Коэффициент беккера что показывает
Тонография глаза: электронная и другие
Тонография является методом диагностики в офтальмологии, который позволяет зарегистрировать в графическом виде уровень внутриглазного давления, что косвенно свидетельствует о характере оттока водянистой влаги. По-другому можно сказать, что тонография является продленной тонометрии, то есть внутриглазное давление определяется на протяжении четырех минут. После этого вычисляются основные показатели гидродинамики глазного яблока (минутный объем внутриглазной жидкости, коэффициент легкости оттока водянистой влаги). Коэффициент показывает какой объем жидкости в мм2 оттекает из полости глаза за минуту времени при компрессионном давлении в мм рт.ст./мм3. Получается, что минутный объем жидкости имеет прямо пропорциональную зависимость от величины фильтрующего давления.
Чтобы провести тонографическое исследование используют специальный электронный тонограф, однако имеется и упрощенная методика тонографии, при которой используется тонометр Маклакова.
Техника проведения электронной тонографии
При электронной тонографии пациент ложится на спину и фиксирует взгляд в определенной точке, которая находится максимально далеко от глаза. Это помогает устранить напряжение аккомодации. Далее выполняют капельную (эпибульбарную) анестезию с раствором дикаина 0,5%. Расширяют веки при
помощи пластикового кольца и помещают на поверхность роговицы датчик тонографа.
Продолжительность обследования составляет около 4 минут. При этом на графике регистрируется уровень внутриглазного давления. Перед окончанием процедуры врач снимает датчик и удаляет кольцо для фиксации век. Для обеззараживания в конъюнктивальный мешок закапывают 30% раствор сульфацила натрия (можно аналогичный антисептик).
Чтобы получить полный объем информации и интересующие показатели, сначала выполняют калибровку прибора. Если в устройстве тонографа отсутствует расчетный блок, все показатели считают в ручном режиме. При помощи данных калибровки и топографической кривой врач, используя таблицы, может получить истинное значения уровня давления, тонометрческое среднее давление, объем вытесненной жидкости.
Если у врача имеются в распоряжении специальные таблицы, то основные показатели гидродинамики становятся доступными даже без проведения расчетов.
Среднее значение нормального показателя коэффициента легкости оттока составляет 0,29-0,31 мм3/мин/мм рт.ст., истинное внутриглазное давление колеблется от 15 до 17 мм рт.ст., величина минутного объема составляет 2,0 мм3/мин.
Техника проведения упрощенной тонографии
Пациент также ложится на спину, врач после этого проводит капельную анестезию 0,5% дикаином. После этого проводится измерение внутриглазного давления с применением тонометра Маклакова (масса груза 10 грамм) далее на глаз оказывают сдавливающее воздействие склерокомпрессором или офтальмодинамометром (сила – 50 грамм, время – три минуты). Через три минуты повторно измеряют внутриглазное давление.
Также можно использовать эластотонометрию, когда выполняется повторное измерение уровня внутриглазного давления при помощи грузиков массой от 5 до 15 грамм. На основании полученных данных строят эластотонометрическую кривую, после чего можно проводить ее анализ. Характер кривой (размах, излом) показывает индивидуальную реакцию глаза пациента на воздействие различных грузов.
Тонографию активно используют для диагностики ранних стадий глаукомы. При этом заболевании имеется уменьшение коэффициента легкости оттока внутриглазной жидкости. Кроме того, эта методика отлично подходит для контроля эффективности проводимого лечения, как на фоне медикаментозной терапии, так и после хирургического вмешательства.
Видео нашего специалиста о тонографии
Стоимость проведения тонографии
Цена электронной тонографии глаза при глаукоме в нашем офтальмологическом центре составляет 1 000 рублей.
Диагностика глаукомы
В раннем обнаружении развития глаукомы важную роль играет исследование изменений внутриглазного давления (ВГД) в течение суток. Для нормальной физиологической картины характерны незначительные ритмические колебания ВГД, которые имеют связь с дыханием, пульсовыми волнами и изменением тонуса сети сосудов внутри глаза. У здорового человека диапазон подобных колебаний меньше, чем у пациента с начальной глаукомой. Измерение колебаний внутриглазного давления в течение суток называется суточной тонометрией. Как правило, при подозрении на глаукому пациенту назначается тонометрия 2 раза в день: в 6–8 часов утра (не поднимаясь из постели) и по прошествии 12 часов вечером. Нормальный диапазон суточных колебаний ВГД должен быть не более 5 мм рт. ст.
Тип суточной кривой внутриглазного давления варьируют. Обычно своих максимальных значений ВГД достигает утром (6–8 часов) или днем (12–16 часов), а минимальных вечером (18–20 часов) или ночью (0–4 часов). В случае наличия глаукомы тип суточной кривой ВГД изменяется.
В диагностике глаукомы самое большое значение придается абсолютной величине пиков внутриглазного давления. Наиболее важным симптомом глаукомы являются множественные превышения нормального уровня ВГД. Единичные превышения нормы внутриглазного давления необходимо рассматривать критически, потому что подобные явления могут быть никак не связаны с глаукомой, будучи результатом погрешности исследования, или появляться вследствие волнения пациента, изменения тонуса наружных мышц глазных яблок и воздействия других факторов.
Эластотонометрия
Эластотонометрия – метод измерения внутриглазного давления при помощи тонометров, имеющих различную массу. В России наиболее часто для этого применяют набор тонометров Маклакова, в котором наличествуют тонометры 5, 7,5, 10 и 15 г (по методу Филатова – Кальфа). Данные, полученные в ходе измерения, заносят в график, на котором ось абсцисс показывает массу тонометра, а ось ординат – величину тонометрического внутриглазного давления. График, полученный в процессе исследования, называют эластотонометрической кривой.
Если исследование проводится на здоровых глазах, график будет отображать практически прямую линию. При подъеме эластокривой (разнице между измерениями грузами 5 и 15 г) интервал должен быть 7–12 мм рт. ст. Укороченная или удлиненная эластокривая (размах меньше 7 или больше 12 мм рт. ст.), а также высокое ее начало (более 21 мм рт. ст. при проведении измерения грузом 5 г) дают основания подозревать наличие у пациента глаукомы.
Высокую точность измерения предоставляет метод тонометрии по Гольдману. Показатели ВГД, полученные при этом исследовании, практически неотличимы от величин истинного внутриглазного давления, которые предоставляет электронная тонография.
Электронная тонография
При помощи электронной тонографии возможно получить более точную информацию о показателях гидродинамики глаза. Сущность метода заключается в том, что с помощью особого прибора – электронного тонографа проводится продленная (4 мин) тонометрия глаза. Дисплей тонографа показывает исследователю информацию об истинном (отличающемся от тонометрического) внутриглазном давлении (Р0). После этого с использованием специальных таблиц проводится вычисление главных показателей гидродинамики глаза – коэффициента легкости оттока (C), минутного объема водянистой влаги (F), а также коэффициента Беккера (Р0/С).
Наибольшей убедительностью в диагностике глаукомы обладает совокупность результатов, которые предоставлены тонометрией, суточной тонометрией и периметрией. Например, в случае уменьшения коэффициента легкости оттока меньше 0,15 мм3 /мин/мм рт. ст., патологического типа суточной кривой и выявления характерных дефектов поля зрения, диагностика не вызывает у врача затруднений или сомнений.
Периметрия
При диагностике глаукомы и оценке эффективности проведенного лечения одним из самых информативных методов обследования является периметрия – исследование поля зрения.
Из множества методик проведения периметрии в случае подозрения на глаукому наиболее часто используют изоптопериметрию и кампиметрию. При проведении кампиметрии обнаруживаются дефекты центральной области зрения. Суть метода изоптопериметрии состоит в последовательном исследовании границ поля зрения при помощи объектов различной площади. Эти оба метода являются весьма информативными в случае начальных изменений полей зрения, которые могут быть незаметны пациенту, вследствие чего он обращается к врачу-офтальмологу уже на поздних стадиях заболевания.
Высокой диагностической ценностью обладают кинетическая и статическая периметрия. К методам последней относят компьютерную периметрию. Все эти методы включены в обязательное диспансерное обследование пациента с глаукомой и должны проводиться не реже 1 раза в 3 месяца, а в случае необходимости – даже чаще.
Гониоскопия
Гониоскопия – метод, позволяющий проводить прижизненный осмотр структур угла передней камеры глаза, которые скрыты лимбом (местом, где прозрачная роговица переходит в непрозрачную склеру). Для того чтобы осмотреть передний угол передней камеры, на глаз устанавливается специальная гониолинза или гониоскоп. Гониоскопия позволяет устанавливать наличие анатомической предрасположенности глаза к возникновению закрытоугольной глаукомы, оценивать состояние трабекулы и возможности осуществления различных хирургических операций для лечения глаукомы. Специальная гониолинза позволяет проводить лазерную хирургию глаукомы – лазерную трабекулопластику.
Важным критерием диагностирования, на какой стадии находится глаукоматозный процесс, считается состояние диска зрительного нерва, которое оценивается в ходе офтальмоскопии – осмотра глазного дна.
В случае развития атрофии зрительного нерва глаукоматозной этиологии физиологическая экскавация (сосудистая воронка) его диска расширяется и углубляется. Размер экскавации в норме – 1/5–1/6 диаметра диска. В случае значительно развившейся глаукомы наблюдается краевая экскавация (сосудистая воронка доходит до края диска зрительного нерва), а оттенок самого диска становится сероватым. При проведении офтальмоскопии врач обязательно указывает размер экскавации, цвет и оттенок диска зрительного нерва.
Кроме стандартной методики офтальмоскопии, сущетвуют и другие, более точные методы исследования состояния диска зрительного нерва. С их помощью можно обнаруживать самые мелкие изменения его структуры, углубление экскавации при динамическом наблюдении.
Для оценки качества и количества изменений структуры диска зрительного нерва применяются:
Способ прогнозирования риска развития нормотензивной глаукомы
Владельцы патента RU 2573336:
Предлагаемое изобретение относится к офтальмологии и предназначено для прогнозирования риска развития нормотензивной глаукомы.
Выявлено, что риск развития глаукомной оптической нейропатии у пациентов с тонкими роговицами в 3,9 раза выше [7].
Известен способ прогнозирования развития глаукомы, заключающийся в определении индивидуального внутриглазного давления в зависимости от толщины роговицы, в котором индивидуальное физиологическое значение офтальмотонуса определяют по формуле
При превышении значения ВГД, полученного методом тонометрии, расчетного значения индивидуального глазного давления прогнозируют риск развития глаукомы (Патент RU 2456910 от 27.07.2012). Использование этого способа обеспечивает прогнозирование риска развития глаукомы с повышенным давлением, однако в случае НТГ, при которой повышенное ВГД не встречается, этот способ неприменим.
Известен способ прогнозирования риска развития и прогрессирования глаукомы, заключающийся в определении биомеханического коэффициента роговицы по формуле
При значении К менее 0,82, прогнозируют риск развития и прогрессирования глаукомы (патент RU 2354287 от 10.05.2009), который принят за ближайший аналог. Способ обеспечивает прогнозирование риска развития и прогрессирования глаукомы с учетом эластических свойств роговицы и ее центральной толщины. Недостатками способа является отсутствие повсеместного наличия сложной дорогостоящей аппаратуры (анализатора биомеханических свойств глаза).
Задачей предлагаемого способа является разработка оптимизированного способа прогнозирования нормотензивной глаукомы на основе анализа совокупности нескольких экспертных диагностических признаков.
Тонкая роговица служит признанным фактором риска развития ПОУГ. Ее рассматривают в тандеме с повышенным внутриглазным давлением. НТГ, являясь формой ПОУГ, имеет некоторые специфические особенности, в частности, нормальный офтальмотонус.
Поиск надежных экспертных признаков этой формы глаукомы привел нас к выявлению некоторых закономерностей. Мы проанализировали совокупность пахиметрических и тонографических показателей в большой популяции глаз с верифицированной НТГ.
Таким образом, практически у половины (45,3%) глаз больных с НТГ были «тонкие» или «ультратонкие» роговицы, что позволило нам предположить высокий риск развития НТГ у пациентов с изначально тонкой роговицей.
Левый глаз: Vis OS с корр. 0,5, ВГД 23 мм рт. ст. (по Маклакову).
При гониоскопии: угол передней камеры (УПК) открыт, средней ширины, с смешанным типом пигментации слабой степени выраженности. При биомикроскопии: субатрофичная радужная оболочка, с деструкцией пигментной каймы.
При офтальмоскопии: ДЗН бледно-розовый, с четкими границами, с экскавацией округлой формы, отношение экскавации к ДЗН (Э/Д) составило 0,5. Нейроретинальный поясок сохранен во всех отделах, с небольшим истончением в верхнем отделе. Умеренный сдвиг сосудистого пучка в носовую сторону.
Результаты компьютерной статической периметрии: MS=20,6 дБ, MD=5,6 дБ, SLV=4,3 дБ.
Таким образом, результаты дополнительного обследования подтвердили предположение о развитии у пациента нормотензивной глаукомы.
Vis OS с корр. 0,9, ВГД 21 мм рт. ст. (по Маклакову).
При гониоскопии: угол передней камеры (УПК) открыт, средней ширины, с смешанным типом пигментации средней степени выраженности. При биомикроскопии: субатрофия радужной оболочки, деструкцией пигментной каймы.
Результаты компьютерной статической периметрии: MS=21,0 дБ, MD=5,3 дБ, SLV=3,4 дБ.
Таким образом, ретроспективный анализ подтвердил экспертное значение определенных показателей ЦТР и коэффициента Беккера в прогнозировании риска развития нормотензивной глаукомы.
1. Еремина М.В., Еричев В.П., Якубова Л.В. Влияние центральной толщины роговицы на уровень внутриглазного давления в норме и при глаукоме. Глаукома. 2006; 4: 78-83.
2. Куроедов А.В., Городничий В.В. Центральная толщина роговицы как фактор риска прогрессирования первичной открытоугольной глаукомы. Глаукома. 2008; 4: 20-28.
3. Егоров Е.А., Васина М.В. Внутриглазное давление и толщина роговицы. Глаукома. 2006; 2: 34-36.
4. Егоров Е.А., Васина М.В. Влияние толщины роговицы на уровень внутриглазного давления среди различных групп пациентов. Клиническая офтальмология. 2006; 1: 16-19.
5. Doughty М.J., Zaman М.L. ′′Human corneal thickness and its impact on intraocular pressure measures: a review: a meta-analysis approach′′. Surv Ophthalmol. 2000; 44: 367-408.
6. Whitacre M.M., Stein R.A., Hassanein K. ′′The effect of corneal thickness on applanation tonometry′′. Am J Ophthalmol. 1993; 115: 592-6.
7. Тюссен Д., Лоскутов И. Диагностические критерии глаукомы. Обзор современных исследований в рамках рекомендации Европейского глаукомного общества. Глаукома. 2005; 3: 56-61.
8. Luce D.A. Determining in vivo biomechanical properties of the cornea with an ocular response analyzer. J. Cataract. Refract. Surg. 2005: 31-1: 156-162.
9. Балашевич Л.И., Качанов А.Б., Новак Я.Н., Бауэр С.М., Зимин Б.А. Биомеханика глаза. Сборник трудов V межрегионального семинара. М.: 2005: 119-120.
Клиническая тонография
Содержание:
Описание
Этим термином Grant назвал метод исследования динамики камерной влаги при помощи продленной тонометрии.
При постановке тонометра на глаз ВГД повышается и становится равным Pt1 (пик «С» кривой). Это приводит к нарушению равновесия между притоком и оттоком ВГЖ.
После прекращения давления ВГД падает ниже исходных данных (отрезок ДЕ). Поэтому приток жидкости будет превалировать над её оттоком (поскольку фильтрующее давление будет меньше исходного) и ВГД начнёт постепенно увеличиваться, пока не достигнет исходного уровня (отрезок EF).
Это и будет так называемая основная формула Гранта.
Линнер в 1955 г. обнаружил, что независимо от величины нагрузки на глаз тонометром, последний повышает не только ВГД, но и давление в эписклеральных венах на постоянную величину = 1,25 мм рт.ст. С учётом этого фактора основная формула Гранта приобрела следующий вид:
Но тонография, по сути, представляет собой вариант компрессионно-тонометрической пробы. Ей присущи те же достоинства и недостатки, что и компрессионно-тонометрическим тестам.
Кроме того, постоянные ошибки при тонографии возникают из-за того, что мы не учитываем выделенную из глаза, в момент компрессии, кровь и изменение скорости секреции. Приток жидкости в глаз складывается из секреции и ультрафильтрации. Та часть ВГЖ, которая образуется за счёт ультрафильтрациии, зависит от ВГД и она уменьшается при повышении ВГД. Уменьшение притока влаги при повышении ВГД Барами (Ваrаmу) назвал «ложным оттоком», «псевдооттоком», т.к. считал, что количество истинного выделения ВВ из глаза во время тонографии меньше, чем показатель «Ctot»- тотальный, общий «С», т.к. объём глаза, при повышении давления во время компрессии, уменьшается и за счет уменьшения фильтрации. По данным В. И. Козлова, доля ложного оттока в глаукоматозных глазах может составлять до 30% от общего оттока (Ctot).
Кроме псевдооттока, связанного с уменьшением продукции влаги во время тонографии, имеется псевдоотток, связанный с усиленным выделением крови из глаза во время компрессии. Причём, при хорошем оттоке из глаза, количество выделяющейся крови невелико, но при плохой фильтрации, объём оттекающей крови становится значительным, что даёт мнимое увеличение КЛО. С. Ф. Кальфа разработал методику исследования КЛО (С) с раздельными определениями количества выделившейся в момент тонографии ВВ и крови под контролем эластотонометрии.
Итак, тонографии свойственны те же систематические погрешности, что и компрессионно-тонометрическим пробам. Систематические погрешности при тонографии связаны, как уже говорилось, и с изменением кровенаполнения увеального тракта глаза в начале и в конце исследования.
Тонографическое исследование в том виде, как оно производится в настоящее время, может быть источником значительных диагностических ошибок (происходит завышение «С» на глазах с глаукомой на 20% и выше). Поэтому А. П. Нестеров рекомендует проводить тонографию по следующей методике.
Существенное влияние на характер тонограммы оказывает 30 секундный интервал между первым 5 секундным измерением и последующей записью. У большинства исследуемых при этом отмечается снижение офтальмотонуса, хотя в течение 30 секунд глаз не подвергался компрессии. Этот эффект объясняется, вероятно, общим мышечным расслаблением пациента и, в частности, расслаблением наружных мышц глаза. Если при тонографии этот фактор не принимать во внимание, то это приводит к завышению величины КЛО в здоровых глазах на 10%, а в глазах с глаукомой на 20% и больше. При повторной постановке датчика, после 4-х минутной записи, в большинстве случаев, наблюдается повышение офтальмотонуса, которое можно объяснить только восстановлением кровенаполнения внутриглазных сосудов. Повышение офтальмотонус в период трехкратной 5 секундной компрессии составляет 1,5-2,5 мм рт.ст. Определение КЛО без учета этого фактора может дать искажение до 0,05 куб.мм. Таким образом, при расчёте тонограммы первоначальная 5 секундная запись не учитывается. Выравнивание кривой следует производить, соединяя середину волны третьего порядка в начале непрерывной 4-х минутной записи с одной из трех 5 секундных записей в конце исследования, которая соответствует середине волны 3-го порядка.
↑ Примерные значения некоторых топографических показателей в норме и их характеристика
Возрастные границы гидродинамических показателей (по О. П. Панкову, 1976)
Отклонение от данных указанных в таблице (поскольку они крайние) свидетельствуют о нарушении гидродинамического равновесия и заставляет взять такого человека на более детальное обследование и диспансерное наблюдение.
↑ Пробы на водянистых венах и шлеммовом канале
В 1942 г. Ascher описал особые сосуды глаза, которые он назвал «водяными венами» (ВоВе). С тех пор проявляется неослабное внимание к эписклеральной венозной системе глаза и к ВоВе, как части этой системы.
Венозная система переднего отдела глаза, являясь конечным звеном оттока ВГЖ, представляет собой весьма ценный объект наблюдения, несущий информацию о состоянии гемо и гидродинамики глаза при Г., причём нередко, более адекватную, чем тонографические показатели.
Уже довольно подробно описана биомикроскопическая архитектоника эписклеральных и ВоВе, биомикроскопия и особенности оттока по ВоВе при Г., описаны способы диагностики, обнаружения ВоВе.
К настоящему времени предложено уже несколько диагностических проб на ВоВе. Это и феномен стеклянной палочки или феномен отлива Ашера, это и компенсационный максимум Клейнера и феномен обесцвечивания эписклеральных вен Ремизова и компрессионная проба Колотковой и феномен пульсирующего тока жидкости в водянистых и ламинарных венах Страхова и др.
↑ Биомикроскопическая компрессионная проба на водянистых венах колотковой
Глазное яблоко сдавливается через веко пальцем или офтальмодинамометром с силой в 30-50 гр. в течение 3-х минут и одновременно через щелевую лампу наблюдают за, заранее найденной, водяной веной.
У здоровых людей она расширяется и ток жидкости по ней ускоряется. Этот эффект сохраняется в течение всего периода компрессии (отрицательный тест). В глазах, предрасположенных к блокаде шлеммова канала, усиление оттока жидкости по водяной вене носит кратковременный характер. Через некоторое время, несмотря на продолжающуюся компрессию глаза, движение влаги по водяной вене замедляется, давление в ней падает и она заполняется кровью (положительный тест). В некоторых глазах наблюдается неопределённый результат: вена не заполняется кровью, но ток жидкости по ней не усиливается (слабо положительная проба). Положительный результат пробы указывает на блокаду синуса, отрицательный на отсутствие такой блокады. Слабо положительная проба свидетельствует о неполной функциональной блокаде синуса.
Таким образом, тест на водяной вене становится положительным уже в начальной стадии Г. Изменения реакции водяных вен на сдавление глаза зависят от ухудшения тока жидкости из глаза.
Итак, все приведенные компрессионные методы исследования гидродинамики глаза в диагностическом и прогностическом аспекте являются равноценными.
Необходимым условием при исследовании гидродинамики глаза является применение, по меньшей мере, двух методов.
Проба на водяных венах является контрольным тестом и может подтвердить или опровергнуть данные инструментальных исследований.
Ранняя диагностика глаукомы
Структура статьи
Диагностика
Больные глаукомой на ранних стадиях заболевания могут не предъявлять никаких жалоб. Иногда можно услышать жалобы на чувство тяжести, распирания, «мушки» перед глазами, быструю утомляемость при зрительной нагрузке, приступы слезотечения или увлажнение глаза при отсутствии патологии слезоотводящих путей, периодическое затуманивание и, в отдельных случаях, радужные круги при взгляде на источник света, аналогичные тем, которые мы видим при взгляде на уличный фонарь через замерзшее или запотевшее стекло. Может быть и боль, которая локализуется не в самом глазу, а в области брови, лба, в височной зоне или в соответствующей половине головы.
Настороженность и мысли о наличии у пациента глаукомы должны появиться при обращении больного за пресбиопическими очками в раннем возрасте или при частой их смене.
В анамнезе важное значение имеет наличие родственников, больных глаукомой, и наличие сопутствующих заболеваний, особенно сердечно-сосудистой системы, эндокринных расстройств, вегетативных дисфункций. Глаукома часто сочетается с гипертонической болезнью, атеросклерозом, сахарным диабетом, диэнцефальной патологией, климаксом. Необходимость учитывать возможность развития глаукомы на фоне лечения кортикостероидами, после интоксикаций, черепно-мозговых травм.
— снижение количества и уменьшение калибра сосудов, пересекающих край диска;
— выход опоясывающих сосудов за пределы физиологической экскавации, или их запустение. Это артерия и вена, которые берут начало выше и ниже бифуркации. Центральная артерия и вены сетчатки огибают по контуру физиологическую экскавацию и выходят через темпоральную часть диска к макулярной зоне сетчатки;
— расширение физиологической экскавации, особенно по вертикали. Этот признак будет свидетельствовать о глаукоме, если имеется разница в экскавации на двух глазах и если экскавация увеличивается при наблюдении в динамике. В норме физиологическая экскавация может быть широкой, но этот признак бывает одинаково выражен на обоих глазах. Принято оценивать отношение диаметра экскавации к диаметру диска и чем больше экскавация, тем больше будет отношение, тем больше будет данных за то, что она развивается в результате глаукоматозного, а не другого процесса и не является физиологической. За максимальные границы норы принято соотношение 3/10 или 0,3.
Для лучшей ориентации в вариантах экскаваций и дифференциальной диагностике приводим схему сагиттального разреза воронки зрительного нерва при различных видах экскавации.
 |
| Рис. 1. Сагиттальный срез различных видов экскаваций (схема) |
Следует отметить, что при глаукоме возможны варианты, но чаще встречается именно экскавация с подрытым краем, т.н. краевая, когда при офтальмоскопии сосуды как бы прерываются на диске и появляются на поверхности сетчатки у края диска зрительного нерва.
Исследование зрительных функций
При подозрении на глаукому для ранней диагностики, измерение офтальмотонуса проводится в течение нескольких (3-5) суток, утром и вечером, а в отдельных случаях и каждые 2-3 часа в течение суток. Очень важно, какое давление принимать за норму. Большинство офтальмологов нашей страны пользуются тонометром Маклакова. При измерении офтальмотонуса этим тонометром, грузом 10 гр., у 3,5 тысяч здоровых лиц, различного возраста, мы пришли к выводу, что максимальная граница, которая может считаться нормальной – это 23 мм.рт.ст. Давление 24 мм.рт.ст. уже вызывает подозрение и требует дополнительного обследования.
Следует учитывать различные колебания офтальмотонуса, Sugar (1957) выделяет 4 типа суточных кривых: поднимающийся, падающий, плоский и двугорбый (двухвершинный).
— Поднимающийся, когда офтальмотонус утром ниже, а вечером повышается.
— Падающий, когда внутриглазное давление утром выше, а к вечеру понижается.
— Плоский, когда внутриглазное давление остается практически на одном уровне при измерении утром и вечером.
— Двухвершинный, когда утром и вечером офтальмотонус выше, а в течение дня – ниже.
Следует учитывать, что в норме разница в величине офтальмотонуса между утренним и вечерним измерением не должна превышать 3 мм.рт.ст. Разница между одним и другим глазом также не должна превышать 3 мм.рт.ст. При анализе суточной кривой мы оцениваем также разницу между самым минимальным и максимальным показателями офтальмотонуса. Так, если в течение 3 суток внутриглазное давление колебалось с 15 до 23 мм.рт.ст., т.е. абсолютные величины не превышают норму, то разница, которая в данном случае равна 8 мм указывает на наличие патологии, т.к. в норме она не должна превышать 5 мм.рт.ст.
Измерение давления различными грузами (эластотонометрия) не требует больших затрат времени и может быть выполнено в любой поликлинике, дает нам дополнительную информацию о нарушении в системе регуляции гидродинамики. Если в норме при измерении давления различными грузами мы видим повышение внутриглазного давления по мере увеличения груза и самые высокие цифры будут соответствовать грузу 15.0 гр, то уже в ранних стадиях глаукомы, мы можем на груз 5.0 гр. получить ВГД выше, чем на 7,5 или 10,0 гр.
Возможные варианты эластокривых, встречающиеся при глаукоме приведены на рис. 4.
 |
| Рис.4. Различные типы эластокривых. |
Все патологические типы эластокривых свидетельствуют об имеющихся расстройствах в регуляции офтальмотонуса. Основную информацию о состоянии гидродинамики дает нам тонография. Чаще других, поликлинические врачи пользуются упрощенной тонографией по А.П.Нестерову, а в стационарах с этой целью используют электронные тонографы.
Оцениваются основные показатели:
— истинное внутриглазное давление (Р0), которое в норме не должно превышать 20 мм.рт.ст.,
— соотношение Р0/C, или коэффициент Беккера, который в норме не превышает 100%.
При латентно протекающей глаукоме, даже проведя все вышеуказанные методики, мы не всегда можем с уверенностью подтвердить или опровергнуть диагноз глаукомы. В таких случаях приходится использовать нагрузочные и разгрузочные пробы, когда один или несколько показателей проверяются в изменившихся условиях. Существует несколько десятков проб, но не все они выполнимы в условиях поликлиники, отдельные требуют сложного оборудования, другие могут повлечь тяжелые осложнения, поэтому мы предлагаем пробы, которые на наш взгляд, могут быть выполнены с использованием оборудования, имеющегося в каждом офтальмологическом кабинете, и являются наиболее информативными.
До настоящего времени, нет единого мнения об информативности и чувствительности проб, на наш взгляд, наименее информативными являются тонометрические пробы, поэтому для повышения чувствительности проб, мы предлагаем при проведении каждой пробы оценивать несколько показателей – тонометрию, кампиметрию и тонографию.
Из нагрузочных проб в условиях офтальмологического кабинета можно выполнить водно-питьевую, темновую.
Водно-темновая проба. Предложена как кампиметрическая Зейделем (1927). Мы предлагаем при этой пробе также определять офтальмотонус, оценивать тонографические и кампиметрические показатели. После проведения исследований, пациент помещается на 1 час в затемненную комнату, после чего все показатели определяются повторно. Оценивается так же, как и предыдущая проба. Для того чтобы повысить чувствительность, можно сочетать две пробы вместе. Дать пациенту стакан воды и поместить его на 1 час в темную комнату. В остальном все выполняется как описано выше.
Мы не рекомендуем в условиях поликлиники проводить пробу с медикаментозным мидриазом, т.к. наблюдали развитие острого приступа, иногда не сразу, а спустя несколько часов после проведения пробы, в результате чего больные поступали в стационар в порядке скорой помощи.
Кому и в каких случаях мы ставим этот диагноз?
К таким признакам, по мнению А.П.Нестерова (1982), относятся:
— ВГД при измерении тонометром Маклакова 26 мм рт. ст.;
— наличие в анамнезе родственников с глаукомой;
— жалобы, характерные для глаукомы;
— мелкая передняя камера, бомбаж радужки у корня;
— подозрение на глаукоматозную экскавацию;
— ассиметрия в состоянии переднего отрезка и зрительного нерва обоих глаз.
Многолетний опыт работы по диагностике глаукомы и осмотр с тонометрией большого количества здоровых свидетельствует о том, что за средне-статистическую норму при измерении тонометром Маклакова необходимо считать офтальмотонус = 23 мм.рт.ст., поэтому мы рекомендуем пациентов, у которых офтальмотонус превышает 23 мм.рт.ст., обследовать на глаукому. Группа лиц, с подозрением на глаукому, выявленная с учетом предлагаемых признаков при наблюдении в динамике оказывается неоднородной и разделяется на 3 подгруппы.
1. Пациенты, у которых при наблюдении появляются признаки глаукомы. Они берутся на учет и получают лечение как больные глаукомой.
Как долго наблюдать этих больных?
Учитывая данные литературы и собственный опыт, мы рекомендуем держать таких пациентов с диагнозом подозрение на глаукому, в течение 5 лет, и только после этого, с учетом всего вышеизложенного, может быть поставлен диагноз «гипертензии», но и после этого они должны оставаться на учете и не исчезать из поля зрения врача.
Заключение
Для ранней диагностики глаукомы необходимо тщательное и неоднократное обследование пациента с правильной оценкой выявляемых микросимптомов. Только комплексное использование биомикроскопии, кампиметрии, периметрии, тонометрии, тонографии, нагрузочных проб и наблюдение в динамике позволит поставить диагноз в ранней стадии заболевания, провести дифференциальную диагностику с гипертензией, правильно выбрать тактику лечения, и, следовательно, поможет сохранить больному зрительные функции.
Рекомендуемая литература
1. Волков В.В., Сухинина Л.Б., Устинова Е.И. Глаукома, преглаукома, офтальмогипертензия. М., Медицина. 1985. 214с.