хронический билиарный панкреатит код по мкб
Хронический панкреатит и другие болезни поджелудочной железы
Общая информация
Краткое описание
Код протокола: Н-T-027 «Хронический панкреатит и другие болезни поджелудочной железы»
Для стационаров терапевтического профиля
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Клинико-морфологическая классификация хронического панкреатита (Кузнецов В.В., Голофеевский В.Ю. 2000)
Факторы и группы риска
Диагностика
Показания для консультации специалистов: в зависимости от сопутствующей патологии.
12. Консультация гастроэнтеролога.
Лабораторная диагностика
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз
Исключение синдромосходных заболеваний – необходимый этап диагностики ХП.
К синдромосходным заболеваниям относятся гастродуоденальные язвы, заболевания тонкой кишки, поражения нижнегрудного отдела позвоночника с корешковым синдромом, а также карциномы желудка, поджелудочной железы, почек, поперечно ободочной кишки.
В распознавании ХП имеют значение изменения постбульбарного отдела ДПК и большого дуоденального сосочка определяемых с помощью эндоскопии и измерения давления ДПК.
Лечение
На амбулаторном этапе рекомендуют соблюдение диеты №5, а также проведение заместительной и антисекреторной терапии.
Больные с ХП подлежат диспансерному наблюдению (повторный осмотр и обследование в амбулаторно-поликлинических условиях) дважды в год.
Индикаторы эффективности лечения: обеспечение ремиссии.
* – препараты, входящие в список основных (жизненно важных) лекарственных средств
Билиарный панкреатит
Билиарный панкреатит – это хроническое воспалительное заболевание поджелудочной железы, которое возникает в результате поражения печени и ЖВП (желчевыводящих протоков). Проявляется желчной коликой, диспепсическими явлениями, желтухой, сахарным диабетом и снижением веса. Диагноз ставится после проведения УЗИ гепатобилиарной системы, КТ или МРТ органов брюшной полости, ряда функциональных тестов. Назначается медикаментозная терапия. Обязательным условием для излечения является соблюдение строгой диеты и отказ от спиртного. Хирургическое вмешательство проводится при наличии конкрементов в желчном пузыре.
МКБ-10
Общие сведения
Билиарный панкреатит – персистирующее заболевание поджелудочной железы, тесно связанное с воспалительными и другими заболеваниями гепатобилиарной системы. Во всем мире заболеваемость панкреатитом за последние десятки лет выросла более чем в два раза; при этом в России этот показатель среди взрослых возрос в три раза, а среди детей – в четыре. Одним из наиболее частых условий возникновения хронического панкреатита является ЖКБ (желчнокаменная болезнь) – панкреатит при ней выявляется в 25-90% случаев.
Обострения заболевания обычно связаны с миграцией камня по желчевыводящим путям. В этой ситуации больному рекомендуется оперативное лечение. Если же пациент отказывается от операции, его следует предупредить о том, что при повторной колике объем вмешательства может быть намного шире. Своевременное лечение заболеваний желчевыводящих протоков приводит к снижению частоты панкреатитов билиарного генеза.
Причины
Еще более тридцати лет назад ведущие специалисты-гастроэнтерологи указывали, что заболевания желчевыводящих путей являются причиной развития панкреатита более чем у 60% больных. Билиарный панкреатит может возникать при следующих заболеваниях: ЖКБ, аномалии строения желчных и панкреатических протоков, дискинезия желчного пузыря, ДЖВП, хронический холецистит, цирроз печени, патология фатерова соска (воспаление, спазм, стриктура, закупорка камнем). Спровоцировать обострение хронического панкреатита может прием продуктов или медикаментов, обладающим желчегонным действием, резкое похудание.
Патогенез
Существует несколько механизмов развития билиарного панкреатита. Первый реализуется посредством распространения инфекции с ЖВП на поджелудочную железу по лимфатическим путям. Второй возникает при наличии камней в общем желчном протоке, приводящих к развитию гипертензии в протоках панкреас с последующим отеком поджелудочной железы.
Третий механизм заключается в забрасывании желчи в панкреатические протоки при патологии фатерова сосочка (места открытия общего протока печени и панкреас в двенадцатиперстную кишку). В результате происходит повреждение самих протоков и ткани поджелудочной железы, развивается воспалительный процесс. Последний будет усугубляться при воспалительных заболеваниях печени, поскольку при них в забрасываемой в панкреас желчи содержится огромное количество свободных радикалов и перекисных соединений, которые значительно повреждают панкреас.
Исследования в области современной гастроэнтерологии открыли еще один механизм воспалительного процесса при билиарном панкреатите – формирование билиарного сладжа. При холецистите и последующей дисфункции желчного пузыря нарушается физико-химическое состояние желчи, некоторые ее компоненты выпадают в осадок с формированием микрокамней – это и есть билиарный сладж. При продвижении по ЖВП этот осадок травмирует слизистую, вызывая сужение протоков и фатерова сосочка. Стеноз последнего приводит к нарушению выделения желчи в 12-ти перстную кишку и ее забросу в панкреатические протоки, а также к застою секрета в протоках панкреас.
В следствие застоя, активация содержащихся в секрете панкреатических ферментов происходит не в полости кишечника, а в протоках. Повреждается защитный барьер панкреас, и инфекция легко проникает в ткань железы. Крупные камни желчного пузыря могут вызывать закупорку общего желчного протока или сфинктера Одди, что тоже приведет к рефлюксу желчи в протоки поджелудочной железы.
Симптомы билиарного панкреатита
Клиника данного заболевания сходна с другими болезнями ЖКТ: язвой желудка и двенадцатиперстной кишки, опухолями кишечника, антральным гастритом, вирусным гепатитом, опухолями панкреас, хроническим бескаменным холециститом и другими. Поэтому при наличии нижеперечисленных симптомов следует в первую очередь исключить эти заболевания, к тому же они могут поддерживать хронический воспалительный процесс в поджелудочной железе.
В 90% случаев доминирующим при панкреатите является болевой синдром. Боли в животе могут локализоваться в эпигастрии, иррадиировать в оба подреберья, правое плечо, спину. Обычно боли появляются через 2-3 часа после еды или ночью, иногда сразу после употребления газированных напитков, провоцирующих спазм сфинктера Одди. Чаще всего боль возникает после нарушения диеты – употребления жирной, жареной, острой и экстрактивной пищи. Боли могут сопровождаться повышением температуры, тошнотой, появлением горечи во рту. При полной закупорке фатерова соска камнем появляется механическая желтуха – окрашивается кожа, слизистые.
При развитии воспалительного процесса в тканях поджелудочной железы нарушается ее эндо– и экзокринная функция. Эндокринные расстройства характеризуются нарушениями обмена углеводов (гипергликемией или гипогликемией во время приступа), а экзокринные – ферментной недостаточностью поджелудочной железы с последующими сбоями в пищеварении. У пациента отмечается жидкий стул несколько раз в сутки, при этом кал сероватой окраски, жирный, зловонный. Беспокоит метеоризм, бурчание в животе. Диспепсические явления также включают отрыжку, изжогу, снижение аппетита. На фоне поноса, повышенной потери жиров, нарушения пищеварения происходит снижение массы тела. Нарастают явления недостаточности витаминов и минералов.
Осложнения
Билиарный панкреатит при отсутствии должного лечения может иметь ряд осложнений. К ранним относят нарушение функции других органов и систем (шок, острая печеночная недостаточность, ОПН, дыхательная недостаточность, энцефалопатия, желудочно-кишечные кровотечения, непроходимость кишечника, абсцесс панкреас, панкреонекроз, диабетическая кома, желтуха механического генеза) и поздние осложнения (псевдокисты, асцит, свищи, сужение кишечника).
Диагностика
В клинических и биохимических анализах крови при хроническом билиарном панкреатите отмечаются воспалительные изменения, повышение уровня билирубина, холестерина и щелочной фосфатазы, снижение и нарушение соотношения основных белков. Уровень амилазы в крови и моче повышается в 3-6 раз. Изменения в копрограмме обычно наступают после утраты функции более чем 90% экзокринных клеток: это непереваренные мышечные волокна, крахмал, нейтральный жир. Проводится ряд тестов с введением в желудок веществ, которые под действием панкреатических ферментов должны расщепляться с высвобождением специфических маркеров. По наличию этих маркеров в крови судят о внешнесекреторной функции поджелудочной железы.
Проведение УЗИ гепатобилиарной системы и УЗИ поджелудочной железы позволяет оценить наличие конкрементов в ЖВП и панкреатических протоках, общее состояние поджелудочной железы. Наиболее эффективно в плане выявления камней эндоскопическое или внутрипротоковое УЗИ. Более информативным методом (до 90%) является КТ желчевыводящих путей, особенно, если она проводится с введением контрастного вещества. ЭРХПГ и МРПХГ также широко используются в диагностике заболеваний желчевыводящих и панкреатических протоков.
Лечение билиарного панкреатита
В лечении принимает участие не только гастроэнтеролог, но и эндоскопист, хирург. Главным условием прекращения прогрессирования заболевания и предупреждения обострений является излечение основного заболевания. При необходимости проводится удаление камней или улучшение состояния фатерова соска (желательно эндоскопическим методом).
При обострении патологии лечение должно включать снятие болевого синдрома (анальгетики и спазмолитики), коррекцию внешней и внутренней секреторных функций поджелудочной железы, дезинтоксикацию, профилактику инфекционных осложнений (антибиотики). Обычно в первые трое суток обострения рекомендуется лечебное голодание, следует пить негазированные щелочные минеральные воды. После возобновления питания следует ограничить количество жиров в рационе, строго учитывать прием углеводов. Пища должна приниматься частыми порциями, с соблюдением механического и термического щажения.
Для уменьшения разрушительного действия активированных панкреатических ферментов назначается соматостатин, ингибиторы протонной помпы, ингибиторы протеаз. Для восстановления ферментативной дисфункции поджелудочной железы назначаются микросферические ферменты, а для нормализации уровня сахара в крови – сахароснижающие средства. Хирургическое лечение проводится только при наличии конкрементов и патологии сфинктера Одди.
Прогноз и профилактика
Прогноз билиарного панкреатита при своевременном лечении калькулезного холецистита и холангита благоприятный. Отказ от своевременной операции может привести к ухудшению процесса, при последующем обострении может потребоваться расширенное оперативное вмешательство. При несоблюдении диетических рекомендаций, отказе от лечения, употреблении алкоголя исход неблагоприятный.
Профилактикой данной формы хронического панкреатита является своевременная диагностика и лечение заболеваний гепатобилиарной системы, при необходимости – хирургическое удаление конкрементов. При наличии симптомов билиарного панкреатита для профилактики обострений следует соблюдать диету, избегать употребления желчегонных продуктов и медикаментов. Необходимо регулярно проходить обследование у гастроэнтеролога (ежегодно).
Другие хронические панкреатиты (K86.1)
Версия: Справочник заболеваний MedElement
Общая информация
Краткое описание
У больных хроническим панкреатитом вероятными исходами заболевания являются нарушения инкреторной и внешнесекреторной функции ПЖ, а также рак ПЖ.
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Этиология и патогенез
Патогенез ХП имеет определенные особенности в зависимости от этиологического фактора. Существуют доказанные экспериментальные модели алкогольного, наследственного, обструктивного, аутоиммунного ХП.
Общее в патогенезе всех этиологических форм заболевания:
Эпидемиология
Факторы и группы риска
Клиническая картина
Cимптомы, течение
Клиническая картина панкреатитов полиморфна в связи с полиэтиологичностью этого заболевания и частым вовлечением в патологический процесс соседних органов.
Ведущие синдромы: болевой абдоминальный синдром и синдромы экзо- и эндокринной панкреатической недостаточности.
Диагностика
Физикальное обследование
Крайне редко наблюдаются типичные для острого панкреатита симптомы, связанные с «уклонением» ферментов в кровь.
Часто отмечают симптомы, связанные со значительным отеком поджелудочной железы (ПЖ):
Оценка экзокринной функции поджелудочной железы
Существует две группы тестов для оценки экзокринной функции ПЖ:
— зондовые методы, требующие введения кишечного зонда;
— неинвазивные беззондовые тесты.
Непрямые методы без дуоденального зондирования
Все беззондовые методы основаны на пероральном введении специфических субстратов для ферментов ПЖ. После взаимодействия субстратов с ферментами ПЖ в моче или сыворотке крови определяют продукты расщепления. Количество продуктов расщепления позволяет судить о внешнесекреторной недостаточности ПЖ. Принципиальный недостаток неинвазивных методов состоит в ослаблении их чувствительности при умеренно выраженной степени экзокринной панкреатической недостаточности.
Инструментальные исследования
У больных билиарнозависимыми формами панкреатитов ЭУС применяется для диагностики холедохолитиаза, поскольку обладает существенно большей чувствительностью, чем трансабдоминальное УЗИ.
ЭУС позволяет с большой точностью выявлять участки панкреонекроза и перипанкреатических жидкостных скоплений, что может играть большое прогностическое значение при тяжелых формах ХП.
ЭУС обладает равной или большей информативностью по сравнению с КТ, МРТ и ЭРХПГ, но менее инвазивна, чем ЭРХПГ.
Повышает диагностическую ценность ЭУС возможность проведения с большой точностью пункционной аспирационной биопсии ПЖ, особенно во всех случаях подозрения на опухоль. Чувствительность и специфичность метода превышают 90%.
Внутрипротоковое УЗИ ПЖ имеет еще большую информативность, а его диагностическое значение в отношении панкреатитов и опухолей ПЖ достигает 100%. Целесообразно проведение данного исследования для выяснения причины нарушения оттока секрета: при подозрении на аденому или рак большого дуоденального сосочка.
Спиральная КТ с внутривенным болюсным усилением неионным контрастным веществом (йопромид, йогексол) используется в сложных диагностических случаях для уточнения патологии ПЖ. Данный метод позволяет точнее отличить участки деструкции от сохраненной паренхимы, оценить взаимоотношения ПЖ с сосудами, лимфатическими узлами, парапанкреатической клетчаткой, стенками желудка и ДПК.
Основное преимущество КТ, по сравнению с УЗИ, заключается в том, что обследование не затрудняется такими факторами, как тучность больных, наличие газа в толстой кишке и прочими. Тем не менее ложноотрицательные результаты отмечаются сравнительно часто.
Информативность МРХПГ значительно превышает информативность других неинвазивных методик (УЗИ, КТ, МРТ). При МРХПГ выполняют и стандартную МРТ брюшной полости, при которой можно определить состояние паренхимы ПЖ и соседних органов.
7. Метод манометрии сфинктера Одди имеет ограниченное применение ввиду высокой частоты осложнений в 9-33% случаев (преимущественно атака ХП или ОП), высокой стоимости, а также в связи стем, что может быть выполнен только в специализированных медицинских центрах.
8. Рентгеновский метод. Обнаружение кальцификации ПЖ при обзорной рентгенографии органов брюшной полости считают наиболее достоверным рентгенологическим симптомом ХП, патогномоничным для этого заболевания.
При проведении рентгеноскопии органов грудной клетки иногда выявляют патогномоничные признаки осложнений тяжелой атаки ХП: левосторонний (реже двусторонний) экссудативный плеврит или дисковидный ателектаз нижней доли левого легкого, ограничение подвижности диафрагмы.
Лабораторная диагностика
Дифференциальный диагноз
6. Рак ПЖ, аномалии развития ПЖ, опухоль фатерова соска.
7. Заболевания толстой кишки: синдром раздраженной толстой кишки, язвенные и воспалительные поражения (особенно при вовлечении в патологический процесс печеночного изгиба толстой кишки), опухоли. При данных заболеваниях болевой синдром часто обусловлен функциональными нарушениями толстой кишки и не имеет типичных особенностей. После дефекации или отхождения газов наблюдается облегчение симптоматики. Проводится колоноскопия, позволяющая отличить функциональные изменения от органических.
Осложнения
Лечение
Диетотерапия
Принципы диетотерапии больных ХП в период обострения:
Даже при значительном улучшении состояния здоровья и кажущемся благополучии не следует допускать резких нарушений ни со стороны качественного содержания диеты, ни со стороны режима питания.
Медикаментозная терапия
4. Допустимо применение малых доз инсулина в случае развития эпизодов гипергликемии.
Прогноз
Госпитализация
Профилактика
Основной алгоритм наблюдения за больным по программе реабилитации: активный вызов больных 2-4 раза в год в зависимости от тяжести заболевания.
Больных с легким течением ХП наблюдает участковый терапевт 2 раза в год.
Больные ХП средней тяжести и с тяжелым течением должны быть на активном наблюдении у гастроэнтеролога. Контрольное обследование проводят 3-4 раза в год. При визитах больным должна быть проведена оценка общего состояния, жалоб и физикальных данных.
Необходимо проведение контрольных обследований, включая исследования в динамике активности ферментов ПЖ в сыворотке крови, концентрации глюкозы плазмы крови, скрининг синдромов мальдигестии и мальабсорбции (полное копрологическое исследование, исследование кала на эластазу 1), проведение УЗИ ПЖ и желчевыводящей системы. В зависимости от полученных данных проводят курсы противорецидивного лечения, диетотерапии, фитотерапии.
Хронический панкреатит
Общая информация
Краткое описание
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Диагностика
II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
Анамнез: зависит от этиологии ХП.
— пальпация живота сопровождается болью, иррадиирующей в спину, позвоночник, левое подреберье, надплечье.
— эзофагогастродуоденоскопия с эндоскопической панкреатохолангиографией – проводиться для уточнение состояния протоков ПЖ и желчных протоков. Позволяет выявить: стенозы в протоках, определить локализацию обструктивного процесса, обнаружить структурные изменения мелких протоков и интрадуктулярные кальцинаты и белковые «пробки».
Лабораторная диагностика
Дифференциальный диагноз
Лечение
— повышение качества жизни.
5. В период стихания обострения пищевой рацион расширяется (2-ой вариант стола N5), за счет повышения содержания белка (до 120 г в сутки), более щадящих способов обработки продуктов. Перечень продуктов, которые следует ограничивать или полностью исключать, а также график приема пищи и ее объем остаются прежними. Энергетическая ценность суточного рациона повышается до 2500-2800 ккал.
— обязательно включать в пищевой рацион жидкую пищу.
Возрастная группа | Начальная рекомендуемая доза | Максимальная рекомендуемая доза |
Взрослые (≥18 лет) | 25000-40000 единиц липазы на прием пищи | 75000-80000 единиц липазы на прием пищи |
В группе больных с тяжелой стеаторей дополнительно назначают жирорастворимые витамины (A, D, Е, К), а также группы В.
Хронический панкреатит
Болезни поджелудочной железы, прежде всего хронический панкреатит, представляют поражение поджелудочной железы разными этиологическими (причинными) факторами, но имеющими прогрессирующее рецидивирующее течение с нарушением внутрисекреторной (гормональной) и внешнесекреторной (ферментативной) функций поджелудочной железы, постепенную атрофию ее и замещение клеток поджелудочной железы соединительной (фиброзной) тканью.
Хронический панкреатит относится к заболеваниям, которые характеризуются разнообразными неспецифическими проявлениями, которые зависят от фазы заболевания, причины, от состояния других органов пищеварения.
Хронический панкреатит. Причины развития
1. Алкогольная интоксикация — алкогольный панкреатит
В развитии хронического панкреатита основную роль играет хроническая алкогольная интоксикация (25-70% случаев).
При прекращении приема алкоголя в большинстве случаев прогноз благоприятный!
2. Состояние желчевыводящей системы — билиарный панкреатит
В 25-40% случаев причиной хронического панкреатита может быть состояние желчевыводящей системы человека (см. раздел сайта, посвященный болезням желчевыводящих путей) – билиарный панкреатит.
В развитии хронического панкреатита важную роль играет повышение давления в протоке поджелудочной железы вследствие препятствия в конечном отделе общего желчного протока (спазм сфинктера Одди, застой в 12-перстной кишке (дуоденостаз), воспаление дуоденального сосочка (папиллит), конкременты в протоках.
Проток поджелудочной железы и общий желчный проток находятся в анатомической близости и соединяются в зоне фатерова соска (сфинктера Одди), который открывается в 12-перстную кишку.
Неблагополучие в этой зоне в виде воспаления (папиллит), спазма, при явзенной болезни 12-перстной кишки вследствие отека фатерова сосочка развивается затруднение оттока секрета поджелудочной железы, повышение давления в протоках ее, а это в свою очередь приводит к активизации ферментов, обострению хронического панкреатита.
Важным является в силу анатомической особенности возможность заброса желчи (рефлюкс желчи), «густой» желчи (сладжа) из общего желчного протока в проток поджелудочной железы, что вызывает повышение давление в протоках железы и активизацию ферментов в самой железе.
Повышению давления в протоках в условиях затруднения оттока способствует и высокая кислотность желудочного сока.
Своевременное лечение нарушений болезней 12-перстной кишки, желчевыводящей системы и желчного пузыря сохраняет поджелудочную железу.
3. Прием медикаментов — лекарственный панкреатит
Существенную роль в возникновении хронического панкреатита играют и некоторые лекарственные средства через проявление побочного влияния на функцию поджелудочной железы. В клинической практике отмечены такие препараты: гипотиазид, фуросемид, тетрациклин, парацетамол, эстрогены, сульфаниламиды, метронидазол, нестероидные против воспалительные средства (НПВП), кортикостероиды и др.
4. Травмы, врожденные пороки
Причинами хронического панкреатита могут быть: травмы брюшной полости, врожденные пороки развития поджелудочной железы.
5. Наследственный панкреатит
Наследственная предрасположенность к развитию хронического панкреатита известна, но встречается крайне редко и проявляет себя в подростковом возрасте (10-12 лет). У таких больных повышен риск развития рака поджелудочной железы.
В развитии хронического панкреатита могут иметь значение некоторые инфекции (вирусные гепатиты, острые кишечные инфекции, туберкулез и другие), паразитарные инфекции (описторхоз, лямблиоз).
6. Иные причины
К хроническому панкреатиту могут приводить:
Хронический панкреатит. Клинические проявления
Хронический панкреатит у четверти больных протекает бессимптомно, особенно в начальный период.
1. Боли в животе
В дальнейшем в 80-90 % основным характерным признаком является болевой абдомональный синдром (боли в животе).
Боли носят характер рецидивирующих (повторяющихся) приступов — «панкреатические колики» и нередко приобретают постоянный изнуряющий характер.
Локализация болей зависит от поражения различных частей поджелудочной железы, так при поражении головки – боли в правом подреберье, тела – боли в подложечной области, при поражении хвоста железы боли в левом подреберье. При поражении всей железы наблюдаются «опоясывающие» боли, которые встречаются у 30-35% больных.
Часто возникает иррадиация болей в левую лопатку, в левую половину грудной клетки, в область сердца.
Боли обычно возникают через 30-40 минут после обильной, жирной пищи, употребления алкоголя, холодных шипучих напитков, острых приправ, большого количества сырых овощей, цитрусовых.
Боли могут сохраняться от 30 минут до 3 и более часов.
Боли могут провоцироваться психоэмоциональным стрессом, тяжелой физической работой, переохлаждением.
Нередко наблюдаются голодные боли, возникающие через 4-6 часов после приема пищи.
При болях пациенты занимают вынужденное положения, они не могут лежать на спине, облегчение находят только в коленно-локтевом положении или на животе, пациенты переходят на голод и прием щелочных вод.
Первые годы в начальной стадии заболевания боли интенсивные. частые, требующие интенсивной терапии, через 5-10 лет боли ноющего характера, тупые без четкой локализации и иррадиации. Это признак прогрессирования заболевания с развитием ферментативной недостаточности поджелудочной железы. В период развития осложнений, через 7-15 лет (но может случиться в любой стадии заболевания) боли становятся редкими не выраженными и в клинических проявлениях выходят на первый план проявления ферментативной недостаточности (внешне-секреторной недостаточности поджелудочной железы) и нарушения внутрисекреторной функции – нарушения углеводного обмена, может быть сахарный диабет.
2. Диспепсические расстройства
Диспепсические расстройства (синдром дисмоторной желудочно-дуоденальной диспепсии), наблюдаются через 3-5 лет от начала заболевания и включают в себя:
3. Синдром внешнесекреторной недостаточности
Поджелудочная железа вырабатывает мало пищеварительных ферментов, нарушаются процессы переваривания пищи и всасывания пищевых компонентов, и как следствие этого проявляются:
4. Синдром внутрисекреторной недостаточности поджелудочной железы
Они проявляются в виде сахарного диабета (мучает жажда, сухость во рту, повышенное мочеиспускание) у 3-10% больных хроническим панкреатитом.
Признаки панкреатогенного диабета обычно появляется поздно – через 15 и более лет от начала хронического панкреатита. Иногда это может быть единственным проявлением безболевого панкреатита.
5. Синдром вегетативных и психических нарушений
Хронический панкреатит и его осложнения
В любой период течения хронического панкреатита могут возникнуть осложнения хронического панкреатита. Если изменяется клиническая картина заболевания, появляются новые жалобы и проявления болезни, это сигнал к активному поиску осложнений хронического панкреатита.
Наиболее частые осложнения хронического панкреатита подразделяются на местные и общие.
К местным осложнениям хронического панкреатита относится желтуха, которая может возникнуть вследствие сдавления поджелудочной железой общего желчного протока в месте прохождения его через плотную ткань поджелудочной железы или сопутствующих заболеваний печени, например токсического (алкогольного) или вирусного гепатита.
Хронический панкреатит 25% всех больных грозит образованием ложных кист поджелудочной железы. Эти заполненные жидкостью кистозные образования не имеют стенки и выстланы клетками эпителия, представляющими собой фиброзную оболочку. Считается, что они обычно локализуются внутри ткани поджелудочной железы и возникают в результате закупорки протока железы соединительной тканью, белковыми пробками и камнями (кальцинатами), они могут образоваться при обострении хронического панкреатита.
Кисты поджелудочной железы опасны с одной стороны, возможностью сдавить общий желчный проток, что приводит к механической желтухе, и с другой стороны, может возникнуть вторичное инфицирование содержимого кисты поджелудочной железы. Клинически нагноившиеся кисты проявляются самыми разнообразными симптомами, характерными для абсцессов (гнойников) брюшной полости (болями в животе, температурой). Тактика медицинской помощи в этих случаях определяется хирургами.
Иногда кисты поджелудочной железы вовлекают в патологический процесс крупные кровеносные сосуды, возникает ложная аневризма (расширение) сосуда, а если киста сообщается с протоком поджелудочной железы и повреждает кровеносный сосуд, то может развиться желудочно-кишечное кровотечение.
Серьезным осложнением кист поджелудочной железы при хроническом панкреатите является возникновение панкреатического асцита (воспаление брюшной полости), которое происходит при разрыве стенки кисты или панкреатического протока, либо при постоянном истечении жидкости из полости кисты. В этих случаях необходимо установить источник появления жидкости в брюшной полости. Лечение проводится в хирургическом стационаре, не исключается оперативное вмешательство.
Хронический панкреатит 5% больных грозит развитием тромбоза (закупорки) селезеночной вены, которая проходит в парапанкреатической ткани (в ткани около поджелудочной железы). В результате воспаления тканей около поджелудочной железы происходит тромбоз селезеночной вены, что приводит к обратному току крови в вены желудка и расширению этих вен, а как следствие могут возникнуть тяжелые кровотечения.
Общие осложнения хронического панкреатита включают последствия нарушения переваривания пищи и всасывания питательных веществ (см. раздел «Клинические проявления» п. 2. Диспептические расстройства) и нарушений углеводного обмена (сахарный диабет).
Диагностика хронического панкреатита и его осложнений
4.1. Ультразвуковое исследование поджелудочной железы является основным диагностическим методом исследования поджелудочной железы и желчевыводящей системы:
4.2. Обзорная ренгенограмма брюшной полости (кальцинаты в протоках поджелудочной железы, дуоденография в условиях гипотонии (определение расположение 12-перстной кишки).
4.3. Эзофагогастродуоденоскопия с осмотром 12-перстной кишки, зоны фатерова сосочка для исключения воспаления, стриктуры (рубцовых сужений) или опухоли его.
4.4. Компьютерная томография брюшной полости (по показаниям).
4.5. Исследование внешнесекреторной функции поджелудочной железы:
Эластаза 1 как маркер экзокринной функции поджелудочной железы. Эластаза 1 — протеолитический фермент, синтезируемый исключительно поджелудочной железой. Этот тест позволяет оценить не только ферментную недостаточность поджелудочной железы, но и оценить в динамике внешнесекреторную функцию поджелудочной железы и более точно назначать ферментные препараты и делать прогноз заболевания. Метод обладает высокой специфичностью и чувствительностью и основан на использовании высокоспецифичных антител к Элактазе 1.
Определение Эластазы 1 показано при всех заболеваниях желудочно-кишечного тракта для определения вовлечения поджелудочной железы в патологический процесс, в случае любых болей в животе и нарушении переваривания.
Характеристика определения Эластазы 1 в кале:
5. Определение бактерий, вирусов, паразитов, которые ассоциируются с хроническими заболеваниями поджелудочной железы.
6. Определение онкомаркеров поджелудочной железы: СА-19-9, КЭА, при повышении этих показателей, которые могут отражать воспалительный процесс, но являться косвенным признаком возможной трансформации в опухолевую форму поражения поджелудочной железы.
Хронический панкреатит. Лечение
В основе успешного лечения хронического панкреатита лежат:
Основные принципы
Снятие и купирование болей спазмалитиками
Купирование панкреатических болей является сложной задачей консервативной терапии. Подходы к сочетанию различных лекарственных средств решаются индивидуально, исходя из особенностей течения и характера нарушений поджелудочной железы у каждого больного.
Важное значение имеет прекращение больным приема алкоголя!
Для купирования панкреатических болей применяются лекарства различных фармакологических групп:
Прием ферментов
Значительное место в лечении хронического панкреатита занимают панкреатические ферментные препараты.
Основным компонентом этих средств является панкреатин – экстракт поджелудочной железы свиньи, содержащий протеазы (в основном трипсин), расщепляющие белки пищи, липазу (переваривающую жиры) и амилазу (переваривающую углеводы).
Ферменты поджелудочной железы, содержащиеся в препаратах, не всасываются в кровь и инактивируются и перевариваются в кишечнике как белки. Существующее в настоящее время мнение, что длительный прием (более 3 недель) прием заместительной ферментной терапии приводит к снижению или утрате собственной ферментообразующей функции поджелудочной железы, не имеет никакого научного доказательства. В то же время, преждевременное прекращение приема препарата может устранить полученный терапевтический эффект и симптомы заболевания возобновятся.
Выбор препарата для заместительной терапии основывается на следующих критериях:
Хронический панкреатит требует заместительной ферментной терапии на всех стадиях развития заболевания.
Показаниями для применения ферментных препаратов являются:
При подборе ферментного препарата для заместительной терапии определяющим является активность липазы. Это связано с тем, что при заболеваниях поджелудочной железы продукция и секреция липазы страдает раньше, чем другие ферменты, поэтому панкреатические ферментные препараты тестируются по липазе – например Креон 10000, Креон-25 000 и др.
Подбор доз и режим приема панкреатических ферментных препаратов больным хроническим панкреатитом проводится индивидуально в зависимости от стадии заболевания, степени экзокринной недостаточности, от сопутствующих заболеваний органов пищеварения.
Так, например, при остром панкреатите или когда хронический панкреатит обостряется, возможен прием Креона 25000 ед. за 30 минут до еды 3 раза в день.
У больных с выраженными болями и панкреатической недостаточностью можно рекомендовать прием Креона 10000 по 2 капсулы 3 раза в день, причем одна капсула принимается натощак за 20 минут до еды (для торможения панкреатической секреции и уменьшения боли), а другую — во время еды для коррекции экскреторной недостаточности
При заместительной терапии ферментные препараты применяются во время еды 1-3 раза в день.
На фоне приема микротаблеток панкреатина, в т.ч. в высоких дозах, не наблюдается развития серьезных побочных эффектов. В первые дни после назначения высокой дозы препарата появляется дискомфорт и легкие боли в животе или тошнота и отрыжка, эти симптомы исчезают в течение 1-2 дней.
Хронический панкреатит с экзокринной недостаточностью поджелудочной железы лечится ферментными препаратами пожизненно.
Причинами неэффективной заместительной ферментной терапии могут быть:
Длительный прием ферментных препаратов показан не только с заместительной целью, но и с целью замедления прогрессирования заболевания, предотвращения обострений и создания необходимых условий для функционального покоя поджелудочной железы. Ферменты помогают улучшить пищеварение в желудочно-кишечном тракте (полостное и пристеночное) и всасывание пищевых компонентов, повысить качество жизни человека.
Лечение нарушений внутрисекреторной функции поджелудочной железы проводится по принципам лечения сахарного диабета.
Как можно облегчить жизнь при хроническом панкреатите коррекцией питания и снять боли травяными сборами, читайте в статье Блога для пациентов «Лечение хронического панкреатита народными средствами«.