гипертрофия ннр что такое
Гипертрофия небных миндалин и аденоидов
Общая информация
Краткое описание
Гипертрофия небных миндалин – это их физиологическое увеличение миндалин при отсутствии воспаления. Часто это заболевание сочетается с аденоидами. Встречается преимущественно у детей в возрасте 3-10 лет.
Название протокола: «Гипертрофия небных миндалин и аденоидов»
Код протокола:
Код(ы) МКБ-10:
J35.1 Гипертрофия миндалин
J35.2 Гипертрофия аденоидов
J35.3 Гипертрофия миндалин с гипертрофией аденоидов
Дата разработки протокола: апрель 2013 г.
Категория пациентов: дети с диагнозом «Гипертрофия миндалин и аденоиды»
Пользователи протокола: врачи-оториноларингологи, врачи общей практики
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Клиническая классификация
Степень гипертрофии небной миндалины:
I степень – до 1/3 расстояния от края передней небной дужки до языка
II степень – до 2/3 этого расстояния
III степень – миндалина доходит до язычка мягкого неба
Степень аденоидов:
I степень – закрывают 1/3 сошника
II степень – закрывают 2/3 сошника
III степень – закрывают сошник полностью
Диагностика
Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий
Основные:
— сбор жалоб и анамнеза
— пальпация
— задняя риноскопия
— исследование функции носа
— общий анализ крови + исследование уровня тромбоцитов в крови, исследование времени свертывания крови
— общий анализ мочи
— соскоб на яйца глист
— бактериологическое исследование отделяемого из носа на флору и чувствительность к антибиотикам
Дополнительные: при необходимости биохимия крови
Диагностические критерии
Жалобы и анамнез:
— затруднение носового дыхания, дыхание открытым ртом, кашель по ночам (при гипертрофии глоточной миндалины);
— невнятная речь, возможно, затруднение проглатывания пищи, возможно, затруднение ротового дыхания (при гипертрофии небных миндалин);
— беспокойный сон, храп;
— частый насморк;
— снижение слуха;
— ослабление памяти.
Физикальное обследование
Обращают внимание на конфигурацию лица, пальпация регионарных подчелюстных и глубоких шейных лимфатических узлов, пальцевое исследование носоглотки. Наблюдается:
— мягкая, гладкая консистенция миндалин на фоне их гипертрофии;
— отсутствие патологического содержимого в лакунах;
— неправильное развитие зубочелюстной системы;
— закрытая гнусавость;
— внешние признаки аденоидизма.
Лабораторные исследования:
— общий анализ крови + исследование уровня тромбоцитов в крови, исследование времени свертывания крови;
— общий анализ мочи;
— исследование микрофлоры;
— цитологическое исследование.
Инструментальные исследования:
— фарингоскопия;
— задняя риноскопия;
— эндоскопия носоглотки;
— рентгенодиагностика.
Консультации специалистов: консультация педиатра, стоматолога и других специалистов по необходимости.
Дифференциальный диагноз
Лечение
Цели лечения: улучшение физиологических процессов в глотке.
Тактика лечения
Медикаментозное лечение:
— местно антисептические препараты серебра вяжущего действия 7-10 дней;
— иммуномодуляторы на растительной основе в каплях местно в зависимости от возраста ребенка (7-14 дней), а также в каплях для промывания полости носа методом «перемещения» с физиологическим раствором (1 раз в день 5-7 дней), а также применение носового душа.
Другие виды лечения:
— промывание полости носа по Проетцу (методом перемещения);
— дыхательная гимнастика;
— физиолечение.
Хирургическое вмешательство: тонзиллотомия и аденотомия.
Профилактические мероприятия:
— рекомендуется закаливание детей,правильное рациональное питание,активный образ жизни;
— профилактика заболеваний верхних дыхательных путей;
— иммуномодуляторы на растительной основе.
Дальнейшее ведение: динамическое наблюдение у оториноларингологапо месту жительства.
Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе: полное восстановление дыхательной функции носа
Госпитализация
Информация
Источники и литература
Информация
ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА
Разработчик: Кулимбетов Амангельды Сейтмагамбетович – доктор медицинских наук, профессор кафедры оториноларингологии Казахского национального медицинского университета имени С.Д.Асфендиярова, «Лучший преподаватель ВУЗа РК», номинант конкурса «Университеттің Алтын Қоры»
Конфликт интересов
Разработчик протокола не имеет финансовой или другой заинтересованности, которая могла бы повлиять на вынесение заключения, а также не имеет отношение к продаже, производству или распространению препаратов, оборудования и т.п., указанных в протоколе.
Указание условий пересмотра протокола: по истечению 5 лет с момента публикации
Гипертрофия аденоидов
Гипертрофия аденоидов (аденоидные вегетации/разрастания, гипертрофия носоглоточной/глоточной миндалины) – это стойкое увеличение носоглоточной миндалины. Может встречаться как изолированно, так и в сочетании с гипертрофией небных миндалин.
Носоглоточная миндалина (аденоиды) – скопление лимфоэпителиальной ткани в верхней части носоглотки. Результат ее увеличения называется гипертрофией аденоидов, а при воспалении процесс называют аденоидитом. В сочетании с небными, трубными и язычной миндалинами составляют кольцо Пирогова-Вальдейера, расположенного на входе в верхние дыхательные пути и пищеварительный тракт и выполняющего роль местного иммунного барьера.
Гипертрофия аденоидов чаще всего наблюдается в возрасте от 2 до 6 лет, но может встречаться и в более позднем возрасте.
Существует несколько классификаций аденоидов по степени увеличения. Наиболее популярно разделение, основанное на субъективной оценке врачом размера миндалины при осмотре:
Однако недостаточно только оценки размера миндалины, важным критерием является тщательный сбор анамнеза.
Гипертрофия аденоидов I-II степени в возрасте от 2 до 6 лет зачастую является физиологическим процессом, который связан с тем, что ребенок начинает активно контактировать с окружающим миром и миндалина подвергается постоянной антигенной стимуляции.
Выраженная (или патологическая) гипертрофия, которая приводит к описанным ниже симптомам, может возникнуть из-за инфекционной или неинфекционной причины. Среди инфекционных выделяют следующие:
Среди неинфекционных причин выделяют гастроэзофагеальный рефлюкс, аллергию, длительное воздействие сигаретного дыма.
Симптоматика при гипертрофии возникает из-за увеличения размеров миндалины и/или наличия в ней хронических воспалительных изменений (хронический аденоидит). Хотя эти процессы зачастую связаны (длительное воспаление приводит к гипертрофии), нужно учитывать, что так происходит не всегда. Например, при аденоидных вегетациях I степени могут присутствовать выраженные признаки хронического воспаления, а при вегетациях III степени может вообще не быть клинических проявлений. При физиологической гипертрофии процесс проходит без каких-либо симптомов либо с незначительными проявлениями.
При выраженной гипертрофии у ребенка затруднено носовое дыхание, в связи с чем он дышит через рот, храпит во время сна, иногда с остановками дыхания (синдром обструктивногоапноэ во сне). Нарушение вентиляции полости носа приводит к слизистым выделениям, частым риносинуситам. Характерно чихание, неприятный запах изо рта. Крупные аденоиды давят на мягкое небо, у детей нарушается фонация и артикуляция, дети гнусавят. Если аденоиды блокируют слуховые трубы, это может проявляться рецидивирующими острыми отитами, снижением слуха, связанным со скоплением в среднем ухе жидкости (экссудативный средний отит). Со временем из-за кислородного голодания ребенок становится вялым и апатичным, раздражительным. Происходит ухудшение памяти, снижение внимания, трудности в обучении. Сон с открытым ртом в течение длительного времени приводит к нарушению развития лицевого скелета. Твердое небо становится высоким и узким, нижняя челюсть узкой и удлиненной, нарушается прикус, что в будущем может потребовать ортодонтического лечения. Опытный оториноларинголог сразу распознает типичный «аденоидный» вид ребенка.
Различают острое и хроническое воспаление слизистой оболочки носоглоточной миндалины:
Золотым стандартом диагностики в общемировой практике и стандартом нашей больницы является проведение эндоскопического осмотра полости носа. Данное исследование мы проводим тонким гибким фиброскопом под местной анестезией.
Проведение рентгенографии в боковой проекции является распространенным способом оценки гипертрофии, однако может вводить в заблуждение. Например, на рентгенограмме может быть видна картина аденоидов III степени из-за увеличения трубных миндалин (они находятся по бокам от носоглоточной), из-за отека слизистой оболочки или скопления густой слизи. Данный метод применяется только в случае невозможности проведения эндоскопии носоглотки.
Важно проводить дифференциальную диагностику с заболеваниями, которые могут иметь похожие клинические проявления (юношеская ангиофиброма, атрезия хоан, полипоз, увеличение задних концов нижних носовых раковин, гипертрофия трубных миндалин).
Физиологическая гипертрофия без каких-либо проявлений или с минимальной симптоматикой лечения не требует, однако необходим эндоскопический осмотр для проведения дифференциальной диагностики.
Лечение может быть консервативным. Оно включает устранение факторов, которые могут вызывать гипертрофию: аллергия, гастроэзофагеальный рефлюкс, пассивное курение. Соответственно, в ряде случаев необходим мультидисциплинарный подход оториноларинголога, аллерголога, гастроэнтеролога и педиатра. Положительный эффект может оказать смена климата на более благоприятный, например, морской. Топические кортикостероиды у детей с трех лет используются в качестве дополнительного лечения, при этом в ряде исследований отмечался некоторый положительный эффект, но целом данные об эффективности этих препаратов неоднозначны. При остром и обострении хронического аденоидита в случае бактериальной инфекции проводится лечение антибиотиками. Также в лечении используют орошение носоглотки солевым раствором. Применение различных масел, муколитиков, местных антибактериальных препаратов, растворов серебра, фитопрепаратов, физиотерапия на сегодняшний день не имеют качественной доказательной базы.
В некоторых случаях без оперативного лечения не обойтись. Операция нужна далеко не каждому ребенку и для нее нужны конкретные показания. При их определении врачи Ильинской Больницы следуют принципам доказательной медицины, опираясь на общемировой опыт. Среди показаний – неэффективность консервативного лечения, рецидивирующие инфекции, острые отиты и синуситы, «аденоидное» лицо. Родители должны понимать, что длительный отказ от операции при наличии показаний, попытка «переждать» или «перерасти» гипертрофию аденоидов может привести к осложнениям, лечение которых в дальнейшем потребует большого количества времени и может отрицательно повлиять на развитие ребенка. Согласно рекомендациям Американской Академии Оториноларингологии и Хирургии Головы и Шеи, аденотомию следует проводить в следующих случаях:
При наличии патологии небных миндалин зачастую операцию по их резекции/удалению проводят одновременно (аденотонзиллотомия/аденотонзиллэктомия), а при экссудативном среднем отите одновременно проводят шунтирование.
Аденотомия со временем претерпела значительные изменения. Ранее эту операцию проводили под местной анестезией с помощью специального ножа (аденотом) под контролем небольшого зеркала, а иногда и вслепую. Во время операции ребенок испытывал стресс, а хирург мог не в полном объеме выполнить операцию. В наше время подобный подход практически не используется, однако в некоторых клиниках сохранился.
Гипертрофия ннр что такое
кафедра лучевой диагностики и терапии Курского государственного медицинского университета Минздрава России, Курск, Россия, 305000
ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздрава России, Ростов-на-Дону, Россия
Кафедра болезней уха, горла, носа ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздрава России, Ростов-на-Дону, Россия, 344022
Особенности анатомического строения нижних носовых раковин
Журнал: Российская ринология. 2017;25(3): 10-15
Пискунов И. С., Бойко Н. В., Колесников В. Н. Особенности анатомического строения нижних носовых раковин. Российская ринология. 2017;25(3):10-15.
Piskunov I S, Boiko N V, Kolesnikov V N. The peculiar features of the anatomical structure of the inferior turbinated bone. Russian Rhinology. 2017;25(3):10-15.
https://doi.org/10.17116/rosrino201725310-15
кафедра лучевой диагностики и терапии Курского государственного медицинского университета Минздрава России, Курск, Россия, 305000
Патологические изменения нижних носовых раковин (ННР) занимают важное место среди причин затруднения носового дыхания. Операции на ННР — одни из самых распространенных хирургических вмешательств в оториноларингологии. Компьютерная томография полости носа и околоносовых пазух не входит в стандартный перечень методов предоперационного обследования больных. Вместе с тем ряд патологических изменений ННР, таких как остеома, патологическая пневматизация раковин, внутрикостная гемангиома, можно выявить только с помощью визуализации анатомических структур полости носа. В статье описаны случаи редкой патологии ННР (патологический изгиб и фенестрация ННР шипом перегородки носа), подтверждающие необходимость проведения спиральной компьютерной томографии околоносовых пазух и полости носа. Это поможет врачу выбрать оптимальную тактику хирургического вмешательства.
кафедра лучевой диагностики и терапии Курского государственного медицинского университета Минздрава России, Курск, Россия, 305000
ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздрава России, Ростов-на-Дону, Россия
Кафедра болезней уха, горла, носа ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздрава России, Ростов-на-Дону, Россия, 344022
Операции на нижних носовых раковинах (ННР) — одни из самых распространенных хирургических вмешательств в оториноларингологии [1], поскольку патологические изменения ННР занимают важное место среди причин затруднения носового дыхания [2]. Как правило, в комплекс предоперационного обследования больных входят эндоскопический осмотр, функциональные пробы, включая пробу с анемизацией слизистой оболочки полости носа, и исследование дыхательной функции носа методом передней активной риноманометрии [3]. В литературе описаны случаи патологических состояний ННР, диагностика которых может быть произведена только с помощью компьютерной томографии (КТ), в частности остеома [4], патологическая пневматизация ННР [5, 6], внутрикостная гемангиома [7].
Вместе с тем существуют варианты анатомического строения ННР, которые могут способствовать развитию патологических изменений со стороны самих раковин, а также окружающих структур. С другой стороны, патологические процессы в соседних анатомических образованиях могут вызывать изменения в носовых раковинах. Все это создает многообразие эндоскопической картины, требующей предварительной визуализации анатомических структур полости носа.
Приводим 3 клинических наблюдения редкой патологии ННР.
Клиническое наблюдение 1
Больная Ш., 42 года, поступила в ЛОР-клинику ФБГОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздрава России 13 марта 2017 г. для планового хирургического лечения с жалобами на затруднение носового дыхания в течение многих лет. Ранее неоднократно проводились курсы медикаментозного лечения, без эффекта. В анамнезе: поллиноз, левосторонний одонтогенный максиллярный синусит с ороантральным свищом (оперирована в отделении челюстно-лицевой хирургии в ноябре 2014 г.), правосторонний хронический максиллярный синусит.
Эндоскопическое исследование носа: искривление перегородки носа вправо, резко выраженное увеличение левой ННР, незначительный эффект от аппликации деконгестантов. На спиральной КТ (СКТ) определяются воздушная полость (conhae bullosae) средней носовой раковины справа и патологический изгиб ННР, более выраженный слева (рис. 1). На основании результатов обследования выставлен диагноз: искривление перегородки носа, хронический гипертрофический ринит, патологический изгиб левой ННР. 14 марта 2017 г. были проведены одноэтапная септопластика, двусторонняя нижняя конхотомия, эндоназальное вскрытие верхнечелюстных пазух. Учитывая характер изгиба левой ННР, после редрессации была выполнена резекция ее подвернутого свободного края. Послеоперационный период протекал без осложнений. Больная выписана в удовлетворительном состоянии 18 марта 2017 г. При контрольном осмотре 17 апреля 2017 г. отмечено восстановление носового дыхания.
Рис. 1. Больная Ш., 42 года. Компьютерная томограмма околоносовых пазух: коронарная (а) и аксиальная (б) проекции. Патологический изгиб левой ННР (указано стрелками). Fig. 1. Patient Sh., aged 42 years. CT of the paranasal sinuses in the coronal (a)and axial (b) projections. The pathological bending of the left inferior nasal turbinated bone (shown by arrows).
Клиническое наблюдение 2
Больной К., 39 лет, 7 декабря 2015 г. поступил в БМУ «Курская областная клиническая больница» с жалобами на постепенно ухудшающееся дыхание через левую половину носа в течение последних 10 лет. При передней риноскопии определялась полная обструкция левого общего носового хода деформированной перегородкой носа. На К.Т. от 10 декабря 2015 г. была выявлена деформация перегородки носа с формированием шипа, который фенестрировал среднюю носовую раковину и деформировал ННР. Хрящевая пластинка точно повторяла кривизну костного шипа, была более утолщенной, чем в других отделах (рис. 2). Правая верхнечелюстная пазуха гипоплазирована, полностью заполнена патологическим содержимым. Верхнечелюстной костный комплекс выглядел асимметричным (слева более развит), при этом внешней асимметрии лица не наблюдалось из-за более развитых мягких тканей на правой стороне лицевой области, что хорошо видно на КТ (см. рис. 2, б).
Рис. 2. Больной К., 39 лет. Компьютерная томограмма околоносовых пазух, аксиальная проекция. Костный шип перегородки носа (указано стрелками) перекрывает общий носовой ход, при этом фенестрирует среднюю носовую раковину и деформирует ННР. Правая верхнечелюстная пазуха гипоплазирована (указано звездочкой), объем мягких тканей лицевой области асимметричен (указано линиями). Fig. 2. Patient K., aged 39 years. CT of the paranasal sinuses in the axial projection. The spur of the nasal septum (shown by arrows) obstructs the common nasal passage, causes the fenestration of the middle turbinated bone, and deformation of the inferior turbinated bone. Hypoplasia of the right maxillary sinus (denoted by the asterisk) and asymmetric volume of the soft tissues in the facial region (shown by lines).
На основании результатов обследования выставлен диагноз: искривление носовой перегородки, вторичная деформация левой ННР, гипоплазия правой верхнечелюстной пазухи. От дальнейшего обследования и лечения пациент отказался.
Клиническое наблюдение 3
Больная В., 35 лет, 10 мая 2017 г. поступила в ЛОР-клинику ФБГОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздрава России с жалобами на затруднение носового дыхания. Считает себя больной в течение 8 лет. В течение этого периода неоднократно проводились ультразвуковая дезинтеграция ННР (в 2002, 2003 и 2015 гг.), внутрислизистая диатермокоагуляция ННР (в 2005 и 2009 гг.), курсовое физиотерапевтическое лечение, применялись топические стероиды. На СКТ носа и околоносовых пазух (рис. 3) был выявлен патологический изгиб ННР.
Рис. 3. Больная В., 35 лет. Компьютерная томограмма околоносовых пазух: коронарная (а) и аксиальная (б) проекции. Патологический изгиб обеих ННР (указано стрелками). Fig. 3. Patient V., aged 35 years. CT of the paranasal sinuses in the coronal (a) and axial (b) projections. The pathological bending of both inferior nasal turbinated bones (shown by arrows).
На основании результатов обследования выставлен диагноз: гипертрофический ринит, патологический изгиб ННР. В связи с этим была произведена двусторонняя нижняя конхотомия с захватом подвернутого свободного края ННР. Послеоперационный период протекал без осложнений. Больная выписана 15 мая 2017 г. При контрольном осмотре через 1 мес отмечено восстановление носового дыхания.
Обсуждение
Размеры ННР в значительной степени влияют на состояние носового дыхания. Увеличение объема ННР происходит в основном за счет ее гипертрофии либо гораздо реже в результате ее пневматизации.
В литературе имеются исследования, доказывающие наличие корреляции между положением перегородки носа и размером ННР со стороны ее выпуклой и вогнутой поверхностей. Установлено, что на стороне, противоположной девиации перегородки, регистрируется достоверное увеличение размеров средней носовой раковины и ННР [8, 9].
Принято считать, что односторонняя гипертрофия ННР носит компенсаторный характер и обусловлена разницей воздушного потока в правой и левой половинах носа при искривлении его перегородки [10, 11]. В условиях функциональной перегрузки слизистая оболочка более широкой половины носа подвергается гипертрофии [12].
I. Orhan и соавт. [8] изучали параметры ННР у больных с искривлением перегородки носа по данным трехмерной К.Т. Авторы проводили измерения толщины костного остова, слизистой оболочки на латеральной и медиальной поверхностях раковин и угла отклонения перегородки носа.
Установлено, что увеличение ННР на вогнутой стороне перегородки носа происходит не только за счет утолщения слизистой оболочки, но и в результате гипертрофии костного остова ННР, что совпадает с данными упомянутых выше авторов.
A. Korkut и соавт. [13] также провели сравнительное исследование размеров ННР у больных с врожденным и приобретенным искривлением перегородки носа по данным СКТ. По измерению нескольких параметров (толщина слизистой оболочки ННР, ее проекционный угол, максимальная толщина ННР и ее костного остова) гипертрофия ННР у больных с врожденным искривлением перегородки носа была достоверно более выражена, чем при травматических поражениях. Авторы не обсуждают природу более выраженной костной гипертрофии ННР у больных с врожденным искривлением перегородки носа, возможно, это результат более длительно существующих патологических изменений по сравнению с посттравматическими деформациями перегородки.
Исследование G. Aslan и соавт. [14] дает основание полагать, что односторонняя гипертрофия ННР является приобретенной. Авторы оценивали степень односторонней гипертрофии ННР по данным СКТ и сравнивали степень увеличения ее мягкотканной и костной частей у детей (n=64) и взрослых (n=129) с девиацией перегородки носа. Контрольную группу составляли дети (n=25) и взрослые (n=124) с ровными или почти ровными перегородками носа. Степень мягкотканной и костной гипертрофии ННР оценивали по площади среза на уровне переднего, среднего и заднего отделов ННР в коронарной проекции на СКТ. У взрослых зарегистрировано статистически достоверное увеличение как мягкотканной, так и костной частей ННР по сравнению с аналогичными параметрами у детей, причем у взрослых при наличии искривления перегородки носа костная гипертрофия была более выражена, чем гипертрофия мягких тканей. Авторы пришли к выводу, что мягкотканная и костная гипертрофии ННР у больных с искривлением перегородки носа являются приобретенными и прогрессируют с возрастом.
Все вышеперечисленные исследования являются обоснованием хирургической тактики, предусматривающей сочетание корригирующих операций на перегородке носа с латерализацией и/или редукцией объема ННР на вогнутой стороне перегородки носа.
Вместе с этим необходимо учитывать, что после септопластики происходит достоверное уменьшение размера ННР на вогнутой стороне перегородки носа при отсутствии вмешательств на них [15, 16], что также является проявлением склонности ННР к ремоделированию в условиях изменившейся аэродинамики.
Пневматизация носовых раковин, обозначаемая термином «буллезная раковина» («conhae bullosae»), обычно подразумевает особенность строения средней носовой раковины. Вместе с тем возможна пневматизация верхней носовой раковины и ННР. В литературе имеются единичные наблюдения пневматизации трех раковин с обеих сторон [5, 17], для описания такого строения V. Fidan [17] предлагает термин «panconcha bullosa».
Наблюдения патологического изгиба ННР единичны [18, 19]. Так, B. Naiboğlu и соавт. [18] описали выраженное увеличение ННР в результате ее парадоксального изгиба у 13-летней девочки. Авторы рассматривают девиацию перегородки носа в противоположную сторону как результат давления на нее измененной ННР, которая занимала всю половину носа.
N. Maru и соавт. [19] приводят собственное наблюдение больного с множественной патологией носовых раковин: пневматизация средних и верхних носовых раковин, наличие пневматизированной самой верхней носовой раковины (concha nasalis supremа) с обеих сторон, патологический изгиб верхних носовых раковин и ННР слева, добавочная средняя носовая раковина.
Наше первое наблюдение патологического изгиба ННР представляет интерес не только в связи с редкостью данной патологии. Обращает на себя внимание, что при передней риноскопии и эндоскопическом исследовании полости носа установить причину увеличения ННР не представлялось возможным. Только КТ-исследование показало, что латерализация ННР в данном случае невозможна технически, а внутрислизистая вазотомия и другие вмешательства на раковине (кроме конхотомии) не приведут к улучшению носового дыхания.
Во втором случае имела место деформация перегородки носа на месте соединения перпендикулярной пластинки решетчатой кости и сошника (тип III) [20]. Чаще всего в этом участке формируется гребень, возвышающийся в направлении кзади. Иногда такой гребень заканчивается формированием шипа в задних отделах перегородки носа. В таких случаях закрывается просвет общего носового хода. Гребень или шип могут достигать заднего конца ННР, частично или полностью блокируя общий носовой ход. Деформация перегородки носа в этом отделе достаточно часто встречается на практике. По данным И.С. Пискунова и В.С. Пискунова [20], такой вариант наблюдался в 26,1% случаев. При длительно текущем процессе происходит изменение структур остиомеатального комплекса. Однако ремоделирование прилежащих костных структур, если оно возникает, обычно касается средней носовой раковины [21]. В данном случае сформированный на перегородке костный шип перекрыл общий носовой ход, при этом одновременно вызвал деформацию средней носовой раковины и ННР, причем средняя носовая раковина была фенестрирована, а ННР деформирована на всем протяжении. Обращает на себя внимание гипоплазия контралатеральной верхнечелюстной пазухи в сочетании с гипогенезией правых отделов всего верхнечелюстного комплекса (см. рис. 2, б). Такое состояние могло сформироваться только в процессе роста индивидуума, начиная с раннего детского возраста [22]. Трудно сказать, что послужило причиной развития такого патологического состояния. Процесс протекал, вероятнее всего, с возраста, когда только формировался весь верхнечелюстной комплекс. В наблюдении, приведенном U. Dasar и соавт. [21], имеет место деформация только средней носовой раковины, при этом была гипоплазирована гомолатеральная верхнечелюстная пазуха. Интересен тот факт, что в нашем наблюдении клиническая симптоматика появилась уже во взрослом возрасте и нарастала в течение последующих лет жизни. В подобной ситуации хирургическое вмешательство, предпринятое без предварительной КТ, привело бы к возникновению у врача значительных трудностей в ходе операции.
Третий случай убедительно свидетельствует о том, что при стойком затруднении носового дыхания и отсутствии эффекта от проводимого лечения целесообразно выполнение СКТ носа и околоносовых пазух для оценки положения и формы ННР в целях коррекции тактики лечения больного.
Заключение
ННР — наиболее стабильные анатомические образования, обладающие наименьшей вариативностью строения из всех анатомических структур полости носа. Тем не менее и они имеют особенности конфигурации и ремоделируются под влиянием внешних воздействий и изменений прилежащих анатомических образований, вызванных каким-либо патологическим процессом. В итоге при длительном влиянии внешних факторов и сами ННР могут создавать условия для возникновения и длительного атипичного протекания патологического процесса. Поэтому для выбора адекватного хирургического вмешательства на носовых раковинах при патологиях, проявляющихся нарушением носового дыхания, но не связанных с хроническими воспалительными заболеваниями околоносовых пазух, необходимо проведение СКТ околоносовых пазух и полости носа.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Концепция и дизайн исследования: И.П., Н.Б., В.К.
Сбор и обработка материала: И.П., Н.Б., В.К.