Консилиум при беременности что это
«Вынужденная потеря»: зачем прерывать беременность на поздних сроках и как это делают в Красноярске
Беременность и ожидание ребенка — это всегда волнительно, а появление малыша приносит счастье и радость в дом. Но порой на пути стоит череда тяжелых испытаний. Современная медицина еще в утробе выявляет у плода нарушения и патологии, несовместимые с жизнью или не дающие возможность его нормального существования. Тогда ставится вопрос о прерывании беременности. Раньше отказаться от рождения больного ребенка можно было только до 22 недели беременности, сейчас же ее прерывают и на более поздних сроках. Через что проходит женщина, решившаяся на эту процедуру, и почему для врачей это не менее тяжелое испытание — читайте в материале Newslab.
«Как гром среди ясного неба»
«Мы считали пальчики на ручках и ножках, видели, как бьется сердечко. Потом наступила небольшая пауза, и врач попросил нас сходить погулять, чтобы малыш перевернулся, и он мог закончить исследование. Когда мы вернулись, в кабинете врачей было уже двое. Теперь они вместе пристально смотрели в монитор и пытались что-то разглядеть. Я понимала, что есть какие-то проблемы.
И вдруг как гром среди ясного неба прозвучала фраза: „Не удается увидеть мочевой пузырь у малыша. Есть какое-то образование, но что это, слишком тяжело понять“», — историй с подобным началом сотни.
Для многих женщин стать матерью — заветная мечта. В большинстве случаев беременность завершается благополучно — рождением здорового ребенка. Но иногда семьи получают неутешительный прогноз еще на этапе первых УЗИ и анализов. Узнать, что у ребенка серьезные заболевания, всегда тяжело, особенно если со здоровьем у отца и матери все в порядке и нет никаких предпосылок для страшных диагнозов.
Куда идти, что делать, какие решения принимать? Это только первые вопросы, которые возникают у беременных, получивших нехороший прогноз.
В обществе не принято обсуждать данную тему. В наше время, когда все еще не решен вопрос о том, считается ли аборт убийством, тема с прерыванием беременности на поздних сроках, когда неродившийся ребенок — не просто эмбрион, а уже похож на полноценного младенца, болезненна даже для врачебного сообщества.
«Ошибки быть не может»
Воспоминания матерей, переживших потерю ребенка (с форума благотворительного фонда «Свет в руках»): «После 12 недель никто не сделает прерывание беременности без специального консилиума врачей и четко установленного диагноза. Стоит ли говорить, что никто из врачей не поговорил с нами нормально, никто не объяснил четкую последовательность действий, сроки, риски, что вообще значит „прерывание беременности“ и т.д.?»
«Конечно, больше всего мы настроены на раннюю диагностику, а именно — на выявление каких-то отклонений на сроке до 12 недель, реже — до 21-22 недель. Но иногда бывают случаи, когда обнаружить отклонения можно только во второй половине срока: обычно это происходит либо когда женщина поздно поступает на учет и до этого никогда не проходила обследований, либо когда патология поздно себя проявляет. Тогда уже принимают решение о более подробном обследовании и о возможном прерывании такой беременности», — рассказала главный врач медико-генетического центра Татьяна Елизарьева.
Если женщина прошла все обследования, и диагноз подтвердился, ее приглашают на врачебную комиссию генетического центра. Прийти на нее можно как одной, так и с мужем или членами семьи, обычно пациентку спрашивают, как ей удобно. В комиссию входят несколько специалистов: УЗИ-диагност, неонатолог, акушер- гинеколог, врач, специализирующийся на определенной патологии (кардиохирург, нейрохирург, детский хирург и др.). Там женщине подробно рассказывают о том, что происходит, что за патология есть у ребенка, поддается ли она лечению и каково это лечение.
«Важно дать женщине понять, с чем она сталкивается, и предложить все возможные варианты. Если это хромосомные нарушения и интеллектуальный дефицит у плода, например, синдром Дауна, мы поясняем, что ребенок может родиться и при отсутствии каких-то физических недостатков даже сможет развиваться — сидеть, возможно, писать и рисовать, немного общаться. Но мы также даем понять, что такой ребенок никогда не сможет самостоятельно жить, особенно после ухода родителей или других опекунов, такой ребенок требует довольно больших финансовых затрат, к которым готова не каждая семья, такой ребенок всегда будет требовать больше внимания и сил, и за каждый его шаг в развитии родителям придется бороться. Все это нужно, чтобы семьи понимали, на что они идут и в том, и в другом случае. В любой ситуации мы как врачи обязаны уважать их выбор», — подчеркивает Татьяна Елизарьева.
После врачебного консилиума у любой пары есть время подумать и принять взвешенное решение. Врачи отмечают, что на сегодняшний день оборудование и техника медико-генетического центра исключает даже саму возможность постановки неправильного диагноза. Кроме того, в каждом случае результаты анализов обрабатывает несколько врачей, каждый дает заключение и рекомендации по беременности.
«Это вынужденная мера»
До 22 недель прервать беременность можно, в том числе медикаментозным методом. Процедуру проводят в красноярском роддоме № 4.
«Медицинскими показаниями к прерыванию беременности с 12 до 22 недели являются аномалии развития плода несовместимые с жизнью, которые не поддаются хирургической коррекции— рассказала главный врач роддомом № 4 Людмила Попова.
По словам врачей, женщина может выбрать — прервать ей беременность или доносить. Но зачастую матери не до конца отдают отчет, на что обрекают себя и свою семью, рожая детей с серьезнейшими патологиями или нежизнеспособных.
Воспоминания матерей, переживших потерю ребенка с форума благотворительного фонда «Свет в руках»): «Диагноз был страшным, врачи сказали, что детки с такими патологиями рождаются мёртвыми или умирают в младенчестве. Понимая, что потерять малышку, долгожданную дочурку, после её рождения будет просто смертельным для меня, я согласилась на аборт по медицинским показаниям. Честно говоря, до сих пор не понимаю, правильно ли я поступила, и виню себя, что пошла на поводу у родственников и врачей, согласившись на этот аборт».
В целом же чаще всего до 22 недели женщины соглашаются и идут на прерывание беременности.
«Это ведь не просто аборт по желанию женщины, это вынужденная мера. Потому что потом поддерживать жизнь этих детей — это колоссальная нагрузка. Бывает, что матери потом отказываются от них, так как не могут справиться, отдают в „Дома инвалидов“ и тогда заботу об этих детях берет на себя государство», — подытожила Людмила Попова.
«После 22 недель — это уже полноценные роды»
Процедура прерывания беременности на поздних сроках одинакова во всей России: внутриутробно плоду вводят обезболивающее лекарство, после этого проводят элиминацию (остановку сердечной деятельности) плода, и вызывают родовую деятельность. Процедуру выполняют врач ультразвуковой диагностики, врач-анестезиолог, медсестра-анестезистка и лаборант.
«Как и любая манипуляция, процедура прерывания имеет определенные риски, связанные как с использованием медицинских препаратов, так и с проведением операции. Может развиться кровотечение, могут быть негативные последствия от препаратов — побочные действия, аллергия. Любое вмешательство в организм женщины даже на современном этапе развития медицины — это всегда риски для здоровья, которые могут привести к полному лишению репродуктивной функции. Многие пары принимают решение пролонгировать беременность, надеясь на чудо, на ошибку диагностики», — говорит заведующий консультативной поликлиникой Краевого клинического центра охраны материнства и детства Павел Бауров.
Женщины, отказывающиеся прервать беременность в случае медицинских показаний, причинами чаще всего называют личные убеждения — как свои, так и своих семей. В случае, когда принимается решение оставить нежизнеспособного ребенка, пациентка продолжает наблюдаться в консультации.
Как пережить невозможное
Прерывание беременности на поздних сроках-тяжелая психологическая травма. После самой процедуры каждую женщину ждет процесс реабилитации, с ней обязательно работает психолог. Сейчас такие специалисты есть при каждой женской консультации. Психолог Центра охраны материнства и детства беседует с пациенткой до процедуры и после нее.
«У женщины в такой ситуации очень много тяжелых переживаний. И одно из самых тяжелых, которое появляется в такие моменты — это чувство вины. В голове у мамы часто возникают мысли: „Я как мать могла позволить это сделать?“, даже если ситуация совершенно безнадежная. Отпечаток накладывает и момент выбора — женщина все-таки сама решает, прерывать ей беременность или сохранять. Вина, как правило, бывает иррациональной, не соответствующей реальной ситуации», — отмечает психолог.
Воспоминания матерей, переживших потерю ребенка (с форума благотворительного фонда «Свет в руках»):«Прошло уже два года. И да, мы все-таки родили ребенка, прекрасную доченьку. Но не было и дня, чтобы я не вспоминала свою первую дочку. Я просыпаюсь среди ночи и вспоминаю те дни. Я храню эти воспоминания как единственное, что осталось от моего ребенка».
Прерывание по медицинским показаниям — это точно такая же антенатальная потеря (ситуация, когда ребенок погибает во время беременности— прим.ред.). Женщина теряет малыша на большом сроке, при том, что с конца первого триместра она уже воспринимает его как человека, взаимодействует с ним, внутренне общается.
Психолог никак не влияет на выбор женщины — такова профессиональная позиция. Он помогает осознавать некоторые вещи, оказывает психологическую поддержку. Иногда сама ситуация может быть полностью безнадежной, когда выносится диагноз о патологии, не совместимой с жизнью, но даже это не всегда влияет на окончательный выбор пары. Психолог помогает развеять какие-то сомнения, снять напряжение и хотя бы немного облегчить момент страдания.
«Нас, наше общество, к сожалению, никто не учил сочувствию, и обычно люди чувствуют дискомфорт рядом с теми, кто перенес утрату. Как правило, родственники женщины думают, что самое главное — это чтобы она перестала переживать. Отсюда начинаются все эти советы: „хватит плакать“, „живи дальше“, „соберись“ и так далее. А женщине это не надо, ей надо прожить свое горе, выплакать слезы, ей нужно выговориться», — рассказывает психолог Светлана Чурсина.
На реабилитацию обычно уходят месяцы, но даже когда женщина вернулась к обычной жизни, в ее памяти этот тяжелый момент останется навсегда, стереть его невозможно. Периодически со слезами она все равно будет вспоминать своего не родившегося малыша.
Часто пациентки ставят вопрос: «А что делать с ребенком? Что с ним будет после того, как я его рожу?».
«Врач не может настаивать, но все же лучше, если вы посмотрите на малыша, попрощаетесь с ним. Лучше сохранить какие-то его вещи, связанные с беременностью, снимки УЗИ и прочее. Во-первых, мозг устроен таким образом, что пока не увидит — не поверит, что это окончательно, поэтому подсознательно он не даст вам покоя, всегда будут сомнения: „А что, если он был бы жив, а если он был бы здоров?“. Во-вторых, спустя какое-то время женщины, которые не смогли посмотреть на ребенка и попрощаться, могут сожалеть об этом. Все-таки со временем это воспринимается как утрата и гибель близкого человека, поэтому не стоит совсем обезличивать малыша. Но в любом случае выбор за самой женщиной. Можно предлагать, но ни в коем случае не настаивать», — советует Светлана Чурсина.
Родным, близким и коллегам психологи советуют отталкиваться от желаний женщины — не стоит навязывать помощь, настаивать на разговорах, если она этого не хочет. «Время лечит» — один из главных принципов восстановления, поэтому главное — дать женщине это время.
Как говорят врачи, в вопросе прерывания беременности нет правильных или неправильных решений, есть только такие, с которыми семья сможет жить дальше. Задача медиков — поддержать жизнь и здоровье как матери, так и ее ребенка любой ценой. Жизнь и качество жизни зависит только от той семьи, где столкнулись с проблемой. Предугадать возможные риски на 100 % невозможно, и нужно помнить, что от этого не застрахована ни одна семья. На сегодня в Красноярском крае есть все необходимое медицинское сопровождение для беременных с патологиями будущего малыша и для тех, кто решил прервать беременность. Надеемся, что такая помощь потребуется как можно меньшему количеству семей.
Валя Котляр специально для интернет-газеты Newslab.
Фотографии Алины Ковригиной.
Консилиум врачей: понятие, функции, порядок деятельности
Что такое консилиум врачей? Чем отличается консилиум врачей от врачебной комиссии? В данной статье мы разберем функции, порядок деятельности и состав консилиума врачей.
Федеральный закон от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».
Что такое консилиум врачей?
В соответствии с пунктом 3 статьи 48 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – ФЗ №323-ФЗ) консилиум врачей – это совещание нескольких врачей одной или нескольких специальностей, необходимое для установления состояния здоровья пациента, диагноза, определения прогноза и тактики медицинского обследования и лечения, целесообразности направления в специализированные отделения медицинской организации или другую медицинскую организацию и для решения иных вопросов в случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом.
Какие функции выполняет консилиум врачей?
Наряду с теми функциями, которые предусмотрены пунктом 3 статьи 48 ФЗ №323-ФЗ, консилиум врачей согласно подпункту 1 пункта 10 статьи 20 ФЗ №323-ФЗ принимает решение о медицинском вмешательстве без согласия гражданина, одного из родителей или иного законного представителя в следующих случаях:
если медицинское вмешательство необходимо по экстренным показаниям для устранения угрозы жизни человека и если его состояние не позволяет выразить свою волю или отсутствуют законные представители (в отношении лиц, указанных в части 2 статьи 20 №323-ФЗ);
в отношении лиц, страдающих заболеваниями, представляющими опасность для окружающих;
при оказании паллиативной медицинской помощи, если состояние гражданина не позволяет выразить ему свою волю и отсутствует законный представитель, и собрать врачебную комиссию невозможно.
В соответствии с Постановлением Правительства РФ от 01.12.2004 г. № 715 «Об утверждении перечня социально значимых заболеваний и перечня заболеваний, представляющих опасность для окружающих» к заболеваниям, представляющим опасность для окружающих, в частности, относятся коронавирусная инфекция (2019-nCoV), туберкулез, гепатит В, гепатит С, болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), чума, холера. Следовательно, в отношении лиц, больных указанными заболеваниями, решение о медицинском вмешательстве без согласия гражданина, принимает консилиум врачей.
В компетенцию консилиума врачей медицинской организации также входит установление диагноза смерти мозга пациента, находящегося в данной организации (пункт 3 статьи 66 ФЗ №323-ФЗ). При этом важно отметить, что в случае установления диагноза смерти мозга пациента в состав консилиума врачей должны быть включены анестезиолог-реаниматолог и невролог, имеющие опыт работы по специальности не менее чем пять лет. В состав консилиума врачей не могут быть включены специалисты, принимающие участие в изъятии и трансплантации (пересадке) органов и (или) тканей.
Кроме того консилиум врачей при необходимости созывается для решения вопроса об изъятии органов и тканей для трансплантации (пересадки) (пункт 2 статьи 70 ФЗ №323-ФЗ).
Порядок деятельности и состав консилиума врачей
Согласно пункту статьи 48 ФЗ №323-ФЗ консилиум врачей созывается по инициативе лечащего врача в медицинской организации либо вне медицинской организации (включая дистанционный консилиум врачей).
В отличие от врачебной комиссии конкретный состав консилиума врачей законодательством не регламентирован. Состав консилиума формируется в зависимости от особенностей состояния здоровья конкретного пациента. Так, согласно пункту 3 статьи 66 ФЗ №323-ФЗ в случае установления диагноза смерти мозга пациента в состав консилиума врачей должны быть включены анестезиолог-реаниматолог и невролог, имеющие опыт работы по специальности не менее чем пять лет. В состав консилиума врачей не могут быть включены специалисты, принимающие участие в изъятии и трансплантации (пересадке) органов и (или) тканей.
Решение консилиума врачей оформляется протоколом, подписывается участниками консилиума врачей и вносится в медицинскую документацию пациента (подробнее о сроках хранения документации). В протоколе консилиума врачей указываются фамилии врачей, включенных в состав консилиума врачей, сведения о причинах проведения консилиума врачей, течении заболевания пациента, состоянии пациента на момент проведения консилиума врачей, включая интерпретацию клинических данных, лабораторных, инструментальных и иных методов исследования и решение консилиума врачей. При наличии особого мнения участника консилиума врачей в протокол вносится соответствующая запись. Мнение участника дистанционного консилиума врачей с его слов вносится в протокол медицинским работником, находящимся рядом с пациентом.
О том, как дистанционно провести консилиум врачей, читайте в нашей статье.
Консилиум при беременности что это
Консилиум — это подлинно этическая традиция клинической медицины, благодаря которой не только предупреждаются возможные ошибки при принятии ответственных решений отдельным врачом, но и используются потенциальные возможности, имеющиеся в науке как «коллективном интеллекте». Консилиум врачей можно представить и как высшую социальную целесообразность: на одной чаше весов жизнь и здоровье человека, на другой — во всей необходимой полноте возможности медицинской науки [4, 5].
Словарь медицинских терминов определяет консилиум (consilium; лат. совещание, обсуждение) как совещание врачей одной или разных специальностей с целью выработки заключения о состоянии здоровья обследуемого, установления диагноза болезни, определения ее прогноза, тактики обследования и лечения больного.
Латинское consilium имеет множество значений — обсуждение, совещание, намерение, замысел, проницательность и даже мудрость, благоразумие. А. Л. 3ильбер [2], которому последнее значение слова нравится больше других, полагает, что грамотно составленное заключение консилиума должно отражать именно этот смысл термина.
При упоминании о консилиуме сразу представляется заседание профессоров, обсуждающих какой-то сложный медицинский случай. В практическом плане консилиумом может быть приглашение одного или нескольких специалистов, как правило, высокой квалификации, для коллегиального обсуждения проблем пациента. Чаще всего привлекаются заведующий отделением или заместитель главного врача по лечебной работе [8].
Обращение за помощью и советом к коллегам в интересах больного выступает одним из ключевых принципов врачевания со времен Гиппократа (460—377 г. до н. э.) [1].
Большое значение консилиумам придавал Маймонид (1135—1204), призывая врачей советоваться друг с другом для правильной постановки диагноза и назначения лечения.
В русской медицинской литературе слово консилиум возникло в петровскую эпоху, когда активно формирующийся русский литературный язык обогащался множеством научных латинизмов. В середине XVIII века появились слова — абсцесс, ампула, ампутация, ангина, вена, консилиум и т. д.
После формирования врачебных сообществ начались попытки регламентировать отношения между врачами и пациентами. Общество врачей Волынской губернии в 1885 г. приняло «Правила для взаимных отношений врачей около кровати больного», где детально расписывалось, как вести себя на консилиумах. Члены Санкт-Петербургского врачебного общества взаимной помощи (1890) в числе прочих обсуждали вопрос о поведении врачей на консилиумах [7].
В системе государственного здравоохранения консилиумы стали повседневным методом работы. Широко практиковалось приглашение на них крупных специалистов, для этих целей были предусмотрены специальные ассигнования. Консилиумы протекали в деловой, дружественной обстановке [5].
Логически мотивированный и своевременно предложенный консилиум в большинстве случаев принимался больным без всякого конфликта с лечащим врачом и без потери доверия к нему. Целеустремленным и деловым консилиумом Г. С. Пондоев [12] считал такой, инициатива проведения которого исходит от лечащего врача, и когда консультанты получают от него обстоятельный доклад о ходе болезни.
Бывают и другие консилиумы, так сказать практические, когда лечащий врач не решается брать на себя ответственность за исход болезни; такой консилиум в большинстве случаев совпадает с желанием родных больного. Неоправданно широкое проведение подобных консилиумов ведет к распылению ответственности, к обезличиванию фигуры и действий лечащего врача, а между тем, сколько бы консилиумов ни собиралось, основным, ведущим специалистом, отвечающим за больного, думающим во всех деталях о диагнозе, динамике, лечении его болезни, является лечащий врач, постоянно пользующий больного [5].
Уродливыми, несерьезными и не достигающими своей цели консилиумами Г. С. Пондоев [12] считал те, когда в первый же день заболевания к больному приглашаются сразу несколько специалистов. Каждый из участников консилиума ожидает доклада лечащего врача, но такового не оказывается. На таких консилиумах преобладает совершенно ненужная, а иногда даже вредная для больного видимость дела.
Недостаточно четкая организация консультаций и консилиумов была признана серьезным недостатком в оказании лечебно-диагностической помощи больным, что послужило основанием для издания в 1982 г. «Методических указаний о порядке организации консультаций и консилиумов в лечебных учреждениях». Эти указания повторно опубликованы в журнале «Качество медицинской помощи» [10] и до настоящего времени носят статус действующих.
Согласно этому документу решение о созыве консилиума принимает заведующий отделением. Об этом надлежит уведомить главного врача или его заместителя по медицинской части, представив желательный состав участников консилиума по специальностям и указав степень срочности его созыва. О необходимости проведения консилиума делается запись в истории болезни. Ответственность за своевременный созыв консилиума возлагается на главного врача или его заместителя по медицинской части. Им же следует руководить консилиумом или назначить его руководителя [10]. Лечащий врач организует консилиум (ст. 58 Основ законодательства РФ).
Пациент имеет право на проведение по его просьбе консилиума и консультации других специалистов («Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» от 22 июля 1993 г. № 5487-1, ст. 30 «Права пациента»). Законные требования пациента о созыве консилиума или приглашении на консультацию другого специалиста ни в коем случае нельзя игнорировать — подобное бездействие будет нарушением ч. 4 ст. 30 «Основ» [8]. Для реализации этого права достаточно обращения пациента к лечащему врачу. Если пациент заявил об этом своем намерении, отказать доктор уже не вправе. В противном случае он становится правонарушителем, подлежащим привлечению к ответственности.
Представитель пациента (доверенное лицо) наряду с правом получить всю информацию о состоянии здоровья своего подопечного, ознакомиться с его медицинской картой, обсудить возможности лечения может при необходимости также потребовать созыва консилиума [8].
Поводы для консилиума
Ex consilio решаются наиболее сложные вопросы, такие как установление факта смерти мозга, необходимости медицинского вмешательства (операции) у недееспособного больного или подростка в отсутствие родителей, надобности в трансплантации органа, определении допустимого объема операции у соматически отягощенного больного.
В случаях, когда состояние гражданина не позволяет ему выразить свою волю, а медицинское вмешательство неотложно, вопрос о его проведении в интересах гражданина решает консилиум. Согласие на медицинское вмешательство в отношении лиц, не достигших возраста 15 лет, и граждан, признанных в установленном законом порядке недееспособными, дают их законные представители после сообщения им сведений, предусмотренных ч. 1 ст. 31 «Основ». При отсутствии законных представителей решение о медицинском вмешательстве принимает консилиум. При невозможности собрать консилиум решение должен принять непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением должностных лиц лечебно-профилактического учреждения и законных представителей.
В случае отказа больного от неотложного оперативного вмешательства, причинами которого чаще всего являются страх перед операцией, боязнь за ее исход, отсутствие доверия к мастерству и добросовестности врача, проведение консилиумов способствует установлению таких отношений, когда больной полностью доверяет персоналу [14].
Подобные эпизоды редко встречаются в практической работе и чаще связаны с решением вопроса о повторной операции в связи с осложнениями предшествующего вмешательства (кровотечение, несостоятельность швов и др.). Именно в этих случаях необходимо привлекать для консилиума наиболее компетентных врачей [6, 9].
При ситуации, когда врач (например, реаниматолог) принципиально не согласен с тактикой и рекомендациями другого (например, хирурга), он может отстаивать свое мнение, предложить хирургу самому выполнить свои рекомендации, если речь идет о манипуляциях. Естественно, все должно быть оформлено соответствующими записями в истории болезни. Однако более правильным выходом из положения является решение, которое принимает консилиум в лице заведующих отделениями, хотя и среди них могут возникнуть разногласия [6].
Консилиум может созываться на основании постановления судебно-следственных органов для выяснения вопросов, связанных с преступлениями против личности или здоровья человека, то есть при необходимости в судебно- медицинской экспертизе.
Место проведения и состав консилиума
Консилиум может быть созван в стационаре, амбулаторном учреждении, санатории, на дому и т. п. Чаще всего консилиум подразумевает участие врачей нескольких специальностей, заведующего отделением и лечащего врача. Могут быть приглашены, помимо врачей, компетентные эксперты немедицинских специальностей (например, для решения специальных юридических или научно-технических вопросов), если это необходимо для правильного понимания характера заболевания или травмы, а также для правильного выбора диагностической и лечебной тактики.
Порядок ведения консилиума
Правильная последовательность действий участников консилиума позволяет экономить время и достигать наилучшего результата.
Первоначально обсуждение происходит, по возможности, без пациента. После того, как все приглашенные для участия в консилиуме собрались, лечащий врач докладывает о больном. Доклад должен содержать все сведения об основном и сопутствующих заболеваниях, их течении, полученных данных клинического и лабораторного обследования, использованных методах лечения. Завершать сообщение следует перечислением задач, требующих коллегиального решения. Присутствующие могут задать докладчику уточняющие вопросы.
Затем производится осмотр больного, при необходимости с выполнением мануальных и инструментальных исследований, локальным осмотром.
Последующий обмен мнениями проводят без больного в форме свободной дискуссии, в ходе которой предоставляется возможность высказаться всем. Целесообразно, чтобы наиболее именитые члены консилиума вначале предоставили возможность высказаться молодым коллегам, не сковывая их инициативы. Заслушав все выступления, которые необходимо конспективно записывать в черновом варианте, дабы не упустить значимые факты, приступают к выработке заключения.
Согласно «Этическому кодексу Российского врача» [7], участвуя в экспертизах, консилиумах, комиссиях, консультациях и т. д., врач обязан ясно и открыто заявлять о своей позиции, отстаивать свою точку зрения, а в случаях давления на него прибегать к юридической и общественной защите. При этом от врача требуется быть честным, справедливым, доброжелательным и порядочным во взаимоотношениях с коллегами, с уважением относиться к их знаниям и опыту. Критика в адрес коллег должна быть аргументированной и неоскорбительной, направленной на профессиональные действия, но не на личности коллег.
Оформление результатов консилиума
Запись консилиума в истории болезни делается лечащим врачом и должна отражать данные о начале и течении заболевания, состоянии больного по данным обследования; эффективности ранее проведенного лечения, причинах, вызвавших, по мнению членов консилиума, ухудшение состояния больного или неясность диагноза и состояния больного, диагноз и его обоснование, подробные рекомендации.
Содержание записи врачебного консилиума:
а) дата и время проведения врачебной консультации (консилиума);
б) состав участников консилиума (должность, ученое звание, фамилия, инициалы);
в) совокупность всех данных о заболевании, состояние больного на момент проведения консилиума, трудности (неясности) в постановке диагноза;
г) данные, установленные членами консилиума (новые или интерпретация имевшихся данных);
д) заключение по диагностике и лечению, прогноз;
е) рекомендации по обследованию и лечению;
ж) подписи.
Заключение консилиума выносится путем голосования, при этом принимается решение, за которое проголосовало большинство членов консилиума. Его подписывают все участники с указанием занимаемой должности, специальности, фамилии, инициалов, даты и времени проведения консилиума [10]. В случаях, если кто-либо из участников консилиума не согласен с заключением, принятым большинством голосов, он должен записать свое особое мнение с подробным его обоснованием.
Из практики здравоохранения известно, что особое мнение при проведении консилиумов, совместных осмотров с заведующим отделением, консультировании встречается относительно редко. Причем это «единодушие» обусловлено не столько единством медицинских взглядов, сколько морально-этическими отношениями между коллегами, прежде всего между руководителем и подчиненным, начинающим и опытным врачом, ординатором и профессором. Каждый врач, подписывая заключение консилиума, обязан сделать выбор между личной ответственностью перед законом и корпоративными отношениями, но всегда и везде во главу угла должны ставиться интересы больного [16]. Врачебная этика требует, чтобы больные ни в коем случае не страдали из-за личных амбиций врачей.
Рекомендации консилиума обязательны для лечащих врачей. Ответственность за их выполнение лежит на заведующем отделением (в условиях клинической больницы — и на заведующем соответствующей кафедрой) [10].
Решение консилиума принято считать административным указанием по ведению больного в трудной, неоднозначной ситуации. Однако нигде, насколько известно, нет юридического оформления такого взгляда, а консилиум часто выступает как удобный для врачей способ коллективной защиты от индивидуальной ответственности. В экстремальных условиях, когда ситуация меняется мгновенно, принцип «каждый отвечает за свои действия и бездействие» является ведущим, несмотря ни на какие решения консилиума [2].
Ни консилиум врачей, ни администрация лечебного учреждения и вышестоящих органов управления не имеют юридического права преодолеть запрет компетентного больного на любое медицинское действие, в том числе и на гемотрансфузию [3].
Нередко приходится сталкиваться с упорным желанием родных и близких больного во что бы то ни стало присутствовать во время консилиума и принять участие в обсуждениях консультирующих врачей. Они не осознают, что этим ничего кроме вреда больному не принесут. Их присутствие лишь стесняет врачей в их свободных высказываниях и предложениях [12].
Для информирования родственников о состоянии больного, прогнозе заболевания необходимо выработать общую концепцию, которая отражает результат обсуждения на консилиуме и доступна для правильного понимания лицами, не имеющими специальных знаний.
В. А. Тарасюк [13] пользу от консилиума для пациента усматривает в возможности его убедиться в том, что лечащий врач не только сострадательно относится к нему, но и критически к себе; что не он один, а группа врачей искренне заинтересована в том, чтобы помочь больному. Получить новый полезный совет, так же как и услышать подтверждение ранее сказанного из иных уст, иногда имеет решающее значение. Наконец, коллективное мнение даст возможность получить необходимое лечение в полном объеме.
Для врачей консилиум — это прекрасная возможность для самооценки. Приятно, когда к твоему голосу прислушались и досадно, если твое мнение коллектив проигнорировал. Консилиум приучает к конкретному выражению фактов и гипотез, дисциплинирует докладчика. Лечащий врач получает возможность скорригировать терапию и снизить груз персональной ответственности [13].
Вопросы о персональной юридической ответственности врачей, принимавших коллективное решение в лечении больных, отражены в работах А. П. 3ильбера [2], В. В. Чернобай [15, 16]. В судьбе больного посредством консилиума (консультации) принимают участие двое и более врачей. Их мнение и рекомендации должны в обязательном порядке фиксироваться в первичной медицинской документации и скрепляться подписями участников, а эти записи, в свою очередь, используются для доказательства виновности (невиновности) при судебно- следственных разбирательствах.
Любой лечащий врач вынужден выполнять решения большинства, так как этого требуют его функциональные обязанности, тем более, что в состав консилиума входят и более опытные коллеги. Следовательно, при неблагоприятном исходе ответственность ложится на других членов консилиума, которые ненадлежащим образом исполняли свои обязанности (рекомендовали неправильную тактику лечения), в результате чего стали явными неблагоприятные последствия [15].
Возможны следующие варианты наступления юридической ответственности участников консилиума при неблагоприятном исходе лечения и в случаях расхождения мнений среди коллег [15]. Вред, причиненный больному лечащим врачом, в том числе по рекомендации консилиума, считается неумышленным, а если к причинению неумышленного вреда были причастны двое и более медицинских работников, то, согласно уголовно-правовой доктрине, они не могут быть привлечены к уголовной ответственности.
Таким образом, если лечащий врач (например, хирург) был согласен с мнением членов консилиума, а после операции это мнение оказалось ошибочным, и в результате этого лечения наступили последствия в виде вреда здоровью пациенту, то хирург не будет привлечен к уголовной ответственности [15].
Противоположный подход в оценке последствий коллегиального медицинского решения определен в Гражданском кодексе РФ. Прежде всего, иск за причиненный вред здоровью пациента будет предъявлен юридическому лицу — лечебному учреждению (ст. 1068 ГК РФ). Только на следующем этапе само лечебное учреждение сможет предъявить иск регресса причинителям вреда — членам консилиума (ст. 1081 ГК РФ). Гражданско-правовая ответственность предусматривает солидарную ответственность врачей (ст. 1080 ГК РФ), поставивших свою подпись под совместными рекомендациями [15].
Таким образом, врачебный консилиум служит действенным инструментом улучшения качества медицинской помощи (врачевания). Использовать наиболее полно предоставленные им возможности дают своевременное обращение к помощи коллег, продуманный состав участников консилиума, подготовленность к нему персонала отделения, соблюдение основных принципов ведения и оформления консилиума, следование выработанным ex consilio рекомендациям при дальнейшем лечении пациента.
ЛИТЕРАТУРА
1. Г’иппократ. Избранные книги: пер. с греч. под ред. В. П. Карпова.— М., 1936.
2. Зильбер А. П. Этика и закон в медицине критических состояний «Этюды критической медицины», Т.4. — Петрозаводск: Изд-во ПетрГУ, 1998.— S60 с.
3. Зильбер А. П. Кровопотеря и гемотрансфузия. Принципы и методы бескровной хирургии.— Петрозаводск, 1999.— С. 79—101.
4. Иванюшкин А. Я. Профессиональная этика в медицине (философские очерки); АМН СССР.— М.: Медицина, 1990.— 224 с.
5. Кассирский И. А. О врачевании. Проблемы и раздумья.— М., 1970.— 271 с.
6. Лебедева Р. Н. Деонтология в клинической реаниматологии; Деонтологи в медицине. Т. 1.— М.: Медицина, 1988.— С. 263—294.
7. Лихтерман Б. Л. Существует ли медицинская этика? 2002.— httр://idеashistоrу.оrg.ru/pdfs/46lik.pdf
8. Лопатенков Г. Я. Человек и здравоохранение: правила игры. Пособие для пациентов и их родственников.— СПб, 2002.— 288 с.
9. Лучкевич В. С., Микиртичан Г. Л., Суворова Р. В., Шепилов В. В. Проблемы медицинской этики в хирургии.— СПб: СПбГМА, 2000.— 377 с.
10. Методические указания о порядке организации консультаций и консилиумов в лечебных учреждениях.— Письмо Минздрава СССР от 14.11.1982 №06-14/14. Опубликовано: Качество медицинской помощи.— 1996.— № 1.
11. Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. № S487-1.
12. Пондоев Г. С. Заметки врача.— Тбилиси: Грузмедгиз, 1957.— 187 с.
13. ТарасюкВ.А. О пользе консилиумов. Укр. гомеопатический ежегодник. 2002.— Том 5.— С. 38. http://www.polykhrest.od.ua/other/years_articles55.
14. Чеботарева Э. П. Врачебная этика.— М., 1970.— 101 с.
15. Чернобай В. В. Ответственность врачей в связи с принятием коллегиальных решений при неблагоприятных исходах лечения. Медицинское право, № 3, 2003.
16. Чернобай B. B. Oтвeтcтвeннocть врачей в связи с принятием коллегиальных решений при неблагоприятных исходах лечения; Венерология.— 2004.— №2.— С. 16—18.
17. Этический кодекс Российского врача. Утвержден 4-й Конференцией Ассоциации врачей России, ноябрь 1994.
Адрес для корреспонденции:
Тихилов Рашид Муртазалиевич. Российский НИИ травматологии и ортопедии им. Р. Р. Вредена Росмедтехнологий.
194257, Санкт-Петербург, ул. Акад. Байкова, 8; сл. тел. 8 (812) 670-86-84.
Опубликовано в журнале «Уральский медицинский журнал». 2010; 7(72): 5—8.
Печатается с разрешения проф. Р. М. Тихилова.
Автор(ы): Тихилов Р. М., Кустов В. М.
Медучреждение: Российский НИИ травматологии и ортопедии им. Р. Р. Вредена Росмедтехнологии