гравидарный эндометрий что это такое при выкидыше
Гравидарный эндометрий что это такое при выкидыше
Привычное невынашивание беременности (ПНБ) относится к важнейшей медико-социальной и междисциплинарной проблеме. Ранние привычные репродуктивные потери в супружеских парах составляют 2-5% [1]. Установлено [2], что прерывание беременности в 75-80% случаев происходит до 10-й недели и сопровождается прогрессивным увеличением самопроизвольных абортов в последующем. Репродуктивные потери при повторной беременности составляют 13-17%, при третьей беременности ПНБ у женщин увеличивается до 40-45% [3]. В литературе в достаточном объеме отражены многообразные этиологические факторы ПНБ. Несмотря на относительно благоприятную диагностическую реальность в, 50% случаев этиология ПНБ остается неустановленной [2].
Особое место в этиологии и патогенезе ПНБ отводится хроническому эндометриту (ХЭ), вызванному ассоциациями различных классов возбудителей [1]. Хронический эндометрит, имеющий зачастую бессимптомное клиническое течение, приводит к ПНБ ранних сроков и бесплодию [2].
В многочисленных публикациях 4 существует разночтение сроков (5-7, 8-10, 5-12 нед. и др.) первой волны инвазии эндоваскулярного цитотрофобласта в спиральные артерии (СА) с формированием цитотрофобластических пробок и замещением мышечно-эластических структур фибриноидом. Известно [7], что нарушение гестационного ремоделирования СА матки приводит к широкому спектру акушерских осложнений: от задержки внутриутробного роста плода до его гибели и/или преэклампсии. Перестройка СА, приводящая к стойкой вазодилатации, профилактирует неблагоприятные исходы вазомоторных спазмов в организме матери в критических ситуациях, предотвращая тем самым осложнения беременности [6]. Преобразования сосудов гравидарного эндометрия у женщин с ПНБ в условиях персистирующего ХЭ до настоящего времени не изучены.
Цель исследования: установить особенности ремоделирования и спирализации сосудов гравидарного эндометрия при привычном невынашивании беременности, сопряженном с хроническим эндометритом в сроки 5-12 недель.
Материалы и методы исследования
Соскобы эндометрия, полученные от 54 беременных репродуктивного возраста (32,19±3,78 года) с 2 и более выкидышами подряд на ранних сроках (5-12 нед.) в сочетании с ХЭ, включены в основную группу. Биологический материал от 35 соматически и гинекологически здоровых женщин детородного возраста (27,63±1,037 года), прервавших беременность путем хирургического аборта, составил группу контроля. Для изучения спирализации артерий биопсийный материал в группах разделили на 3 подгруппы (5, 6-10 и 11-12 нед.) в соответствии со сроками формирования вторичных, третичных мезенхимальных и дифференцирующихся стволовых ворсин хориона [4]. Последовательность ремоделирования артерий гравидарного эндометрии с учетом постепенного вовлечения в трансформацию сосудов разного калибра изучена в четырех подгруппах (5, 6-8, 9-10 и 11-12 нед.).
Критериями исключения из основной группы служили пузырный занос, экстракорпоральное оплодотворение, многоплодная беременность, анэмбриония, антифосфолипидный синдром, пороки развития и миомы матки. Критерии исключения из группы контроля: репродуктивные потери в анамнезе и хронический эндометрит.
Антифосфолипидный синдром исключали на основании диагностированных в соскобах эндометрия специфичных патоморфологических изменений [8]: патологии щеточной каймы синцитиотрофобласта, разобщения синцитио- и цитотрофобласта фибриноидом, микродефектов эпителия с «заплатками» из фибриноида, реологических нарушений с формированием ретрохориальных гематом и кровоизлияний в базальную пластинку.
Срок беременности определяли по первому дню последней менструации.
Гравидарный эндометрий что это такое при выкидыше
Кафедра акушерства и гинекологии Московского факультета Российского государственного медицинского университета
Кафедра акушерства и гинекологии №2 лечебного факультета Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова, Москва
Кафедра акушерства и гинекологии лечебного факультета ФГБУ «Российский национальный исследовательский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия
Несостоявшийся выкидыш. Причины и возможности реабилитации
Журнал: Российский вестник акушера-гинеколога. 2016;16(4): 85-90
Доброхотова Ю. Э., Мандрыкина Ж. А., Нариманова М. Р. Несостоявшийся выкидыш. Причины и возможности реабилитации. Российский вестник акушера-гинеколога. 2016;16(4):85-90.
Dobrokhotova Iu É, Mandrykina Zh A, Narimanova M R. Missed abortion: Reasons and possibilities for rehabilitation. Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist. 2016;16(4):85-90.
https://doi.org/10.17116/rosakush201616485-90
Кафедра акушерства и гинекологии Московского факультета Российского государственного медицинского университета
Кафедра акушерства и гинекологии Московского факультета Российского государственного медицинского университета
Кафедра акушерства и гинекологии №2 лечебного факультета Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова, Москва
Кафедра акушерства и гинекологии лечебного факультета ФГБУ «Российский национальный исследовательский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия
Число случаев несостоявшегося выкидыша в настоящее время составляет от 45 до 90% от числа самопроизвольных прерываний беременности в различные сроки и не имеет тенденции к снижению [2].
Основной причиной хронического эндометрита считают неадекватность проводимого антибактериального лечения ввиду изменившейся в последние годы этиологической структуры инфекционной заболеваемости [1].
Воспалительный процесс может развиться в результате активизации нормальной микрофлоры влагалища, например, при ослаблении общего или местного иммунитета.
Важную роль в патогенезе несостоявшегося выкидыша отводят системе цитокинов. При избыточном отложении циркулирующих иммунных комплексов в тканях возникают иммунопатологические процессы, сопровождаемые выраженными нарушениями в микроциркуляторном русле. У пациенток с несостоявшимся выкидышем наблюдают недостаточность деятельности лимфоцитов и нарушение баланса выработанных ими цитокинов. Сдвиг баланса приводит к повышению продукции провоспалительных цитокинов, избыточно выраженных проявлений воспалительного процесса, даже при персистенции инфекционного агента. Это нарушает взаимодействие клеток, в результате имплантация становится неполноценной, глубина внедрения недостаточной или чрезмерной [1, 2].
Ранняя диагностика несостоявшегося выкидыша имеет большое практическое значение, поскольку она способствует сокращению сроков обследования пациенток и уменьшению риска возникновения осложнений, связанных с длительным пребыванием погибшего плодного яйца в полости матки. Диагноз несостоявшегося выкидыша и хронического эндометрита устанавливают на основании данных анамнеза, клинических симптомов (при их наличии), микроскопии мазков из влагалища, шейки матки и уретры, посевов на условно-патогенную флору и исследования с помощью полимеразной цепной реакции отделяемого из цервикального канала и полости матки, трансвагинального ультразвукового исследования органов малого таза, выявляя отсутствие эмбриона в полости плодного яйца или отсутствие сердцебиения плода задолго до клинических проявлений, а также эхографические изменения, характерные для хронического эндометрита, гистологического исследования соскоба из полости матки [1].
В основу лечебных мероприятий при несостоявшемся выкидыше и хроническом эндометрите входит вакуум-аспирация содержимого полости матки, т. е. удаление некачественного плодного яйца, комплекс лечебных мероприятий, направленных на устранение патологических агентов, а также реабилитационныее мероприятия, способствующие восстановлению эндометрия для продолжения адекватной репродуктивной функции.
Материал и методы
Были обследованы 20 пациенток, обратившихся по поводу несостоявшегося выкидыша в сроках беременности до 8-9 нед. Средний возраст пациенток составил 29,8±3,9 года. Всем пациенткам было проведено: клинико-лабораторное обследование, бактериоскопическое и бактериологическое исследование содержимого влагалища и слизи цервикального канала, диагностика с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР-диагностика), трансвагинальное УЗИ органов малого таза.
По результатам УЗИ выделяли два типа несостоявшегося выкидыша: анэмбриония (рис. 1) и гибель эмбриона (плода) (рис. 2).
Рис. 1. Неразвивающаяся беременность по типу анэмбрионии. Эхограмма.
Рис. 2. Неразвивающаяся беременность по типу гибели эмбриона. Эхограмма.
Эхографически различали анэмбрионию I и II типа. При I типе анэмбрионии зародыш не визуализируется, величина среднего диаметра плодного яйца не превышает 2,0-2,5 см, размеры матки соответствуют 5-7-й неделе беременности. Решающее диагностическое значение имеет отставание размеров матки и плодного яйца от срока беременности, прекращение их роста при динамическом наблюдении.
При II типе анэмбрионии, несмотря на отсутствие эмбриона или визуализацию его остатков (обычно в виде позвоночного сгиба), плодное яйцо растет с нормальной скоростью. К 10-11-й неделе беременности диаметр плодного яйца достигает 4,5-5,5 см. При II типе анэмбрионии четко не выявляется закладка ворсинчатого хориона, в норме определяемая уже с 8-й недели беременности.
Эхографические критерии хронического эндометрита были разработаны еще в 1993 г. В.Н. Демидовым:
— изменение толщины эндометрия;
— повышение эхогенности эндометрия в пролиферативную фазу;
— неравномерное расширение полости матки в пролиферативную фазу за счет нарушения проницаемости сосудов;
— атрофия эндометрия при длительно текущем процессе;
— неровный контур эндометрия;
— неровность линии смыкания эндометрия передней и задней стенок матки;
— наличие инородного тела в полости матки как провокатора воспаления;
— газообразные пузырьки в полости матки;
— гиперэхогенные включения в проекции базального слоя, которые могут быть единичными или множественными вплоть до эффекта «ободка»;
— синехии в полости матки, определяемые в виде изо- или гиперэхогенного столбика в полости матки;
— диффузно-очаговые и кистозные изменения в субэндометриальной зоне миометрия. Расширение вен миометрия более 3 мм и параметрия более 5 мм.
Результаты и обсуждение
Клинические признаки несостоявшегося выкидыша (боль, кровяные выделения из половых путей, отставание размеров матки от предполагаемого срока беременности) появляются через 2-6 нед после прекращения развития эмбриона. Стадии прерывания несостоявшегося выкидыша соответствуют стадиям самопроизвольного аборта: угрожающий выкидыш, начавшийся выкидыш, аборт в ходу, неполный аборт. Полный аборт при несостоявшемся выкидыше в силу патогенетических причин не выделяют. Но у наблюдаемых пациенток клинических проявлений выявлено не было, так как все пациентки обращались для проведения УЗИ органов малого таза с целью выявления беременности в 8 (40%) случаях, и в 12 (40%) случаях для подтверждения наличия сердцебиения плода.
После установления диагноза несостоявшегося выкидыша все пациентки были клинически обследованы. При этом у всех женщин были обнаружены урогенитальные инфекции, которые протекали в субклинической форме. У 17 (85%) пациенток была выявлена сочетанная инфекция, включающая кандидозную, стрептококковую, стафилококковую инфекции, E. coli и Enterococcus fekalis, а также признаки бактериального вагиноза (БВ). Лишь у 3 (15%) пациенток бактериальный вагиноз проявлялся изолированно (рис. 3).
Рис. 3. Урогенитальная инфекция у обследованных больных.
Рис. 4. Вирусные инфекции у обследованных больных.
В связи с выявленными инфекционными агентами можно смело утверждать, что причиной несостоявшегося выкидыша у обследованных нами пациенток была смешанная урогенитальная инфекция, на фоне которой, возможно, развивался хронический эндометрит, который и привел к таким последствиям.
Подтверждением вышесказанного явились и результаты проведенного нами анализа наличия провоспалительных цитокинов в сыворотке крови всех пациенток с выявленным несостоявшимся выкидышем и хроническим эндометритом. При этом установлено, что при данных состояниях содержание ИЛ-6 и ФНО-α повышалось у 14 (70%) женщин, а у 6 (30%) происходило повышение ИЛ-1, ИЛ-6 и ФНО-α (рис. 5).
Рис. 5. Содержание в сыворотке крови провоспалительных цитокинов у обследованных больных.
Лечебные мероприятия у обследованных пациенток начинались естественно с проведения санации влагалища и назначения антибактериальной, противовирусной, противовоспалительной и противогрибковой терапии по показаниям в течение 5 дней перед проведением вакуум-аспирации плодного яйца и далее в течение 5 дней после оперативного вмешательства.
Антибактериальная и противогрибковая терапия проводилась в соответствии с результатами чувствительности инфекционных агентов.
Рис. 6. Уровень провоспалительных цитокинов до лечения и через 1 мес после него у пациенток 1-й группы.
Полученные результаты говорят о положительном действии лечебных мероприятий, включающих санацию влагалища с использованием суперлимфа при выявленном несостоявшемся выкидыше и хроническом эндометрите.
Эффективность лечения оценивали эхографически на 3-й и на 5-7-й день очередного менструального цикла. В дальнейшем назначалась индивидуально подобранная контрацепция.
После проведенных лечебных мероприятий все пациентки были повторно обследованы на урогенитальную инфекцию. Было установлено, что клинических проявлений урогенитальной инфекции не было ни у одной пациентки, что подтверждалось лабораторными методами исследований.
Выводы
Учитывая, что важную роль в патогенезе несостоявшегося выкидыша отводят системе цитокинов, а именно изменению их баланса, считаем целесообразным включение в стандартные схемы лечения при неразвивающейся беременности препарата Суперлимф, действие которого, как доказано в данной работе, приводит к нормализации уровня провоспалительных цитокинов.
Гравидарный эндометрий что это такое при выкидыше
Государственная медицинская академия, Нижний Новгород
Диагностика маточных кровотечений дисгормональной природы по соскобам эндометрия
Физиологическим кровотечением из эндометрия считается менструальное, которым заканчивается овуляторный (двухфазный) цикл. Остальные кровотечения расцениваются как отклонения от нормы. Значительное место среди них занимают кровотечения дисгормональной природы. Причины и патогенез их крайне сложны и зависят от нарушений на различных уровнях нейрогуморальной регуляции «гипоталамус — гипофиз — яичники — эндометрий» [1, 2]. Непосредственное их развитие чаще определяется отсутствием овуляции фолликулов или патологией желтого тела яичника. Дисменореи такого генеза обычно встречаются в переходные возрастные периоды: период полового созревания и климактерический, хотя возможны и в репродуктивном возрасте. В менопаузе маточные кровотечения эндокринного происхождения могут быть обусловлены в первые годы возможностью персистенции фолликулов, затем — стромальной гиперплазией и текоматозом яичника, а также влиянием гормонов надпочечника.
Гинеколог должен иметь представление о тех границах, в которых возможна интерпретация патоморфологических изменений эндометрия. Патологоанатом не может судить о причинах, вызвавших нарушение на различных уровнях сложной нейрогуморальной регуляции. Зная морфологический эквивалент действия половых гормонов яичника, он может лишь с уверенностью говорить о влиянии эстрогенов и гестагенов или совокупности этих гормонов на слизистую оболочку матки. Для гинеколога полезно в каждом конкретном случае получить информацию описательного характера с обобщением увиденного в рамках общепризнанных названий и терминов.
Ориентируясь на микроскопические изменения и клинические сведения о больной, патологоанатом может констатировать:
1) воздействию каких гормонов соответствует данная гистологическая картина эндометрия;
2) какова степень и синхронность реакций структурных компонентов слизистой оболочки матки на воздействие этих гормонов;
3) соответствует ли состояние эндометрия какой-либо фазе нормального менструального цикла или нет;
4) соответствует ли слизистая оболочка матки нормальным вариантам строения, характерных для определенных возрастных или иных физиологических периодов, или нет;
5) является ли состояние эндометрия сугубо патологическим, не соответствующим ни одному из вариантов физиологической нормы.
В основе развития дисфункциональных маточных кровотечений лежит резкое падение концентрации гормонов в крови или длительное существование постоянного с незначительными колебаниями уровня гормонов. Оба фактора вызывают расстройства кровообращения в виде спазма сосудов, приводящего к ишемии ткани с последующей ее деструкцией и отторжением. Поэтому морфологическая картина эндометрия в соскобе отражает ту патологию, которая имела место в момент начала падения уровня овариальных гормонов или прекращения повышения их концентрации, т.е. в начале кровотечения.
Выскабливание полости матки при дисгормональных состояниях эндометрия на практике производится в разные сроки от начала кровотечения, но наибольшее диагностическое значение обычно имеет биопсия, взятая в первые дни кровотечения, когда большая часть эндометрия еще находится в полости матки. Материал, полученный спустя значительное время от начала кровотечения (2 нед и более), может оказаться скудным, так как большая часть ткани подверглась отторжению и зачастую судить о подлинном характере изменений бывает затруднительно.
В виду многообразия морфологических вариантов эндометрия дисгормональной природы целесообразно в практических целях разделить дисфункциональные маточные кровотечения на две группы:
1) возникающие при патологии двухфазного (овуляторного) цикла; 2) возникающие при однофазном (ановуляторном) цикле и прекращении функционирования фолликулов.
Клинические и морфологические сопоставления по основным параметрам представлены в таблице.
Обратное развитие эндометрия имеет место и при патологии желтого тела. Как известно, после окончания периода высокой гормональной активности желтое тело должно подвергаться быстрому регрессу с резким падением уровней гормонов. При персистенции желтого тела с его замедленным регрессом и низкими уровнями гормонов (гиполютеинизмом) отторжение секреторнотрансформированного эндометрия идет более медленно, менструальное кровотечение удлиняется, значительная часть эндометрия подвергается обратному развитию. Такого рода дисфункция встречается в климактерическом периоде, когда начинает угасать функция яичника, но может иметь место и в репродуктивном возрасте.
Большая группа часто встречающихся дисфункциональных маточных кровотечений развивается при ановуляторных циклах (см. таблицу). В яичнике не происходит овуляция и не формируется желтое тело. Эндометрий на протяжении всего цикла подвергается воздействию только гормонов, продуцирующихся созревающими или персистирующими фолликулами, которые с течением времени подвергаются атрезии. Определенную дисфункцию вносит стромальная гиперплазия и текоматоз, которые в репродуктивном и особенно климактерическом возрасте добавляются к нарушенному процессу созревания фолликулов, а в менопаузе приобретают характер самостоятельной патологии, создавая гиперэстрогению.
Если на слизистую оболочку матки действуют только эстрогены, в ней обнаруживаются изменения пролиферативного типа. В зависимости от уровня эстрогенов в крови и от продолжительности их влияния возможны вариации от гиперпластического до гипопластического эндометрия или состояние, соответствующее любой стадии фазы пролиферации менструального цикла. При очень низких концентрациях гормонов (глубокая гипофункция яичника) эндометрий становится нефункционирующим или атрофическим.
В ряде случаев в возникновении как гипопластического, так и гиперпластического вариантов виновата не дисфункция яичника, а снижение или повышение рецепторной чувствительности клеток слизистой оболочки матки к нормальным уровням эстрогенов. Гиперэстрогенизм может иметь также метаболический генез.
Для гистологической диагностики ановуляторных циклических кровотечений соскоб должен быть взят строго во второй половине цикла, перед началом кровотечения или в первые дни его. Стойкая ановуляция в репродуктивном возрасте ведет к бесплодию. Однофазный цикл с низкими уровнями гормонов в климактерическом периоде расценивается как физиологическая норма. Эндометрий постепенно приобретает вид гипопластического (переходного или нефункционирующего), а затем трансформируется в атрофический, который является типичным для женщин в периоде менопаузы и постменопаузы.
Покоящаяся форма железистой гиперплазии формируется в условиях действия низких уровней эстрогенных гормонов, но длительное время. Гистологически отличается от активной, главным образом характером эпителиальных клеток желез. Ядра их — овальные, удлиненные, интенсивно окрашены, цитоплазма — базофильная, митозов нет или мало. В целом железистый эпителий приобретает сходство с эпителием желез нефункционирующего эндометрия. Строма — компактная, богата клетками и волокнами. Нужно не забывать, что в составе картины покоящейся гиперплазии могут встречаться очаги активной формы.
Если активная форма требует лечения гестагенами или другими методами, то покоящаяся наблюдается чаще при угасании овариальной функции в климактерическом периоде и в большинстве случаев без лечения переходит в гипопластический вариант.
К маточным кровотечениям дисгормональной природы в менопаузе и постменопаузе следует отнести кровотечения из эндометрия гипопластического типа (переходного, нефункционирующего, гипопластического смешанного) и даже атрофического. Может наблюдаться железистая гиперплазия эндометрия, склонная у таких больных иметь очаговый характер и объясняемая стромальной гиперплазией и текоматозом яичника и реже эндокринными нарушениями надпочечника.
Дифференциальный диагноз маточных кровотечений дисгормональной природы приходится проводить с другими заболеваниями матки, сопровождающимися кровотечениями. Они достаточно сильно варьируют в разные возрастные периоды. При ювенильных кровотечениях выскабливание полости матки производится крайне редко, только по жизненным показаниям, поэтому морфолог имеет дело обычно с материалом от пациенток репродуктивного, климактерического, менопаузального и постменопаузального периодов.
В репродуктивном возрасте при наличии маточного кровотечения в первую очередь исключают нарушенную беременность, затем воспалительные заболевания эндометрия, реже полипы слизистой оболочки матки, миомы и другие опухоли миометрия, а также гиперплазию эндометрия при гормонопродуцирующих опухолях яичника, реже надпочечника, атипическую гиперплазию, рак тела и шейки матки.
При миомах матки, полипах слизистой оболочки тела матки вне патологического очага эндометрий может соответствовать норме или в нем фиксируется картина обратного развития после секреции. Фрагменты миом и фибромиом, попадающие в соскоб при субмукозной локализации, трудно достоверно отличить в большинстве случаев от участков миометрия, поэтому ограничиваются информацией описательного характера. Полипы эндометрия легко верифицируются, если в биопсийном материале содержится фиброзная ножка с крупными толстостенными кровеносными сосудами. При наличии обрывков базального слоя или слизистой оболочки истмуса может быть допущена гипердиагностика полипа эндометрия.
Диагноз эндометрита не вызывает сомнений за исключением случаев неудачного срока взятия материала. При заборе в фазу секреции скопление лейкоцитов в ткани эндометрия нужно оценивать осторожно, так как при отторжении секреторно измененного эндометрия это является свидетельством физиологической реакции, а не патологической.
В климактерическом периоде маточные кровотечения дисгормональной природы дифференцируют от кровотечений при онкологических заболеваниях матки, железистой гиперплазии при опухолях яичника, способных продуцировать гормоны (текоме, гранулезоклеточной опухоли, опухолях с «функционирующей стромой»), атипической гиперплазии, обострении воспалительных процессов эндометрия, полипах слизистой оболочки тела и шейки матки. Возможна также нарушенная беременность.
В менопаузе и постменопаузе наиболее часто кровотечениями проявляют себя раковые новообразования тела и шейки матки, атипическая гиперплазия, полипы эндометрия и шейки матки, возможна железистая гиперплазия при опухолях яичника, продуцирующих эстрогены.
В условиях исключительного многообразия вариантов патологии эндометрия морфологическая диагностика по соскобам представляет нелегкую задачу, требующую тесного сотрудничества и взаимопонимания клинициста и морфолога..
Литература
Бодяжина В.И., Жмакин К.Н. Гинекология. Ташкент; 1980.
Волкова О.В. Функциональная морфология женской репродуктивной системы. М: Медицина; 1983.
Топчиева О.И., Прянишников В.А., Жемкова З.П. Биопсии эндометрия. М: Медицина; 1978.
Хмельницкий О.К. Патоморфологическая диагностика гинекологических заболеваний. СПб: АО «СОТИС»; 1994.
Dallenbach-Hellweg G. Endometrium Pathologshe Histologic in Diagnostik und Forchung. Berlin; 1981.
Dallenbach-Hellweg G. Histopathology of the endometrium. Berlin—Heldelberg—New York: Springer-Verlag; 1981.
Хмельницкий О.К. Актуальные вопросы прижизненной морфологической диагностики патологических состояний эндометрия. Архив патологии 1979; 5: 3—12.
Глуховец Б.И., Глуховец Н.Г. Патоморфологическая диагностика ранних самопроизвольных выкидышей. СПб: 1999.