гипотрофия плода что это такое
Недостаточный рост плода (внутриутробная задержка развития плода)
Общая информация
Краткое описание
Внутриутробная задержка развития плода (ЗВУР, ВЗРП) – патологическое состояние, являющееся подгруппой МГВП (30-50%), при котором плод не достигает антропометрической или предполагаемой массы тела к конкретному гестационному возрасту (вес плода менее 10–ой процентили). Характеризуется высоким уровнем заболеваемости и смертности новорожденных [1].
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Диагностика
Гравидограмма
Окружность живота и предполагаемая масса плода менее 10 – ой процентили (уровень доказательности А) – наиболее достоверные диагностические показатели для определения маловесного плода [1].
Нестрессовая кардитокография – должна использоваться для диагностики ЗВУР плода в комплексе с другими исследованиями.
Показания для проведения НСТ – ситуации, требующие незамедлительной оценки состояния плода: снижение количества шевелений плода, преэклампсия, подозрение на ЗВУР, переношенная беременность и др.
| Исход | Характеристика диастолического компонента кровотока | ||
| положительный | нулевой | отрицательный | |
| Мертворожденные | 3 | 14 | 24 |
| Неонатальная смертность | 1 | 27 | 51 |
| Живые | 96 | 59 | 25 |
Допплерометрия ductus venosus имеет умеренную прогностическую значимость для ацидемии и неблагоприятных исходов для плода (уровень доказательности А) и может быть использована для определения времени родоразрешения [1].
• определение резус-фактора крови
• определение HBsAg вируса гепатита B в сыворотке крови (подтверждающий) методом иммунохемилюминисценции
Дифференциальный диагноз
Лечение
В случае предполагаемого досрочного родоразрешения с целью профилактики СДР у плода в сроке гестации 24 – 35 недель + 6 дней антенатально назначается однократно курс глюкокортикостероидов (уровень доказательности В) [1].
• локализация плаценты по передней или передне-боковой стенке.
Хирургическое вмешательство показано в случае угрожающего состояния плода – родоразрешение путем операции кесарево сечение в интересах плода (по показаниям).
Показания к досрочному родоразрешению при наличии одного из признаков нарушения функционального состояния плода в зависимости от срока гестации [2].
Показания к досрочному родоразрешению при ЗВУР:
Назначение аспирина с профилактической целью беременным женщинам с преэклампсией в анамнезе.
Опасность и лечение гипотрофии плода во время беременности
Гипотрофия плода
Каждая женщина, узнав о наступившей беременности, мечтает, чтобы ее малыш был здоровым и счастливым. Но, к сожалению, не всегда наступившая беременность протекает наилучшим образом. Бывает, что во время очередного исследования или после сдачи анализов обнаруживается, что у плода – нарушения в развитии или серьезные проблемы со здоровьем. Есть категория заболеваний, которые можно вылечить, если определить их вовремя и так же вовремя предпринять необходимые меры. Бывают осложнения, на которые, в силу определенных причин, повлиять невозможно. Сегодня мы рассмотрим диагноз, который иногда выставляют беременным женщинам в третьем триместре – гипотрофия плода.
Что такое гипотрофия плода?
Термин «гипотрофия плода» используется, когда говорят о внутриутробной задержке развития ребенка. Как уже было отмечено, этот диагноз чаще всего ставят в третьем триместре.
Степень развития малыша определяет врач, сопоставляя данные, полученные им во время обследования, измерив длину матки и объем живота. Начиная со второй половины беременности, живот довольно быстро увеличивается в размерах. В случае, если на очередном приеме врач заметит, что живот за последние две-три недели не вырос, попросит женщину пройти дополнительное обследование ультразвуком. Во время ультразвукового исследования специалист проводит измерение отдельных частей тела ребенка (фетометрию плода). Во время такого исследования он обязательно обратит внимание на размеры и окружности головы, живота, длину бедра.
Чтобы не случилось ошибки в постановке диагноза, лучше ходить к одному и тому же доктору, поскольку разные специалисты могут по-разному интерпретировать одни и те же показатели. Выделяют три степени гипотрофии плода.
Гипотрофия плода первой степени – самая легкая. Ее выставляют, если развитие ребенка отстает от установленных норм меньше, чем на 2 недели. Как правило, этот диагноз после родов не подтверждается. Маловесность плода в этих случаях часто связана с семейными особенностями (если все дети в роду рождаются некрупными) или же, если при выставлении срока беременности допущена ошибка. Вторая степень гипотрофии подразумевает отставание до 4 недель, а третья – более 4 недель. Если первая степень, как правило, не несет вреда ребенку, то вторая и третья могут очень серьезно сказаться как на физическом, так и на психическом развитии малыша.
Различают две формы гипотрофии – симметричную и асимметричную. Говоря о симметричной форме гипотрофии плода, подразумевают, что абсолютно все органы уменьшены в размерах и не соответствуют сроку беременности. При ассиметричной гипотрофии наблюдается неравномерное развитие различных органов. К примеру, у ребенка могут быть в рамках нормы головной мозг, скелет, но отставать в развитии почки, печень и т.д. Как правило, асимметричная форма гипотрофии развивается после 28 недель беременности.
Что такое гипотрофия плода и чем она опасна?
Экология и образ жизни современных женщин приводят к тому, что развитие малыша в утробе отстает от нормы. Гипотрофия плода – серьезный диагноз, с которым сталкиваются некоторые будущие мамы. Заболевание может повлиять на физическое и психическое состояние ребенка в будущем.
При своевременном обнаружении такое отклонение не представляет опасности для малыша и матери. Именно поэтому необходимо регулярно посещать лечащего врача. Если заболевание выявлено на ранних стадиях, последствий для ребенка не будет.
Гипотрофия плода – что это такое?
Зачастую такой диагноз слышат женщины в начале беременности или в 3 триместре. Гипотрофией называют отставание плода в развитии, отклонение фетометрических показателей от нормы.
На каждом плановом посещении врач измеряет окружность живота женщины. Но этого недостаточно для определения гипотрофии. С помощью ультразвукового исследования можно узнать длину конечностей, окружность головки, живота плода, объем околоплодных вод. Все эти показатели называются фетометрическими. А любое отклонение от них требует пристального внимания за организмом ребенка в утробе.
Внутриутробная задержка развития может быть спровоцирована разными факторами.
Причины гипотрофии:
Очень часто причины заболевания скрываются в плаценте. Гипотрофия может быть спровоцирована ее отслойкой, преждевременным старением, воспалением или предлежанием. Подробнее об отслойке плаценты→
Измерения не всегда дают достоверную информацию, так как толщина жировой прослойки, объем околоплодных вод и телосложение у каждой женщины разные. Иногда гипотрофию определяют ошибочно, когда нет возможности узнать точный срок беременности. Женщина может не помнить дату последних мecячных или обратиться в гинекологию не сразу. Эти факторы не позволяют установить точную неделю беременности.
Формы заболевания
Различают несколько видов заболевания. Внутриутробная гипотрофия может быть:
Как и любое заболевание, гипотрофия имеет свои стадии, которые характеризуются серьезностью заболевания и разными принципами лечения.
Степени внутриутробной гипотрофии:
Степень развития и симметричность заболевания врач может определить лишь с помощью ультразвукового исследования, допплерометрии, кардиотокографии. По измерению окружности живота невозможно установить точный диагноз.
Чем опасен синдром гипотрофии плода?
Гипотрофия плода 1 степени не опасна. Женщине необходимо лишь избавиться от факторов, вызывающих заболевание. Усиленное и правильное питание, употрeбление витаминов, минералов, овощей и фруктов, мяса, рыбы и другой здоровой пищи способствуют получению плодом всех необходимых полезных веществ.
Остальные степени несут вред ребенку и могут отразиться на будущем психологическом и физическом развитии.
Гипотрофия может так обессилить плод, что он самостоятельно не пройдет по родовым путям. В таких случаях женщинам назначают кесарево сечение. После рождения ребенок может отставать по весу и развитию от своих сверстников, но при своевременном лечении и выполнении рекомендаций врача все показатели через несколько лет приходят в норму. По физическим параметрам малыш не будет отличаться от детей-одногодок.
Последствия гипотрофии
Последствия гипотрофии для ребенка зависят от причины, которая ее вызвала. Например, если на плод в течение беременности воздействовал алкоголь или наркотики, то вероятность рождения малыша с приобретенным слабоумием увеличивается.
У таких детей с рождения снижен иммунитет, их организм будет плохо сопротивляться инфекционным болезням. В детском возрасте необходимо любой простуде уделить особое внимание. Слабость ребенка и несоответствие веса исправляются правильным питанием и специальными физическими упражнениями. При хорошем кормлении вес приходит в норму самостоятельно.
Диагностика гипотрофии плода
Заболевание невозможно обнаружить без современных медицинских аппаратов. По размеру живота беременной можно определить только предрасположенность к гипотрофии. Но иногда и этот показатель является ошибочным. Женщины с маленьким животом могут рожать абсолютно здоровых детей, а с большим – наоборот. За счет увеличенного количества околоплодных вод, врач может не увидеть заболевание.
Для диагностики гипотрофии применяются следующие методы:
Лечение гипотрофии плода
Внутриутробная гипотрофия, выявленная на начальной стадии, должна подтолкнуть женщину к отказу от вредных привычек и переходу на здоровую пищу. Питание должно включать в себя все необходимые для матери и малыша витамины и микроэлементы. В рацион нужно включить овощи, фрукты, мясо, рыбу, молочные продукты.
2 и 3 степени гипотрофии, помимо этих действий, предусматривают применение:
При своевременном лечении, а также постоянном наблюдении врачом гипотрофия не причиняет вреда детскому организму. Главное – при выявлении не запускать состояние.
Профилактика гипотрофии плода
Самый лучший способ предотвратить заболевание – планировать беременность. Не менее, чем за 3 месяца, женщине рекомендуется отказаться от всех вредных привычек. Алкоголь, курение, применение наркотических веществ негативно отразятся на развитии ребенка. Также будущим родителям необходимо обследоваться на пoлoвые инфекции, которые могут повлиять на ход беременности.
Если в организме имеются хронические инфекции, то нужно провести профилактику, чтобы заболевание не обострилось в период вынашивания ребенка.
При первых признаках беременности нужно обратиться к гинекологу и встать на учет в женской консультации.
Также для профилактики рекомендуется:
Гипотрофия плода при беременности – серьезный диагноз. Только начальная стадия заболевания не представляет угрозу. 2 и 3 степени гипотрофии опасны для дальнейшего физического и психического развития ребенка.
Чтобы малыш родился абсолютно здоровым, нужно соблюдать рекомендации врача и полноценно питаться. Вредные привычки никогда не украшали женщину. А во время беременности будущая мама, употрeбляющая алкоголь или никотин, подвергает ребенка риску развития гипотрофии, что крайне опасно.
Автор: Хатуна Габелия, врач,
специально для Mama66.ru
Гипотрофия плода при беременности
Гипотрофия плода при беременности – заболевание, при котором вес и рост будущего ребенка не соответствует сроку полных недель беременности. В медицинской литературе более распространена формулировка «внутриутробная задержка развития плода», сокращенно ВЗРП.
ВЗРП достаточно часто выявляется у будущих матерей с заболеваниями сердца, выделительной, эндокринной и пoлoвoй системы, а также у женщин, имеющих вредные привычки. Дети с данной патологией рождаются недоразвитыми в физическом плане, поэтому после рождения им требуется особый уход и лечение.
Формы и степени гипотрофии плода
Причины возникновения ВЗПР
Признаки гипотрофии плода
Предварительный диагноз «ВЗРП» может быть поставлен врачом акушером-гинекологом. При пальпации обнаруживается отставание роста дна матки, либо размеров плода, поэтому не стоит пренебрегать плановыми посещениями врача. Для дальнейшего обследования беременная женщина направляется на УЗИ, где при фетометрии определяется соотношение всех частей тела и органов плода. Окончательный диагноз «ВЗРП» обычно ставится при повторном УЗИ, так как желательно провести наблюдение в динамике.
Дополнительным методом обследования при подозрении на ВЗРП является допплеровское УЗИ, при котором оценивается плацентарный кровоток. Гипотрофия плода при беременности в 30 недель и более может быть диагностирована с помощью КТГ, которая позволяет зафиксировать нарушения в сердечно-сосудистой системе будущего ребенка.
Лечение гипотрофии плода
В наши дни легче предупредить ВЗРП, чем вылечить ее. Для данной патологии плода матери следует отказаться от вредных привычек, хорошо питаться. Перед планированием беременности женщине стоит вылечить или привести в стадию компенсации заболевания соматических и пoлoвых органов.
Лечение при ВЗРП подбирается индивидуально, производится терапия основного соматического заболевания. Обязательным является восстановление плацентарного кровотока с помощью сосудорасширяющих средств («Эуфиллин»). Возможно применение токолитической терапии, которая имеет расслабляющее действие на матку. К данной группе относят «Гинипрал» и «Магне-В6».
При плацентарной недостаточности кровообращения назначаются ангиопротекторы и антиагреганты, улучшающие реологические свойства крови. Препараты выбора данной группы – это «Дипиридамол» и «Пентоксифиллин». ВЗРП является показанием для терапии витаминами, особенно важен витамин Е.
Во время лечения гипотрофии плода женщина должна тщательно следить за своим состоянием, избегать стрессов, следовать всем рекомендациям врача. Необходимо периодически посещать гинеколога для контроля эффективности лечения. На осмотре врач будет проверять состояние плода с помощью УЗИ и КТГ.
Гипотрофия плода: причины и последствия
Гипотрофия – достаточно распространена в третьем триместре. Как правило, большинство поставленных диагнозов (это касается 1-й степени заболевания) не подтверждается после родов. Поэтому будущим мамам важно знать, что этот диагноз – не приговор. Более сложные степени заболевания требуют лечения и пристального наблюдения врача. Однако, при своевременном обнаружении этой патологии и с помощью опытных медиков проблема гипотрофии решаема.
Гипотрофия плода при беременности
Выражаясь простым языком, гипотрофия – это внутриутробная задержка развития плода. То есть размер и вес плода не соответствует норме для данного срока беременности.
Существует 3 степени этого заболевания:
Формы патологии
Симметричная форма
Эта форма, как правило, проявляется на ранних сроках беременности. Ее особенностью является симметричное отставание в развитии. То есть размер конечностей, головки, туловища и животика у ребенка пропорциональные для данного срока, но все же меньше нормы.
Причины симметричной гипотрофии у ребенка
Ассиметричная форма
Диагностируется после двадцать восьмой акушерской недели беременности. В этом случае замедляется развитие только одного или нескольких органов. То есть размер головки, скелета и конечностей пропорциональны, а развитие определенных внутренних органов отстает от нормы.
Причины ассиметричной гипотрофии
Чем опасно это заболевание. Последствия
Возможные последствия:
Последствия этого заболевания проявляются в задержке роста и развития ребенка после рождения. Но, как правило, такие дети догоняют своих сверстников к двум годам. Главное, чтобы они получали необходимое питание и родители уделяли больше внимания их здоровому образу жизни.
Иногда у детей может возникнуть дефицит внимания, это будет проявляться в нервозности и неусидчивости. Но следует помнить, что при качественной медицинской реабилитации и заботе родителей ваш малыш станет здоровым и счастливым ребенком.
Диагностика этой патологии
Медикаментозное лечение может назначать только врач. От степени заболевания и индивидуальных показателей здоровья женщины и будет зависеть медикаментозное лечение. Но, как показывает практика, оно лишь отчасти помогает избавиться от этой проблемы. Главное, чтобы будущая мать кардинально поменяла свой образ жизни.
Профилактика
Рекомендуем к просмотру видео, в котором молодой специалист рассказывает о проблеме гипотрофии.
К сожалению, беременность не всегда протекает идеально и гладко. Чтобы предупредить некоторые патологии, нужно знать о возможных рисках.
Опасность и лечение гипотрофии плода во время беременности
Гипотрофия плода выявляется при осмотре у гинеколога и подтверждается результатами УЗИ
Степени тяжести
Патология выражается по-разному. В связи с этим выделяют три степени:
Любая степень требует внимания со стороны матери и врачей. Вовремя начатая терапия гарантирует положительный результат.
Симметричная форма
Патология выявляется на первых месяцах при помощи УЗИ. Плод развивается пропорционально, все органы уменьшены пропорционально. Причины возникновения данной формы гипотрофии:
Прежде чем поставить диагноз, назначаются повторные обследования, берутся анализы, выясняются возможные предпосылки.
Асимметричная форма
В данном случае патология развивается после шестого месяца. Явным признаком считается несоответствие размеров некоторых органов по отношению к телу. Мозг и внешние размеры тела соответствуют сроку, а некоторые внутренние органы значительно меньше. Причины отклонения:
В результате воздействия этих факторов ухудшаются обменные процессы, матка перестает снабжаться питательными веществами и кислородом в достаточном объеме. Плод голодает, и темпы роста замедляются. При длительном отсутствии терапии развивается дистрофия.
При беременности важно правильно питаться и выполнять рекомендации врача
Диагностика
Патологию можно обнаружить на очередном акушерском осмотре. Гинеколог измеряет высоту стояния дна матки, объем живота и другие показатели. В норме они должны увеличиваться из раза в раз. Отсутствие прироста свидетельствует о гипотрофии плода.
Для уточнения диагноза проводится внеплановое УЗИ, измеряются все параметры плода, оценивается состояние плаценты. Исследование проводится в динамике, чтобы отслеживать состояние ребенка и вовремя оказать необходимую помощь. Повторное УЗИ женщина проходит через три недели.
Гипотрофия при беременности влияет не только на физические показатели, но и на самочувствие плода.
При голодании функциональное состояние значительно ухудшается. Для обследования используется метод допплерометрии. С его помощью определяется кровоток в крупных артериях. По результатам исследования дается заключение о достаточности снабжения кровью плода и матки.
С 30-й недели возможно проводить ультразвуковую кардиотокографию. Этот метод помогает оценить сердечно-сосудистую систему и эффективность ее работы.
Последствия
1-я степень гипотрофии не несет серьезной опасности для ребенка. Своевременная адекватная терапия без труда исправит ситуацию. Младенец появляется на свет здоровым, но с небольшим весом. К двум годам разница между ним и сверстниками исчезает. В некоторых случаях у детей отмечается слабый иммунитет, отсутствие аппетита, проблемы с концентрацией внимания и усидчивостью. При грамотном подходе все эти недостатки быстро купируются. При осмотре новорожденного отмечается:
2-я и 3-я степень несут в себе более серьезную угрозу: пороки внутренних органов, задержка умственного и психического развития.
2-я степень проявляется у младенцев в следующем:
Дети склонны к простудным заболеваниям, пиелонефриту, отиту, пневмонии.
Самая серьезная, 3-я степень характеризуются следующими факторами:
Внутриутробное истощение меняет черты лица. Родничок и глазные яблоки западают, образуются трещинки в уголках рта. Новорожденные плохо едят, часто срыгивают. Понос и рвота беспокоят их постоянно. Среди многочисленных заболеваний чаще всего диагностируют стоматит, конъюнктивит, рахит, пневмонию, анемию, глоссит, брадикардию, гипогликемию, гипотермию.
Прежде всего врач стремится установить причину заболевания. После этого можно приступать к ее устранению. Существуют следующие методы лечения гипотрофии:
Женщина проходит лечение дома или в больнице. Обязательно проводится регулярная оценка функционального состояния ребенка.
Лечение гипотрофии проводится дома либо в стационаре
Профилактика
Гипотрофия плода негативно сказывается на его состоянии и влияет на развитие в будущем. Таких ситуаций лучше не допускать. Для этого запомните простые правила профилактики.
Беременная женщина обязана беречь свое здоровье. От ее действий зависит жизнь будущего человека. Ради этого стоит изменить привычки, отказаться от курения и алкоголя. Диагноз «гипотрофия» в женских консультациях ставят часто. Обнаруженная на начальных сроках патология хорошо поддается лечению. Она требует совместной планомерной работы будущей матери и гинеколога.
Проходите вовремя все обследования и всегда будете точно знать, как обстоят дела у ребенка. Врач на каждом приеме дает рекомендации о том, как питаться, какие лекарственные препараты и витамины пить. Соблюдайте его рекомендации. Не отчаивайтесь, если обнаружилась данная патология 2-й или 3-й степени. Врач может порекомендовать госпитализацию, не отказывайтесь. Под ежеминутным наблюдением будет легче скорректировать все опасные моменты.
Находясь дома, больше отдыхайте, ешьте свежие фрукты. Займитесь йогой для беременных. Спокойные упражнения помогут расслабиться, снять стресс и обрести гармонию. Постарайтесь меньше нервничать, думайте только о хорошем.
Важно знать родителям о здоровье:
Гипотрофия плода и возможности ее ультразвуковой диагностики (обзор литературы)
| Диагностика гипотрофии плода имеет важное практическое значение. Это связано с тем, что у новорожденных с малой массой относительно их гестационного возраста наблюдается гораздо более плохой прогноз, чем у здоровых детей [6, 14, 23, 27, 28, 43, 46]. Частота этого синдрома, по данным разных авторов, колеблется от 2,4 до 17% [1,8]. |
Понятие о внутриутробной гипотрофии или внутриутробной задержке развития плода (ВЗРП) связано с представлением о соответствии массы конкретного плода среднестатистической массе для данного срока беременности. Используют три следующих понятия: Small for gestational age (SGA) – плод с малой (ниже 10-й перцентили) массой для данного срока беременности; Appropriate for gestational age (AGА) – плод с массой, соответствующей данному сроку беременности между 10-й и 90-й перцентилей; Large for gestational age (LGA) – плод с большой (выше 90-й перцентили) массой для данного срока беременности. Здесь же необходимо подчеркнуть, что SGА плоды и плоды с гипотрофией – это не одно и то же. Плоды с относительно малой массой тела представляют собой разнородную популяцию, включающую конституционально маленькие, т.е. здоровые плоды с малой массой тела, а также плоды с ВЗРП [25]. Следует также отметить, что дети с массой выше 10-й перцентили часто не являются абсолютно “здоровыми”. Важными параметрами для их оценки являются массоростовое соотношение и толщина подкожной жировой клетчатки новорожденного. В последнее время появились работы, в которых предприняты попытки сформулировать новые подходы для диагностики гипотрофии новорожденного на основе подбора индивидуальных критериев для каждого ребенка [39, 45]. Таким образом, SGА плоды – здоровые плоды с малой массой и плоды с ВЗРП.
Причины, приводящие к ВЗРП, и направленность их воздействия представлены на схеме. Первая группа причин – заболевания матери. К ним относятся хроническая гипертензия, сахарный диабет, хронические заболевания почек, заболевания с иммунным компонентом (антифосфолипидный синдром), некоторые заболевания соединительной ткани (коллагенозы), такие, как системная красная волчанка, которые могут приводить к нарушению маточно-плацентарного кровотока. Это обусловливает ухудшение снабжения плода кислородом и питательными веществами (в первую очередь, глюкозой).
Вторая группа причин – первичная патология плаценты. К ним относят инфаркты плаценты и снижение плацентарной перфузии, которая может быть вторичной по отношению к сосудистым заболеваниям матери. Необходимо отметить, что нарушение развития плода зависит от выраженности снижения плацентарной перфузии и длительности патологического процесса. Исследования, проведенные в 1981 г. R. Nаеуе [32] с охватом 11 000 пациенток, установили, что повышенное артериальное давление у матери приводит к развитию плода с большей массой, в том случае, если у беременной не возникают протеинурия и отеки. Увеличение массы плода замедлялось при достижении некоторого порога диастолического давления у женщины. Этот порог составил 75 мм рт. ст. у худых и 100 мм рт. ст. у тучных пациенток. Было отмечено, что диуретики уменьшали массу плода при рождении у худых женщин, у полных этого эффекта не наблюдалось [21, 32].
 |
| Cхема этиологии и патогенеза развития внутриутробной гипотрофии плода |
Третья группа причин, приводящих к возникновению внутриутробной гипотрофии – врожденные аномалии развития самого плода и наличие внутриутробной инфекции. К врожденным аномалиям развития плода относят врожденную патологию сердца, мочеполовой и центральной нервной систем, а также трисомию по 21, 18-й или 13-й хромосоме [4]. B. Rocheleson и соавт. [38] указывают, что в плаценте у плодов с трисомией имеется значительное уменьшение числа малых артерий с мышечным слоем. Наряду с этим она характеризуется низкой величиной отношения: малые артерии с мышечным слоем/хориальные ворсины. Такие внутриутробные вирусные инфекции, как краснуха и цитомегаловирусная инфекция, также могут обусловить рождение ребенка с малой массой.
Фенотипические проявления ВЗРП зависят от этиологии, длительности и выраженности патологического процесса. Врожденные аномалии плода или инфекция ведут к пропорциональному уменьшению всех частей тела и при этом не происходит изменений в его симметрии. Поэтому такую форму гипотрофии плода называют “симметричной” [9]. В то же время при маточно-плацентарной недостаточности различные органы плода вовлекаются в патологический процесс в разной степени, в результате чего развивается асимметрия его тела. Такую форму гипотрофии называют “асимметричной”. Однако нарушения маточно-плацентарной перфузии могут также приводить к развитию смешанной и симметричной форм ВЗРП, когда подобные нарушения развиваются рано – во II триместре беременности [13].
Для диагностики гипотрофии плода в настоящее время существует несколько способов.
1. Измерение бипариетального размера головы плода (БПР). Однако многие исследователи пришли к заключению, что этот показатель не обладает достаточной чувствительностью. При многократном ультразвуковом исследовании точность выявления ВЗРП составила около 50% [21, 38]. По мнению других авторов, при однократном ультразвуковом измерении БПР можно диагностировать гипотрофию только у 6% плодов [17].
2. Измерение общего внутриматочного объема. Этот параметр определялся на основании измерения продольного, поперечного и переднезаднего размера матки. По данным P. Gohari и соавт. [20], чувствительность метода составила 75%, однако если получаемая величина находилась в так называемом диапазоне сомнительных значений, точность диагностики составляла только 32%. В 1981 г. для выяснения диагностической значимости данного параметра D. Chinn и соавт. [11] обследовали 252 беременных и установили, что чувствительность диагностики ВЗРП при измерении общего внутриматочного объема составила 70%, специфичность – 72%, прогностическая точность положительного теста оказалась равной только 41%. Показано, что часто нормальные значения общего внутриматочного объема наблюдаются при наличии гипотрофии и наоборот. В итоге авторы приходят к заключению, что наиболее важным для диагностики ВЗРП является точное знание гестационного возраста.
3. Определение объема околоплодных вод. F. Маnning и соавт. [31] предложили определять величину “кармана” околоплодных вод. Его величина менее 1 см рассматривалась в качестве диагностического признака ВЗРП. Установлено, что прогностическая ценность положительного теста составила 89,9% (N=31), отрицательного – 93,4%, чувствительность – 83,9%, специфичность – 97,7%. Однако исследования, проведенные E. Philipson и соавт. [36], не дали столь обнадеживающих результатов. Ими было установлено, что только в 40% случаев при маловодии имела место ВЗРП. При этом они пришли к заключению, что с помощью ультразвукового исследования лишь у 16% плодов гипотрофия может быть диагностирована на основании выявления маловодия (чувствительность – 83%). Также отмечено, что в 8% наблюдений при ВЗРП количество околоплодных вод было нормальным. Приблизительно аналогичные данные получены C. Lin и соавт. [30]. Они установили, что ВЗРП наблюдается в 29% случаев, осложненных маловодием. T. Gross и соавт. [22] показали, что при наличии нормального количества околоплодных вод, уменьшении БПР и обнаружении при амниоцентезе в амниотических водах фосфатидилглицерола в сроки беременности более 34 нед гипотрофия наблюдается в 80% случаев. Однако у данного метода есть два основных недостатка – невозможность его использования ранее 34 нед беременности и инвазивность методики.
4. Измерение размеров головы и живота плода – широко распространенная методика для выявления ВЗРП. В опытах на животных [18] было показано, что размер головного мозга мало изменяется при возникновении нарушений в питании плода, и раньше на дефицит питательных веществ и кислорода реагирует объем живота. В норме объем живота в основном определяется размерами печени, величина которой, в свою очередь, зависит от накопления в ней гликогена. Последний, как известно, быстро начинает расходоваться при маточно-плацентарной недостаточности, возникающей вследствие нарушения плацентарной перфузии, которая чаще ведет к развитию гипотрофии асимметричного типа. По данным многих авторов [7, 40, 44], окружность живота и предполагаемая масса плода имеют бульшую диагностическую значимость по сравнению с окружностью головы или БПР. A. Batra и соавт. [7] установили, что точность диагностики ВЗРП при определении окружности живота составляет 73,3%, предполагаемой массы плода – 76,6% и БПР – 63,3%. Точность прогнозирования развития здорового плода при использовании большого числа параметров (размер живота и головы, расчетная величина массы плода, длины бедра, отношения длины бедра к окружности живота) была высокой и составила 90% и выше. По данным C. Lin и соавт. [30], измерение размера живота позволяет прогнозировать развитие здорового плода в 97,5% случаев и гипотрофию – в 38,1%. Авторами отмечено, что если в качестве критерия использовать уменьшение окружности живота ниже 10-й перцентили и учитывать наличие маловодия, то прогностическая точность положительного теста возрастает до 66,7%. По данным E. Ferrazzi и соавт. [19], чувствительность такого параметра, как окружность живота, в диагностике ВЗРП прогрессивно возрастает от 41% в 29 нед беременности до 88% к концу беременности. При использовании БПР чувствительность была несколько выше, однако ложноположительные результаты наблюдались в 2 раза чаще, чем при измерении размера живота.
Изучалась также диагностическая значимость отношений некоторых фетометрических параметров: окружности головы к окружности живота [10, 12, 29, 47] и длины бедренной кости к окружности живота [5]. До 36–37 нед беременности окружность живота меньше, чем окружность головы, поэтому их отношение больше 1; после 37 нед гестации это отношение приближается к 1 или становится несколько меньше. По данным S. Campbell и A. Thoms [10], чувствительность этого параметра составила 71%. По результатам исследования R. Deter и соавт. [15], прогностическая ценность положительного результата при использовании данного параметра равна только 23,1%. А.Н. Стрижаков и соавт. [5] считают, что использование отношения длины бедра к окружности живота более предпочтительно, так как оно практически не зависит от срока гестации и составляет в среднем 21,8±1,2%. Необходимо отметить, что указанные соотношения между различными биометрическими параметрами могут выявлять только асимметричную форму гипотрофии плода, тогда как на долю симметричной формы приходится от 27 до 80% всех ВЗРП [5, 35].
Особое внимание уделяется динамическому наблюдению за развитием плода. Так, по данным Р. Persson и S. Kullander [35], для выявления ВЗРП первое исследование необходимо проводить в 17 нед беременности, второе – в 33 нед, при этом чувствительность метода составляет 92%. Если первое исследование осуществляли в 33 нед, а второе в 36–38 нед, то чувствительность снижается до 80%. При однократном ультразвуковом исследовании в 33 нед беременности чувствительность составляет только 46%. По данным H. Hedriana и T. Мооrе [24], динамическое ультразвуковое наблюдение обеспечивает чувствительность в 100% и специфичность в 88%.
Итак, все известные до настоящего времени методики диагностики ВЗРП базируются либо на предварительном знании точного срока беременности, исходя из данных ультразвукового исследования в малом сроке или из знания точной даты последней менструации, либо ориентированы на диагностику асимметричной формы гипотрофии плода. В случае дисфункции или отсутствия конкретных данных о первом дне последней менструации или когда предыдущее ультразвуковое исследование проводилось поздно, диагностика ВЗРП может представлять значительные трудности. Однократное же ультразвуковое исследование, основанное на известных методических подходах к фетометрии, а также методики, базирующиеся на определении внутриматочного объема или объема околоплодных вод, оказались малоинформативными. При этом ни в одной из публикаций не обсуждается вопрос о диагностике степени отставания развития плода. Выявление же данной патологии — очень важная клиническая задача, так как у плодов с внутриутробной задержкой развития отмечается большая перинатальная заболеваемость и смертность, а гипердиагностика ведет к необоснованному проведению различных лечебных мероприятий [42]. При этом отмечено, что у плодов с ВЗРП имеется повышенный риск хромосомных аномалий – от 6,9 до 20% [33, 41]. При обнаружении ранней симметричной формы ВЗРП необходимы исследования, направленные на выявление различных аномалий развития плода и его кариотипа, а при асимметричной форме должен быть рассмотрен вопрос о досрочной госпитализации беременной [16].
Таблица 1. Сравнительная проспективная точность различных методик в диагностике гипотрофии плода по данным однократного ультразвукового исследования
|
В табл. 1 представлена сравнительная прогностическая точность различных методик диагностики гипотрофии плода.
В отделении функциональной диагностики Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии было проведено большое число исследований, посвященных изучению возможностей ультразвукового исследования в определении гестационного срока беременности, массы и длины плода, а также установлении наличия и степени ВЗРП [2, 3]. Нам удалось создать компьютерную программу по определению вышеуказанных параметров. В основу данной программы заложен алгоритм анализа отдельных фетометрических показателей, который позволяет более точно установить соотношение отдельных параметров со сроком беременности, выявить их взаимосвязь, а также рассчитать диагностические показатели на основании одновременного учета сразу нескольких параметров. Отправной точкой в определении гипотрофии плода является точное установление гестационного срока, что подтверждается достаточно высокими цифрами чувствительности и специфичности диагностики ВЗРП при динамическом ультразвуковом наблюдении [25, 35]. Важно отметить, что при создании алгоритма анализа данных ультразвуковой фетометрии использовалась группа беременных с экстракорпоральным оплодотворением, что дало возможность абсолютно достоверной верификации гестационного срока беременности.
Таблица 2. Ошибка (в %) в определении срока беременности при гипотрофии плода (по данным разных авторов)
|
Для определения внутриутробной гипотрофии плода измеряли ряд фетометрических параметров: БПР, лобно-затылочный размер головы, межполушарный размер мозжечка, средний диаметр сердца и живота, а также длину плечевой, бедренной, большой берцовой костей и стопы. Методика измерения этих параметров подробно описана в наших публикациях [2].
Полученные результаты сопоставляли с аналогичными данными других авторов с использованием уравнений и таблиц, встроенных в современные ультразвуковые приборы.
Данные сравнительного анализа точности определения срока беременности при внутриутробной гипотрофии плода представлены в табл. 1. Проспективный анализ полученных результатов показал, что наименьшая средняя ошибка (4,4±2,6 дня) при определении срока в III триместре беременности при различной выраженности гипотрофии плода отмечена при использовании предложенной нами компьютерной программы. В то же время результаты других авторовоказались значительно хуже и в целом мало отличались друг от друга.
Таблица 3. Ошибка в определении срока (в днях) беременности при различной степени гипотрофии плода (М±m)
|
При анализе распределения величины ошибки в определении срока беременности при задержке развития плода (см. табл. 2) установлено, что незначительная ошибка, составляющая менее 6 дней, в наших наблюдениях констатирована в 71% случаев. Относительно существенная ошибка (9–12 дней) при применении компьютерной программы констатирована только в 8,3% наблюдений. В то же время основная масса ошибок при использовании критериев других авторов превышает 2 нед и очень большая ошибка (6 нед и более) отмечена приблизительно в 50% случаев (по данным F. Hadlock – в 46%, S. Campbell – в 50%, M. Hansmann – в 52%, J. Hobbins – в 57%).
При анализе величины ошибки в определении срока беременности при различной выраженности гипотрофии отмечено, что при использовании нашей программы она изменялась незначительно, увеличиваясь от 3,1 дня при I степени гипотрофии до 4,7 дня при III степени (полученное различие статистически недостоверно). В то же время при использовании критериев других авторов она прогрессивно возрастала с увеличением степени отставания плода (табл. 3). Так, по данным S. Campbell, при I степени гипотрофии ошибка составила 19 дней, при II степени – 32 дня, при III степени – 47 дней. В целом относительно наилучший результат отмечен у F. Hadlock и M. Hansmann: ошибка при I степени гипотрофии составила соответственно 22,4 и 24,0 дня, при II степени – 29,8 и 29,9 дня, при III степени – 44,1 и 42,7 дня.
Различия в определении срока беременности при разных формах гипотрофии плода (асимметричная и симметричная) оказались несущественны и статистически недостоверны (табл. 4).
Таблица 4. Ошибка в определении срока (в днях) беременности при различной
форме гипотрофии плода (М±m)
|
При использовании современных ультразвуковых приборов определение массы плода в III триместре беременности оказалось возможным при применении критериев, разработанных S. Campbell, M. Shepard и J. Hobbins, а также номограммы J. Birnholz. Точность определения массы плода при его гипотрофии (табл. 5) в эти сроки беременности, по нашим данным, оказалась довольно высокой; средняя ошибка составила 89±87 г (4,9% от его массы). Среди других авторов наименьшая ошибка зафиксирована у J. Birnholz – 157,5±138,6 г (8,5% от массы), у J. Hobbins она составила 208,5±171,3 г (12,5% от массы) и у S. Campbell – 343,0±215,9 г (18,4% от массы). При использовании компьютерной фетометрии отмечен также значительно меньший разброс индивидуальных колебаний массы плода. Так, незначительная ошибка в определении массы плода, составляющая менее 100 г, в наших наблюдениях встретилась в 66,7% случаев и при использовании критериев J. Birnholz – в 43,8%. В то же время существенная ошибка в установлении массы плода (более 250 г, по нашим данным) констатирована в 4,2% наблюдений, а при использовании критериев J. Birnholz – в 22,9%, J. Hobbins – в 28,8% и S. Campbell – в 67,8% (см. табл. 5).
Таблица 5. Ошибка в определении массы при гипотрофии плода (в %)
|
Ошибка в определении массы плода в зависимости от формы гипотрофии представлена в табл. 6. При асимметричной форме она составила 78,3 г, а при симметричной была несколько больше – 105,4 г. Аналогичная динамика в величине ошибки отмечена также у J. Birnholz – соответственно 150,5 и 168,2 г. При использовании критериев S.Campbell и J.Hobbins установлена обратная закономерность; при асимметричной форме задержки развития плода ошибка была больше – соответственно 405,5 и 246,6 г, а при симметричной меньше – 244,0 и 150,4 г.
Таблица 6. Ошибка в определении массы (в г) при различной форме гипотрофии плода (М±m)
|
В доступной литературе мы не встретили сообщений, указывающих на возможность ультразвукового определения длины плода при его гипотрофии. Представленные данные свидетельствуют о возможности достаточно точного определения длины плода при данной патологии. Использование предложенной нами программы компьютерной фетометрии показало, что средняя ошибка в определении длины плода незначительна – в среднем 1,5±1,3 см (3,5% от его длины). Незначительная ошибка в определении длины плода, не превышающая 2 см, констатирована в 88,6% наблюдений и существенная – более 3 см – только в 9,1%.
Особо важное значение при ультразвуковой биометрии плода имеет выявление гипотрофии плода и оценка ее выраженности (табл. 7). Так, по нашим данным, точность проспективного определения наличия или отсутствия гипотрофии составила 95,5%, а ее степени – 82%. Причем ошибка, превышающая одну степень, констатирована в 13,1% наблюдений и две степени – в 6,6%. Ложноположительный результат нами был зарегистрирован в 4 случаях у плодов с I степенью гипотрофии. Необходимо также отметить, что ни в одном из современных ультразвуковых приборов не существует встроенной программы для определения гипотрофии плода. По всей видимости это связано с тем, что существующие в настоящее время подходы к антенатальному выявлению гипотрофии плода при однократном ультразвуковом исследовании не отличаются достаточной степенью надежности.
Таблица 7. Диагностическая значимость компьютерной фетометрии в диагностике внутриутробной гипотрофии плода (%)
| ||||||||||||
Анализ полученных данных компьютерной фетометрии свидетельствует о ее высокой надежности при установлении срока беременности и массы плода по сравнению с уравнениями других авторов, которые в настоящее время широко используются в современной ультразвуковой аппаратуре. Так, точность определения срока в III триместре беременности при наличии внутриутробной задержки развития плода с помощью предложенной нами компьютерной программы оказалась в 8–9 раз выше, чем при использовании критериев других авторов. Наибольшая ошибка при определении срока беременности, зафиксированная при применении компьютерной программы, оказалась равной 12 дням, тогда как при использовании критериев S. Campbell она составила 9 нед 5 дней, F. Hadlock и M. Hansmann – 9 нед и J. Hobinns – 9 нед 4 дня.
Установлена также значительно бульшая точность в вычислении предполагаемой массы при гипотрофии плода. Необходимо отметить, что в наших наблюдениях установлен и наименьший разброс ошибок при определении массы плода, что указывает на высокую надежность предлагаемой методики расчета. Обращает на себя внимание, что средние значения массы плода при рождении и средние значения расчетных величин этого показателя практически совпадают (1822,6±628,3 г и 1826,0±647,7 г), что указывает на отсутствие систематических ошибок в предлагаемой системе расчета.
Результат расчета при наличии внутриутробной гипотрофии плода
|
Установлены определенные различия в точности определения массы плода при симметричной и асимметричной формах гипотрофии. Причем, если по нашим данным и при применении критериев J. Birnholz они были сравнительно небольшими, то при использовании уравнений J. Hobbins и S. Campbell достигали значительных величин (см. табл. 6). Выраженные различия в точности определения предполагаемой массы плода при разных формах его гипотрофии ставят под сомнение целесообразность использования уравнений, предложенных S. Campbell и J. Hobbins, в клинической практике.
Следует отметить, что предложенная нами система расчета роста плода и степени его гипотрофии не имеет аналогов. При этом важно подчеркнуть, что длина плода имеет даже более важное значение, чем его масса, для прогноза его дальнейшего развития. Необходимо особо отметить, что длина плода, как и степень гипотрофии, не определяется ни у одного из указанных авторов. В наших наблюдениях средняя ошибка при вычислении предполагаемой длины плода оказалась относительно небольшой – 1,5 см. Вполне надежные результаты получены в установлении наличия или отсутствия гипотрофии плода – 95,5% и оценки ее выраженности – 82%.
Существенным моментом является то, что используемая нами система анализа данных биометрии плода, направленная на выявление внутриутробной задержки его развития, дает возможность обнаружения гипотрофии и определения степени ее выраженности на основании однократного ультразвукового исследования. Причем точность диагностики этого состояния практически не зависит от формы и степени ВЗРП.
В заключение следует указать, что разработанная нами компьютерная программа представляет собой законченную систему, которая содержит всю необходимую для клинициста информацию о развитии плода.
После введения в компьютер всех необходимых биометрических параметров на экране дисплея отображаются 10 различных показателей. Среди них срок беременности, предполагаемые масса и длина плода, средняя теоретическая масса и длина плода для данного срока гестации, задержка в развитии, выраженность отставания плода в массе и длине (в нед, днях), степень гипотрофии и ее форма (симметричная и асимметричная).
Представленные данные свидетельствуют, что ультразвуковая компьютерная фетометрия представляет ценный метод, использование которого позволяет получить важную информацию о характере развития плода и наметить наиболее рациональную тактику ведения беременности.
В.Н. Демидов, Б.Е. Розенфельд
Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН, Москва