гипоксия эндометрия что такое

Гипоксия эндометрия что такое

Санкт-Петербург

Записаться на прием

Патология эндометрия часто встречается среди пациенток с первичным и вторичным бесплодием и является одной из основных причин неудач при ЭКО.

Эндометрий – уникальная ткань женского организма, которая у женщин репродуктивного возраста ежемесячно подвергается регулярным динамическим изменениям и предназначена для осуществления репродуктивной функции. Воздействие инфекционных агентов, травматизация, дисгормональные изменения в организме женщины приводят к патологическим изменениям в эндометрии, вследствие чего нарушается способность эндометрия к имплантации эмбриона и/или вынашиванию беременности.

К патологии эндометрия относятся:

· «Тонкий» эндометрий (гипоплазия эндометрия)

· Внутриматочные синехии (синдром Ашермана)

Основной причиной образования полипов – это хронический воспалительный процесс в эндометрии.

— обильные и/или длительные менструации

— ациклические кровянистые выделения из половых путей

— мажущие кровянистые выделения до и после менструации

— кровянистые выделения в пери- и постменопаузе

Гиперплазия эндометрия – это патологическая диффузная или очаговая пролиферация (утолщение) эндометрия.

Основная причина развития гиперплазии эндометрия – это гормональные нарушения в организме женщины в виде относительного или абсолютного избытка эстрогенов при отсутствии или недостаточном влиянии прогестерона. Наиболее часто к избытку эстрогенов приводят ановуляторные менструальные циклы, ожирение, гормонопродуцирующие опухоли яичников, неправильное использование гормональных препаратов. Однако инфекционно-воспалительные изменения в эндометрии также могут стать причиной гиперплазии эндометрия.

— обильные и/или длительные менструации

— ациклические маточные кровотечения

Причины возникновения тонкого эндометрия:

— механическое повреждение эндометрия (хирургические аборты, выскабливания стенок полости матки, внутриматочные контрацептивы, многочисленные хирургические операции на полости матки)

— хронический воспалительный процесс в эндометрии.

— медикаментозное воздействие (ОК, химиотерапия).

Клинические проявления тонкого эндометрия:

Причины возникновения внутриматочных синехий:

— механическое повреждение эндометрия (хирургические аборты, выскабливания стенок полости матки, внутриматочные контрацептивы, многочисленные хирургические операции на полости матки)

— хронический воспалительный процесс в эндометрии.

— скудные менструации или их полное отсутствие

Диагностика патологи эндометрия.

Первой линией диагностического поиска для оценки состояния эндометрия является ультразвуковое исследование органов малого таза. Информативность метода зависит от вида патологии эндометрия и возраста женщины. При наличии тонких структурных изменений в эндометрии (мелкие железистые полипы, тонкие синехии…) ультазвуковое исследование может оказаться малоинформативной.

«Золотым стандартом» диагностики и лечения внутриматочной патологии является гистероскопия.

Гистероскопия — визуальное исследование полости матки с помощью оптической системы.

Гистероскоп – диагностический и одновременно хирургический инструмент, состоящий их оптической трубки и каналов для миниатюрных инструментов или проводников энергии.

С помощью гистероскопа врач:

— Осматривает полость матки, оценивает состояние эндометрия и характер внутриматочной патологии.

— Имеет возможность прицельно брать биопсию эндометрия, удалять полипы или измененные участки эндометрия, при минимальной травматизации тканей, используя микроинструменты

— Имеет возможность выполнять внутриматочные операции под контролем зрения с применением электро и лазерной хирургии (рассечение синехий, внутриматочных перегородок, резекция крупных полипов, субмукозных узлов, тотального удаления эндометрия)

Таким образом гистероскопия совмещает в одной процедуре диагностику и хирургическое лечение патологии эндометрия и действует по принципу «вижу и лечу».

Окончательный диагноз, для выбора дальнейшей тактики лечения патологии эндометрия дает гистологическое (и иммуногистохимическое) исследование, полученных при гистероскопии, участков эндометрия.

Понимая важность бережного отношения к эндометрию и одновременно владея всеми техниками гистероскопических манипуляций гинекологи-репродуктологи «Центра планирования семьи «Медика» в комлексе лечебных манипуляций используют малотравматичное устранение внутриматочных патологий с последующим восстановлением менструальной функции и фертильности.

Источник

Эндометриоз и гиперплазия симптомы и лечение

Все мы знаем, что любое заболевание легче побороть в самом его начале. Но как быть, если болезнь не имеет яркой симптоматики? Отсутствие явных клинических проявлений, за исключением вроде бы незначительных изменений в рутинных для организма вещах вовсе не говорит о том, что последствия игнорирования этих изменений не могут быть плачевными. В этой статье мы поговорим о заболеваниях женской репродуктивной системы, которые могут протекать бессимптомно, но не бесследно для организма, приводить к анемии (малокровию), бесплодию и образованию злокачественных новообразований. К этим заболеваниям относятся гиперплазия эндометрия и эндометриоз. В основе обоих заболеваний лежит патологическое разрастание слизистой оболочки матки, но не стоит их путать, так как они имеют различное течение и локализацию. А теперь по-порядку.

Итак, что же такое гиперплазия эндометрия?

Эндометрий (лат. endometrium) – слизистая оболочка матки (мукозный слой), которая выстилает изнутри полость тела матки, играет незаменимую роль в наступлении беременности, так как под воздействием гормонов циклически подготавливает марку к имплантации эмбриона.

Гиперплазия (новолат. hyperplasia; др.-греч. ὑπερ- — сверх- + πλάσις — образование) – избыточное разрастание тканей за счёт чрезмерного образования структурных элементов.

Соответсвенно, гиперплазия эндометрия – это утолщение внутренней оболочки матки за счёт патологического роста её структурных единиц.

В целом, гиперплазия эндометрия – это естественный физиологический обратимый процесс. В ходе менструального цикла происходит физиологическое утолщение слизистой оболочки матки, подготавливаясь к имплантации оплодотворённой яйцеклетки. Утолщенный эндометрий впоследствии должен обеспечивать эмбрион питательными веществами. Если беременность не наступает, естественный цикл завершается, сверх-ткани отторгаются и наступает менструация, а затем цикл повторяется.

К сожалению, не у всех женщин данный процесс проистекает по благоприятному сценарию. Зачастую, разросшийся эндометрий отторгается не полностью и продолжает расти с началом нового цикла.

Какова же причина развития данного состояния?

Как правило, в основе развития гиперплазии эндометрия лежит гормональный сбой. Раньше считалось, что наиболее предрасположены к этому заболеванию женщины в период постменопаузы, но гиперплазия эндометрия все чаще встречается у молодых женщин.

Считается, что риск развития гиперплазии эндометрия возрастает:

Симптомы гиперплазии эндометрия:

Пожалуйста, не отпускайте ситуацию на самотёк, если вы заметили наличие этих симптомов, обратитесь к специалисту! В центре «МЕДИК» работают опытные специалисты, способные распознать признаки гиперплазии эндометрия, провести необходимые исследования для выявления данной патологии и назначить эффективное лечение.

Для некоторых женщин усиление болей и более обильные менструальные изменения не являются поводом для беспокойства. Но важно знать, что помимо дискомфорта и развития анемии гиперплазия эндометрия может иметь более тяжелые последствия, такие как бесплодие или злокачественные новообразования. Как правило, течение заболевания и развитие осложнений зависит от формы гиперплазии эндометрия.

Виды/формы гиперплазии эндометрия:

От формы гиперплазии зависит тактика лечения. Но, для того, чтобы поставить диагноз, определить форму и тяжесть течения заболевания необходима правильная диагностика в достаточном объёме. Что значит в достаточном? Дело в том, что зачастую невозможно установить наличие гиперплазии эндометрия только при детализации жалоб (которых может и не быть) и обычном осмотре врачом-гинекологом.

Диагностика гиперплазии эндометрия:

Лечение гиперплазии эндомерия.

По большому счёту, существует 2 метода: консервативный и хирургический.

В большинстве случаев, достаточно консервативного метода, который чаще всего направлен на нормализацию гормонального фона пациентки.

Тактика лечения строго индивидуальна, поэтому не стоит заниматься самолечением или полагаться на советы знакомых – ведь любая терапия назначается с учетом ряда факторов: возраст, показатели гормонов, сопутствующие патологии и многое другое.

В терапии в основном применяется гормональные препараты – антагонисты гонадропин-релизинг гормона, комбинированные оральные контрацептивы, препараты прогестерона и прочие. Только опытный специалист может назначить терапию, необходимую в конкретном случае! Необоснованный приём гормонов может вызвать ухудшение состояния!

Хирургические методы лечения гиперплазии эндометрия.

В случаях, когда гиперплазия эндометрия приобретает кистозную (железисто-кистозную) или полипозную форму, применяется выскабливание гипертрофированного эндометрия и всех доброкачественным образований.

Это малоинвазивное вмешательство, не требующее длительной реабилитации. Как правило, данная манипуляция проводится амбулаторно (это не полостная операция) под местной анестезией, лишь в редких случаях применяется медикаментозный сон, один из вариантов общего наркоза. Госпитализация после проведения выскабливания не требуется, пациентка может покинуть клинику в день проведения процедуры, соблюдая рекомендации и являясь на плановые осмотры.

Если мы имеем дело с аденоматозной формой, или гиперплазией эндометрия с частыми рецидивами и не поддающуюся гормональной терапии – в ряде случаев производится плановое удаление тела матки. Данный метод хирургического лечения применяется только в тяжелых случаях гиперплазии или когда имеется высокий риск озлакачествления новообразований. Не производится у пациенток ювенильного возраста и женщин, находящимся в репродуктивном периоде, не имеющих детей.

Планирование беременности при гиперплазии эндометрия

Обычно у пациенток, перенёсших выскабливание и находящихся на грамотной терапии не возникает проблем с наступлением и вынашиванием беременности.

Возможность для забеременеть без лечения очень низкая, так как в основе заболевания лежит избыточное продуцирование эстрагена, подавляющее выработку гормонов, отвечающих за наступление овуляции. А если овуляция не наступает, то оплодотворение яйцеклетки попросту невозможно.

Подведём итоги: гиперплазия эндометрия – это процесс, когда под воздействием гормонов эндометрий увеличивается, но не меняет своей физиологической локализации. Но разве может эндометрий расти за пределами матки? К сожалению, может. Имя этому феномену – эндометриоз.

Что такое эндометриоз?

Эндометриоз – это гинекологическое заболевание, при котором ткани эндометрия начинают разрастаться за пределами тела матки. Симптоматика обычно зависит от локализации патологического процесса.

Причины развития эндометриоза

К сожалению, данное заболевание не имеет единой теории возникновения, установить точные причины развития эндометриоза ученым так и не удалось, известно лишь, что в его основе лежит гормональный дисбаланс и наследственная генетическая предрасположенность.

Механизм развития связан с атипичным течением менструального цикла.

В отличие от гиперплазии эндометрия, при эндометриозе гипертрофированные ткани эндометрия отторгаются в положенную фазу менструального цикла, и вместе с кровью выводится из тела матки, но часть клеток попадает по маточным трубам в брюшную полость, имплантируются и начинают разрастаться. Так как ткани эндометрия, независимо от их топографического местонахождения чувствительны к гормональному воздействию, в них происходят такие же циклические изменения, как и в полости матки – ежемесячное разрастание и кровоточивость. В зависимости от локализации патологического процесса различают несколько форм эндометриоза.

Формы эндометриоза.

Помимо локализации эндометриоз также принято классифицировать по степеням поражения тканей:

Естественно, чем выше стадия, тем более явными становятся клинические проявления болезни, в то время как эндометриоз на первой или даже второй стадии (в зависимости от локализации) может не иметь явной симптоматики, помимо усиления болей, связанных с циклом, а также усиления и удлинения менструаций.

Симптомы эндометриоза:

Диагностика эндометриоза:

Лечение эндометриоза.

Как и при гиперплазией эндометрия, для терапии эндометриоза применяется консервативное и хирургическое лечение.

Обычно в консервативной терапии применяются препараты на основе гормонов. Пациенткам также назначается симптоматическая терапия, для снятия болевого синдрома.

Хирургическое лечение направлено на иссечение очагов эндометриоза с сохранением органов и восстановлением нормальной анатомии внутренних органов. Крайне редко приходится прибегать к тотальному удалению матки с придаточными органами.

При малых очагах эндометриоза, как и на первых стадиях заболевания операция по удалению эндометриозных узлов может быть проведена лапараскопически, в иных случаях показано проведение полостной операции. При применении любой из методик оперативного вмешательства проводится гистологическое исследование удаленных тканей, а также исследование клеток на атипию.

Не стоит забывать, что отсутствие лечения или проведение его не в полном объёме может приводить к бесплодию, тяжелой анемии и даже инвалидизации пациенток (на последней стадии, когда наступает сращение органов или прорастание их стенок ).

Планирование беременности при эндометриозе

Эндометриоз повышает риск развития бесплодия за счёт формирования спаек в теле матки. Поражение эндометриозом яичников или фаллопиевых труб нарушает процесс овуляции, что также делает оплодотворение невозможным. Как правило, пролеченные пациентки обычно не сталкиваются наступлением и течением беременности, если лечение не заключалось в экстирпации матки и яичников.

Источник

Хронический эндометрит: от совершенствования диагностического подхода к оптимизации лечения

Хронический эндометрит (ХЭ)— клинико-морфологический синдром, при котором в результате персистирующего повреждения эндометрия инфекционным агентом возникают множественные вторичные морфофункциональные изменения, нарушающие циклическую трансформ

Хронический эндометрит (ХЭ)— клинико-морфологический синдром, при котором в результате персистирующего повреждения эндометрия инфекционным агентом возникают множественные вторичные морфофункциональные изменения, нарушающие циклическую трансформацию и рецепторный статус слизистой оболочки тела матки.

С позиций общей патологии течение инфекции с тенденцией к хронизации можно было бы отнести к «синтаксическим» вариантам, при которых биосистема «…предпочитает существовать с патогеном, активное отторжение которого сопряжено с большими трудностями, энергетически не выгодно или вообще нереально в силу специфики пускового фактора». Наиболее устоявшейся на сегодняшний день является точка зрения о возникновении ХЭ в результате дисбаланса между гормональной и иммунной системами организма, с одной стороны, и патогенами— представителями микробиоценоза, с другой.

В современных условиях ХЭ характеризуется рядом особенностей: изменением этиологической структуры с увеличением значимости вирусной и условно-патогенной флоры, ростом резистентности флоры к фармакотерапии, трансформацией клинической симптоматики в сторону стертых форм и атипичного течения, длительными сроками терапии и ее высокой стоимостью. В 95% случаев эндометрит является экзогенным (первичным), вызванным штаммами микроорганизмов, передающихся половым путем, а также возникающим после внутриматочных лечебных и диагностических манипуляций. Лишь в 5% случаев эндометрит является вторичным и развивается при попадании инфекции из экстрагенитальных очагов гематогенным, лимфогенным или нисходящим путем. «Интегральными» возможно назвать клинические классификации ХЭ (C. Buckley, H. Fox (2002) и T.C.Michels (1995)). Согласно им выделяют специфический (обусловленный бактериальной флорой, вирусами, грибами, хламидиями, микоплазмами) и неспецифический варианты ХЭ, при котором специфическая флора из эндометрия не выделяется.

Поддержание стерильности эндометрия за счет циклического отторжения функционального слоя во время менструации на протяжении нескольких десятилетий заставляло исследователей сомневаться в существовании хронической формы эндометрита. В дальнейшем было доказано вовлечение в хронический воспалительный процесс не только функционального, но и не отторгающегося базального слоя эндометрия.

Изучение микробного пейзажа эндометрия имеет сравнительно недолгую историю. Факт персистирования микоплазмы в эндометрии упоминается впервые в работе Koren Z. (1978). В эндометрии обнаружена персистенция более 20 видов микроорганизмов условно-патогенной группы. Всего выделено 129 штаммов, в том числе облигатные анаэробы— 64% (бактероиды, эубактерии, пептострептококки, клостридии), микроаэрофилы— 31,8% (генитальные микоплазмы и дифтероиды), факультативные анаэробы— 12%. Только у 14% женщин выделены монокультуры, у остальных обнаружены ассоциации 2–6 видов микроорганизмов. Вполне возможно, что антиген персистирующей инфекции «запускает» иммунный ответ с реакцией гиперчувствительности замедленного типа. Из числа обследованных нами пациенток с предшествующими неудачами экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) и морфологически подтвержденным ХЭ у 76% при микробиологическом исследовании содержимого полости матки был выявлен возбудитель инфекционного процесса (Enterococcus fecalis— 20%, Staphylococcus epidermidis— 28%, Staphylococcus spp. — 16%, Ureaplasma urealyticum— 24%, вирус простого герпеса (ВПГ)— 12%, цитомегаловирус (ЦМВ)— 8%, в большинстве случаев наблюдались ассоциации микроорганизмов), у 24% пациенток проведенное исследование не позволило выявить возбудителя.

Защитные механизмы при внутриматочной инфекции делят на специфические и неспецифические. Среди неспецифических антимикробных механизмов, действующих на клеточном уровне, следует отметить фагоцитоз с помощью макрофагов и полиморфноядерных лейкоцитов. Неспецифические гуморальные факторы включают белок плазмы трансферрин, связывающий железо, необходимое для роста многих бактерий; опсонины, усиливающие фагоцитарную активность клеток; лизоцим цервикальной слизи, бетализин, выделяющийся тромбоцитами в очаге воспаления. К специфическим факторам защиты относят: Т-лимфоциты, иммуноглобулины. Однако, несмотря на достаточно четкие представления о секреторной иммунной системе слизистых оболочек пищеварительного тракта и дыхательных путей, сведения об иммунной системе эндометрия и ее значении для женских половых путей остаются немногочисленными.

Широко освещен в литературе вопрос факторов риска развития ХЭ. По нашим данным, наиболее значимыми (р

Е. Б. Рудакова, доктор медицинских наук, профессор А. А. Лузин, О. Н. Богданова, С. И. Мозговой, кандидат медицинских наук, доцент, О. А. Лобода, М. А. Пилипенко, О. М. Бурова ОмГМА, ОмОКБ, ОмЦРМ, Омск.

Источник

Хронический эндометрит — проблема и решения

Рассмотрены факторы риска развития хронического эндометрита, клинические симптомы заболевания, методы диагностики и подходы к комплексной терапии.

An examination was performed on the factors of the risk of the development of chronic endometritis, clinical symptoms of disease, methods of diagnostics and approaches to complex therapy.

В структуре гинекологической патологии у женщин репродуктивного возраста частота хронического эндометрита (ХЭ) по данным разных авторов составляет от 3% до 73% [3, 4]. Это связано, прежде всего, с трудностями морфологической верификации диагноза, различиями в исходно анализируемом материале и контингенте больных, значительной вариабельностью числа наблюдений. По нашим данным, частота ХЭ среди гинекологических больных составляет около 3%.

В настоящее время актуальность проблемы ХЭ приобретает не только медицинское, но и социальное значение, поскольку данное заболевание часто приводит к нарушению репродуктивной функции, являясь причиной бесплодия, неудачных попыток экстракорпорального оплодотворения (ЭКО), невынашивания беременности (НБ), осложненного течения беременности и родов [1].

Хронический эндометрит — клинико-морфологический синдром, характеризующийся комплексом морфофункциональных изменений эндометрия воспалительного генеза, приводящих к нарушению нормальной циклической трансформации и рецептивности ткани.

Среди пациенток с ХЭ 97,6% составляют женщины репродуктивного периода, что подчеркивает особую значимость данной патологии с точки зрения влияния на репродуктивную функцию [2].

У женщин с бесплодием ХЭ встречается в 12–68% случаев, достигая своего максимума при наличии трубно-перитонеального фактора бесплодия. У больных с неудачными попытками ЭКО и переноса эмбрионов (ПЭ) частота ХЭ возрастает до 60% и более. Наибольшие показатели распространенности ХЭ отмечены у больных с привычным невынашиванием беременности и составляют более 70% [5, 6].

По данным различных авторов, факторами риска развития ХЭ являются все инвазивные вмешательства в полости матки (гистероскопия, выскабливание полости матки, биопсия эндометрия, гистеросальпингография, манипуляции в программах вспомогательных репродуктивных технологий и др.), инфекционно-воспалительные осложнения после беременностей и родов, использование внутриматочных спиралей (ВМС), инфекции влагалища и шейки матки, бактериальный вагиноз, деформации полости матки с нарушением циклического отторжения эндометрия, лучевая терапия в области органов малого таза [1, 7, 8].

В современных условиях эндометрит характеризуется рядом особенностей: изменением этиологической структуры с увеличением значимости вирусной и условно-патогенной флоры, ростом резистентности флоры к фармакотерапии, трансформацией клинической симптоматики в сторону стертых форм и атипичного течения, длительными сроками терапии и высокой ее стоимостью [9]. Современная общепризнанная классификация ХЭ, выстроенная по этиологическому фактору, претерпела в последнее десятилетие значительные изменения в сторону расширения перечня специфических форм заболевания. Существуют вирусные (вирус папилломы человека — ВПЧ, цитомегаловирус, вирус иммунодефицита человека), хламидийные, микоплазменные, грибковые, протозойные и паразитарные специфические эндометриты, отдельно выделен саркоидоз эндометрия [1, 10]. Для идентификации инфекционного агента обязательно проводить тщательное микробиологическое исследование соскоба эндометрия с определением чувствительности флоры к антибактериальным препаратам. В одной трети случаев при гистологически верифицированном ХЭ выявляются стерильные посевы эндометрия, что может свидетельствовать о важной роли условно-патогенной флоры в развитии воспалительного процесса или недостаточной детекции возбудителя, особенно в случае вирусной инвазии [11]. Длительная и часто бессимптомная персистенция инфекционных агентов в эндометрии приводит к выраженным изменениям в структуре ткани, препятствуя нормальной имплантации и плацентации, формируя патологический ответ на беременность, а также вызывает нарушение пролиферации и нормальной циклической трансформации ткани [12]. По различным данным, у больных с бесплодием частота ХЭ составляет в среднем 10% (от 7,8 до 15,4%). Среди женщин с верифицированным ХЭ в 60% случаев диагностируется бесплодие (в 22,1% — первичное бесплодие, в 36,5% — вторичное бесплодие), неудачные попытки ЭКО и переноса эмбрионов в анамнезе отмечены у 40% женщин [4, 12]. Клиническая картина ХЭ в значительной степени отражает глубину структурных и функциональных изменений в ткани эндометрия. Неполноценная циклическая трансформация эндометрия на фоне воспалительного процесса, нарушение процессов десквамации и регенерации функционального слоя эндометрия приводят к появлению основного симптома заболевания — маточных кровотечений (перименструальные, межменструальные). Достаточно постоянными являются жалобы на тянущие боли внизу живота, дисменорею и диспареунию, нередко отмечаются серозные и серозно-гноевидные бели. Среди клинических симптомов особое место занимает бесплодие (преимущественно вторичное), неудачные попытки ЭКО и НБ. Более половины пациенток в анамнезе имеют инвазивные вмешательства в полости матки и на органах малого таза. Часто хронический эндометрит сочетается с хроническим сальпингоофоритом и спаечным процессом в малом тазе. Важно отметить, что использование минимальных критериев для диагностики воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ), предложенных CDC (Centers for Disease Control and Prevention, США, 1993), информативно в случае с хроническим эндометритом только в 33% [7]. В целом у 35–40% пациенток какие-либо клинические симптомы заболевания отсутствуют [8, 13]. Диагностика ХЭ основана на анализе клинических симптомов, данных анамнеза, эхографической картины [2, 11]. Обязательным этапом диагностики заболевания является морфологическое исследование эндометрия [14].

Эхографические критерии ХЭ впервые разработаны профессором В. Н. Демидовым с соавт. (1993 г.). Исследование проводят дважды на 5–7 и 17–21 день менструального цикла. Часто при ХЭ полость матки после менструации расширена до 0,4–0,7 см, в ряде случаев имеется асимметричность расширения полости матки и неровность внутренней поверхности эндометрия. Изменение структуры эндометрия также выражается в возникновении в зоне срединного М-эха участков повышенной эхогенности различной величины и формы. Внутри участков выявляются отдельные зоны неправильной формы и сниженной эхогенности. Другой важный признак — наличие пузырьков газа, иногда с характерным акустическим эффектом «хвоста кометы». В базальном слое эндометрия часто визуализируются четкие гипер­эхогенные образования диаметром до 0,1–0,2 см, представляющие собой очаги фиброза, склероза или кальциноза. Довольно редким, но важным признаком эндометрита является асимметрия толщины передней и задней стенок эндометрия. О наличии патологии свидетельствует также истончение М-эха во второй трети менструального цикла менее 0,6 см. У каждой пятой больной отмечается наличие нескольких из перечисленных признаков [15].

В настоящее время для диагностики внутриматочной патологии широко используется гистероскопия [16]. Наиболее частыми признаками воспалительного процесса в эндометрии являются: неравномерная толщина эндометрия — 30% случаев, полиповидные нарастания — 32,2%, неравномерная окраска и гиперемия слизистой оболочки — 23% и 11,8%, точечные кровоизлияния — 9%, очаговая гипертрофия слизистой оболочки — 7%. Трудности гистероскопической интерпретации данных связаны с отсутствием типичных макроскопических признаков хронического эндометрита, с очаговым характером воспалительного процесса и стертыми формами заболевания [17]. По разным данным гистероскопия позволяет по макроскопическим признакам точно идентифицировать хронический эндометрит только в 16–35% случаев [7, 16]. При подозрении на ХЭ гистероскопия важна для исключения всего спектра внутриматочной патологии, но для верификации диагноза во всех случаях необходимо проведение морфологического исследования эндометрия [8].

«Золотым стандартом» диагностики ХЭ является морфологическое исследование эндометрия, которое должно быть обязательным звеном алгоритма обследования [7, 13]. Диагностическое выскабливание слизистой оболочки матки производят в среднюю и позднюю фазу пролиферации, на 7–10 день менструального цикла. В последние годы общепринятыми критериями морфологической диагностики ХЭ являются [1]:

Несмотря на значительное развитие фармакологической основы терапии, лечение ХЭ в настоящее время представляет значительные трудности для клиницистов [4].

Комплексная терапия ХЭ должна быть этиологически и патогенетически обоснованной, поэтапной и базироваться на результатах максимально тщательного обследования [5]. Алгоритм лечения должен учитывать все звенья патогенеза заболевания.

Необходимость использования этиотропных препаратов для элиминирования повреждающего агента или снижение вирусной активности не вызывает сомнения. Принимая во внимание, что почти в 70% случаев ВЗОМТ применение рутинных методов диагностики не позволяет выявить этиологический фактор, эмпирическая антимикробная терапия при ХЭ всегда оправдана и приводит к достоверному уменьшению частоты клинических симптомов. При этом она должна обеспечивать элиминацию широкого спектра возможных патогенных микроорганизмов, включая хламидии, гонококки, трихомонады, грамотрицательные факультативные бактерии, анаэробы, стрептококки и вирусы. Оправдано назначение нескольких курсов этиотропной терапии со сменой групп препаратов [5, 18].

Выбор группы лекарственных препаратов зависит от данных микробиологического исследования содержимого влагалища и полости матки, анамнестических указаний на использование антибактериальных препаратов в течение последнего года, от выраженности клинической симптоматики и обширности воспалительного процесса [16].

Основу базовой антибактериальной терапии должны составлять комбинации фторхинолонов и нитроимидазолов; цефалоспоринов III поколения, макролидов и нитроимидазолов, а также сочетание защищенных пенициллинов (амоксициллин/клавулановая кислота) с макролидами. При наличии вирусной инфекции (чаще вируса простого герпеса) в зависимости от клинической картины применяют современные аналоги нуклеозидов (Ацикловир или Валтрекс), как правило, в длительном режиме — в течение не менее 3–4 месяцев [3, 19].

Одновременно на основании данных иммунного и интерферонового статуса проводится коррекция иммунных нарушений [20].

Второй этап лечения ХЭ направлен на восстановление морфофункционального потенциала ткани и устранение последствий вторичных повреждений: коррекция метаболических нарушений и последствий ишемии, восстановление гемодинамики и активности рецепторного аппарата эндометрия. Данный этап лечения крайне важен, должен быть продуманным и достаточно продолжительным [11].

Метаболическая терапия при ХЭ направлена на усиление тканевого обмена, активацию энергетических процессов в клетках, устранение последствий гипоксии ткани, в том числе угнетение анаэробного гликолиза [4, 12]. С этой целью используются комплексные метаболические препараты, длительность приема которых должна составлять не менее 3–4 недель. Представителем данной группы препаратов является Актовегин, полученный посредством диализа и ультрафильтрации, в состав которого входят низкомолекулярные пептиды и дериваты нуклеиновых кислот. Актовегин активирует клеточный метаболизм путем увеличения транспорта, накопления и усиления внутриклеточной утилизации глюкозы и кислорода, что приводит к ускорению метаболизма аденозинтрифосфата (АТФ) и повышению энергетических ресурсов клетки. Актовегин удобен для приема. Его выпускают и в таблетках, и в растворе для инъекций. Поэтому женщины, которые по каким-либо причинам не могут лечь в стационар или систематически приезжать на прием, принимают его дома по схеме, расписанной врачом. Актовегин таблетки принимают, не разжевывая, перед едой, запивая небольшим количеством жидкости, по 1 таблетке 2 раза в день в течение 30 дней [21]. При введении в форме инфузии к 200–300 мл основного раствора (0,9% раствор хлорида натрия или 5% раствор декстрозы) добавляют 10–20 мл Актовегина, раствор используют по следующей схеме: внутривенно через день в течение не менее двух недель. Скорость введения: около 2 мл/мин [22].

Положительное влияние Актовегина на кровообращение связано с улучшением доставки и утилизации кислорода, увеличением перфузии глюкозы и восстановлением аэробного метаболизма как в периферических тканях, так и в нейрональных структурах. Путем активации фермента супероксиддисмутазы препарат оказывает выраженное антиоксидантное и противоишемическое действие. Актовегин хорошо сочетается с другими лекарственными средствами, что очень удобно для комплексного лечения хронического эндометрита.

Традиционно в комплексной терапии ХЭ применяются физические факторы. Наиболее часто в комплексной терапии ХЭ применяют электроимпульсную терапию, интерференционные токи, переменное магнитное поле низкой частоты, ток надтональной частоты. Задачи физиотерапии при ХЭ заключаются в улучшении гемодинамики органов малого таза, стимуляции функции рецепторов, ускорении процессов регенерации эндометрия, повышении иммунологических свойств [4].

Дискуссионными остаются вопросы о целесообразности использования в комплексном лечении ХЭ циклической гормональной терапии. В настоящее время считается, что при хроническом эндометрите оправдано только дифференцированное назначение гормонотерапии при наличии гипофункции яичников или ановуляции. Потенциал к патологической регенерации ткани, который таит в себе хроническое воспаление, при назначении циклической заместительной гормональной терапии может быть усилен и реализован [3, 8].

Контроль эффективности терапевтических мероприятий должен проводиться не ранее чем через 2 месяца после окончания лечения с учетом эффекта последействия физиотерапии [2, 5]. При этом оценивается динамика клинических симптомов, проводится ультразвуковое исследование матки (допплерометрия сосудов матки) и аспирационная биопсия эндометрия (на 7–10 день менструального цикла) с последующим морфологическим исследованием эндометрия [1, 11].

Литература

А. З. Хашукоева, доктор медицинских наук, профессор
Н. Д. Водяник, кандидат медицинских наук, доцент
С. А. Хлынова, кандидат медицинских наук
Е. А. Цомаева

ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н. И. Пирогова Минздравсоцразвития России, Москва

Источник