Контузия 2 степени головы что значит
Контузия
Определение
Контузия (от лат. contusio «ушиб») – это синдром, возникающий остро при одномоментном воздействии на обширную поверхность тела механической травмы, резкого перепада давления окружающей среды и вибрации.
Для обозначения местного ушиба термин контузия употребляется с указанием пострадавшего органа (например, контузия головного мозга).
Контузия головного мозга
МКБ 10
Травматическая компрессия головного мозга БДУ.
Признаки
Характерным признаком контузии является потеря сознания (вплоть до комы). В лёгких случаях сознание утрачивается на несколько минут, в тяжёлых – на несколько дней и даже месяцев. Последствия контузии разнообразны – от временной утраты слуха, зрения, речи (с последующим частичным или полным их восстановлением) до тяжёлых нарушений психической деятельности.
После возвращения сознания отмечаются сильные головные боли, тошнота и рвота (независимо от приёма пищи), головокружения, особенно при поворотах головы, амнезия, нарушения слуха и речи. Наиболее резкие нарушения слуха, вплоть до потери его, возможны при баротравме. Последствием тяжёлой контузии являются длительно остающаяся быстрая утомляемость, плохое самочувствие, повышенная чувствительность.
Последствия
В основе патогенеза контузии лежит запредельное торможение центральной нервной системы (ЦНС), возникающее в ответ на сверхсильное раздражение. Кроме того, ряд проявлений обусловлен изменениями в слуховом аппарате, в околоносовых пазухах; эти изменения вызываются главным образом баротравмой. К нарушениям, типичным для общей контузии, нередко присоединяются дополнительные, обусловленные местными механическими повреждениями тканей и органов. При взрывной травме эти повреждения принято делить на первичные, вызванные самой ударной волной, вторичные, нанесенные камнями, бревнами и другими вторичными снарядами, и третичные, возникающие у пораженного, отброшенного взрывом, при ударе о грунт, стену и т.п.
Вторичные и третичные повреждения варьируют от легких (ушибы, ссадины) до самых тяжелых, таких как разрыв внутренних органов, размозжение конечности, перелом позвоночника и др. Возможно и длительное сдавление больших мышечных масс с последующим развитием травматического токсикоза.
Вероятность местных повреждений при взрывной травме зависит от мощности ударной волны и особенностей местности, на к-рой находился пострадавший. Наибольшей частоты вторичные и третичные механические повреждения могут достигнуть при контузии, вызванных ядерным взрывом в крупном населенном пункте. При ядерном взрыве могут возникать комбинации контузий с термическими и радиационными поражениями ( комбинированные поражения ).
Слухоречевые расстройства
Слухоречевые расстройства, столь типичные для контузии, делят на две группы. В первую группу входят нарушения слуха, связанные с баротравматическими изменениями в периферическом отделе слухового органа, – деструктивными или дислокационными. Последние (смещение отолитовой мембраны, отдельных участков кортиева органа) обычно не вызывают продолжительных последствий. Разрывы барабанной перепонки, деструкция образований среднего и внутреннего уха, кровоизлияния в их полости с последующей дегенеративной атрофией спирального (кортиева) органа, спирального узла, нервных волокон ведут (особенно при развитии инфекционных осложнений) к длительной, иногда стойкой глухоте или тугоухости.
Во вторую группу входят расстройства слуха центрального происхождения, обусловленные нарушением функций головного мозга. При акустической травме глухота наступает в результате торможения слухового центра под влиянием сверхсильного звукового раздражения. На органический характер функциональных расстройств ЦНС, вызвавших глухоту, указывают в ряде случаев повышение давления и нарушение циркуляции цереброспинальной жидкости, приводящее к асимметричности боковых желудочков мозга (по данным контрастной энцефалографии) и др.
Расстройства речи
Расстройства речи без глухоты встречаются редко и они кратковременны; глухота без мутизма обычно также не длительна. При сурдомутизме слух обычно восстанавливается значительно позже, чем речь (через несколько недель после контузии). Для суждения о длительности потери слуха важно дифференцировать глухоту, вызванную изменениями в периферическом отделе слухового анализатора, от глухоты, связанной с расстройством функции слуховых центров, т.к. при последней может быстро наступить улучшение слуха и даже полный возврат его к норме без каких-либо последствий. После акустической травмы иногда остается пониженное восприятие только самых высоких тонов. Равномерное двустороннее нарушение слуха и отсутствие или незначительность изменений, обнаруживаемых при отоскопии, говорит о центральном происхождении расстройств. Явная асимметрия слуховых нарушений указывает на периферическое повреждение, чему соответствует и отоскопическая картина. Длительные речевые нарушения при быстро восстанавливающемся слухе говорят о сдавлении или ушибе мозга в области двигательного центра речи. Общая контузия не сопровождающаяся сопутствующими местными повреждениями, распознается без затруднений на основании клин, проявлений, в первую очередь — нарушений сознания.
Одновременное нарушение слуха и речи (сурдомутизм), а тем более только речи (мутизм) имеет в основном психогенное происхождение; местные повреждения гортани, носа и околоносовых пазух приводят к изменению речи (афонии, охриплости, гнусавости), что не характерно для общей контузии. В ряде случаев слухоречевые расстройства имеют смешанное (периферическое и центральное) происхождение, а затяжной сурдомутизм, как правило, – истерическое происхождение.
Травмы внутренних органов
Распознавание травмы внутренних органов затруднительно, т.к. картина тяжелой общей контузии маскирует симптоматику. Из повреждений головного мозга особо важно его сдавление внутричерепной гематомой, наиболее демонстративным признаком которой является вторичная (после «светлого промежутка») потеря сознания, часто с предшествующим нарастанием головных болей, сонливостью.
Степени тяжести
По интенсивности клинического проявления выделяют три степени тяжести контузии, а именно:
Легкая
Легкая контузия – кратковременное (несколько минут) помрачение сознания или состояние оглушенности. Затем наблюдаются головокружение, шум в ушах, тугоухость, иногда глухота, возможно затруднение речи (заикание), непродолжительная дезориентация, растерянность, умеренные вегетативные расстройства. Все явления бесследно исчезают через несколько дней.
Средняя
При средней тяжести контузия – полная, но не длительная (не более 1-2 час.) потеря сознания, кровотечение из ушей, иногда из носа, рта. По восстановлению сознания – головокружение, тошнота, возможна рвота, головная боль, глухота, нарушение речи от резко выраженного заикания до немоты; адинамия и амилия (маскообразное лицо), возможны подергивания головы, тремор пальцев рук; некоторая лабильность показателей состояния сердечно-сосудистой системы, умеренная потливость, диффузия, главным образом вегетативная, неврологическая симптоматика; значительная заторможенность, апатичность, дезориентация. Длительность расстройств – до нескольких недель.
Тяжелая
Тяжелая контузия – потеря сознания, продолжающаяся от 2-3час. до суток и более, иногда с расстройствами дыхания и сердечно-сосудистой деятельности, с непроизвольным мочеиспусканием и дефекацией; кровотечение из ушей, носа, рта. По выходе из бессознательного состояния – амнезия, антероградная или ретроградная; сильное головокружение с рвотой, мучительные головные боли, глухонемота, резкая адинамия, значительные вегетативные расстройства, особенно потливость; глубокая заторможенность, сонливость при крайне затрудненном засыпании; иногда приступообразно повторяющаяся потеря сознания, гиперкинезы. Можно обнаружить изменения глазного дна, а при спинномозговой пункции – повышение давления цереброспинальной жидкости и избыток в ней белка. В качестве более поздних проявлений наблюдается неадекватность реакций на внешние раздражения, утомляемость. Чтение, просмотр кинофильмов не только вызывают быстрое утомление больного, но могут стать невозможными – расплывается шрифт, смещаются строки, от мелькания кадров возникает головокружение, тошнота. Эмоции приобретают патологический, аффективный характер. Нередки истерические, иногда эпилептиформные припадки. Аналогичные расстройства возможны и после контузии средней тяжести – при несистематическом лечении, нарушениях режима (особенно употребление алкоголя).
Лечение
Пострадавшим необходим покой, при контузии средней тяжести и тяжелой – строгий постельный режим на 1-3 нед. Назначают седативные (бромиды) и снотворные (фенобарбитал) средства в обычной дозировке, по показаниям – препараты, возбуждающие дыхание и сердечную деятельность. При тяжелой контузии, тем более с вероятностью черепно-мозговой травмы, показана спинномозговая пункция, обязательно с измерением давления цереброспинальной жидкости и определением содержания в ней белка и форменных элементов. При ликворной гипертензии нужны повторные пункции, дегидратационная терапия, при гипотензии – капельные вливания 5 % раствора глюкозы. По окончании острого периода назначают витамины С, В1, В12, нейролептические препараты (аминазин в течение 2-3 нед.), инсулин (4-10 ЕД 2 раза в день) с приемом глюкозы внутрь. Рекомендуются теплые ванны или души. В дальнейшем при длительном постконтузионном психастеническом состоянии необходимы дозированная рабочая нагрузка, периодическое санаторное лечение, наблюдение психоневролога, полное воздержание от алкоголя. Лечение сурдомутизма и мутизма нужно начинать как можно раньше, прежде чем у больного разовьется сознание собственной неполноценности. Большое значение имеет психотерапия – тщательное систематически повторяемое исследование ЛОР-органов, создающее видимость энергичного лечения. Лечение стойкой послеконтузионной глухоты органического происхождения. Стойкие расстройства речи требуют логопедического лечения.
При сопутствующих контузии травмах опорно-двигательного аппарата лечение проводят по общим правилам. Появление или нарастание очаговых симптомов, изменение дыхания свидетельствуют о компрессии головного мозга и требуют экстренной краниотомии, к-рой при возможности должно предшествовать ангиографическое исследование мозга.
Признаки полостного кровотечения или раздражения брюшины вынуждают к лапаротомии.
В очаге поражения
Объем помощи на поле боя (в очаге массового поражения) определяется тяжестью контузии. Пострадавшие, не потерявшие сознания, при отсутствии у них ран, переломов, признаков черепно-мозговой травмы и прочего, при необходимости эвакуации могут следовать до поста санитарного транспорта пешком. Только при видимых признаках травмы волосистой части головы (ссадины, подкожные гематомы) их следует эвакуировать на носилках, т.к. нельзя исключить возможности повреждения, сопровождающегося внутричерепным кровоизлиянием и, следовательно, грозящего сдавлением мозга. Доврачебная медпомощь при контузии средней тяжести и тяжелой, если имеются расстройства дыхания, состоит в очистке рта от сгустков крови, песка и т.п. При необходимости искусственного дыхания нужно пользоваться способом рот в рот. При кровотечении из наружного слухового прохода накладывают асептическую повязку на ухо, без тампонады. Эвакуацию осуществляют на носилках. Наличие переломов требует транспортной иммобилизации. В первой медицинской помощи нуждаются пострадавшие с продолжающимися нарушениями дыхания, упадком сердечной деятельности, с повязками и транспортными шинами, требующими исправления. Главную задачу помощи в медико-санитарном батальоне (МСБ) составляет выполнение неотложных жизненно необходимых операций при сопутствующих контузии тяжелых местных повреждениях.
Лечение пораженных с контузией осуществляется в специализированных отделениях госпиталя для раненных в голову, шею, позвоночник.
В системе гражданской обороны первая и доврачебная помощь оказывается аналогично вышеописанной; в отделении медицинской профилактики (ОМП) — как в МСБ. Все пострадавшие подлежат направлению в больничную базу (ББ), независимо от тяжести контузии, в связи с возможностью позднего развития проявлений нераспознанной черепно-мозговой травмы у легко контуженных. Пораженных с контузией госпитализируют в неврологические стационары ББ, за исключением тех, у кого наличие тяжелых местных повреждений требует в первую очередь вмешательства травматолога, абдоминального хирурга и других специалистов.
Источник: Контузия. Русанов С.А. Большая Медицинская Энциклопедия (БМЭ) под редакцией Петровского Б.В., 3-е издание.
Контузия или ушиб головного мозга
Контузия (лат. contusio – ушиб), или ушиб мозга. Это повреждение в виде макроструктурной деструкции вещества мозга, чаще с геморрагическим компонентом, наступающей в момент воздействия травмирующего агента. Различают ушибы легкой, средней и тяжелой степени.
Ушиб мозга легкой степени встречается у 10–15% пострадавших. При этом может возникать перелом костей черепа. Длительность утраты сознания – до 30 минут (по другим сведениям – до 40 минут). Продолжительность конградной и ретроградной амнезии – до одного часа. Антероградной амнезии обычно не бывает. По восстановлении ясности сознания выявляются общая слабость, головная боль, шум в ушах, тошнота, рвота (часто повторная), головокружение, нарушение концентрации внимания, ослабление памяти, некоторое замедление умственной деятельности. Могут выявляться нистагм (чаще горизонтальный), анизорефлексия, иногда легкий гемипарез, патологические рефлексы. Вследствие субарахноидального кровоизлияния может возникать легко выраженный менингеальный синдром, а в ликворе обнаруживаться примесь крови. Часто наблюдаются бради- или тахикардия, транзиторное увеличение АД на 10–15 мм рт. ст., другие вегетативные симптомы.
На КТ у 40–50% пострадавших обнаруживаются очаги пониженной плотности (участки отека-ишемии). При гистологическом исследовании таких очагов обнаруживают отечную мозговую ткань. Встречаются разрывы мелких сосудов, точечные диапедезные кровоизлияния. Регресс указанных морфологических изменений происходит в течение 2–3 недель.
Симптоматика постепенно регрессирует в течение 1–3 недель после травмы, полное восстановление работоспособности наступает спустя месяц, однако это бывает не всегда. Разграничить сотрясение головного мозга и ушиб легкой степени нередко оказывается достаточно сложной задачей.
Ушиб мозга среднетяжелой степени. Наблюдается у 10–15% пострадавших. Утрата сознания длится от 30 минут до одного часа (по другим сведениям – до 3–4 часов, а угнетение сознания до уровня умеренного или глубокого оглушения – до нескольких часов или суток). Амнезия, конградная и ретроградная, простирается на срок от 1 до 24 часов (по другим данным – на весь период оглушения сознания, до нескольких суток). Поскольку угнетение сознания меняется по своей глубине, иногда появляются интервалы прояснения сознания, отчего конградная амнезия бывает как бы рваной: периоды амнезии перемежаются короткими периодами относительно нормальной памяти. В течение 7–12 дней могут быть дезориентированность во времени, местонахождении, происходящем; отсутствие или неполное осознание своего состояния; нарушения внимания, памяти, мышления и интеллекта; психотические эпизоды с обманами восприятия, бредом, возбуждением, неадекватным поведением. Бывают судорожные припадки, чаще единичные. Может возникать антероградная амнезия – на впечатления первых минут или часов после выхода из состояния травматической комы.
По выходе из оглушения сознания выявляются жалобы на выраженную головную боль, головокружение, тошноту. Наблюдается рвота, часто – повторная. Обнаруживаются горизонтальный нистагм, ослабление реакции зрачков на свет, умеренно выраженные менингеальный синдром и нарушения дыхания (тахипноэ без нарушения ритма), фиксируются также тахи- и/или брадикардия, субфебрилитет, нередко – нарушение конвергенции. Отмечаются диссоциация сухожильных рефлексов, иногда – умеренный гемипарез, патологические рефлексы, нарушения чувствительности, речевые расстройства. Ликвор при пункции вытекает под умеренным повышением давления (если не возникает ликвореи), он окрашен кровью; его санация происходит в течение 1,5–2 недель.
При офтальмоскопии у части пациентов на 4-е сутки болезни обнаруживаются расширенные и извитые вены сетчатки, иногда – стушеванность границ дисков зрительных нервов. На краниограмме у 60–65% пациентов выявляются переломы черепа. На КТ во всех случаях определяется очаг ушиба мозга или несколько таких очагов. Перифокальный отек обычно не распространяется далее одной поврежденной доли мозга. В 20% случаев развивается гидроцефалия.
При гистологическом исследовании обнаруживают мелкоочаговые кровоизлияния, отек мозговой ткани, субпиальные геморрагии (под мягкой мозговой оболочкой), очаги некроза коры большого мозга и подлежащего белого вещества в зоне 1–2 извилин. При вдавленных переломах костей свода черепа наблюдаются очаги механического повреждения коры большого мозга и прилегающего белого вещества на глубину до 2 см. Вокруг очага деструкции выявляются мелкоочаговые, часто сливные участки кровоизлияния с перифокальным отеком. Обычно среднетяжелые ушибы мозга не требуют хирургического лечения, если нет вдавленного перелома черепа или быстро нарастающей гидроцефалии.
Тяжелый ушиб мозга. Встречается у 10–15% пострадавших с ЧМТ. Утрата сознания длится более чем 60 минут (по другим сведениям – от нескольких часов до нескольких суток, иногда с переходом сопора или комы в апаллический синдром или акинетический мутизм). Амнезия, ретроградная и конградная, распространяется более чем на сутки, может возникать длительная антероградная амнезия. Кома и выход из нее часто сопровождаются двигательным возбуждением, которое сменяется обездвиженностью и мышечной атонией, а также психотическими состояниями, длящимися до 1–2 месяцев.
Выражены стволовые симптомы: плавающие движения глазных яблок, разностояние глазных яблок по вертикальной оси, фиксация взора вверх, анизокория. Реакция зрачков на свет и роговичные рефлексы угнетены, нарушено глотание. Выявляются двусторонние патологические стопные рефлексы. Нарушено дыхание по центральному или периферическому типу (тахи- и/или брадипноэ). АД повышено либо снижено (оно может быть и нормальным), при атонической коме оно нестабильно и требует постоянной медикаментозной поддержки. Изменен мышечный тонус, часто развиваются гемипарез, анизорефлексия. Выражен менингеальный синдром. Иногда бывает горметония (приступы тонических судорог мышц туловища и конечностей, повторяющиеся приблизительно каждые 6–10 минут) – она возникает спонтанно или в ответ на болевые стимулы. Могут быть судорожные припадки, нередко они повторяются. При поясничной пункции ликвор вытекает под давлением, имеет примесь крови.
На краниограммах почти у всех пострадавших выявляют переломы свода и/или основания черепа. На КТ всегда обнаруживаются очаги ушиба мозга, перифокальный или диффузный отек мозговой ткани, при патологоанатомическом исследовании – очаги деструкции мозга на значительном протяжении как по поверхности, так и глубине.
Диффузное аксональное повреждение мозга (ДАПМ). Рассматривается как особая форма ушиба мозга. Клинические признаки ДАПМ на первом плане имеют нарушение функции мозгового ствола: угнетение сознания до глубокой комы, резко выраженное нарушение витальных функций, требующее неотложной медикаментозной и аппаратной коррекции. Расстройство может сопровождаться образованием внутричерепных гематом. Летальность при ДАПМ достигает 80–90%. У выживших пациентов развивается апаллический синдром.
Ушиб головного мозга
На сегодняшний день травмы головы занимают первое место во всем мире. И это исключительно среди всех возможных травм человека. Ушиб головного мозга чаще всего случается у людей с 15-ти до 50-ти лет. И в основном это мужчины, женщины гораздо реже. Во многих городах ежегодно люди получают ушибы мозга, из них 10% умирают, не дойдя до больницы. При не тяжелых травмах все обходится хорошо, а при средней тяжести и тяжелой практически все могут стать инвалидами на всю жизнь.
Какие существуют виды ушибов?
При сильном ушибе можно повредить оболочку мозга, а также кости черепа, мягких тканей головы и лица. В основном от подобных травм страдают участники ДТП, а это водители и пассажиры, пешеходы, которых удалось сбить. Ко второму можно отнести случайные падения и удары головой о твердый предмет. А производственные и спортивные травмы находятся в статистике редкости, но тоже бывают.
Диагностика и лечение ушибов головного мозга.
Во-первых, при незначительной травме головы пациенты могут потерять даже сознание на пару часов. А после того, как человек очнется, появляются такие симптомы как рвота, боли в голове, головокружение, потеря координации. При проведении МРТ можно заметить перелом кости черепа и примесь крови в спинномозговой жидкости.
Во-вторых, при травме средней тяжести точно также присутствует сопровождение потери сознания, но уже на часы. Возможно могут появиться потери памяти, пациент забывает последние события, которые произошли. Возникает постоянная боль в голове и рвота. А также есть вероятность появления нарушений давления и пульса, боли во всем теле, потеря зрения, судороги, плохая речь.
В-третьих, крайне серьезная травма головного мозга может привести к такому сильному обмороку, как потеря сознания на несколько недель. И могут появиться очень грубые нарушения всех систем организма, а это: дыхание, давление, пульс, и многое другое. Нарушаются системы мышц, не возможность глотать пищу и пить, постоянные судороги, и слабость в конечностях. Это состояние обычно возникает в результате некоторого перелома и кровотечения.
Какие могут быть появиться осложнения?
Есть высокая вероятность стать инвалидом после травмы головного мозга. Можно отнести к этому психические расстройства, изменение речи, зрения, движений и памяти, появление эпилепсии и многое другое.
Даже совсем слабая травма может повлиять на когнитивные способности — жертва чувствует замешательство и заметное уменьшение умственной способности. В более сложных ситуациях можно диагностировать амнезию, а также потеря зрения, проблемы со слухом, проговаривании некоторых слов и употреблении пищи.
Пострадавшие серьезно обеспокоены ухудшением и потерей некоторых систем всего организма, некоторой потерей трудоспособности, поэтому страдают апатией, раздражительностью, депрессией.
Что такое ушиб головного мозга (контузия)? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Ярикова А. В., нейрохирурга со стажем в 9 лет.
Определение болезни. Причины заболевания
Ушиб головного мозга — это вид черепно-мозговой травмы (ЧМТ), при которой страдают клетки головного мозга (нейроны). К ушибу головного мозга всегда приводит внешнее механическое воздействие (удар, резкий рывок, поворот), направленное на голову или туловище человека.
Синонимы: контузия головного мозга.
Последствия черепно-мозговой травмы непредсказуемы, возможно даже изменение личности пострадавшего. Клинические проявления (симптомы) ушиба головного мозга зависят от вида травмирующего агента, локализации и объёма пострадавшего вещества мозга. При лёгкой черепно-мозговой травме (сотрясении головного мозга) изменения носят обратимый характер и проходят без последствий. Тогда как при ушибе головного мозга формируются кровоизлияния и разрывы нервных волокон, что обычно приводит к необратимым неврологическим расстройствам и даже смерти пострадавшего.
Причины ушиба головного мозга:
Симптомы ушиба головного мозга
Для черепно-мозговой травмы характерны:
Симптомы ушиба головного мозга зависят от объёма травматического повреждения мозга. Согласно общепринятой классификации, ушибы головного мозга бывают лёгкой степени, средней и тяжёлой.
При ушибе средней степени тяжести продолжительность утери сознания составляет от нескольких десятков минут до 2-4 часов. Общемозговая симптоматика и менингеальный синдром выражены сильнее. Характерно наличие клинически значимых очаговых неврологических расстройств:
Для ушиба мозга тяжёлой степени характерно более длительное (от нескольких часов до суток) и выраженное угнетение сознания до сопора или даже комы. При сопоре происходит полное угасание произвольной деятельности сознания, отсутствует отклик на внешние раздражители (боль, звук и свет). Преобладающие реакции имеют пассивно-оборонительный характер: пациент оказывает сопротивление при попытке разогнуть руку, сменить бельё или сделать инъекцию.
Патогенез ушиба головного мозга
По структуре мозг можно сравнить с желеобразной субстанцией. Так как он находится в ограниченном пространстве — в полости черепа — травмирующая сила может вызвать повреждения не только в месте приложения этой силы, но и в противоположных участках по механизму противоудара. При этом мозг смещается и травмируется о кости свода черепа или плотные соединительнотканные перегородки (фалькс, намёт мозжечка).
Классификация и стадии развития ушиба головного мозга
Черепно-мозговая травма по сообщению головного мозга с окружающей средой может быть двух видов:
Помимо ушиба головного мозга к первичным повреждениям относятся:
1. Гематома — это сгусток крови в мозговом веществе либо на его поверхности.
2. Внутримозговое кровоизлияние характеризуется диффузным скоплением крови в мозговом веществе, обычно сопровождает очаги ушиба головного мозга. При значительных размерах кровоизлияний, вызывающих отёк и смещение мозга, возможно их хирургическое удаление.
3. Субарахноидальное кровоизлияние развивается вследствие истечения крови в субарахноидальное пространство (между паутинной и мягкой мозговыми оболочками). При компьютерной томографии субарахноидальное кровоизлияние выглядит как тонкая полоска высокой плотности, которая распространяется по поверхности мозга. В большинстве случаев выраженность субарахноидального кровоизлияния при черепно-мозговой травме умеренная. Значительное кровоизлияние может привести к развитию гидроцефалии (избыточного накопления спинномозговой жидкости в желудочках мозга и подоболочечных пространствах).
4. Диффузное аксональное повреждение (ДАП) характеризуется микроскопическими изменениями, разбросанными по всему мозгу. Выявить их при помощи рутинной компьютерной томографии невозможно из-за малых размеров.
5. Переломы костей черепа всегда сопровождаются ушибом головного мозга. Перелом костей черепа, выявленный при первичном рентгеновском обследовании должен насторожить врача. Переломы основания черепа являются сложной патологией, так как в травматический процесс могут вовлекаться черепно-мозговые нервы и крупные сосуды. Распространение перелома на придаточные полости черепа (пазухи) может стать причиной истечения спинномозговой жидкости из носа или ушей (ликворрея). Внедрение костных отломков в мозговое вещество также может усугублять травматическую болезнь головного мозга.
Формы очагового травматического повреждения мозга с анатомической точки зрения:
Травмы мозга со временем могут переходить из одной формы в другую, поэтому помимо таких понятий, как «очаги ушиба» и «собственно внутримозговые гематомы», используется понятие «отсроченная внутримозговая гематома», которая формируется в первые 24 часа от момента травмы.
В некоторых случаях происходит прогрессия очага, т. е. увеличение изначального очага в объёме с преобразованием в другую форму или без него. Изменение регистрируют по результатам КТ. Прогрессирование очага происходит по двум путям [5] :
1. Увеличение объёма уже имеющегося очага, выявленного при первичной КТ.
2. Образование очага в участке вещества головного мозга, где при первичной КТ его не выявляли.
Осложнения ушиба головного мозга
К внутричерепным осложнениям ушибов головного мозга относят:
Диагностика ушиба головного мозга
Для диагностики ушиба головного мозга сначала проводится оценка дыхательной и сердечно-сосудистой деятельности и общее физикальное обследование: оцениваются места повреждений кожных покровов головы (подкожные гематомы, ссадины, раны). Если пациент в сознании, производится сбор жалоб, анамнеза (выясняются обстоятельства травмы, её механизм и давность).
Затем полностью оценивается неврологический статус с применением шкалы комы Глазго.
Таблица 1 — Шкала комы Глазго
Исследуется зрачковая реакция — способность зрачка сужаться в ответ на яркий свет. У пациентов с обширным поражением головного мозга или повышенным внутричерепным давлением расширяется один либо оба зрачка. Одностороннее расширение зрачка подразумевает внутричерепной объём (обширный ушиб, сдавление полушария гематомой) на стороне расширенного зрачка. Оценка функционального состояния мозгового ствола возможна по кашлевому (рвотному) и роговичному рефлексам.
Рентгенография черепа — наиболее доступный метод диагностики черепно-мозговой травмы. Пострадавшим с подозрением на ЧМТ выполняют рентгенографию черепа в двух проекциях (прямой и боковой). При необходимости используются дополнительные укладки. Недостатком метода рентгенографии является невозможность оценить состояние мозгового вещества.
В диагностике ушибов головного мозга применяют и современные методы нейровизуализации: компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ).
На сегодняшний день КТ головного мозга является наиболее точным методом в диагностике черепно-мозговой травмы. КТ способна выявить ключевые изменения: кровь и переломы костей черепа.
МРТ обычно не используется в неотложной диагностике черепно-мозговой травмы, поскольку её проведение требует большего времени, чем КТ. Недостатками метода МРТ в диагностике острой ЧМТ является несовместимость дыхательной аппаратуры (при нахождении пациента на искусственной вентиляции лёгких) с оборудованием кабинета МРТ из-за магнитного поля, а также длительность исследования (около 20 минут). Использование МРТ возможно после стабилизации состояния пациента для выявления травматических изменений, не обнаруженных при первичной КТ головного мозга. Полученная информация в большей степени позволяет оценить прогноз течения травматической болезни головного мозга, чем повлиять на лечебный процесс.
Тяжесть ушиба головного мозга оценивается по следующим показателям:
Лечение ушиба головного мозга
Пациент с подозрением на черепно-мозговую травму должен получить медицинскую помощь как можно скорее. Поскольку невозможно устранить повреждение мозга, полученного в результате травмы, лечебные мероприятия должны быть направлены на стабилизацию состояния пациента и предупреждение вторичных повреждений.
Консервативная терапия ушибов головного мозга
В условиях травматической болезни пагубное воздействие на головной мозг может оказать пониженное или повышенное внутричерепное давление, сниженное насыщение крови кислородом, высокая температура и повышение уровня глюкозы в крови. В связи с этим выделяют главные направления терапии лиц с ушибами тяжёлой степени [4] :
Также необходим контроль уровня глюкозы в крови и профилактика осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта (стресс-язв, желудочно-кишечных кровотечений). Основная причина развития стрессовой язвы — выделение во время травмы гормонов катехоламинов, которые вырабатываются в ответ на стресс, недостаточное кровоснабжение верхних отделов желудочно-кишечного тракта и нарушение его саморегуляции.
Респираторная поддержка. Показания к поддержке дыхания [3] [10] :
Коррекция кровообращения и инфузионная терапия. Более половины пациентов со снижением бодрствования до сопора и комы при поступлении в стационар находятся в состоянии обезвоживания. Причиной являются кровотечения, недостаточное поступление жидкости, перегревание, рвота и/или несахарный диабет. Выполнение адекватной инфузионной терапии ( внутривенного введения лекарственных растворов и препаратов с помощью капельницы), даёт возможность добиться нормального общего объёма крови, нормализовать сердечный выброс и доставку крови и кислорода к мозгу.
Хирургическое лечение ушибов головного мозга
Часть больных с тяжёлой черепно-мозговой травмой после проведения КТ головы транспортируются в операционную. Целью операции при тяжёлом ушибе головного мозга является удаление массивных внутричерепных гематом либо коррекция повышенного ВЧД.
Не всем пациентам с ЧМТ требуется неотложное вмешательство. Поскольку размер ушиба головного мозга и объём внутричерепной гематомы может увеличиваться в течение первых часов/суток с момента получения травмы, рекомендуется динамическое наблюдение. Лечение таких больных проводится в условиях реанимационного отделения. При нарастании неврологических расстройств или повышении внутричерепного давления (в случае если устанавливался датчик мониторинга ВЧД) выполняется контрольная КТ. Если диагностировано значимое увеличение гематомы в объёме либо смещение мозга, наиболее безопасным станет оперативное вмешательство для предупреждения гибели мозга.
Перед операцией волосы над поражённой областью головного мозга выбриваются. После рассечения кожи головы и отведения кожного лоскута производится выпиливание кости. Кость удаляется, подлежащая твёрдая мозговая оболочка вскрывается с предельной аккуратностью. Врач удаляет гематому или очаг ушиба головного мозга. При наличии выраженного отёка мозга выполняется пластика твёрдой мозговой оболочки заплатой из собственных тканей или замещающего искусственного материала. Это необходимо для предупреждения дальнейшего смещения мозга. Кость в таких случаях не ставится на прежнее место.
Перед «закрытием» раны возможна установка датчика ВЧД, если он не был установлен ранее. По завершении операции пациент переводится в реанимационное отделение для проведения интенсивных лечебных мероприятий, направленных на борьбу с отёком головного мозга и профилактику инфекционных и тромбоэмболических осложнений.
К декомпрессивной трепанации относят подвисочную и бифронтальную декомпрессию, височную лобэктомию и гемикраниэктомию. Они проводятся в случае выраженного смещения мозговых структур и стойкой внутричерепной гипертензии у больных с клиническими и КТ-признаками компрессии мозга.
Прогноз. Профилактика
Неблагоприятные факторы исхода лечения ушиба головного мозга [2] [4] :
Ушибам головного мозга больше подвержены лица мужского пола, подросткового и трудоспособного возраста. В 2,5-3 раза чаще травма возникает у лиц в алкогольном опьянении. Следовательно, основными мерами профилактики являются:
Профилактикой травмы в результате ДТП является соблюдение правил дорожного движения, спортивных травм — ношение защитных средств, производственных — соблюдение техники безопасности и использование защитных средств.