головокружение при болезни паркинсона что делать
Клинические особенности вестибулярных расстройств у пациентов с болезнью Паркинсона
Головокружение и постуральная неустойчивость — одни из частых жалоб пациентов с болезнью Паркинсона. Так, спустя 2 года с момента установления диагноза неустойчивость регистрируется у трети пациентов, через 10 лет — у 71%, через 15 лет — у 92% [Kim S.D. et al., 2013]. Расстройства равновесия не только представляют непосредственную опасность, провоцируя травмы и повреждения, но и имеют самые неблагоприятные психологические последствия, вызывая страх перед новыми падениями, ограничивая тем самым социальную активность больного, провоцируя изоляцию и снижая качество жизни пациентов, страдающих болезнью Паркинсона.
Постуральная неустойчивость при болезни Паркинсона во многом обусловлена повреждением базальных ганглиев и, связанными с этим, расстройствами мышечного тонуса и движений. Вместе с тем, в последние годы стали появляться данные о наличии у пациентов, страдающих болезнью Паркинсона, вестибулярных расстройств.
Вестибулярные расстройства могут усугублять неустойчивость, которая также возникают в результате нарушения функции центрального или периферического отделов вестибулярного аппарата. Так, вестибулярная система и особенно вестибулярные ядра в стволе мозга играют решающую роль в интеграции множественной сенсорной информации (то есть визуального, проприоцептивного и вестибулярного сенсорного ввода). Согласованная деятельность этих систем позволяет сохранять равновесие и устойчивость.
В процессе нашего исследования планируется выявить клинические особенности вестибулярных расстройств у пациентов с болезнью Паркинсона, оценить их влияние на постуральную устойчивость и равновесие, разработать алгоритм выявления вестибулярных нарушений при болезни Паркинсона.
Вестибулярные расстройства при цервикальной дистонии становятся все более дискутируемой темой научных исследований последних лет. С одной стороны, появляется немало данных о наличии расстройств равновесия, нарушений ходьбы и головокружения у пациентов с цервикальной дистонией, однако частота встречаемости этих нарушений, степень выраженности и особенности их течения остаются до сих пор малоизученными. Результаты имеющихся исследований в этой области весьма неоднозначны. Так, в одних работах сообщается, что по данным некоторых объективных исследований вестибулярной функции у пациентов со спастической кривошеей четких расстройств не выявляется (Joke De Pauw et al., 2017). В то же время в ходе других исследований отмечена значительно более высокая встречаемость вестибулярных расстройств (Sally M. Rosengren et al., 2010), нарушений равновесия, ходьбы и страха падений (Christopher Barr et al., 2017; J. De Pauw et al., 2018) у пациентов с цервикальной дистонией по сравнению с контрольной группой.
В патогенезе сенсорного дефицита при цервикальной дистонии важное значение имеет нарушение сенсомоторной интеграции, вызванное ухудшением проприоцепции шейных мышц. Известно, что вестибулярная система и особенно вестибулярные ядра в стволе мозга и их центральные связи играют решающую роль в интеграции множественной сенсорной информации (вестибулярной, зрительной и проприоцептивной). Исходя из этого, можно предположить, что одной из причин нарушения равновесия, постуральной неустойчивости и головокружения у пациентов с цервикальной дистонией может выступать нарушение функции центрального или периферического отдела вестибулярной системы.
В процессе данного исследования планируется определить клинические особенности вестибулярных расстройств у пациентов с цервикальной дистонией, изучить их влияние на равновесие и постуральную устойчивость, разработать алгоритм выявления вестибулярных нарушений при цервикальной дистонии, а также составить программу вестибулярной реабилитации, которая смогла бы улучшить равновесие и предупредить падения пациентов, страдающих этим заболеванием.
Головокружение при болезни паркинсона что делать
ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России, Москва, Россия
Кафедра неврологии ГБОУ «Российская медицинская академия последипломного образования», Москва; Центр экстрапирамидных заболеваний, Москва
Российская медицинская академия последипломного образования
Вестибулярные нарушения при болезни Паркинсона
Журнал: Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. Спецвыпуски. 2018;118(6-2): 73-76
Гергова А. А., Замерград М. В., Артемьев Д. В., Левин О. С. Вестибулярные нарушения при болезни Паркинсона. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. Спецвыпуски. 2018;118(6-2):73-76.
Gergova A A, Artem’ev D V, Levin O S, Vestibular disorders in patients with Parkinson’s disease. Zhurnal Nevrologii i Psikhiatrii imeni S.S. Korsakova. 2018;118(6-2):73-76.
https://doi.org/10.17116/jnevro201811806273
ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России, Москва, Россия
Рассматриваются причины головокружения и роль вестибулярной дисфункции в структуре неустойчивости у пациентов с болезнью Паркинсона (БП). Современные исследования, проведенные с использованием методов нейровестибулярного обследования, позволяют предположить развитие как периферической, так и центральной вестибулярной дисфункции при БП.
ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России, Москва, Россия
Кафедра неврологии ГБОУ «Российская медицинская академия последипломного образования», Москва; Центр экстрапирамидных заболеваний, Москва
Российская медицинская академия последипломного образования
Традиционно считалось, что при болезни Паркинсона (БП) не затрагивается вестибулярная система. Тем не менее пациенты с БП годами жалуются на головокружение и неустойчивость. Так, спустя 2 года с момента установления диагноза БП неустойчивость отмечается у 1/3 пациентов, через 10 лет — у 71%, через 15 лет — у 92% [1]. В основе этих жалоб могут лежать как явления, свойственные самому паркинсонизму (гипокинезия, ригидность, постуральные нарушения), так и расстройства, связанные с фронтостриарными системами и аффективными нарушениями [2—5]. Расстройства равновесия не только ограничивают повседневную активность и снижают качество жизни пациентов с БП, но и существенно повышают риск падений, чреватых опасными травмами [6]. Ежегодно примерно у 70% пациентов с БП отмечаются эпизоды падений [7], около 50% из них повторяются [8—10].
Важная роль в поддержании равновесия и предотвращении падений принадлежит вестибулярной системе. Совместно со зрительной и проприоцептивной системами она обеспечивает афферентную информацию о положении тела в пространстве, движении и соотношении тела с окружающей его обстановкой, что необходимо для поддержания равновесия и постурального контроля. Несмотря на тесные связи вестибулярной системы с различными подкорковыми структурами, а также участие дофаминергических систем в передаче вестибулярной информации на уровне вестибулярных ядер ствола мозга, роль вестибулярной системы в развитии постуральной неустойчивости при БП изучена мало [11, 12]. Отчасти это обусловлено объективными причинами. Выявить вестибулярную дисфункцию у пациентов с БП достаточно трудно, поскольку моторные проявления болезни (ригидность, гипокинезия), а также некоторые немоторные симптомы заболевания могут затруднять интерпретацию результатов инструментального обследования состояния вестибулярной системы.
Между тем уточнение роли вестибулярных нарушений в развитии неустойчивости у пациентов с БП имеет не только важное теоретическое, но и практическое значение, поскольку может способствовать оптимизации лечения постуральных нарушений у этих пациентов.
К настоящему времени накоплены данные, свидетельствующие о возможной роли вестибулярной системы в развитии неустойчивости и падений у пациентов с Б.П. Так, распространенность периферических вестибулярных нарушений при БП изучалась P. Mota и соавт. [13]. Обследовав 30 пациентов с БП при помощи комплекса нейровестибулярных тестов, включающих электронистагмографию и калорическую пробу, авторы в 93,3% случаев выявили периферическую вестибулопатию. Причем у 30% больных изменения были двусторонними (двусторонняя вестибулопатия). Результаты другого исследования [14] показали, что периферическая вестибулярная дисфункция коррелирует с возрастом пациентов с Б.П. Это обстоятельство можно объяснить неизбежным сокращением в пожилом возрасте количества нейронов как в периферическом отделе вестибулярной системы, так и в области вестибулярных ядер, усугубляющим возможные вестибулярные нарушения, вызванные Б.П. По данным разных авторов [15—17], с возрастом уменьшается число волосковых клеток в ампулярных рецепторах и макуле, сокращается количество нейронов в вестибулярном ганглии, снижается кровоснабжение лабиринта, понижаются компенсаторные способности вестибулоокулярного и вестибулоспинального рефлексов. W. Reichert и соавт. [18], обследуя пациентов с БП при помощи битермального калорического теста, выявляли вестибулярные нарушения в 2/3 случаев. Из них у 50% пациентов была обнаружена двусторонняя вестибулярная гипорефлексия, у остальных 50% — арефлексия. Кроме того, авторы провели прямую зависимость между постуральной неустойчивостью и периферической вестибулярной дисфункцией. В исследовании M. Bassetto и соавт. [19] состояние вестибулярной системы оценивалось при помощи электронистагмографии. После обследования 30 пациентов с БП оказалось, что вестибулярные расстройства присутствуют в 83% случаев. При этом преимущественно определялись как одно-, так и двусторонние периферические нарушения. Кроме того, периферические вестибулярные нарушения при БП выявлялись в еще одном исследовании [20] небольшой группы пациентов. Однако включенные в это исследование больные принимали антихолинергические средства, что могло сказаться на результатах.
Особенно распространенными периферические вестибулярные расстройства оказались в группе больных БП с «боковым наклоном туловища» [21]. В исследовании принимали участие 22 пациента с БП: 11 — с «боковым наклоном туловища» и 11 — без этих особенностей. Проводились видеонистагмография с исследованием спонтанного и позиционного нистагма, калорическая проба, вибрационный тест. В результате обследования выяснилось, что у всех пациентов с «боковым наклоном туловища» имеются разной степени выраженности периферические вестибулярные расстройства. Вестибулярная гипорефлексия выявлялась на стороне, ипсилатеральной наклону туловища, и контралатеральной стороне с более выраженными симптомами паркинсонизма. В контрольной группе вестибулярные нарушения также наблюдались, однако значительно реже: лишь у 4 из 11 пациентов. Кроме того, было отмечено нарушение восприятия субъективной зрительной вертикали, что, впрочем, могло быть как причиной, так и следствием наклона туловища в сторону.
Хотя в большинстве исследований при БП обнаруживались признаки вестибулярной гипорефлексии, в одной работе [22], напротив, были найдены симптомы, характерные для вестибулярной гиперрефлексии.
Еще одним сравнительно частым проявлением периферической вестибулярной дисфункции при БП является доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (ДППГ) [23]. При обследовании 305 пациентов с разными стадиями БП у 16 (5,2%) было выявлено ДППГ. Всем больным БП с ДППГ проводились лечебные репозиционные маневры, эффективность которых не уступала таковой при лечении пациентов с ДППГ без БП и составляла 92%. Кроме того, это исследование показало, что на головокружение жалуются почти 49% пациентов с Б.П. Однако самой частой причиной головокружения оказалась все же не вестибулярная дисфункция, а ортостатическая гипотензия, которая выявлялась у 38% пациентов [23].
Склонность пациентов с БП к развитию ДППГ была замечена и другими учеными. Например, L. Yilmaz и соавт. [24] пришли к выводу, что к ДППГ приводит гипокинезия, свойственная пациентам с БП. M. Strupp и соавт. [25] также считают, что к ДППГ приводит снижение подвижности пациентов с БП и, возможно, вызванная заболеванием необходимость оставаться в постели.
Обследование пациентов с БП при помощи компьютерной стабилометрии с системой виртуальной реальности подтвердило снижение постуральной устойчивости у этих пациентов и позволило предположить, что выявленные нарушения могут быть обусловлены не столько вестибулярными расстройствами как таковыми, сколько нарушением процессов адаптации. В условиях искаженной проприоцептивной информации пациенты оказываются неспособными более эффективно использовать сигналы от вестибулярной системы и теряют равновесие. Причем выявленные изменения не зависят от стадии заболевания [26, 27].
Предположение о нарушении механизмов центральной обработки информации, полученной от вестибулярных рецепторов у больных БП, было высказано и в исследовании Y. Huh и соавт. [28]. Авторы, оценивая походку пациентов с БП при помощи специальных систем на основе виртуальной реальности, показали, что механизмы центральной обработки вестибулярных сигналов были скомпрометированы у пациентов с застываниями при ходьбе и не нарушены у больных без застываний.
Разработка и внедрение в практику новых методов исследования вестибулярной системы, в частности вестибулярных вызванных миогенных потенциалов (ВВМП), позволило обследовать отолитовую часть вестибулярной системы. ВВМП дают возможность оценить состояние вестибулоцервикального (точнее, саккулоцервикального) рефлекса. Основной проводящий путь ВВМП начинается в макуле сферического мешочка, затем последовательно проводится по нейронам вестибулярного ганглия Скарпа, нижнего вестибулярного нерва, латерального вестибулярного ядра, медиального вестибулоспинального тракта и заканчивается в мышцах шеи, в том числе грудиноключично-сосцевидной [29].
Изменения ВВМП при БП было продемонстрировано в нескольких исследованиях [30—32]. Причем выявленные изменения коррелировали со степенью выраженности ригидности и гипокинезии на контралатеральной нарушенному вестибулоцервикальному рефлексу стороне и со степенью выраженности дискинезии на ипсилатеральной стороне. Эти данные позволяют предположить нарушение отолитовых систем, а также связей между вестибулярными ядрами у пациентов с БП.
Выявленные F. Gandor и соавт. [33] нарушения субъективной зрительной вертикали у пациентов с БП подтверждают возможное нарушение механизмов центральной обработки информации от отолитовых рецепторов при этом заболевании, поскольку восприятие вертикали обеспечивается непосредственно отолитовой системой [34].
Также подтверждение существования отолитовой дисфункции при БП было получено в исследовании L. Pollak и соавт. [31]. При помощи ВВМП были обследованы 54 пациента с БП и 53 здоровых (контрольная группа). Одностороннее отсутствие ответов при ВВМП отмечалось у 37% пациентов с БП, двустороннее — у 7,4%. Эти данные значимо отличались от результатов, полученных в контрольной группе. При этом зависимости между результатами ВВМП, стадией заболевания и падениями в анамнезе выявлено не было. В то же время отклонения при ВВМП чаще выявлялись у пациентов с БП, страдающих депрессией и принимающих антидепрессанты.
Таким образом, накопленные к настоящему времени данные позволяют предположить развитие как периферической, так и центральной вестибулярной дисфункции при Б.П. Конкретные механизмы этих нарушений пока не известны. Можно лишь предположить, что в их основе лежит повреждение дофаминергических систем, влияющее на передачу и обработку информации от периферических вестибулярных рецепторов на уровне вестибулярных ядер ствола мозга и их связей с подкорковыми структурами мозга. В обобщенном виде возможные причины головокружений и нарушения устойчивости при БП представлены на рисунке. 
Возможные причины головокружения и нарушения устойчивости у пациентов с БП.
Особенности и характер вестибулярных нарушений при БП нуждаются в дальнейших исследованиях, так же как и их вклад в развитие постуральных нарушений у этих пациентов. Тем не менее существующие на сегодняшний день данные о нарушениях вестибулярной системы при БП позволяют рекомендовать включение в комплексное лечение больных упражнений вестибулярной гимнастики, направленных как на тренировку вестибулоокулярного и вестибулоспинального рефлексов, так и на коррекцию восприятия вертикали. Наиболее эффективными терапевтическими подходами могут быть упражнения, основанные на биологической обратной связи. Однако роль и целесообразность вестибулярной реабилитации в комплексном лечении пациентов с БП нуждаются в дальнейших исследованиях.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Головокружение при болезни паркинсона что делать
Ранняя диагностика болезни Паркинсона может быть весьма сложной. Односторонний тремор покоя, наиболее характерный признак заболевания, отсутствует на ранних стадиях более чем у половины пациентов и иногда на всем протяжении заболевания. Вместо этого больные могут жаловаться на неустойчивость, потерю ловкости, чувство скованности и боли в мышцах.
При обследовании можно найти гипокинезию: пациенту предлагают быстро выполнять попеременные движения руками либо встать со стула и повернуться на месте на 360°, что должно быть выполнено не больше чем за 6 движений (шагов). Одностороння гипокинезия в руке — еще один ранний признак, тогда как характерная медленная, с мелкими шагами, шаркающая походка, сопровождающаяся покачиванием, и постуральная неустойчивость развиваются позже.
Ригидность лучше всего заметна, когда пациент выполняет хватательные движения одной рукой, пока врач исследует тонус в противоположной руке. Улучшение симптомов после однократного приема 125 или 250 мг леводопы (после премедикации домперидоном для предотвращения тошноты) — еще один диагностический критерий болезни Паркинсона.
Другие синдромы (хуже поддающиеся лечению) паркинсонизма обычно диагностируют по наличию дополнительных симптомов. Например, замедление саккад и ранние падения типичны для прогрессирующего надъядерного паралича; вегетативные симптомы, такие как ортостатическая гипотензия и эректильная дисфункция, характерны для мультисистемной атрофии.
Паркинсоноподобные симптомы в сочетании с деменцией и недержанием мочи возможны при нормотензивной гидроцефалии и энцефалопатии, вызванной поражением мелких артерий.
Современные противопаркинсонические препараты, такие как леводопа и агонисты дофамина, существенно уменьшают выраженность симптоматики (хотя на поздних стадиях их дозу приходится увеличивать), что подчеркивает важность своевременной постановки диагноза болезни Паркинсона.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Болезнь Паркинсона: как с ней справляться
Рисунок 1. Применение антихолинергических препаратов, известных с прошлого века, для снятия тремора и ригидности ограничено из-за их побочных эффектов Каковы основные диагностические критерии болезни Паркинсона? Когда пациента необходимо
 |
| Рисунок 1. Применение антихолинергических препаратов, известных с прошлого века, для снятия тремора и ригидности ограничено из-за их побочных эффектов |
Каковы основные диагностические критерии болезни Паркинсона?
Когда пациента необходимо отправить к специалисту?
С каких препаратов начать лекарственную терапию?
Каким образом устранить побочное действие специфической терапии?
Причины паркинсонизма до сих пор неизвестны, а лечение остается симптоматическим, несмотря на то, что прошло уже четверть века с тех пор, как леводопа прочно внедрилась в жизнь больных паркинсонизмом.
Но не будем слишком пессимистичны — современные методы лечения продлевают жизнь таким больным и делают ее более или менее нормальной [1]. Один человек из тысячи страдает болезнью Паркинсона. Диагноз ставится на основании клинического синдрома, включающего гипокинезию, ригидность, тремор и нарушенные рефлексы позы. Уровень допамина снижается почти на 80% к моменту появления клинических признаков, поэтому неудивительно, что невозможно точно указать время появления первых симптомов.
Далеко не всегда просто отличить идиопатическую болезнь Паркинсона от других состояний, включая такое часто встречающееся, как эссенциальный тремор, и менее распространенные заболевания, которым присущи иные неврологические симптомы — супрануклеарный паралич, автономные нарушения или мозжечковые симптомы [2].
Патолого-анатомические исследования показывают, что каждый пятый диагноз в данной группе заболеваний ошибочен. Перед тем как поставить диагноз, важно убедиться в наличии по крайней мере двух из четырех основных клинических признаков, помня при этом, что у большинства пациентов симптоматика асимметрична. В сомнительных случаях помогает пробное лечение леводопой или допаминовыми агонистами [3].
 |
| Рисунок 2. Задержка мочи часто сопровождает болезнь Паркинсона |
Основной проблемой в контролировании болезни Паркинсона на сегодняшний день остается поздняя недостаточность допаминергической терапии, проявляющаяся в исчезновении или колебаниях реакции на препарат или в развитии дискинезий и прочих побочных эффектов у 75% пациентов после пяти лет лечения [4].
Расширение спектра препаратов и вновь возросший интерес к хирургическому лечению объясняется стремлением избежать или уменьшить проблемы длительного лечения.
Врач общей практики, подозревающий у пациента болезнь Паркинсона, должен решить, к кому его направить — к невропатологу, гериатру или другим специалистам. Особенно это важно в хронических прогрессирующих случаях у молодых людей, нуждающихся в длительном лечении.
Пациенту крайне необходимо рассказать о его болезни, прогнозе и сути применяемого лечения. Как и при астме, диабете и другом хроническом заболевании, врач и пациент должны действовать сообща, при активном участии последнего в принятии решений, касающихся лечения.
Как правило, с такими пациентами легко договориться, но по мере прогрессирования заболевания их приходится уговаривать принимать различные препараты несколько раз в день.
Контроль за заболеванием не сводится лишь к лекарственной терапии, напротив, психотерапия, трудотерапия, обучение навыкам речи и психологические методы существенно улучшают состояние пациентов [5]. Регулярная физиотерапия, назначаемая до допаминергических препаратов, замедляет прогрессирование заболевания [6], поэтому сразу после установления диагноза нужно советовать пациентам физические упражнения, соблюдение диеты, трудотерапию.
Весьма часто такие методы используются на более поздних стадиях заболевания, когда ничто другое уже не помогает, в то время как их нужно использовать для предупреждения развития болезни. Общество больных болезнью Паркинсона выпускает информационные сборники для персонала больниц и специальный обучающий материал для пациентов.
В ряде центров специально обученные сиделки помогают больным и тем, кто за ними ухаживает. Несмотря на отсутствие конкретных научных данных, многие пациенты признают эффект музыкотерапии, обучения, йоги и прочих дополнительных методов лечения.
Количество доступных препаратов и их новых форм в последние десять лет значительно увеличилось и обещает еще большее увеличение в ближайшем будущем. В табл. 1 приведены основные группы препаратов.
Таблица 1. Лекарственные препараты, применяемые для лечения паркинсонизма
антихолинергические препараты
Антихолинергические средства применялись еще в прошлом веке. Они до сих пор помогают справиться с тремором и, в меньшей степени, с ригидностью, практически не влияя на гипокинезию. Выбор среди них невелик. Все они имеют побочные эффекты: сухость во рту, нарушение аккомодации, запор и задержка мочи. У пожилых пациентов они склонны вызывать спутанность сознания и прочие психиатрические нарушения.
Следует отметить, что все антипаркинсонические средства способны вызывать подобные проблемы и любое нарушение ментальной функции требует пересмотра целесообразности применения и адекватности доз препарата. Леводопа, в настоящее время назначаемая вместе с ингибитором периферической декарбоксилазы (ИНД), остается пока самым эффективным лекарственным средством. В начале курса лечения могут возникать тошнота, рвота, поэтому пациенты предпочитают принимать их вместе с пищей или с противорвотными лекарствами — домперидоном и метоклопрамидом.
Необходимо учитывать, что большое потребление белка может мешать всасыванию леводопы.
Кроме психологических расстройств необходимо отметить и другие побочные эффекты — дискинезии или непроизвольные движения. Они бывают различными: движения языка и губ, гримасы, болезненные напряжения мышц, хореоатетоз, двигательное беспокойство. Снижение дозы препарата, как правило, уменьшает и дискинезию, однако пациенты часто предпочитают последнюю невозможности передвигаться вообще.
Другой элемент нарушений, возникающих при длительном лечении, — колебания реакции на препарат. Вначале это проявляется феноменом «выключения» — продолжительность действия леводопы-ИПД все время уменьшается. В тяжелых случаях человек внезапно переключается от движения, обычно с дискинезиями, к полной неподвижности.
 |
| Рисунок 3. Нарушение постуральных рефлексов — одна из составляющих клинического синдрома |
Для преодоления подобных проблем были разработаны формы с дозированным высвобождением препарата, позволяющие избежать колебаний концентраций лекарства в крови, и порошковые формы, обеспечивающие быстрое нарастание уровня лекарства в крови.
Агонисты допамина действуют на различные участки дофаминового рецептора. Соответственно разнится и их действие. Применяемые в одиночку, агонисты допамина менее эффективны, чем леводопа, но и реже приводят к колебаниям и дискинезиям [4]. Желудочно-кишечные побочные эффекты и воздействие на психику у них такие же. Апоморфин отличается от прочих упомянутых средств тем, что вводится путем инъекции.
По данным исследования, проведенного в Соединенных Штатах, селигин отсрочивает необходимость назначения леводопы, имеет нейропротекторные свойства и способен замедлять развитие болезни [7]. С тех пор, однако, было доказано, что селегилин сам по себе обладает умеренным допаминергическим эффектом, а также амфетаминоподобным и антидепрессантным воздействием; его защитные свойства в настоящее время находятся под сомнением [8].
Механизм действие селегилина — блокада моноаминоксидазы В, одного из основных ферментов допаминового метаболизма. Бытует мнение, что он потенциирует действие леводопы.
Ингибиторы катехол-о-метилтрансферазы (КОМТ) просто замедляют метаболизм допамина. По крайней мере два таких препарата уже готовятся к массовому производству [9, 10].
 |
| Рисунок 4. Инъекции апоморфина применяют в трудно поддающихся лечению случаях |
Допаминергический эффект антивирусного препарата амантадина замечен еще много лет назад, но он менее эффективен, чем леводопы. Точный механизм его действия неизвестен, но все же его пытаются применять в случаях, резистентных к терапии леводопой; кроме того, его назначение совместно с леводопой позволяет уменьшить дозу последней.
Бесспорно, при назначении лекарственных препаратов следует учитывать возраст пациента, степень нарушений и индивидуальные особенности, однако невропатологи, как и другие специалисты, единого подхода к последовательности применения препаратов пока не разработали. Некоторые считают, что откладывать применение леводопы не имеет смысла, и начинают со стандартных схем ее использования.
Еще один подход заключается в использовании сначала пролонгированных форм, применении только дофаминового агониста или в сочетании с низкими дозами леводопы; или же назначают на какое-то время один селегилин, а затем присоединяют леводопу.
Какой бы схеме вы ни следовали, целесообразно начинать с низких доз, осторожно и постепенно подбирая необходимую дневную дозу. По возможности нужно избегать резких изменений в схеме приема или быстрого увеличения дозы.
При развитии феномена «выключения» нередко, хотя и на непродолжительное время, может оказаться полезным разделение дневной дозы препарата на несколько более мелких приемов. Можно попробовать присоединить к леводопе селегилин и/или агонист допамина, а также использовать вместо леводопы (или чаще дополнительно к ней) лекарственные формы пролонгированного действия. Биодоступность подобных форм меньше, чем у обычных препаратов, и их доза обычно несколько больше. У отдельных пациентов хороший результат дает прием препарата до, а не после еды или сокращение потребления белка.
В случаях с ярко выраженным феноменом включения-выключения используют те же приемы, в сочетании с индивидуальным подбором наиболее эффективной схемы лечения.
| Не рекомендуется устраивать длительные перерывы между приемами препаратов |
При отсутствии успеха от перорального приема препарата можно использовать такие новые методы, как подкожное введение апоморфина. Правда, для этого требуется обученный персонал, лучше всего — специальная сиделка для больных паркинсонизмом.
Другой подход — нейрохирургия. Проводят стереотоксическую паллидотомию или стимуляцию таламуса при феномене включения-выключения, а также при упорном треморе [11]. Имеющиеся на сегодняшний день данные обнадеживают. Они свидетельствуют об уменьшении дискинезии и удлинении периода включения. Однако, как и трансплантацию фетальных тканей, подобные хирургические методы пока следует считать экспериментальными, требующими дальнейшего изучения и оценки.
Кроме дискинезий и тремора, у многих пациентов при прогрессировании заболевания развиваются когнитивные и психические расстройства. При этом необходимо снижать дозу препарата.
Небольшие перерывы в приеме лекарств, отмена допаминергических препаратов на короткое время — такие «каникулы» (один-два дня каждую неделю) позволяют снизить психотоксичность [10]. Отмена препаратов на длительный срок не рекомендуется, поскольку может повлечь серьезные или даже необратимые нарушения способности двигаться.
Болезнь Паркинсона сопровождается нарушениями сна, депрессией, задержкой мочи, запорами, болями, расстройствами автономной нервной системы и сексуальными отклонениями. Все это поддается лекарственной коррекции. Просто надо дать возможность пациенту подробно описать все, что его беспокоит. Ограниченное время консультации вместе с тяжелыми проблемами общения, от которых страдают многие пациенты, могут быть преодолены посредством заранее подготовленного самим пациентом или сиделкой описания его состояния.
1. Clarke C. E. Mortality from Parkinson’s disease in England and Wales 1921-89. J. Neurol. Neurosurg Psychiatry 1993; 56:690-3.
2. Quinn N. Parkinsonism — recognition and differential diagnosis. BMJ 1995; 310:447-52.
3. Hughes A. J., Lees A. J., Stern G. M. Challenge test to predict the dopaminergic response in untreated Parkinson’s disease. Neurology 1991; 41:1723-5.
4. Marsden C. D. Parkinson’s disease. J. Neurol. Neurosurg Psychiat 1994; 57:672-81.
5. Patti F., Reggio A., Nicoletti F. et al. Effects of rehabilitation therapy on Parkinsonians’ disability and functional independence. J. Neurol. Rehab 1996; 10:223-231.
6. Doshay L. J. Method and value of physiotherapy in Parkinson’s disease. N. Eng. J. Med. 1962; 266:878-80.
7. Parkinson Study Group. Effects of tocopherol and deprenyl on the progression of disability in early Parkinson’s disease. N. Eng. J. Med. 1993; 328:176-83.
8. Jankovic J., Shoulson I., Weiner W. J. Early-stage Parkinson’s disease: to treat or not to treat. Neurology 1994; 44(suppl1):S4-S7.
9. Pouttinen H. M., Rinne U. K. A double-blind pharmocokinetic and clinical dose-response study of entacapone as an adjuvant to levadopa therapy in advanced Parkinson’s disease. Clin. Neuropharmac 1996; 19:283-96.
10. Stocchi F., Nordera G., Marsden C. D. Strategies for treating patients with advanced Parkinson’s disease with disastrous fluctuations and dyskinesias. Clin. Neuropharmac 1997; 20:95-115.
11. Obeso J. A., Guridi J., Delong M. Surgery for Parkinson’s disease. J. Neurol. Neurosurg. Psychiat 1997; 62:2-8.