Конкурирующий диагноз что это
Правила построения патологоанатомического диагноза, оформления медицинского свидетельства о смерти, сопоставления клинического и патологоанатомического диагнозов в соответствии с требованиями МКБ-10
Зайратьянц О.В., Кактурский Л.В., Автандилов Г.Г. Правила построения патологоанатомического диагноза, оформления медицинского свидетельства о смерти, сопоставления клинического и патологоанатомического диагнозов в соответствии с требованиями МКБ-10. Методические рекомендации. — М.: РАМН. — 2001. — 142 с.
библиографическое описание:
Правила построения патологоанатомического диагноза, оформления медицинского свидетельства о смерти, сопоставления клинического и патологоанатомического диагнозов в соответствии с требованиями МКБ-10 / Зайратьянц О.В., Кактурский Л.В., Автандилов Г.Г. — 2001.
код для вставки на форум:
В соответствии с требованиями МКБ-10 в заключительном клиническом и патолого- анатомическом диагнозах необходимо выделение первоначальной причины смерти в качестве основного заболевания.
Первоначальной причиной смерти следует считать:
При статистическом изучении причин смерти главное требование МКБ-10 — использовать только сведения о первоначальной причине смерти, а не о непосредственной, как это до сих пор нередко имеет место в ошибочно оформленных медицинских заключениях (например, «острая сердечнососудистая недостаточность» вместо первоначальной причины смерти).
Рубрики клинического и патологоанатомического диагнозов
Заключительный клинический и патологоанатомичсский диагнозы должны быть всегда записаны в виде следующих трех рубрик:
Основное заболевание
Основное заболевание — это одна или несколько нозологических форм (заболеваний, травм), записанных в принятых в отечественных классификациях, Международной номенклатуре болезней и МКБ-10 терминах, которые сами по себе или через обусловленные ими осложнения привели к летальному исходу.
Эквивалентом основного заболевания могут быть в определенных случаях обстоятельства несчастного случая (главным образом при ятрогенных осложнениях, явившихся причинами смерти) или, в практике судебно-медицинской экспертизы, акт насилия, который вызвал смертельную травму.
Первоначальная причина смерти (основное заболевание) по требованиям МКБ-10 (несмотря на потерю определенной части информации) определяется как диагностированная в конце эпизода оказания медицинской помощи.
Основное заболевание может быть представлено:
Конкурирующими называют такие заболевания, которыми одновременно страдал умерший и каждое из них в отдельности, несомненно, могло привести к смерти.
Примерами таких заболеваний могут быть совпавшие по времени у одного больного любые смертельные болезни, в частности:
Сочетанными следует считать такие заболевания, которыми одновременно страдал умерший и которые, находясь в различных патогенетических взаимоотношениях и взаимно отягощая друг друга, привели к смерти, причем каждое из них в отдельности не вызвало бы летального исхо- да.
Например, может быть сочетание нозологических единиц из групп острых ИБС и ЦВБ, которые привели к смерти лишь в результате взаимного отягощения, такое же сочетание нередко характерно для этих же нозологических форм с острыми хирургическими заболеваниями, в частности с язвенной болезнью желудка или двенадцатиперстной кишки.
Важно еще раз подчеркнуть, что речь идет только о заболеваниях, одновременно, а не последовательно развившихся у больного.
Указание в рубрике комбинированного основного заболевания в заключительном клиническом диагнозе нозологических единиц, которые не играли роли в танатогенезе, но были ранее причиной госпитализации, предметом лечебно-диагностических мероприятий, — грубая ошибка формулировки диагноза и причина расхождения клинического и патолого-анатомического диагнозов.
Фоновым заболеванием является такое, которое этиологически не связано с основным, но включилось в общий патогенез с основным заболеванием, явилось одной из причин его развития, впоследствии отягощало течение и способствовало развитию смертельных осложнений, приведших к летальному исходу.
Наиболее частые примеры фоновых заболеваний:
Неверно также представлять в диагнозе атеросклероз (артерий органов, аорты) как фоновое заболевание для ишемических поражений сердца, головного мозга, кишечника, так как эти изменения, хотя и по сути формы атеросклероза, выделены как самостоятельные нозологии, поэтому атеросклеротическое поражение артерий этих органов (стенозирующий атеросклероз при обнаружении его на секции) указывается в рубрике основного заболевания сразу после формулировки нозологической формы как одно из ее проявлений.
Термины «общий атеросклероз», «атеросклероз аорты и крупных артерий» без уточнения поражения конкретных артерий вообще не могут фигурировать в любой рубрике диагноза.
В качестве основного заболевания атеросклероз аорты, почечной артерии, артерий нижних конечностей может быть выставлен при наличии его смертельных осложнений (разрыв аневризмы, атеросклеротическая гангрена конечности и др.), для таких случаев в МКБ-10 имеются соответствующие коды. При любом упоминании атеросклероза аорты или конкретных артерий следует указать стадию процесса и его степень.
При оформлении би- и мультикаузального заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов следует указывать: «Комбинированное основное заболевание: конкурирующие заболевания (или: сочетанные заболевания, или: основное заболевание и после него — фоновое заболевание)». Однако допустимо также не употреблять термин «комбинированное основное заболевание», а начинать диагноз сразу с записи:
Осложнения основного заболевания
Осложнениями основного заболевания следует считать нозологические единицы, травмы, синдромы и симптомы, патологические процессы, которые патогенетически (прямо или косвенно)связаны с основным заболеванием, но не являются при этом его проявлениями.Перечислять осложнения нужно в патогенетической или временной последовательности.Среди всей группы осложнений выделяют одно важнейшее — смертельное осложнение (непосредственная причина смерти).
Сопутствующие заболевания
Это одна или несколько нозологических единиц, которые в данное время (при наступлении летального исхода) не были непосредственно связаны с основным заболеванием и не принималиучастия в танатогенезе.Необходимо объективно доказать, что эти заболевания не играли роль в наступлении летального исхода.При этом нередко умершему по поводу этих заболеваний могли производиться определенные лечебно-диагностические мероприятия.
Расхождения заключительного клинического и патолого-анатомического диагнозов
Понятия «совпадение» или «расхождение» клинического и патолого-анатомического диагнозов применимы только для сличения рубрик «основное заболевание» (первоначальная причина смерти).
Сличение диагнозов по другим рубрикам, в частности
проводится отдельно, представляет собой самостоятельный статистический анализ и при несовпадении не фиксируется как расхождение диагнозов, а указывается дополнительно, например в клинико-анатомическом эпикризе: диагнозы совпали, но не распознано смертельное осложнение (или сопутствующее заболевание).
При сличении диагнозов учитывается только тот клинический диагноз, который вынесен на титульный лист истории болезни или указан как заключительный в амбулаторной карте умершего. Нерубрифицированные или со знаком вопроса клинические диагнозы не позволяют провести их сличение с патолого-анатомическим, что во всех случаях должно рассматриваться как расхождение диагнозов по II категории (причина — неправильная формулировка, или оформление, заключительного клинического диагноза).
Расхождением диагнозов считают:
Показатель общего процента расхождения диагнозов в специализированных больницах не может быть ниже 5%, в многопрофильных и амбулаторно-поликлинической сети — ниже 10—15%, а в среднем он колеблется от 15 до 20%.
Категории расхождения диагнозов
I категория
В данном лечебном учреждении правильный диагноз был невозможен и диагностическая ошибка (нередко допущенная еще во время предыдущих обращений больного за медицинской помощью в другие лечебно-профилактические учреждения) уже не повлияла в этом стационаре на исход болезни. Главный критерий I категории расхождения диагнозов — объективная невозможность установления верного диагноза в данном медицинском учреждении. Причины расхождения диагнозов по I категории всегда объективные.
II категория
Правильный диагноз в данном лечебном учреждении был возможен, однако диагностическая ошибка, возникшая по объективным или субъективным причинам, существенно не повлияла на исход заболевания. Часть случаев расхождения диагнозов по II категории является следствием объективных трудностей диагностики (но не переводится при этом в I категорию), а часть — субъективных причин.
III категория
Правильный диагноз в данном лечебном учреждении был возможен и диагностическая ошибка повлекла за собой ошибочную врачебную тактику, т. е. привела к недостаточному (неполно- ценному) или неверному лечению, что сыграло решающую роль в смертельном исходе заболевания. Причины диагностической ошибки при расхождении диагнозов по III категории также могут быть как объективными, так и субъективными.
Причины расхождения диагнозов
Независимо от категории (т. е. «тяжести») расхождения диагнозов выделяют причины их расхождения (объективные и субъективные).
Объективные причины расхождения диагнозов включают:
Субъективные причины расхождения диагнозов включают:
Унификация требований к формулировке диагноза
Однако, как справедливо указывается в рекомендациях Минздрава России, подмена рубрики «Основное заболевание» понятием «комбинированное основное заболевание» при коморбидности в настоящее время нарушает требования действующего федерального законодательства и МКБ-10, а при летальных исходах излишне усложняет выбор так называемой первоначальной причины смерти – основы статистики причин смерти населения.
В основу совершенствования правил формулировки диагноза и, при летальных исходах, оформления медицинского свидетельства о смерти должны быть положены современные дефиниции и требования действующего законодательства РФ (Федеральный закон № 323-ФЗ) и экспертов ВОЗ, отраженные в МКБ-10.
Диагноз
Диагноз (греч. διάγνωσις – распознавание) – медицинское заключение о состоянии здоровья, об имеющемся заболевании (травме, состоянии), выраженное в терминах, предусмотренных принятыми классификациями и номенклатурой болезней, обозначающих название болезней (состояний), их форм, вариантов течения и основанное на всестороннем систематическом изучении пациента. Содержанием диагноза также могут быть особые физиологические состояния организма (беременность, климакс, состояние после разрешения патологического процесса и др.), заключение об эпидемическом очаге.
Заболевание
Заболевание определяется как нарушение деятельности организма, работоспособности, способности адаптироваться к изменяющимся условиям внешней и внутренней среды, возникающее в связи с воздействием патогенных факторов при одновременном изменении защитно-компенсаторных и защитно-приспособительных реакций и механизмов организма.
Состояние определяется как изменения организма, возникающие в связи с воздействием патогенных и (или) физиологических факторов и требующие оказания медицинской помощи. Ведущий принцип формулирования диагноза в медицине – нозологический.
Приведем некоторые термины и определения в соответствии с отраслевым стандартом ОСТ ТО № 91500.01.0005-2001 [10]:
1) нозологическая форма (единица) определяется как совокупность клинических, лабораторных и инструментальных диагностических признаков, позволяющих идентифицировать заболевание (отравление, травму, физиологическое состояние) и отнести его к группе состояний с общей этиологией и патогенезом, клиническими проявлениями, общими подходами к лечению и коррекции состояния;
2) синдром – это состояние, развивающееся вследствие заболевания и определяющееся совокупностью клинических, лабораторных, инструментальных диагностических признаков, позволяющих идентифицировать его и отнести к группе состояний с различной этиологией, но общим патогенезом, клиническими проявлениями, общими подходами к лечению, зависящих вместе с тем и от заболеваний, лежащих в основе синдрома.
Диагноз является интегральным выражением представления врача-специалиста о состоянии здоровья пациента и об имеющемся заболевании (травме, состоянии) на основании данных, полученных в результате диагностики, представляющей собой комплекс медицинских вмешательств, направленных на распознавание состояний или установление факта наличия либо отсутствия заболеваний, осуществляемых посредством сбора и анализа жалоб пациента, данных его анамнеза и осмотра, проведения лабораторных, инструментальных, патологоанатомических и иных исследований в целях определения диагноза, выбора мероприятий по лечению пациента и (или) контроля осуществления этих мероприятий.
Исходя из вышеизложенных положений федерального законодательства диагноз наделен разнообразными функциями:
1) медицинской: диагноз является обоснованием к выбору методов лечения и профилактических мероприятий, а также служит для оценки прогноза развития заболевания;
2) социальной: диагноз является обоснованием для медицинской экспертизы (экспертиза временной нетрудоспособности, медикосоциальная экспертиза, военно-врачебная экспертиза, судебно-медицинская и судебно-психиатрическая экспертиза, экспертиза профессиональной пригодности и экспертиза связи заболевания с профессией, а также экспертиза качества оказания медицинской помощи);
3) экономической: диагноз является основой для нормативного регулирования здравоохранения в рамках порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций (протоколов лечения).
4) статистической: диагноз является источником государственной статистики заболеваемости и причин смерти населения. Принимая во внимание законодательно установленный приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи, ни одна функция диагноза не может быть реализована за счет создания условий, которые могут обеспечить снижение качества оказания медицинской помощи. И потому диагноз всегда должен представлять собой полноценное, насколько это возможно в конкретных условиях, медицинское заключение о состоянии здоровья и об имеющемся заболевании (состоянии).
Медицинская и социальная функции диагноза приоритетны по отношению к экономической и статистической. В связи с этим подчеркиваем, что недопустимо любое выхолащивание или упрощение диагноза, мотивируемое необходимостью подогнать его под стандартизованные формулировки, схемы или правила.
В российском здравоохранении традиционно принята общая структура диагноза, строго отвечающая требованиям ВОЗ и включающая следующие составные части, или рубрики:
1. основное заболевание – заболевание, которое само по себе или в связи с осложнениями вызывает первоочередную необходимость оказания медицинской помощи в связи с наибольшей угрозой работоспособности, жизни и здоровью, либо приводит к инвалидности, либо становится причиной смерти;
2. сопутствующее заболевание – заболевание, которое не имеет причинно-следственной связи с основным заболеванием, уступает ему в степени необходимости оказания медицинской помощи, влияния на работоспособность, опасности для жизни и здоровья и не является причиной смерти.
Следует обратить внимание на то, что понятия «основное заболевание» и «сопутствующее заболевание» определены законодательно и не подлежат модификациям при дальнейшем обсуждении этих терминов. Из законодательно установленного определения основного заболевания следует обяза- тельность наличия в структуре диагноза рубрики «Осложнения основного заболевания», которые определяют первоочередную необходимость оказания медицинской помощи в связи с наибольшей угрозой работоспособности, жизни и здоровью, либо приводят к инвалидности, либо становятся причиной смерти.
Исходя из этого положения общая структура диагноза должна быть представлена следующими рубриками:
1. Основное заболевание.
2. Осложнения основного заболевания.
3. Сопутствующие заболевания.
Такая рубрификация диагноза впервые была утверждена приказом Минздрава СССР от 03.01.1952 № 4 и без изменений сохранилась до наших дней в бланках медицинских карт.
Но даже при этой простейшей конструкции диагноза могут возникнуть трудности при выборе основного и сопутствующих заболеваний (состояний), поэтому эксперты ВОЗ приняли ряд правил выбора заболеваний (состояний), которые используются при анализе заболеваемости и смертности.
Так, за состояние (заболевание), которое следует использовать для анализа заболеваемости по единичной причине, рекомендовано принимать такое, по поводу которого проводилось лечение или обследование во время соответствующего эпизода обращения за медицинской помощью. При этом как основное определяется состояние (заболевание, травма), диагностированное в конце эпизода оказания медицинской помощи, по поводу которого главным образом проводились обследование и лечение пациента. При наличии более одного такого состояния (заболевания) в качестве основного выбирают то, на долю которого пришлась наибольшая часть использованных ресурсов.
Для анализа причин смерти эксперты ВОЗ ввели понятие «первоначальная причина смерти», которое определяется как болезнь (травма), вызвавшая цепь болезненных процессов, непосредственно приведших к смерти, или обстоятельства несчастного случая либо акта насилия, которые вызвали смертельную травму.
Смертельное осложнение, определяющее развитие терминального состояния и механизма смерти (но не элемент самого механизма смерти), определяется как непосредственная причина смерти.
Таким образом, понятие первоначальной причины смерти аналогично понятию основного заболевания, а понятие непосредственной причины смерти – смертельному осложнению основного заболевания. Сопутствующие заболевания, поскольку они не способствуют смерти и не имеют причинно- следственной связи с основным заболеванием, не могут быть ассоциированы с причиной смерти, в статистике причин смерти не используются и потому в медицинское свидетельство о смерти не выносятся.
В МКБ-10 коморбидные заболевания (состояния) определяются как прочие важные заболевания (состояния), способствовавшие смерти. В конструкции диагноза такие коморбидные заболевания (состояния) целесообразно указывать как конкурирующие, сочетанные и/или фоновые заболевания (состояния) в дополнительной рубрике после рубрики «Основное заболевание». Они должны иметь общие осложнения с основным заболеванием, так как они совместно вызывают цепь болезненных процессов, непосредственно приведших к смерти.
Исходя из этих положений структура диагноза при коморбидности должна быть представлена следующими рубриками:
1. Основное заболевание.
2. Конкурирующие, сочетанные, фоновые заболевания (коморбидные заболевания, при наличии).
3. Осложнения основного (и коморбидных, при наличии) заболеваний.
4. Сопутствующие заболевания.
Конкурирующее заболевание
Определяется как нозологическая единица (заболевание или травма), которой одновременно с основным заболеванием страдал умерший, и каждая из них по отдельности, несомненно, могла привести к смерти.
Сочетанное заболевание
Определяется как нозологическая единица (заболевание или травма), которой одновременно с основным заболеванием страдал умерший, и которые, находясь в различных патогенетических взаимоотношениях и отягощая друг друга, привели к смерти, причем каждое из них по отдельности не вызвало бы летального исхода.
Фоновое заболевание
Определяется как нозологическая единица (заболевание или травма), которая стала одной из причин развития другого самостоятельного заболевания (состояния), отягощающего его течение и способствующего возникновению общих смертельных осложнений, приведших к летальному исходу.
В соответствии с правилами ВОЗ, в качестве первоначальной причины смерти должно учитываться только одно из этих состояний, выбранное в соответствии с таблицами рангов, рекомендованными ВОЗ. В диагнозе это заболевание (состояние) указывается в рубрике «Основное заболевание» и вписывается в часть I медицинского свидетельства о смерти. Все прочие заболевания (состояния), связанные с причиной смерти (конкурирующие, сочетанные и фоновые), в соответствии с рекомендациями о необходимости анализа по множественным причинам, должны быть отражены в части II медицинского свидетельства о смерти как прочие важные состояния, способствовавшие смерти.
Таким образом, структура диагноза должна включать следующие рубрики: основное заболевание, осложнения основного заболевания и сопутствующие заболевания. В рубрике «Основное заболевание» указывается только то заболевание (состояние), которое стало поводом для проведения лечебно-диагностических мероприятий во время последнего эпизода оказания медицинской помощи, а при летальном исходе само по себе или через свои осложнения могло привести к смерти. Это заболевание (состояние) указывается и кодируется в части I медицинского свидетельства о смерти в ка- честве первоначальной причины смерти.
В соответствующих пунктах части I свидетельства о смерти записываются непосредственная причина смерти (смертельное осложнение) и так называемые промежуточные состояния, которые выбираются из раздела «Осложнения основного заболевания», но не кодируются. При коморбидности прочие важные заболевания (состояния), ставшие поводом для оказания медицинской помощи, а при летальном исходе способствовавшие смерти, определенные как конкурирующие, сочетанные и/или фоновые заболевания, указываются в диагнозе в дополнительной рубрике после рубрики «Основное заболевание» и вносятся, соответственно, в часть II медицинского свидетельства о смерти с соответствующими кодами по МКБ-10.
Сопутствующие заболевания (состояния) в медицинское свидетельство о смерти не выносятся и не кодируются как не имевшие причинно-следственной связи с основным заболеванием, а при летальном исходе не повлиявшие на наступление летального исхода.
Сведения об авторах:
Зайратьянц Олег Вадимович – доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой пато-
логической анатомии ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический универ-
ситет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, вице-президент Российского и председатель Мос-
ковского обществ патологоанатомов
Мальков Павел Георгиевич – доктор медицинских наук, доцент, профессор кафедры патологиче-
ской анатомии ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Мин-
здрава России, руководитель курса патологической анатомии кафедры физиологии и общей пато-
логии факультета фундаментальной медицины ФГБОУ ВО «Московский государственный университет
им. М.В. Ломоносова»
Кактурский Лев Владимирович – член-корреспондент РАН, доктор медицинских наук, профессор,
научный руководитель ФГБНУ «НИИ морфологии человека», президент Российского общества пато-
логоанатомов (Москва)
Коморбидная патология в практике врача педиатра – особенности диагностики и тактики ведения
«Не должно лечить болезнь по одному только ее имени, не должно лечить и самой болезни, для которой часто и названия не находим, не должно лечить и причину болезни, которые часто ни нам, ни больным, ни окружающим не известны, ибо давно уже удалились от больного и не могут быть устранены, должно лечить самого больного, его состав, его органы, его силы». М.Я. Мудров
Многие века назад поколения врачей пропагандировали целесообразность комплексного подхода в выявлении болезни и исцелении больного, однако современная медицина, отличающаяся обилием диагностических методик и разнообразием лечебных процедур, потребовала конкретизации. Известно, что в медицинской практике врачам часто приходится лечить больных с сочетанием нескольких заболеваний и синдромов. Такие ситуации обусловлены высокой распространенностью болезней и их тесными патогенетическими взаимосвязями. Например, с одной стороны, повышение артериального давления приводит к почечной недостаточности, а, с другой – снижение функции почек способствует развитию артериальной гипертензии. Сочетанная патология создает новую клиническую ситуацию, требующую учета ее особенностей при выборе лекарственных средств. Препарат, эффективный при одном заболевании, может привести к существенному ухудшению сопутствующей патологии или, наоборот, хорошо помогает при обоих заболеваниях. Исследований особенностей диагностики и лечения сочетанной патологии проведено мало. В этой связи она представляет практически важную и мало изученную область медицины.
В 1970 году A.R. Feinstein — выдающийся американский врач, исследователь и эпидемиолог предложил понятие «коморбидность». Явление коморбидности он продемонстрировал на примере соматических больных острой ревматической лихорадкой, обнаружив худший прогноз у пациентов, страдающих одновременно несколькими заболеваниями.
Первоначально термин коморбидность стал широко применяться в психиатрии в связи с различиями депрессивных и тревожных расстройств из-за постоянного сочетания симптомов обеих групп, которое часто затрудняет их отнесение к тем или иным расстройствам. Так же как у взрослых, изучались случаи коморбидности соматических и психических нарушений у детей. Было показано, что психическая коморбидность присутствует у 13,6% детей. Затем этот термин использовался для клинических ситуаций сочетания психических и соматических расстройств. В скором времени после открытия «коморбидность» была выделена в качестве отдельного научно-исследовательского направления в разных отраслях медицины.
Понятие «коморбидность» со временем видоизменялось в «полиморбидность», «мультиморбидность», «полипатию», «двойной диагноз», «соболезненность», «плюрипатологию», но суть оставалась прежней. В настоящее время общепринятая терминология коморбидности отсутствует. Некоторые авторы противопоставляют друг другу понятия коморбидности и мультиморбидности, определяя первую, как множественное наличие заболеваний, связанных доказанным единым патогенетическим механизмом, а вторую, как наличие множественных заболеваний, не связанных между собой доказанными на настоящий момент патогенетическими механизмами. Другие утверждают, что мультиморбидность есть сочетание множества хронических или острых болезней и медицинских состояний у одного человека, и не делают ударения на единство или разность их патогенеза.
Принципиальное уточнение термину дали H.C. Kraemer и M. Van den Akker, определив коморбидность, как сочетание у одного больного двух и/или более хронических заболеваний, патогенетически взаимосвязанных между собой или совпадающих по времени у одного пациента вне зависимости от активности каждого из них. Однако, наибольшую известность получило следующее определение: коморби́дность (с лат. — «со» – вместе + morbus –болезнь) — наличие дополнительной клинической картины, которая уже существует или может появиться самостоятельно, помимо текущего заболевания, и всегда отличается от него.
Коморбидность можно разделить на следующие группы:
Сегодня существует 12 общепризнанных методов измерения коморбидности. Наиболее часто для оценки коморбидности используется система CIRS (Cumulative Illness Rating Scale), предложенная B. S. Linn в 1968 году. Эта методика явилась революционным открытием, так как дала возможность практическим врачам оценивать количество и тяжесть хронических заболеваний в структуре коморбидного статуса их пациентов. Система CIRS оценивает коморбидность по сумме баллов, которая может варьировать от 0 до 56. При этом максимальные результаты не совместимы с жизнью больных. Среди существующих сегодня систем оценки коморбидности наибольшего внимания заслуживают шкала ICED и индекс Charlson, предложенный для оценки отдаленного прогноза больных в 1987 г. профессором Mary Charlson, модифицированный R. A. Deyo в 1992 г.
Вместе с тем, несмотря на разнообразие методов оценки коморбидности, вызывает обеспокоенность отсутствие единого общепринятого способа ее измерения, лишенного недостатков существующих методик, что делает общедоступные системы оценки коморбидности невостребованными в практическом здравоохранении. Назрела отчетливая необходимость в создании универсального инструмента, позволяющего врачу любой специальности оценивать структуру, тяжесть и возможные последствия коморбидности, с целью проведения целенаправленного обследования больных и назначения им адекватной терапии.
Чаще других с коморбидностью сталкиваются врачи общей практики и терапевты. Но, как видно из научных работ, опубликованных в последнее время, кроме терапевтов и врачей общей практики с проблемой коморбидности весьма часто сталкиваются педиатры. В клинике детских болезней практически всегда педиатр выявляет более одного заболевания. Современные параклинические методы исследования нередко позволяют выявить у ребенка патологические состояния или процессы совсем не те, по поводу которых он поступил в клинику.
В последние годы активно проводятся исследования, посвященные изучению коморбидности в педиатрической практике. В настоящее время описана коморбидная патология в детской психиатрии, гастроэнтерологии, кардиологии. Эта проблема обратила на себя внимание и специалистов, работающих с детьми первых лет жизни. В частности, в научной литературе представлены работы, посвященные коморбидной патологии у детей раннего возраста с септальными врожденными пороками сердца, бронхолегочной дисплазией, врожденной патологией опорно-двигательного аппарата.
Узкие специалисты крайне редко обращают внимание на сосуществование у одного больного целого спектра болезней и преимущественно занимаются лечением профильного заболевания
Традиционно в отечественной педиатрии клинический диагноз включает в себя основное заболевание и его осложнения, а также сопутствующее заболевание. Основными могут быть несколько конкурирующих тяжелых заболеваний. Конкурирующие заболевания — это имеющиеся одновременно у больного нозологические формы, взаимонезависимые по этиологии и патогенезу, но в равной мере отвечающие критериям основного заболевания. При этом выявленные педиатром сопутствующие заболевания – это случайная коморбидность, т.е. случайное сочетание любой болезни с основной.
К сожалению, так называемые узкие специалисты крайне редко обращают внимание на сосуществование у одного больного целого спектра болезней и преимущественно занимаются лечением профильного заболевания. В существующей практике урологи, гинекологи, оториноларингологи, офтальмологи, хирурги и другие специалисты зачастую выносят в диагноз лишь «свое» заболевание, отдавая поиск сопутствующей патологии «на откуп» другим специалистам. Негласным правилом любого профильного отделения стала консультативная работа терапевта и педиатра, взявшего на себя синдромальный анализ пациента, а также формирование диагностической и лечебной концепции, учитывающей потенциальные риски больного и его отдаленный прогноз.
Доказано, что при наличии коморбидности для постановки правильного диагноза больному необходимо соблюсти определенные правила: в диагнозе выделяются основное заболевание, фоновые заболевания, осложнения и сопутствующие патологии. То есть среди «букета» заболеваний необходимо прежде всего определить ту болезнь, которая требует первоочередного лечения, так как она угрожает жизни пациента, снижает его трудоспособность, или же может спровоцировать опасные осложнения. Бывает так, что основное заболевание не одно, а несколько. В таком случае говорят о конкурирующих заболеваниях, т. е. болезнях, протекающих у больного одновременно, взаимонезависимых по механизму возникновения.
Фоновые патологии осложняют течение основного заболевания, усугубляют ситуацию, делают ее более опасной для здоровья и жизни пациента, способствуют развитию различных осложнений. Фоновое заболевание, как и основное, требует незамедлительного лечения. Осложнения основного заболевания связаны с ним по патогенезу (механизму возникновения) и могут привести к неблагоприятному исходу, в некоторых случаях даже к смерти пациента. Сопутствующие болезни – это все остальные патологии, не связанные с основным заболеванием и, как правило, не влияющие на его течение.
Так, поведенческие отклонения при синдроме Туретта у подростков представляются в некоторых работах как коморбидность: синдром дефицита внимания и гиперактивности, депрессия, проблемы с обучением. Соматическая патология у детей, ассоциированная с отклонениями в поведении и симптомами гиперактивности, также рассматривается как коморбидность, и у больных с соматическими болезнями рекомендуется попытаться выявить психические отклонения. Делается попытка разработать прогностическую (prediction) модель и для педиатрической коморбидности.
Прогноз коморбидных заболеваний во многом связан с особенностями поведения самого пациента, его комплаентности и может быть в значительной степени скорректирован с помощью мер превентивной медицины. Хорошие знания врача и хорошее владение методами скрининга, профилактических мероприятий и диспансерного наблюдения пациентов позволяют добиться наилучших результатов не только в увеличении длительности, но и в улучшении качества жизни пациентов с коморбидной патологией.
Коморбидность оказывает влияние на прогноз для жизни, повышая вероятность летального исхода. Наличие коморбидных заболеваний способствует увеличению вероятности инвалидизации, препятствует проведению реабилитации, увеличивает число осложнений, особенно после хирургических вмешательств. Другой аспект коморбидности, требующий всестороннего изучения – это влияние этого клинического феномена на длительность пребывания больного на больничной койке, стоимость диагностических и лечебных мероприятий.
Коморбидные заболевания требуют значительного увеличения медицинских ресурсов. Коморбидность представляет серьезную проблему для здравоохранения, так как лечение нескольких заболеваний требует увеличения расходов и затруднительно в условиях продолжающейся узкой специализации лечебных учреждений и подразделений.
Для повышения эффективности лечения, наибольшего внимания, на наш взгляд, заслуживает следующая методика ведения коморбидного пациента врачом:
I этап – тщательный сбор жалоб и анамнеза по всем заболеваниям; учет и оценка факторов риска; оценка стадии эволюции коморбидности;
II этап – вычленение при формулировке диагноза основного заболевания, сопутствующих заболеваний и ассоциированных с ними состояний; проведение консультаций или совместных осмотров с врачами специалистами (кардиолог, гастроэнтеролог, пульмонолог, уролог, эндокринолог, хирург и другими по показаниям);
III этап – выявление вызванных заболеваниями изменений в системах и органах, для чего необходимо проведение диагностических мероприятий (если они не были проведены ранее – на предыдущих этапах);
IV этап – качественное и количественное определение индивидуального суммарного риска с использованием общепринятых тестов и шкал по заболеваниям;
V этап – разработка (выбор) тактики лечения. На этом этапе перед врачом стоят следующие задачи:
1) интегральное уменьшение выраженности всех симптомов и синдромов, сопутствующих имеющимся заболеваниям путем подбора терапии с исключением полипрагмазии;
2) снижение суммарного риска заболеваний;
3) повышение качества жизни пациентов.
VI этап – диспансерное наблюдение пациента врачом участковым педиатром (терапевтом), врачом общей практики или врачом – специалистом, предупреждение прогрессирования имеющейся патологии, реализация программ вторичной профилактики и медицинской реабилитации.
Проблема ведения пациентов с коморбидными состояниями сложна, и многие вопросы, связанные с коррекцией рекомендуемых доз препаратов, окончательно не решены. Практикующим врачам необходимо осмысленно подходить к данной клинической проблеме, учитывая особенности клинического течения заболеваний, а также обращать внимание на переносимость и безопасность лекарственных средств, даже в пределах одного класса, исходя из доказательной базы и наличия дополнительных фармакологических эффектов. Адекватное комбинированное назначение лекарственных препаратов больным с коморбидными состояниями даст возможность не только предотвратить прогрессирование каждого из заболеваний, но и улучшить отдаленный прогноз.
Учитывая, что повышение числа назначаемых медикаментов увеличивает риск побочных эффектов, важно выработать оптимальную стратегию ведения больных с коморбидной патологией. Пока не удается создать препараты, лишенные побочных эффектов, а сочетанные заболевания требуют назначения большего числа медикаментов, что соответственно, повышает риски лекарственных осложнений.
Лечить несколько заболеваний можно последовательно или параллельно. Последовательная стратегия подходит больше для ситуаций, когда одно заболевание вызывает другое. В противном случае часто приходится лечить оба заболевания одновременно. Одновременное лечение заболеваний может осуществляться как одним врачом, так и группой специалистов, объединенных в команду или нет. При этом задача каждого врача – видеть клиническую картину в целом. Такой подход, в частности, снижает вероятность тяжелых побочных эффектов при выборе фармпрепаратов: врачи могут и должны учитывать их сочетаемость при одновременном лечении сразу нескольких патологий. Также необходимо помнить, что одновременное назначению большого количества лекарственных препаратов делает невозможным контроль эффективности терапии, увеличивает материальные затраты пациентов, а поэтому снижает их комплаенс (приверженность к лечению).
Кроме того, при лечении нескольких заболеваний подбор медикаментов может вызвать затруднения в учете взаимовлияния различных лекарственных препаратов и способствует резкому возрастанию вероятности развития местных и системных нежелательных побочных эффектов лекарственных препаратов. Эти побочные эффекты не всегда принимаются врачами во внимание, поскольку расцениваются как проявление одного из факторов коморбидности и влекут за собой назначение еще большего количества лекарственных препаратов, тем самым замыкая «порочный круг». Понятие коморбидности может помочь в диагностическом процессе, а нацеленность на лечение первопричины цепочки последовавших болезней поможет избежать полипрагмазии, которая, как это ни прискорбно, пришла и в педиатрию.
Необходимо помнить, что многие препараты имеют сложный механизм действия, связанный с различными органами и тканями. Так, при значительном нарушении функции почек и печени необходимо изменять дозы препаратов, преимущественно выводящихся через почки или метаболизирующихся в печени. Так, у пациентов с внебольничной пневмонией коморбидность с другими заболеваниями внутренних органов ассоциируется с повышением риска осложнений и летальности, что требует более активной антибактериальной терапии, лечение гипертиреоза тиреостатическими препаратами требует учета повышенного риска нейтропении у пациентов, применяющих ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента.
Таким образом, оказание медицинской помощи пациентам с коморбидной патологией требует от врача особого внимания, определенной тактики и стратегии. Предложенные подходы позволят предупредить нежелательные медико-социальные последствия, возникающие при сочетанной патологии. Как показывают анализ научной литературы и накопленные за последние годы разработки по диагностике и лечению основных заболеваний на ранних стадиях, развитие регистров, более углубленное понимание патогенеза отдельных нозологий с созданием современных классификационных и диагностических критериев, в настоящее время созданы все предпосылки для более глубокого изучения проблемы коморбидности, выявления клинических и лекарственных взаимодействий внутри нее, а также определения ее вклада в клиническую медицину.
В заключение хотелось бы отметить, что коморбидность – развивающаяся научно-практическая проблема, которая может быть детализирована по каждой медицинской специальности. Влияние коморбидной патологии на клинические проявления, диагностику, прогноз и лечение многих заболеваний многогранно и индивидуально. Взаимодействие заболеваний, возраста и лекарственного патоморфоза значительно изменяет клиническую картину и течение основной нозологии, характер и тяжесть осложнений, ухудшают качество жизни больного, ограничивают или затрудняют лечебно-диагностический процесс.
Научный и прикладной междисциплинарный потенциал изучения коморбидности позволяет использовать не только опыт, накопленный клиницистами за последние годы, но и методы лечения, основанные на достижениях современной медицины и предназначенные для улучшения исходов терапии. Изучение коморбидности в педиатрии с точки зрения междисциплинарного взаимодействия также позволит оптимизировать расходы на педиатрическую службу, а в перспективе улучшить качество оказания медицинской помощи детскому населению.