в/в введение дибазола. Дибазол (5-10 мл 0,5%-ного раствора) оказывает умеренное гипотензивное действие — резкое снижение АД может в этой ситуации ухудшить состояние больного. Гипотензивный эффект дибазола обусловлен уменьшением сердечного выброса и расширением периферических сосудов вследствие его спазмолитического действия; после внутривенного введения он развивается через 10-15 минут и сохраняется 1-2 часа. Побочные эффекты: парадоксальное кратковременное повышение АД; иногда — повышенная потливость, чувство жара, головокружение, головная боль, тошнота; аллергические реакции. Противопоказания: тяжелая сердечная недостаточность; повышенная чувствительность к препарату.
В зависимости от выраженности соответствующей симптоматики показано дополнительное введение 10 мл 2,4%-ного раствора эуфиллина в/в медленно (в течение 5 минут), 10 мг диазепама в/в; в/в инфузия маннитола в дозе 0,5-1,5 г/кг (до 40 г) с последующим в/в введением фуросемида (лазикса), возможно использование дексаметазона (4-8 мг в/в).
При ГК с инсультом необходима стабилизация АД на уровне, на 5-10 мм рт.ст. превышающем привычный для больного уровень АД. Для этого используют медленное (в течение 7-10 мин и более) в/в введение магния сульфата в дозе 1000-2500 мг (как исключение допустимо в/м введение препарата в теплом виде с последующим прогреванием места инъекции). При наличии противопоказаний к применению магния сульфата показан нифедипин (кордафлекс) в дозе 5-20 мг п/я (разжевать). Если невозможно использовать такой путь введения (например, при коме), назначается дибазол в/в (в/м) в дозе 30-40 мг.
При ГК с развитием тяжелого приступа стенокардии или инфаркта миокарда также показано внутривенное введение наркотических анальгетиков и нитратов. При развитии на фоне гипертонического криза ангинозного статуса, тахикардии и нарушений ритма и при отсутствии признаков сердечной недостаточности целесообразно также внутривенное введение b-адреноблокаторов (обзидана). Необходимое условие — возможность тщательного мониторирования АД, частоты сердечных сокращений и ЭКГ (в связи с опасностью развития брадикардии, атриовентрикулярной блокады и др.).
При ГК с расслаиванием аорты параллельно с купированием болевого синдрома морфином или морфином с дроперидолом необходимо уменьшение сократимости миокарда и быстрое снижение АД до оптимального уровня (100-120 мм рт. ст. для систолического и не более 80 мм рт. ст для диастолического). Препаратами выбора служат пропранолол (по 1 мг каждые 3-5 минут до достижения ЧСС 50-60 в минуту, уменьшения пульсового давления до уровня менее 60 мм рт. ст., или до достижения общей дозы 0,15 мг/кг, или до появления побочных эффектов) и нитропруссид натрия, при его отсутствии — нитраты (нитроглицерин, изосорбид динитрата). Приемлемо сублингвальное применение нифедипина (10-20 мг разжевать, п/я). Введение b-адреноблокаторов должно предшествовать применению любых лекарственных средств, способных вызвать тахикардию; при наличии противопоказаний к применению b-адреноблокаторов используют верапамил (5-10 мг в/в струйно в течение 2-3 минут; при необходимости возможно повторное введение 5 мг через 5-10 минут).
При ГК с выраженной вегетативной и психоэмоциональной окраской (вариант панической атаки) избегают парентерального введения препаратов, сублингвально применяют пропранолол (20 мг) и диазепам (5-10 мг).
При ГК в результате прекращения приема клонидина b-адреноблокаторы противопоказаны. Применяют клонидин (клофелин) п/я в дозе 0,075-0,15 мг, прием повторяют каждый час (до получения клинического эффекта или до достижения общей дозы 0,6 мг), или в/в (менее целесообразно в/м) в дозе 0,15 мг.
Часто встречающиеся ошибки терапии
До настоящего времени на догоспитальном этапе распространено парентеральное применение клофелина, сернокислой магнезии, а также дибазола, дроперидола. В то же время при внезапном повышении АД в большинстве случаев необходимым и достаточным является сублингвальное применение лекарственных средств, в частности нифедипина. Использование клофелина ограничивает плохая предсказуемость эффекта (независимо от дозы препарата, помимо коллапса, возможно даже повышение АД за счет первоначальной стимуляции периферических a-адренорецепторов) и высокая вероятность развития побочных эффектов. Внутримышечное введение магния сульфата болезненно и некомфортно для пациента, а также чревато развитием осложнений, наиболее неприятное из которых — образование инфильтратов ягодицы. Дибазол не обладает выраженным гипотензивным действием, его применение оправданно только при подозрении на нарушение мозгового кровообращения. Внутривенное введение обзидана требует от врача определенного навыка в связи с возможностью серьезных осложнений. Применение диазепама и дроперидола показано только при выраженном возбуждении у больных. Следует учитывать, что седативные и снотворные средства могут «смазывать» неврологическую клинику, затрудняя своевременную диагностику осложнений ГК, в частности таких, как нарушение мозгового кровообращения.
Показания к госпитализации сформулированы в Национальных рекомендациях по диагностике и лечению артериальной гипертензии (Всероссийское общество кардиологов, секция артериальной гипертензии, 2001). Экстренная госпитализация показана в следующих случаях:
А. Л. Верткин, доктор медицинских наук, профессор
В. В. Городецкий
А. В. Тополянский
1 Приводятся наиболее частые ситуации, связанные с повышением АД, и только основные лекарственные средства.
2 Указаны лишь некоторые коммерческие названия препаратов
Сравнительная клинико-фармакологическая характеристика гипотензивной эффективности и безопасности блокаторов медленных кальциевых каналов короткого и пролонгированного действия: нифедипин, нифедипин-ретард и Нифекард XL у больных с мягкой и умеренной арте
*Пятилетний импакт фактор РИНЦ за 2020 г.
Читайте в новом номере
ММА имени И.М. Сеченова
Блокаторы «медленных» кальциевых каналов (БМКК) широко применяются для лечения больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями, в том числе и с артериальной гипертензией [1,3,7,9,13]. Среди препаратов этой группы значительное распространение получил нифедипин. Он был синтезирован в 1967 году в Германии и c начала 70-х годов стал применяться в клинической практике. В 1973 году в Японии был проведен 1-й Международный симпозиум, на котором были подведены первые итоги применения нифедипина в клинической практике. Столь быстрое признание данного лекарственного средства объяснялось его отчетливым действием при ряде заболеваний сердечно-сосудистого профиля и хорошей переносимостью. Препарат продолжает оставаться весьма популярным, занимая одно из ведущих мест по частоте назначения при лечении больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями [6].
Известно, что фармакологические свойства нифедипина в значительной степени зависят не столько от концентрации препарата в крови, сколько от скорости изменения его концентрации. С. Kleinbloesem и соавторы [11] впервые продемонстрировали, что при быстром нарастании концентрации нифедипина в плазме крови его гемодинамическое действие значительно отличается от гемодинамического действия при постепенном нарастании его концентрации в крови. Так, при быстром нарастании концентрации нифедипина в крови авторы наблюдали существенное увеличение частоты сердечных сокращений (ЧСС), при этом диастолическое артериальное давление (ДАД) практически не изменялось. При постепенном нарастании концентрации нифедипина в крови, напротив, почти не происходило возрастания ЧСС, при этом ДАД существенно уменьшалось. Эта закономерность объясняет существенные различия в фармакологических свойствах разных форм нифедипина. Лекарственные формы короткого действия, создающие быстрое нарастание концентрации нифедипина в крови и последующий быстрый спад его концентрации, вызывают резкое снижение артериального давления (АД) и рефлекторное появление тахикардии, следствием чего могут быть различные нежелательные эффекты. В конце действия таких лекарственных форм в ответ на быстрое исчезновение препарата из крови может возникать так называемый эффект «рикошета» (rebound effect), фактически являющийся одним из видов синдрома отмены [6].
При использовании лекарственных форм нифедипина пролонгированного действия концентрация препарата в крови нарастает и снижается более плавно. Соответственно при их назначении не происходит рефлекторного увеличения тонуса симпатической нервной системы, для них не характерен также эффект «рикошета».
Первоначально нифедипин выпускался в виде так называемых быстрораспадающихся капсул, при применении которых в крови быстро создается высокая концентрация препарата, которая затем начинает столь же быстро снижаться. Эта лекарственная форма обеспечивает быстрое начало эффекта (что весьма удобно для некоторых состояний, например, при гипертонических кризах). Однако быстрое изменение концентрации нифедипина в этом случае может привести к ряду нежелательных эффектов: чрезмерному снижению АД, рефлекторному понижению тонуса симпатической нервной системы и развитию вследствие этого тахикардии. Есть все основания полагать, что ряд нежелательных действий нифедипина (проишемическое действие, синдром «рикошета») объясняется не только действием самого нифедипина, сколько особенностями действия данной лекарственной формы [6].
Необходимо отметить, что в исследованиях, в которых были получены данные об отрицательном влиянии нифедипина на прогноз жизни больных с нестабильной стенокардией и острым инфарктом миокарда (NINT, SPRINT-2), нифедипин применялся именно в виде быстрораспадающихся капсул [15].
В связи с этим представляло интерес проведение исследования эффективности различных пролонгированных форм нифедипина с учетом их фармакодинамических и фармакокинетических свойств.
Материалы и методы
Результаты исследования, их обсуждение
В группе пациентов, принимавших Нифекард ХЛ, при однократном приеме отмечено постепенное нарастание антигипертензивного эффекта в течение 1,5-2 часов, сохранявшегося на протяжении 6-8 часов. Внезапного снижения артериального давления и увеличения частоты сердечных сокращений не отмечалось, что соответствовало постепенно нарастающей и стабильно сохраняющейся концентрации препарата в плазме крови При курсовом приеме препарата (в варьирующей дозе 30-60 мг однократно в сутки) достигался адекватный постоянный фон АД. Не было отмечено таких типичных побочных эффектов, как приливы, головокружение, гиперемия лица и тахикардия (табл. 1).
Переносимость Нифекарда ХЛ было оценена, как хорошая. Переносимость нифедипина-ретард была оценена, как средняя.
При использовании лекарственных форм нифедипина значительно пролонгированного действия, таких как Нифекард ХЛ, концентрация препарата в крови нарастает и снижается более плавно, чем при применении ретардной формы. Соответственно при их назначении не происходит рефлекторного увеличения тонуса симпатической нервной системы, снижается количество побочных эффектов, для них не характерен также эффект «рикошета». За счет этого гипотензивный эффект таких лекарственных форм является более равномерным, что является определяющим в оценке клинической эффективности и уверенном применении подобных препаратов для постоянной терапии артериальной гипертонии.
1. Андреев Н.А. Моисеев В.С. Антагонисты кальция в клинической практике. М., 1995.
2. Белоусов Ю.Б., Тхостова Э.Б. К вопросу о вреде и пользе нифедипина. Клин. фармакология и терапия,1996, №1, с.31-33.
3. Кукес В.Г. Клиническая фармакология.М., Мецицина, 2000, с.133-145,166-167.
4. Кукес В.Г., Павлова Л.И. Фармакокинетика, фармакодинамика и клиническая эффективность Адалата S L. Клиническая фармакология и терапия, 1996, №1, с.34.
5. Лазебник Л.Б., Кузнецов О.О., Соколов С.Ф. и др. Сравнительное клинико-фармакологическое изучение разных форм нифедипина у больных артериальной гипертонией в пожилом возрасте. Кардиология, 2000, №1, с.44-47.
6. Марцевич С.Ю. Особенности лечения нифедипином больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Кардиология, 1999, № 9, с.91-96.
7. Метелица В.И. Справочник по клинической фармакологии сердечно-сосудистых лекарственных средств. М., 1996, с. 97-123, 59-272, 425-438.
8. Петросян К.Ю. Антагонисты Са сохраняют жизнь больных гипертонией с сопутствующими факторами риска: результаты ADALAT INSIGHT исследования. Кардиология, 2000, №8, с.81.
9. Сидоренко Б.А., Преображенский Д.В. Антагонисты кальция.М., 1999.
10. Goulbourt U., Behar S., Reicher-Reiss H. et al. Early administration of nifedipine in suspected Acute myocardial infarction. The Secondary Prevention Reinfarction Israel Nifedipine Trial 2 Study. Arch. Intern. Med., 1993,v. 153, p.345-353.
11. Kleinbloesem C.H., Brummeien P., van Breimer D.D. Nifedipine Reletionsphip between pharmacokinetics and pharmacodynamics. Clin. Pharmacokinet., 1987.v.12, p.12-29.
12. Krakoff L.R. Modern approach to the treatment of hepertension. J. Cardiovasc. Pharmacol., 1993, v.21,Suppl 2, p.14-17.
14. Opie L., Messerly F. Nifedipine and mortality. Grave defect in the dossier. Circulation, 1995, v. 92. P.1068-1073.
15. Report of the Holland Interuniversity Nifedipine/ Metoprolol Trial (NINT) Research Group. Erly treatment of unstabl angina in the coronary care unit: a randomised doubl-blind Placebo-controlled comparison of recurrent ischatmia in patients treated with nifedipine or Metoprolol or doth. Br. Heart J., 1986, v. 56, p.400-413.
Обзор таблеток от повышенного давления нового поколения
Частое повышение показателей артериального давления (АД) – причина развития серьезных заболеваний (инсульт, инфаркт миокарда и пр.). Гипертоническая болезнь в России диагностируется у каждого третьего человека преклонного возраста. Для борьбы с гипертонией многим пациентам приходится принимать препараты на протяжении всей жизни, чтобы исключить осложнения.
Современные фармакологические компании предлагают большой выбор лекарственных средств, эффективных при гипертонии. Если не знаете, как выбрать таблетки от повышенного давления, ознакомьтесь с рейтингом, представленным ниже. В ТОП вошли лучшие медикаменты с учетом эффективности, стоимости и отзывов.
Классификация препаратов от повышенного давления
Причины гипертонии
Когда нужно вызвать врача на дом при повышении давления?
Общепринятые показатели АД – 120/80. Параметры могут незначительно варьировать в зависимости от времени суток, физической активности и возраста человека.
Таблица – Показатели артериального давления и рекомендации