Копулятивная дисфункция у мужчин что это

Что такое нарушение эрекции (эректильная дисфункция)? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Скатова Бориса Васильевича, уролога со стажем в 27 лет.

Определение болезни. Причины заболевания

Эректильная дисфункция — продолжительная (не менее 6 месяцев) неспособность мужчины достигать напряжения полового члена, достаточного для полноценного сексуального акта.

Человек — единственный биологический вид на нашей планете, который может поддерживать эрекцию достаточно длительное время. Нарушение этой способности является важной медицинской и социальной проблемой, ведёт к потере самоуважения, семейным конфликтам.

Внутренние причины эректильной дисфункции

Работа организма в норме:

Согласно этой схеме, существует 14 структур регуляции эрекции. Нарушение на любом уровне может повлечь за собой разнообразные нарушения в интимной сфере мужчины. Данные структуры могут нарушаться в результате инсультов, травм, грыж межпозвоночных дисков, опухолей различных локализаций, рассеянного склероза, других неврологических заболеваний. [4]

Кроме того, выделяют группу причин, связанных с нарушением работы органов внутренней секреции (эндокринные причины): сахарный диабет, приводящий к поражению периферических сосудов и нервов, нарушение работы щитовидной железы, ожирение. Имеет значение и снижение уровня тестостерона, в том числе возрастное, вследствие утомления, дисбаланс гормонального фона. [5]

Причиной эректильной дисфункции могут явиться воспалительные заболевания мочеполовых органов (простатит, везикулит, уретрит).

Внешние причины эректильной дисфункции

Повышенный радиационный фон, работа в условиях высокочастотного излучения и экологические факторы не могут быть причиной эректильной дисфункции. Однако нарушение эрекции может возникнуть из-за психотравмирующего воздействия в результате этих факторов.

Психогенная этиология

Наиболее частая причина эректильной дисфункции — боязнь неудачи, неуверенность в себе, особенно в молодом возрасте. Имеют большое значение и конфликты с партнёром, и, наоборот, ровные отношения, приводящие к так называемому «привычному» половому акту. Огромное значение имеет острый и хронический стресс, профессиональная усталость, приводящие к истощению всего организма. В некоторых случаях так проявляется скрытая психопатология — шизофрения, паранойя, депрессивные состояния. Большое негативное влияние оказывает злоупотребление алкоголем. [1]

Симптомы нарушения эрекции

Патогенез нарушения эрекции

В патогенезе эректильной дисфункции ведущую роль отводят патологии эндотелиальной ткани, что приводит, в конечном счёте, к нарушению кровоснабжения пещеристых тел фаллоса. Огромную роль играет атрофия сосудов, приводящая к склерозированию, замене здоровых клеток кавернозных тел на грубую соединительную ткань. Следовательно, выраженность эректильной дисфункции зависит от совокупности различных причин и степени их воздействия на кавернозные тела. [7]

Классификация и стадии развития нарушения эрекции

Классификация эректильной дисфункции (2017 г.): [7]

I. Психозависимая:

1. Распространённая форма:

2. Ситуативная:

а) По отношению к половому партнёру:

б) Сомнение в своих возможностях:

в) Стресс хронический:

II. Эректильная дисфункция, связанная с органическими поражениями:

III. Полиэтиологическая эректильная дисфункция.

Осложнения нарушения эрекции

Диагностика нарушения эрекции

Диагностика эректильной дисфункции у мужчин должна начинаться с общих анамнестических данных. На первом этапе стараются выявить возможные этиологические факторы, определяют индивидуальные особенности половой жизни. Следует выделять отдельно сексуальное поведение при так называемом «привычном» половом акте. С этой целью широко используются различные опросники и шкалы, такие как: Международный индекс эректильной дисфункции (МИЭФ-5), шкала Лорана–Сегала, профиль сексуального общения (ПСО) и другие. Тщательный осмотр позволяет выявить характер оволосения, дефекты полового члена, размер тестикул. Имеет большое значение ректальное исследование, позволяющее судить о размерах, консистенции и форме простаты. [8]

Пациентам с эректильной дисфункцией следует проводить определение гормонального фона (тестостерон свободный и связанный, пролактин, эстрадиол, гонадотропин), определять уровень сахара в крови, гликозированный гемоглобин, липидограмму крови. Результаты этих анализов помогут выявить определённый вид патогенеза дисфункции. [9]

Фармакологический тест: исследуется реакция тканей полового члена на введение в кавернозные тела папаверина, простагландинов и других медикаментозных средств.

Исследование неврологических рефлексов корешков спинного мозга также имеет определённое диагностическое значение.

Ультразвуковое исследование:

Оценка состояния пещеристых тел:

Лечение нарушения эрекции

К какому врачу обратиться

При нарушении эрекции нужно обращаться к врачу урологу-андрологу. Самостоятельное лечение недопустимо, так как это может значительно ухудшить состояние.

Оральные ингибиторы фосфодиэстеразы 5-го типа для лечения эректильной дисфункции

Настоящую революцию в терапии нарушений потенции произвели ингибиторы фосфодиэстеразы-5, имеющие влияние на оксид азота. Это вещество препятствует снижению тонуса вен полового члена и, следовательно, улучшает эрекцию. Название чудодейственного препарата «Виагра» было заготовлено давно и несколько лет ждало своего часа. Это ёмкое и приятное название переводится как «сила огромного водопада Ниагары». Час настал в 1993 году, когда американская компания «Пфайзер» случайно открыла выдающийся побочный эффект у нового лекарства для снижения артериального давления — цитрата силденафила. Препарат очень быстро был внедрён в широкую клиническую практику и завоевал первое место среди множества фармакологических средств для терапии эректильной дисфункции. Далее последовали новые поколения ингибиторов ФДЭ-5. У этих препаратов нарастал клинический эффект и сводились к минимуму побочные эффекты. Прежде всего, это «Левитра» (варденафил) и «Сиалис» (тадалафил). Препараты позволяют улучшить эрекцию при многих формах эректильной дисфункции, даже при низких цифрах тестостерона в крови мужчин. [11]

Другие препараты для лечения эректильной дисфункции

Теперь немного о поднятии уровня тестостерона в организме. Изыскания в этой области ведутся уже много десятилетий, однако настоящего прорыва всё же не произошло. Никак не хочет тестостерон накапливаться в мужском организме, вдобавок препараты дорогостоящие, имеют много побочных эффектов. Из них можно выделить «Небидо» — лекарство для внутримышечного введения и «Андрогель», который нужно втирать ежедневно в кожу. Активное использование препаратов тестостерона и анаболических стероидов осложняется широким использованием препаратов этой группы в бодибилдинге, прочих силовых видах спорта, что делает невозможным полный контроль за их применением и распространением. [12]

Психотерапия

При большинстве форм эректильной дисфункции большое значение имеет психосексуальная терапия, а также коррекция образа жизни, устранение или уменьшение неблагоприятных факторов жизни. Для получения консультации следует обратиться к врачу-психотерапевту.

Механические устройства для лечения эректильной дисфункции

Определённую роль в терапии эректильной дисфункции игрaет вакуумно-констрикторная терапия (ЛОД-терапия). Oсновной механизм этого вида терапии заключается в создании с помощью специальных устройств отрицательного давления (вакуума) на кавернозные тела пениса. Вакуумные приборы обеспечивают адекватную эрекцию в 60% случаев. [14]

Хирургическое лечение эректильной дисфункции

Хирургическое лечение при эректильной дисфункции применяют, когда консервативные средства исчерпаны:

Ударно-волновая терапия (УВТ), магнитно-лазерная терапия (МЛТ), озонотерапия и массаж простаты не имеют доказанной клинической эффективности при лечении эректильной дисфункции и причины их использования исключительно коммерческие.

Диета и физическая активность

Сбалансированное питание и физическая активность играют важную роль в профилактике развития и при лечении эректильной дисфункции.

Физические упражнения направлены на улучшение кровообращения в органах малого таза у мужчины (особенно у лиц с сидячим образом жизни), улучшения кровотока к половому члену и яичкам, где происходит выработка тестостерона, необходимого для полноценной эрекции.

Упражнения самые простые: ходьба – не менее 6 тысяч шагов в сутки, приседания (не менее – 50 раз в сутки). Неплохой эффект показал урологический комплекс дыхательной гимнастики Стрельниковой. Также используются некоторые упражнения из практики йоги: джану ширшасана, пасчимотанасана, уттанасана, баддха конасана, дханурасана.

Массаж

Для лечения и профилактики достаточно эффективен массаж тазовой и лобковой областей. Массаж отлично активизирует сосудистый тонус мужских половых органов.

Лечение народными средствами

Интересны в плане мягкой стимуляции и накопления собственного тестостерона разнообразные растительные препараты. Это алтайский «Красный корень», африканские «Вука-Вука» и «Йохимбе», тайская «Бутеа суперба» и другие природные средства. Однако коэффициент эффективности этих средств неясен, а клинические испытания не проведены в должном объёме. [13]

Прогноз. Профилактика

Прогноз эффективности терапии эректильной дисфункции зависит от этиологического фактора, запущенности процесса (степени фиброза кавернозных тел), возраста больного. Современные методики лечения позволяют, в основном, восстановить потенцию. Если даже терапия оказывается неэффективной, эрекцию можно обеспечить хирургическим путём.

Профилактика:

Все эти превентивные меры помогут отодвинуть нарушения эрекции, вплоть до самого почтенного возраста.

Источник

Научная электронная библиотека

Свешников А. А., Шарыпова Н. В.,

1.5. Копулятивная функция мужчин

1.5.1. Факторы, определяющие половую активность

Человеческая сексуальность обусловлена интегративным взаимодействием биологических, психологических и социально-культурных факторов (К. Имелинский, 1986). Становление и проявление сексуальности во многом определяется соматической характеристикой индивида, получившей в сексологии название половая конституция, которая выражается силой, длительностью и частотой сексуальных реакций. Ее системное описание и интерпретация дана Г.С. Васильченко (1977). Половую конституцию индивида автор определяет как совокупность устойчивых биологических свойств, складывающихся под влиянием наследственных факторов и условий развития в преднатальном периоде и раннем онтогенезе. Половая конституция лимитирует диапазон индивидуальных потребностей на определенном уровне половой активности и характеризует индивидуальную сопротивляемость в отношении патогенных факторов, обладающих избирательностью по отношению к половой сфере. Понятие половой конституции существенно, прежде всего, тем, что оно ориентирует на индивидуальный подход при исследовании тех или иных проявлений половой функции.

С другой стороны, важным детерминирующим фактором в становлении зрелой сексуальности является психологический статус личности, так как сексуальное поведение непосредственно связано с общением. Здесь особую роль играет различная экстравертивная направленность личности. Поскольку экстраверсия связана с меньшей возбудимостью коры головного мозга и, следовательно, с меньшим самоконтролем и эмоциональной сдержанностью, сексуальное поведение экстравертированных лиц обычно более активно и раскованно, чем у интравертированных (И.С. Кон, 1988).

В отличие от всех других физиологических функций половая функция детерминирована возрастом. До наступления полового созревания большая часть сексуальных проявлений пребывает в латентном состоянии, затем развивается в пубертатной фазе и по прошествии репродуктивного периода постепенно, но неуклонно редуцируется. В процессе индивидуального развития человека можно условно выделить следующие возрастные периоды становления и динамики сексуальности.

1. Парапубертатньй период (1–7 лет), в течение которого формируется половое самосознание.

2. Препубертатный период (7–13 лет) характеризуется выбором и формированием стереотипа полоролевого поведения.

3. Пубертатный период (12–18 лет) – самый бурный в сексуальном развитии организма, во время которого происходит половое созревание и формирование платонического, эротического и начальной фазы сексуального либидо.

4. Переходный период становления сексуальности (18–26 лет) характеризуется началом половой жизни, мастурбапионной практикой, сочетанием сексуальных эксцессов с периодами абстиненции.

5. Период зрелой сексуальности (26–55 лет) отличается регулярной половой жизнью с постоянным партнером, вхождение в полосу УФР (условно-физиологического ритма) половой активности.

6. Инволюционный период (51–70 лет) – снижение половой активности и ослабление интереса к сексуальной сфере, сочетающееся с регрессом либидо.

Таким образом, явные сексологические проявления у мужчины наблюдаются начиная с пубертатного периода. На более ранних стадиях, в парапубертатный и препубертатный периоды, происходят психофизиологические процессы, имеющие лишь косвенное отношение к сексуальной сфере, но играющие чрезвычайно важную роль в формировании сексуальности.

1.5.2. Основные проявления нормальной сексуальности у мужчин

Без подробного изучения физиологических основ сексуальности невозможно понять всю сложность ее феномена. Вплоть до середины прошлого столетия сведений о физиологии сексуальных проявлений у человека было немного, и зачастую они были ошибочны.

Эрекция – увеличение полового члена в объеме с резким повышением его упругости. Создает возможность для введения полового члена во влагалище и осуществление полового акта. Чаще всего напряжение полового члена возникает под действием психических раздражителей (зрительных, слуховых, обонятельных и тактильных), которые, поступая в кору головного мозга, стимулируют подкорковые сексуальные центры, а затем возбуждают центр эрекции в спинном мозге. Эрекция может возникнуть и при механическом раздражении головки полового члена, под влиянием сексуальных представлений и фантазий, вызывающих у мужчины половое возбуждение. Эрекция – самый элементарный, самый стойкий и в тоже время самый уязвимый феномен мужской сексуальности Относительная элементарность механизма эрекции определяется наименьшим количеством интегрируемых анатомо-физиологических структур и преобладанием в их числе изначально периферических образований, сохраняющих значительную долю автономии (спинальные, параспинальные и приорганные узлы и сплетения). Значительная устойчивость эрекции обусловлена их защищенностью от повреждающих факторов «органической природы», определяется их опорой на самые древние филогенетические структуры. Именно поэтому из всех проявлений мужской сексуальности они формируются и выявляются первыми – задолго до либидо, эякуляции и оргазма, наблюдаясь у мальчиков уже в грудном возрасте. Но в то же время именно эрекции отличаются чрезвычайной чувствительностью ко всякого рода психотравмирующим воздействиям, что определяется их подконтрольностью высшим церебральным механизмам, например, вследствие отрицательных эмоций. Эрекция – рефлекторно-сосудистый акт. Основной механизм эрекции объясняется усилением притока артериальной крови, а замедление оттока крови по венам играет при этом лишь вспомогательную роль.

В серии эякуляций, следующих друг за другом с короткими перерывами, сперматозоиды исчезают в третьей или четвертой порции и вновь обнаруживаются в эякуляте после 2–3 суток полового покоя (Г.С. Васильченко, 1990).

Нарушения эякуляции являются одним из наиболее частых сексуальных расстройств. Существует определенная корреляция между возрастом субъекта и видом имеющегося у него сексуальных нарушений. Так, у молодых мужчин в возрасте до 25 лет обычно преобладают функциональные сексуальные расстройства в виде преждевременного или слишком раннего семяизвержения (З. Старович, 1991). По данным P. Hertoft (1968) преждевременные эякуляции отмечали у себя 56 % здоровых мужчин. Это явление нельзя относить к неудачам, так как начало половой жизни связано с эмоциональной экзальтацией, что, безусловно, ускоряет наступление эякуляции и чему, наряду с этим, способствуют периоды абстиненции.

Эякуляция может быть ранней (до начала половой близости), преждевременной, или ускоренной (если мужчина не может продлить половой акт более одной минуты), и запаздывающей, или затрудненной, при которой половой акт носит затяжной изнурительный характер и может вообще не завершиться семяизвержением. К причинам преждевременной эякуляции относят: низкую частоту половых актов, приводящую к чрезмерному повышению сексуальной возбудимости; чувство тревоги, страха во время полового акта, привычку к быстрому наступлению эякуляции, воспалительные заболевания половой сферы; невротические реакции и неврозы.

Либидо – стремление к половой близости. В половом влечении мужчины выделяют три функциональных компонента. Первый, энергетический, имеет врожденный характер, и его анатомо-физиологический субстрат включает глубокие структуры головного мозга (лимбический комплекс, зрительные бугры, гипоталамус, нейрогипофиз) и периферические железы внутренней секреции, прежде всего тестикулы. Именно подкорковый компонент либидо обеспечивает пробуждение и развертывание полового инстинкта, наличие и выраженность всех специфически сексуальных проявлений.

Второй компонент, свойственный зрелому половому влечению, – селективность, как в выборе самого объекта полового влечения, так и в конкретных формах осуществления сексуальных контактов, а также в восприятии и оценке своей роли в осуществляемых формах сексуального поведения. Анатомо-физиологический субстрат второго компонента наряду с некоторыми субкортикальными структурами обязательно включает кортикальные образования и поэтому носит врожденно-приобретенный характер.

Для мужского либидо характерна периодичность его подъемов и спадов – третий компонент. Она проявляется в очень узких временных рамках, измеряемых днями и неделями. В основе этой периодичности лежат две закономерности, описанные отечественными исследователями. Первая из них открыта И.Р. Тархановым в 1885 году. Она заключается в том, что накопление эякулята повышает половую возбудимость путем механического давления на нервные окончания в стенках выводных протоков и семенных пузырьков, а выбросы эякулята, снижая это давление, тем самым приводят и к снижению выраженности либидо. Но такая линейная зависимость (чем длиннее воздержание, тем неудержимее половое влечение) осложняется другим механизмом, в основе которого лежит механизм простатотестикулярного взимодействия, открытый Н.А. Беловым (1912).

В период полового воздержания секрет предстательной железы всасывается и поступает в кровяное русло. Этот процесс оказывает на функцию яичек угнетающее действие.

Будучи тесно связанным с сознанием, либидо также претерпевает длительную индивидуальную эволюцию, постепенно усложняясь и совершенствуясь. У мужчин можно выделить следующие его стадии.

1. Понятийная стадия целиком связана с формированием у ребенка сознания и к либидо как таковому на данном этапе никакого отношения не имеет.

2. Романтическая (или платоническая) характеризуется главным образом фантазиями, в которых совершаются воображаемые подвиги в честь идиализируемого объекта первой влюбленности. Значение платонический стадии – в возвышении физиологического инстинкта до истинно человеческой любви.

3. Эротическая стадия выражается в стремлении к нежности и ласкам.

4. Сексуальная стадия протекает на фоне специфических эмоций низшего порядка, которые, возникнув в периоде полового созревания, поддерживаются затем постоянной стимуляцией продуктами внешней секреции (феномен Тарханова).

5. Стадия зрелой сексуальности характеризуется гармоничным соотношением понятийного, возвышенно-романтического, эротического и сексуального элементов со всей системой морально-этических ценностных ориентаций личности!

1.5.3. Стадии и составляющие копулятивного цикла

Деление копулятивного цикла на стадии (то есть отрезки времени, в рамках которых реализуется определенный сексологический феномен) не дает полного представления о копулятивном компоненте половой функции. Этому способствует дополнительное представление о составляющих копулятивного цикла. В данном случае, абстрагировавшись от понятия стадии как отрезка времени, смысловой акцент переносится на анатомофизиологический субстрат и выполняемую им задачу. В единой половой системе выделяются четыре составляющих: нейрогуморальная, психическая, эрекционная и эякуляторная.

1. Нейрогуморалькая составляющая, связанная с деятельностью глубоких структур мозга и всей системы эндокринных желез, обеспечивает выраженность полового влечения и соответствующую возбудимость всех отделов нервной системы, регулирующих половую деятельность.

2. Психическая составляющая, связанная с деятельностью коры, определяет направленность полового влечения, облегчает возникновение эрекции до момента интроитуса и обеспечивает специфические для человека формы проявления половой активности.

3. Эрекционная составляющая (анатомо-физиологическим субстратом ее являются спинальные центры эрекции с их экстраспинальными отделами, а также половой член с его сосудистым аппаратом) представляет конечный исполнительный аппарат, обеспечивающий главным образом механическую сторону полового акта.

4. Эякуляторная составляющая, основанная на интеграции структурных элементов, от предстательной железы с ее собственным нервным аппаратом до парацентральных долек коры головного мозга обеспечивает главную биологическую задачу всей половой активности – выделение мужского оплодотворяющего начала.

В распространении процесса возбуждения при половом акте на все более обширные области нервной системы есть важная закономерность: иннервационные элементы, однажды включившиеся в разворачивающуюся констелляцию, при нормальном течение полового акта не только сохраняют достигнутый уровень активности, но и интенсифицируют его вплоть до завершения цикла эякуляцией и оргазмом. В норме каждая из последующих составляющих моделируется только при опоре на предыдущие и ни одна из составляющих не отключается вплоть до завершения копулятивного цикла эякуляцией и оргазмом.

Источник

ЭРЕКТИЛЬНАЯ ДИСФУНКЦИЯ

Эректильную дисфункцию (ЭД) определяют как «неспособность достигать и (или) поддерживать эрекцию, достаточную для удовлетворения сексуальной активности» (Impotence. NIH Consensus Development Panel on Impotence, 1993) в том случае, если эти расстройства н

Эректильную дисфункцию (ЭД) определяют как «неспособность достигать и (или) поддерживать эрекцию, достаточную для удовлетворения сексуальной активности» (Impotence. NIH Consensus Development Panel on Impotence, 1993) в том случае, если эти расстройства наблюдаются по крайней мере в течение трех месяцев. Термин ЭД предложен Национальным институтом здравоохранения США взамен старого «импотенция», подразумевающего слишком категоричное восприятие проблемы, вызывающего неверие в перспективу лечения.

По данным ВОЗ, после 21 года расстройства эрекции выявляются у каждого 10-го мужчины, а после 60 лет — каждый третий мужчина вообще не способен выполнить половой акт. По расчетам J. B. MkKinlay (2000), около 150 млн мужчин в мире страдают от ЭД; предполагается, что в течение ближайших 25 лет эта цифра может удвоиться.

В опубликованном в 2003 г. обзоре A. Nicolosi привел результаты стандартизированного анкетного опроса около 600 мужчин в возрасте от 40 до 70 лет в четырех странах мира, согласно которым частота ЭД составила в Бразилии — 15%, в Италии — 17%, в Малайзии — 22% и в Японии — 34%. Эпидемиологических данных о распространенности ЭД в России нет, однако высокий травматизм среди мужского населения, значительная распространенность алкоголизма, курение низкокачественных сортов табака и бесконтрольный прием медикаментов позволяют предполагать большую распространенность ЭД по сравнению с индустриально развитыми странами мира (Г. С. Кротовский, А. М. Зудин, 2003).

Согласно результатам анкетирования, 10 тыс. мужчин в возрасте от 17 до 70 лет, проводившегося с 12 апреля по 21 мая 2002 г. (P. Costa et al., 2003), только 22,2% опрошенных мужчин с ЭД обращаются за помощью к врачу, и только 36,9% из них получают лечение. Большинство опрошенных не считают ЭД болезнью, связывая ее появление со стрессом и усталостью. По данным других исследований, только треть мужчин консультируется с врачом (K. S. Fugl-Meyer, 1998 O. Kontula et al., 1995), и 75—88% мужчин с ЭД не получают по этому поводу никакого лечения (F. Giuliano et al., 2002, E. J. Meuleman et al., 2001, K. K. Chew et al., 2000).

Таким образом, несмотря на высокую распространенность ЭД, обращаемость пациентов за медицинской помощью все еще остается достаточно низкой. Отсюда неэффективное (а порой и небезопасное) самолечение и дальнейшее прогрессирование болезни. Широкая информированность не только специалистов, непосредственно занимающихся ЭД, но и врачей других специальностей, а именно терапевтов, эндокринологов, может сыграть немаловажную роль в первичной диагностике ЭД. Кроме того, способы лечения ЭД не могут рассматриваться в отрыве от общесоматического состояния пациента, т. е. как изолированная урологическая проблема, поэтому привлечение врачей других специальностей может помочь более квалифицированному оказанию медицинской помощи этим пациентам.

Таким образом, ЭД — это широко распространенное состояние, причем в подавляющем большинстве случаев мужчины не обращаются за медицинской помощью и не получают адекватного лечения. С другой стороны, врач общей практики, к которому прежде всего попадает пациент со всеми своими проблемами, нередко имеет весьма расплывчатые представления о проблеме ЭД и возможных способах коррекции.

Эрекция: физиология и патофизиология

Эрекция представляет собой увеличение полового члена в объеме с резким повышением его упругости, обусловленное растяжением и наполнением пещеристых тел при половом возбуждении. Феномен эрекции состоит из сложной цепи нейрососудистых изменений в кавернозной ткани, конечным звеном в которой является релаксация гладкомышечных элементов артерий, артериол и синусоидов.

В конце прошлого столетия появились новые данные о физиологии эрекции, причинах возникновения ЭД и, соответственно, новые возможности ее коррекции. По современным представлениям, при сексуальной стимуляции происходит активация парасимпатической нервной системы. Высвобождение нейротрансмиттеров, в частности оксида азота, из эндотелия сосудов кавернозных тел приводит к накоплению циклического гуанозинмонофосфата (цГМФ) в кавернозной ткани и расслаблению гладкомышечных клеток стенок приносящих артерий и кавернозных тел. Заполнение артериальной кровью лакун обуславливает сдавление венул и блокирование оттока крови из полового члена (вено-окклюзивный механизм). Основные компоненты эрекции представлены на рисунке 1.

Рисунок 1. Физиология эрекции (A. Melman, J. C. Gingell, 1999).

Соответственно, развитие ЭД может быть связано с недостаточной вазодилатацией вследствие дефицита цГМФ, плохой восприимчивостью сосудов к цГМФ, недостатком компрессии пенильных вен вследствие разрастания соединительной ткани; кроме того, может иметь место комбинация вышеперечисленных причин (Д. Ю. Пушкарь соавт., 2002).

Таким образом, эрекция может рассматриваться как сложное нейрососудистое явление, в происхождении которого играют определенную роль сексуальная стимуляция, высвобождение оксида азота и накопление цГМФ в кавернозной ткани, расслабление и сокращение гладкомышечных клеток под влиянием ФДЭ5.

Причины эректильной дисфункции

ЭД принято разделять на психологическую (психогенную), органическую и смешанную. Если раньше основной причиной ЭД считали различные психологические проблемы («если жизнь излишне деловая, функция страдает половая»), то сейчас это мнение изменилось. Показано, что ЭД в 80% случаев имеет органическую природу и возникает как осложнение различных соматических заболеваний (NIH Consensus Conference on Impotence, 1993). Основные причины ЭД представлены в таблице 1. По данным A. Nicolosi соавт. (2003), наблюдается обратная зависимость между частотой возникновения ЭД и уровнем образования, физической активностью, употреблением алкоголя.

Таблица 1. Причины эректильной дисфункции (Miller T. A., 2001)

Возраст сам по себе безусловно оказывает влияние на полноценность и длительность эрекции у мужчин. У пожилых людей снижается скорость кровотока, уровень тестостерона, чувствительность нервной системы и эластичность сосудистых стенок, что соответствующим образом влияет на эрекцию. Однако такие «естественные» изменения редко приводят к ЭД; и люди, не страдающие хроническими заболеваниями внутренних органов, вполне способны жить полноценной половой жизнью и в 80 лет. У подавляющего большинства мужчин главной причиной расстройства эрекции, как правило, оказывается именно соматическое заболевание.

Почти во всех популяционных исследованиях, посвященных ЭД, выявлена связь ее возникновения с артериальной гипертензией (АГ), сахарным диабетом (СД) и атеросклерозом. Так, по данным Е. Ricci соавт. (2003), ЭД в шесть раз чаще возникает при СД и в три раза — при АГ. Более того, по мнению некоторых авторов, выявление ЭД может свидетельствовать о наличии у пациента одного из этих заболеваний в скрытой доклинической форме (M. R. Nusbaum et al., 2002). По данным M. K. Waiczak соавт. (2002), из 154 мужчин, обратившихся за помощью в связи с ЭД, у 44% была диагностирована АГ и у 23% — СД.

При атеросклерозе стенки кровеносных сосудов утрачивают эластичность, сужается их просвет, возникает несоответствие между потребностью органа в кислороде и возможностью его доставки. При этом существенное значение придается факторам риска, таким, как курение, дислипидемия, СД (R. A. Kloner, M. Speakman, 2002). Так, Е. Ricci соавт. (2003) считают, что 2/3 пациентов с ЭД курят, а частота выявления у них гиперхолестеринемии в два раза выше, чем у пациентов без эректильных нарушений. Атеросклеротические изменения в пенильном кровотоке приблизительно в 40% случаев обуславливают развитие ЭД у мужчин в возрасте старше 50 лет. Нередко различные проявления атеросклероза, например ИБС и ЭД, развиваются параллельно, поскольку факторы риска эндотелиальной дисфункции коронарных и пенильных кровеносных сосудов одинаковы. Поэтому не случайно сердечно-сосудистые заболевания достоверно чаще встречаются у пациентов с АГ и ЭД, чем у больных с АГ без нарушений сексуальной функции (M. Burchardt et al., 2001). По данным H. Solomon и соавт. (2003), среди 174 мужчин, обследованных по поводу ЭД, дислипидемия была выявлена у 37%, неконтролируемая АГ — у 17%, стенокардия напряжения — у 6%. Предполагается, что ЭД может служить маркером сердечно-сосудистых заболеваний, а по степени ее тяжести можно судить о прогрессировании ИБС (A. Greenstein et al., 1997, M. Kirby et al., 2001, H. Solomon, J. W. Man, G. Jackson, 2003). При значительном снижении пенильного кровотока, по данным ультразвуковой допплерографии, некоторые авторы даже рекомендуют выполнять нагрузочные ЭКГ-пробы перед началом лечения ЭД (Y. Kawanishi et al., 2001).

В целом ряде исследований показано, что на фоне артериальной гипертонии ЭД встречается чаще, чем в общей популяции. Так, по данным A. J. Cuellar De Leon et al. (2002), полученным в результате анкетирования 512 пациентов в возрасте от 30 до 86 лет (средний возраст 63,4 года), ЭД встречается у 46,5% пациентов с артериальной гипертензией. В исследовании M. Burchardt соавт. (2000), среди 476 пациентов в возрасте от 34 до 75 лет (в среднем — 62,2 года) 84,8% были сексуально активны и 68,3% имели ЭД различной выраженности (7,7% — умеренную, 15,4% — выраженную и 45,2% — тяжелую), что существенно превышает популяционный уровень. По данным A. Roth соавт. (2003), частота ЭД среди больных АГ составляет 46%.

Еще в 1982 г. Jachuck соавт. отметили связь нарушений половой функции с ухудшением качества жизни у больных АГ, получавших лечение гипотензивными препаратами, в основном диуретиками, β-адреноблокаторами или метилдопой (последний препарат, разумеется, обычно уже не используется в лечении АГ в связи с высокой частотой побочных эффектов). Примерно у 78% больных, у которых существенно ухудшилось качество жизни (по оценке их жен), наблюдалось снижение или отсутствие сексуального интереса. Исследования, в совокупности проводившиеся более 30 лет, показали, что от 2,4% до 58% мужчин с АГ испытывают один или более симптомов нарушения половой функции той или иной степени тяжести на протяжении лечения антигипертензивными препаратами.

Особенно часто возникновение ЭД связывают с приемом тиазидных диуретиков и β-адреноблокаторов (R. Fogari, A. Zoppi, 2002, H. Mickley, 2002, D. Ralph, T. McNicholas, 2000). Так, по данным S. Wassertheil-Smoller et al. (1991), полученным в ходе многоцентрового, рандомизированного, плацебо-контролируемого исследования TAIM, связанные с эрекцией проблемы выявлялись у 11% пациентов, получавших в течение шести месяцев β-адреноблокатор (атенолол), и у 28% пациентов, получавших тиазидный диуретик (хлорталидон). D. T. Ko соавт. (2002) провели метаанализ и оценили безопасность применения β-адреноблокаторов при АГ и ИБС. В метаанализ были включены результаты 15 исследований (более 35 тыс. пациентов). Показано, что применение препаратов этой группы связано с небольшим, но статистически значимым риском возникновения сексуальной дисфункции (один дополнительный случай на каждые 199 пациентов, получавших лечение β-адреноблокаторами в течение года). β-адреноблокаторы первых поколений чаще вызывают ЭД, чем современные препараты, и их влияние на возникновение ЭД не зависит от степени липофильности.

ЭД, связанная с АГ или с ее лечением, может снижать качество жизни таких больных и влиять на их приверженность терапии. Так, например, проводившееся в течение пяти лет исследование Medical Research Council (MRC), включавшее 17 354 пациентов с АГ, показало, что нарушения половой функции являются частой причиной отказа больных от приема гипотензивных средств. В ходе этого исследования преждевременное прекращение лечения в связи с ЭД наблюдалось значительно чаще у пациентов, принимавших тиазидный диуретик (p Рисунок 2. Эффективность тадалафила (B. Brock et al., 2002).

Среди пациентов, получавших тадалафил в дозе 20 мг в сутки, нормальная эректильная функция (сумма баллов 26 и более при анкетировании с использованием IIEF) была достигнута у 59% мужчин по сравнению с 11% в контрольной группе. На фоне лечения тадалафилом в дозе 20 мг в сутки, абсолютная доля успешно завершенных попыток полового акта составила 75%, по сравнению с 32% — в группе плацебо (SEP). В конце лечения 81% мужчин, получавших тадалафил в дозе 20 мг в сутки, и только 35% мужчин из группы плацебо сообщили об улучшении эрекции (опросник GAQ). Эффективность препарата была одинаковой у молодых пациентов и у лиц старше 65 лет и не зависела от этиологии ЭД. При оценке влияния тадалафила на успешность завершения полового акта в зависимости от времени после приема 20 мг препарата (по данным анкетирования с использованием опросника SEP) оказалось, что в общей сложности от 73 до 80% попыток полового акта, совершенных в интервале между 30 мин и 36 ч, были успешными.

Учитывая высокую распространенность ЭД среди больных сахарным диабетом, эффективность и безопасность применения тадалафила в дозе 10 и 20 мг была оценена в ходе 12-недельного, рандомизированного, плацебо-контролируемого исследования, включавшего 216 пациентов с сахарным диабетом I или II типа и ЭД (I. Saenz de Tejada et al., 2002). По данным анкетирования с использованием опросника IIEF, прирост средней суммы баллов, отражающих эректильную функцию, на фоне терапии тадалафилом в дозах 10 и 20 мг составил через 12 недель 6,4 и 7,3 соответственно, по сравнению 0,1 в группе плацебо. Процент пациентов, сообщивших об успехе в достижении и удержании эрекции (SEP) и отметивших улучшение эрекции (GAQ), также был достоверно выше на фоне терапии тадалафилом, чем в группе плацебо.

Среди нежелательных явлений, возникавших на фоне приема тaдалафила, наиболее часто отмечались головная боль и диспепсия, реже — боли в спине, заложенность носа, миалгия и приливы крови к лицу; клинически значимых расстройств зрения не наблюдалось. Побочные явления, как правило, были не тяжелыми и уменьшались при продолжении лечения; частота отмены в связи с нежелательными явлениями составила 1,6% на фоне терапии тадалафилом в дозе 10 мг в сутки, 3,1% на фоне терапии препаратом в дозе 20 мг в сутки и 1,3% в группе плацебо. В исследовании W. J. Hellstrom et al. (2002) ежедневный прием тадалафила в дозе 10 или 20 мг в сутки в течение шести месяцев не оказал отрицательного влияния на сперматогенез человека. Открытое двухлетнее исследование, включавшее 1173 пациента (средний возраст 57 лет), также выявило хорошую переносимость тадалафила (F. Montorsi et al., 2001).

Основные опасения, связанные с применением ингибиторов ФДЭ5, обусловлены их потенциальным сосудорасширяющим действием, поэтому в ряде исследований III фазы прицельно изучались сердечно-сосудистые эффекты тадалафила у здоровых добровольцев и у больных стенокардией напряжения и артериальной гипертензией. У здоровых лиц прием тадалафила в дозе 10 и 20 мг не вызывал статистически недостоверное снижение артериального давления в положении стоя; в целом влияние препарата на показатели гемодинамики не отличалось от влияния плацебо. Тадалафил не удлиняет интервал QT, не вызывает нарушения атриовентрикулярной проводимости и сердечного ритма. Частота побочных сердечно-сосудистых эффектов тадалафила сопоставима с соответствующими показателями в группе плацебо (см. таблицу 5); его применение безопасно у пациентов, получающих гипотензивную терапию. У более чем 1200 пациентов частота развития инфаркта миокарда на фоне терапии тадалафилом составила 0,39 на 100 человеко-лет — против 1,1, у лиц, получавших плацебо, и была сопоставима с соответствующим показателем в стандартизованной по возрасту популяции мужчин (0,6) (J. T. Emmick et al., 2002).

Показана безопасность сочетания тадалафила с амлодипином в дозе 5 мг/сут, метопрололом в дозе 25—200 мг/сут, эналаприлом в дозе 10—20 мг/сут, индапамидом в дозе 2,5 мг/сут, лозартаном в дозе 25—50 мг/сут. Однако тадалафил, как и силденафил, нельзя назначать в сочетании с нитратами, поскольку у определенной группы пациентов комбинированный прием этих лекарственных средств приводит к развитию выраженной артериальной гипотензии (R. A. Kloner, M. I. Mitchell et al., 2002). При развитии приступа стенокардии на фоне терапии ингибиторами ФДЭ5 прием нитроглицерина категорически противопоказан, использование любых форм нитратов возможно через 48 ч после последнего применения тадалафила. С осторожностью препараты этой группы применяют при наличии анатомических деформаций полового члена и заболеваниях, способствующих возникновению приапизма (например, серповидно-клеточной анемии, лейкоза). Таким образом, медикаментозная терапия ингибиторами ФДЭ5 — простой, эффективный и достаточно безопасный способ лечения ЭД.

В заключение хотелось бы подчеркнуть, что ЭД развивается, как правило, на фоне хронических заболеваний, поэтому роль врачей общей практики трудно переоценить в выявлении и терапии этого состояния. Появление новых эффективных, безопасных и простых в применении лекарственных средств для лечения ЭД, позволяет успешно решить эту проблему в условиях общетерапевтической практики.

А. Л. Верткин, доктор медицинских наук, профессор
Д. Ю. Пушкарь, доктор медицинских наук, профессор
А. В. Тополянский, кандидат медицинских наук, доцент
А. С. Сегал, доктор медицинских наук, профессор
МГМСУ, Москва

Источник