гипертермия это что такое у детей
Лихорадка у детей
Лихорадка (гипертермия) – защитно-приспособительная реакция организма, возникающая в ответ на действие патогенных раздражителей, при которой перестройка процессов терморегуляции приводит к повышению температуры тела. При этом в результате гипертермии активируются процессы иммунного ответа. Повышенная температура тела может сохраняться в течение нескольких часов, дней, месяцев, лет (эфемерная, острая, подострая, хроническая лихорадка). По степени повышения температуры различают лихорадку: субфебрильную – 37,2-38,0ºС, фебрильную – 38,1-39ºС, пиретическую – 39-41ºС и гиперпиретическую – 41-42ºС.
Основной причиной лихорадки у детей являются инфекционные заболевания. С практической точки зрения выделяют лихорадку, возникающую в результате воспаления (при инфекционных и неинфекционных воспалительных заболеваниях) и “невоспалительные” гипертермии. Повышение температуры тела инфекционного генеза развивается в ответ на воздействие вирусов и бактерий, продуктов их распада (липосахаридов, белковых веществ, нуклеиновых кислот и др.). Температура тела может повышаться при неинфекционных воспалительных болезнях иммунопатологического генеза (диффузные болезни соединительной ткани, геморрагический васкулит) или резорбционного происхождения (ушиб, сдавление, разрез, ожог, некроз, асептическое воспаление, гемолиз).
Механизм “невоспалительных” лихорадок различен:
Клиническая диагностика.
II.2. Гипертермический синдром – патологический процесс на фоне длительно удерживающейся лихорадки, приводящей к срыву компенсаторных возможностей терморегуляции и полиорганным, микроциркуляторным и дисметаболическим расстройствам. При высокой температуре (39-40˚С) потребление кислорода не обеспечивает возрастающие тканевые потребности, что приводит к развитию гипоксии, ацидоза и кетоза, эндотоксикоза; возникает угроза истощения энергетических ресурсов, что наиболее опасно для нервной системы и функции миокарда. В ряде случаев гипертермический синдром развивается вследствие тяжелой вододефицитной дегидратации, гипертиреоидного криза или под влиянием некоторых лекарств
Лечебная тактика врача при повышении температуры, состоит в решении двух вопросов:
Показания для назначения жаропонижающих препаратов:
Жаропонижающие средства (по данным ВОЗ) следует применять тогда, когда аксилярная температура у ребенка превышает 38,5˚С. ВОЗ рекомендовано использовать у детей при ОРИ парацетамол и ибупрофен в качестве эффективных и безопасных средств.
Необходимо снижать температуру тела 38˚С и выше в следующих ситуациях:
Неотложная помощь:
При “красной” гипертермии:
Внимание! Однократное применение физических методов охлаждения не следует продолжать более 30-40 минут. Недопустимо резкое снижение температуры тела из-за возможности развития коллапса.
— 2,5% раствор прометазина (пипольфена) 0,1-0,15 мл/год (0,5-1,0 мг/кг), но не более 1,0 мл или 1% раствор дифенгидрамина (димедрола) из расчета 0,1 мл/год (0,1 мг/кг).
Примечание. Для купирования гипертермии можно использовать раствор вольтарена или диклофенака (в 1 мл – 25 мг акт. вещества) 0,5 мл/год (1мг/кг) в/мышечно, но не более 3,0 мл.
При “белой” гипертермии:
— 2,5% раствор прометазина (пипольфена) 0,1-0,15 мл/год или 1%р-р димедрола – 0,1 мл/год,
Внимание! При лихорадке температура тела контролируется каждые 30-60 мин. и после ее снижения до 37,5˚С лечебные гипотермические мероприятия прекращают, так как она может снизиться самостоятельно без дополнительных вмешательств.
Простудные заболевания и гипертермия
В 2004 году исполнится 50 лет с тех пор, как ученые установили связь простуды и гриппа с вирусами. На сегодняшний день известно более 200 видов вирусов и микроорганизмов, относящихся
В 2004 году исполнится 50 лет с тех пор, как ученые установили связь простуды и гриппа с вирусами. На сегодняшний день известно более 200 видов вирусов и микроорганизмов, относящихся к 20 семействам, вызывающих острые респираторные заболевания (ОРЗ), и этот список постепенно пополняется. У детей простуда — самая распространенная инфекционная патология.
Простудные заболевания при неправильно организованной и неадекватной помощи, в том числе при самолечении, нередко приводят к формированию группы часто болеющих детей, развитию хронических болезней желудочно-кишечного тракта, почек. Кроме того, ОРЗ являются причиной возникновения хронических очагов инфекции.
Проникновение в организм патогенных вирусов и иных микроорганизмов не всегда вызывает заболевание. Кроме инфекционного начала, необходимы условия, позволяющие патогенным микроорганизмам преодолевать естественную неспецифическую сопротивляемость организма. Одним из таких условий является переохлаждение. Недаром в англоязычных странах простудные заболевания называют cold («холод») и связывают их возникновение с влиянием холодной и влажной погоды. Простудным заболеваниям чаще всего подвергаются дети в возрасте 1-5 лет в связи с утратой материнского и отсутствием приобретенного иммунитета.
Наибольшее количество простудных заболеваний регистрируется в осенне-зимне-весенний период, причем развитию ОРЗ способствует не столько низкая температура воздуха, сколько ее сочетание с повышенной влажностью. Охлаждение организма происходит быстрее, когда поверхность кожи покрыта потом, так как при испарении влаги расходуется много тепла. При охлаждении любого участка тела (и особенно стоп) рефлекторно снижается температура слизистых оболочек верхних дыхательных путей (миндалин, слизистой оболочки носа и др.). В результате слизистая оболочка становится проницаемой для вирусов и болезнетворных микроорганизмов.
В отличие от взрослых у детей ввиду несовершенства механизма теплообмена простуда может наступить не только при переохлаждении, но и при перегревании. Особенно это касается детей раннего возраста. Известно, что 30-40% всех заболеваний у детей первого года жизни составляют ОРЗ.
Процессы теплообразования и теплоотдачи тесно связаны между собой, они помогают поддерживать постоянную температуру тела, и нарушение равновесия приводит к ослаблению местной защиты. В раннем возрасте у нетренированных и незакаленных детей механизмы образования тепла ослаблены, нервно-сосудистые реакции протекают нестабильно, что в условиях контакта с инфекцией приводит к развитию простуды. Следует, однако, отметить, что ребенок благодаря лабильности нервной регуляции быстрее, чем взрослый, приспосабливается к влиянию метеорологических факторов.
Если простуду без лихорадки у детей можно рассматривать как явление, не вызывающее беспокойства, то ОРЗ с лихорадкой и особенно с гипертермической реакцией угрожает ребенку развитием серьезных осложнений. Плохо переносят лихорадку дети с перинатальной энцефалопатией, врожденными пороками сердца, аритмиями, патологией ЦНС, наследственными метаболическими заболеваниями, фебрильными судорогами в анамнезе, родившиеся глубоко недоношенными. Тем не менее лихорадка в большинстве случаев носит защитный характер и ее опасность для организма ребенка преувеличивают из-за боязни возможных осложнений.
Большинство вирусов и патогенных бактерий снижают темпы своей репродукции при повышении температуры окружающей среды. Лихорадка при инфекционно-воспалительном заболевании развивается за счет образования «эндогенных пирогенов» [1]. В ответ на инфицирование вирусами и бактериями циркулирующие лимфоциты, моноциты вырабатывают цитокины, включая интерлейкины 1 и 6, фактор некроза опухоли-α. Эти медиаторы стимулируют продукцию простагландина Е2 в переднем гипоталамусе, что устанавливает новый, более высокий уровень температурного обмена. При лихорадке в основном возникают нарушения теплообмена нейрогенного происхождения. Ускоряются обменные процессы, возрастают потери жидкости, стимулируется продукция интерферона, антител, усиливается фагоцитоз.
При большинстве простудных инфекций максимум температуры тела устанавливается в пределах 37-39°С, что не грозит серьезными расстройствами здоровья. Поэтому исходно здоровым детям с хорошей реактивностью и адекватной реакцией на воспалительный процесс в соответствии с критериями ВОЗ и отечественной педиатрической практикой не рекомендуется вводить жаропонижающие средства при температуре тела ниже 38,5-39,5°С [3, 6].
В свою очередь превышение определенного порога становится для ребенка опасным. Пределом считается температура тела выше 38-39,5°С. Таким образом, можно считать, что с этого момента риск развития у ребенка гипертермического синдрома очень высок. Следует принимать во внимание и способ измерения температуры тела: аксиллярный, ректальный, тимпанический и др.
При гипертермическом синдроме, который признан абсолютным патологическим вариантом лихорадки, отмечается быстрое и неадекватное повышение температуры тела, сопровождающееся нарушениями микроциркуляции, метаболическими расстройствами и прогрессивно нарастающей дисфункцией жизненно важных органов. В основе расстройств лежит патологическая интеграция первично и вторично измененных образований ЦНС или патологическая система по Г. Н. Крыжановскому [9], деятельность которой имеет биологически отрицательное значение для организма. Гипертермический синдром требует обязательной медикаментозной коррекции, при этом не следует пренебрегать методами физического охлаждения.
В процессе клинического наблюдения за ребенком важно различать «красную» и «белую» гипертермию. Чаще наблюдают прогностически более благоприятную «красную» гипертермию, при которой теплопродукция соответствует теплоотдаче. В этом случае поведение ребенка обычное, кожные покровы умеренно гиперемированы, горячие, влажные, конечности теплые, учащение пульса и дыхания соответствует повышению температуры тела (на каждый градус выше 37°С одышка становится больше на 4 дыхания в минуту, а тахикардия — на 20 ударов в минуту). Для «белой» гипертермии характерны нарушения поведения ребенка — безучастность, вялость или, наоборот, возбуждение, бред и судороги. Кожа бледная, с «мраморным рисунком», цианоз ногтевых лож и губ, положительный симптом «белого пятна», конечности холодные, чрезмерные одышка и тахикардия.
При «красной» гипертермии план неотложной медицинской помощи заключается в использовании методов физического охлаждения, ребенку дают обильное питье, назначают ибупрофен (нурофен для детей) или парацетамол. Обычно через 3-4 ч требуется повторный прием препаратов, так как антипиретики оказывают исключительно симптоматическое действие.
При «белой» гипертермии уже изначально нельзя рассчитывать на эффект только от жаропонижающих средств. Парентерально дополнительно вводят сосудорасширяющие препараты: 2%-ный раствор папаверина, 1%-ный раствор дибазола, 0,25%-ный раствор дроперидола. По показаниям добавляют никотиновую кислоту 5-30 мг в сутки и антигистаминные препараты.
Температура тела у больного ребенка контролируется каждые 30 мин. Лечебные мероприятия, направленные на борьбу с гипертермией, прекращаются после понижения температуры тела до 37,5°С, так как в дальнейшем она может понижаться без дополнительных вмешательств.
В патогенезе простудных заболеваний, помимо лихорадки, имеют значение воспалительные явления и болевые ощущения в зеве и носоглотке. В первые часы и дни болезни окончательный диагноз поставить трудно, а ребенку, особенно раннего возраста, нужна немедленная помощь. В связи с этим понятно, как важно иметь в своем арсенале эффективное лекарственное средство, обладающее комплексным воздействием и не вызывающее побочных эффектов. Поэтому при выборе препарата для снятия лихорадки лучше отдавать предпочтение средствам, обладающим жаропонижающим и одновременно противовоспалительным и обезболивающим действием. Этим требованиям при лечении простуды, осложненной лихорадкой, у детей отвечает ибупрофен (нурофен для детей), принцип действия которого основан на ингибировании циклооксигеназной активности.
Ибупрофен относится к нестероидным противовоспалительным средствам (НПВС). Обладая одновременно жаропонижающим, анальгетическим и противовоспалительным действием, НПВС не имеют гормональной активности, но благодаря угнетению синтеза простагландинов как в центральной нервной системе, так и на периферии оказывают необходимый комплексный эффект.
Парацетамол в отличие от ибупрофена обладает исключительно жаропонижающим действием. В настоящее время рекомендовано ограничить применение у детей ацетилсалициловой кислоты и метамизола, учитывая риск тяжелых осложнений. Производные пиразолона и парааминофенола, длительное время использовавшиеся в педиатрии, запрещены к применению у детей из-за существенных побочных действий [7, 10].
Данные о частоте использования жаропонижающих препаратов в России противоречивы. Тем не менее парацетамол при лечении простудных заболеваний, сопровождающихся лихорадкой, выписывают более 90% педиатров, ибупрофен — более 50%, ацетилсалициловую кислоту — около 30% [2, 5]. За рубежом с конца 80-х годов в качестве жаропонижающего лекарственного средства, составляющего альтернативу парацетамолу, в детской практике активно используют ибупрофен, который продается в аптеках без рецепта.
Нами было проведено изучение эффективности, безопасности и переносимости педиатрической суспензии ибупрофена (нурофена для детей). Спектр показаний к назначению препарата включает в себя инфекционно-воспалительную и поствакцинальную лихорадки, болевой синдром при отите, прорезывании и заболеваниях зубов, головную боль, растяжение связок и другие виды болей.
70 детей в возрасте от 6 месяцев до 12 лет (средний возраст 5,3+1,6 года, 29 девочек и 41 мальчик) имели симптомы простуды и гипертермическую температуру тела. Примерно у половины детей было отмечено наличие осложнений в виде отита, синусита и обструктивного бронхита. Все дети получали амбулаторно нурофен для детей.
Критерии включения в исследование: лихорадка выше 39,0°С у детей с благополучным преморбидным фоном и выше 38,0°С у детей из группы риска (фебрильные судороги в анамнезе, неврологическая патология, врожденный порок сердца), информированное письменное согласие родителей. Из исследования исключались больные дети, получавшие одновременно парацетамол, а также пациенты, у которых наблюдалась повышенная чувствительность к нурофену.
Нурофен для детей назначался в соответствии с общепринятыми рекомендациями в разовой дозе 10 мг/кг 3-4 раза в сутки при наличии лихорадки и болевого синдрома (головной и ушной боли, болях в горле, артралгий) в течение 3-7 дней.
Ежедневно регистрировалась информация о самочувствии ребенка, на фоне приема препарата многократно измерялась температура тела. Эффективность лечения детей оценивалась в соответствии с протоколом исследования на основании динамики клинических симптомов заболевания. Для характеристики отдельных клинических симптомов использовалась балльная шкала оценок. Переносимость нурофена для детей характеризовалась наличием или отсутствием побочных эффектов в ходе лечения.
Практически у всех детей с простудой разовый прием нурофена для детей приводил к снижению температуры тела на 1-1,5°С, исчезновению болевых ощущений в зеве. У больных детей из группы риска, когда препарат назначался при температуре тела менее 39,0°С, жаропонижающий эффект от действия нурофена для детей развивался через 30 мин после его приема. В течение 1,5 ч регистрировалось приблизительно равномерное снижение температуры тела, составляющее в целом 3,9% от исходной повышенной температуры тела. Отмечено, что за 90 мин у всех детей данной группы после использования нурофена для детей температура тела снижалась до 37,0-37,2°С.
При исходной температуре тела у детей выше 39,0°С после приема нурофена наблюдалось более интенсивное, однако не столь равномерное снижение лихорадки. Так, через 30 мин после приема препарата понижение температуры тела на 1-1,5°С было отмечено у 58,3% детей, через 60 мин — у 86,1%, через 90 мин — у 94,4%. Через 120-150 мин наблюдения общий показатель падения температуры тела у 36 детей с благополучным преморбидным фоном составил 4,4% от исходной величины. Следует отметить, что детям с «белым» типом лихорадки (3 ребенка) нурофен для детей назначали в комбинации с папаверином в разовой дозе 5-10 мг в зависимости от возраста.
Положительной стороной использования нурофена для детей является довольно стойкий жаропонижающий эффект, наблюдающийся у детей. В большинстве наблюдений после купирования гипертермии субфебрилитет, или температура тела в пределах 37-37,8°С держалась на протяжении 2-3 ч (см. рис.). Повторный подъем температуры тела являлся основанием для дальнейшего использования препарата. Регулярный, строго по часам, прием нурофена для детей, как это принято при курсовом лечении, нами не практиковался.
 |
| Рисунок. Динамика температуры тела у детей с лихорадкой на фоне приема нурофена |
Помимо жаропонижающего, нурофен для детей оказывает и анальгетическое воздействие, что было зарегистрировано при назначении препарата детям с явлениями интоксикации (головная боль и т. д.), а также с острым катаральным средним отитом. Используя балльную шкалу оценки болевых ощущений, мы выявили, что положительные сдвиги отмечались уже через 30 мин после приема лекарственной суспензии. Обезболивающее действие нурофена для детей также весьма продолжительно и обычно составляет не менее 2,5 ч.
Проведенное нами сравнительное изучение, а также данные других авторов показали, что ибупрофен в дозе 10 мг/кг и парацетамол в дозе 15 мг/кг дают похожий обезболивающий результат — исчезают головные боли, боли в горле и артралгии. В обеих группах эффект был значительно более выражен, чем при приеме плацебо [6]. Так, у всех 6 детей с отитом, получавших нурофен для детей, отмечена положительная динамика по валидной шкале оценок.
Средний срок «курсового» использования нурофена для детей составлял 4,1+1,4 дня. По мере улучшения клинической симптоматики уменьшалось число приемов препарата, а отсутствие лихорадки и болевого синдрома служили показаниями для его отмены.
Нурофен для детей в виде суспензии хорошо переносится, препарат безопасен и обладает приятным вкусом. Следует отметить, что при кратковременном применении ибупрофена риск развития нежелательных эффектов довольно низок [10].
Таким образом, проведенные наблюдения показали высокий жаропонижающий эффект, хорошую переносимость и безопасность суспензии нурофена для детей при лечении пациентов с простудными заболеваниями на фоне гипертермического и болевого синдромов. Нурофен для детей можно использовать в педиатрической практике в качестве безрецептурной формы.
Стойкий и длительный эффект нурофена для детей позволяет признать его высокоэффективным средством лечения простудных заболеваний, сопровождающихся гипертермическим синдромом. В последние годы ибупрофен рекомендован детям в качестве одного из основных жаропонижающих средств. Следует также отметить, что антипиретики необходимо назначать детям только в том случае, если лихорадка превышает допустимый предел и ведет к нарушению функций сердечно-сосудистой, центральной нервной и других систем [5, 7].
Современные подходы к терапии лихорадки у детей с инфекционной патологией
Повышение температуры тела — один из самых частых симптомов инфекционных заболеваний у детей и одна из самых частых причин обращения родителей за помощью к педиатру. Лихорадочные состояния представляют собой самый распространенный повод к применению медикаментозных средств.
При измерении температуры тела в подмышечной ямке повышенной обычно считают температуру тела 37,0°С и выше. Однако следует иметь в виду, что значения 36,0–37,5°С могут быть признаны нормальными. Нормальная температура тела ребенка колеблется в течение суток в пределах 0,5–1,0°C, повышаясь к вечеру. Аксиллярная температура ниже ректальной на 0,5–0,6°C.
Лихорадка — неспецифическая защитно-приспособительная реакция организма, возникающая в ответ на воздействие различных патогенных раздражителей и характеризующаяся перестройкой процессов терморегуляции, которая приводит к повышению температуры тела.
Повышенная температура тела уменьшает жизнеспособность некоторых патогенных микроорганизмов, усиливает специфический и неспецифический компоненты иммунитета. Однако повышение температуры может играть адаптивную роль только при ее подъеме до определенного предела. При высокой гипертермии (40–41°С) наблюдается усиление интенсивности обменных процессов. Несмотря на усиление работы дыхательной и сердечно-сосудистой систем (при подъеме температуры тела на каждый градус выше 37 °С частота дыхания увеличивается на 4 в 1 мин, частота сердечных сокращений (ЧСС)— на 10–20 в 1 мин) возросшая доставка кислорода может не обеспечивать растущих потребностей в нем тканей, что приводит к развитию тканевой гипоксии и нарушению распределения сосудистого тонуса. В первую очередь страдают функции ЦНС, что нередко проявляется развитием судорожного синдрома — фебрильных судорог (особенно у детей раннего возраста, имеющих перинатальное повреждение ЦНС). При гипертермии возможно развитие отека головного мозга, когда состояние ребенка резко ухудшается, наступает угнетение центральной нервной системы.
У детей с гипотрофией, дыхательной недостаточностью, а также при поражениях центральной нервной системы неблагоприятные для здоровья последствия могут развиться при сравнительно умеренной степени повышения температуры тела (38,5–39°С).
Классификация лихорадки
Механизм лихорадки
Повышение температуры тела инфекционного генеза развивается в ответ на воздействие пирогенов вирусной или бактериальной природы и встречается наиболее часто.
В основе лихорадки лежит способность гранулоцитов и макрофагов синтезировать и выделять при активации эндогенные белковые пирогены, интерлейкины (ИЛ-1, ИЛ-6), фактор некроза опухоли (ФНО) и интерфероны. Мишенью для действия эндогенных пирогенов является терморегуляторный центр, осуществляющий регуляцию механизмов теплопродукции и теплоотдачи, обеспечивая тем самым нормальную температуру тела и ее суточные колебания.
ИЛ-1 считается основным инициирующим медиатором в механизме развития лихорадки. Он стимулирует секрецию простогландинов, амилоидов А и Р, С-реактивного белка, гаптоглобина, а1-антитрипсина и церулоплазмина. Под действием ИЛ-1 инициируется продукция Т-лимфоцитами ИЛ-2 и повышается экспрессия клеточных Ig-рецепторов, а также происходит усиление пролиферации В-лимфоцитов и стимуляция секреции антител. Нарушение иммунного гомеостаза при инфекционном воспалении обеспечивает проникновение ИЛ-1 через гематоэнцефалический барьер, где он взаимодействует с рецепторами нейронов центра терморегуляции. При этом активизируется циклооксигеназа (ЦОГ), что приводит к повышению внутриклеточного уровня циклического аденозин-3,5-монофосфата (цАМФ) и изменению внутриклеточного соотношения Na/Ca. Данные процессы лежат в основе изменения чувствительности нейронов и сдвига терморегуляторного баланса в сторону усиления теплопродукции и уменьшения теплоотдачи. Устанавливается новый, более высокий уровень температурного гомеостаза, что приводит к повышению температуры тела.
Наиболее благоприятной формой реакции организма при инфекционных заболеваниях является повышение температуры тела до 38,0–39 °С, тогда как ее отсутствие или фебрильная высокая лихорадка свидетельствуют о сниженной реактивности организма и являются показателем тяжести заболевания. При развитии лихорадки в течение суток максимальное повышение температуры тела регистрируется в 18–19 часов, минимальный уровень — ранним утром. Информация о характеристике и динамике лихорадки на всем протяжении болезни имеет важное диагностическое значение. При различных заболеваниях лихорадочные реакции могут протекать по-разному, что находит свое отражение в формах температурных кривых.
Клинические варианты лихорадки
Анализируя температурную реакцию, очень важно оценить не только величину ее подъема, продолжительность и суточные колебания, но и сопоставить эти данные с состоянием и самочувствием ребенка, клиническими проявлениями заболевания. Это необходимо для выбора правильной тактики лечебных мероприятий в отношении больного, а также для проведения дальнейшего диагностического поиска.
В первую очередь необходима оценка клинических признаков соответствия процессов теплоотдачи повышенному уровню теплопродукции, т.к. в зависимости от индивидуальных особенностей организма лихорадка даже при одинаковой степени повышения температуры тела у детей может протекать по-разному.
При адекватной реакции ребенка на повышение температуры тела теплоотдача соответствует повышенной теплопродукции, что клинически проявляется нормальным самочувствием, розовой или умеренно гиперемированной окраской кожи, влажной и теплой на ощупь (так называемая «розовая лихорадка»). Тахикардия и учащение дыхания соответствуют уровню температуры тела, ректально-дигитальный градиент не превышает 5–6 °С. Такой вариант лихорадки считается прогностически благоприятным.
Если реакция ребенка на повышение температуры тела неадекватна и теплоотдача существенно меньше теплопродукции, то клинически наблюдаются выраженное нарушение состояния и самочувствия ребенка, озноб, кожа бледная, мраморная, ногтевые ложе и губы с цианотичным оттенком, холодные стопы и ладони (так называемая «бледная лихорадка»). Наблюдается стойкое сохранение гипертермии, чрезмерная тахикардия, одышка, возможны бред, судороги, ректально-дигитальный градиент более 6 °С. Такое течение лихорадки является прогностически неблагоприятным и является прямым показанием для оказания неотложной помощи.
Среди клинических вариантов патологического течения лихорадки выделяют гипертермический синдром, при котором отмечается быстрое и неадекватное повышение температуры тела, сопровождающееся нарушением микроциркуляции, метаболическими расстройствами и прогрессивно нарастающей дисфункцией жизненно важных органов и систем. Риск развития таких состояний особенно высок у детей раннего возраста, а также с отягощенным преморбидным фоном. Чем меньше возраст ребенка, тем опаснее для него быстрый и значительный подъем температуры тела в связи с возможным развитием прогрессирующих метаболических нарушений, отека мозга, нарушением витальных функций. При наличии у ребенка серьезных заболеваний сердечно-сосудистой, дыхательной систем лихорадка может привести к развитию их декомпенсации. У детей с патологией центральной нервной системы (перинатальные энцефалопатии, эпилепсия и др.) на фоне повышенной температуры тела возможно развитие судорог.
Фебрильные судороги наблюдаются у 2–4% детей, чаще в возрасте 12–18 мес. Возникают обычно при быстром подъеме температуры до 38–39 °С и выше в самом начале заболевания. Повторные судороги могут развиться у ребенка и при других значениях температуры. В случае возникновения у ребенка фебрильных судорог необходимо в первую очередь исключить менингит. У грудных детей с признаками рахита показано исследование уровня кальция для исключения спазмофилии. Электроэнцефалография показана после первого эпизода только при длительных, повторных или фокальных судорогах.
Тактика ведения и лечения детей с лихорадкой
Борьба с лихорадкой является одним из важнейших компонентов комплексной терапии основного заболевания. Проводится на фоне этиотропной (антимикробной, противовирусной, антипаразитарной) и посиндромной терапии.
При лихорадочных состояниях у детей проводимые мероприятия должны включать:
Лечебная тактика при повышении температуры тела зависит от клинического варианта лихорадки, выраженности температурной реакции, наличия или отсутствия факторов риска развития осложнений.
Снижение температуры тела не должно быть критическим, необязательно добиваться ее нормальных показателей, достаточно понизить температуру на 1–1,5°C. Это приводит к улучшению самочувствия ребенка и позволяет лучше перенести лихорадочное состояние.
При «розовой лихорадке» необходимо раздеть ребенка с учетом температуры воздуха в помещении, положить «холод» на крупные сосуды (паховые, подмышечные области), при необходимости — обтереть водой комнатной температуры, что бывает достаточным для снижения температуры тела или значительно снижает объем фармакотерапии. Обтирание холодной водой или водкой не показано, так как может привести к спазму периферических сосудов и уменьшению теплоотдачи.
Показания к назначению жаропонижающих препаратов. Учитывая защитно-приспособительный механизм лихорадки у детей и имеющиеся положительные ее стороны, не следует применять жаропонижающие средства при любой температурной реакции. При отсутствии у ребенка факторов риска развития осложнений лихорадочной реакции (фебрильные судороги, отек головного мозга и др.) нет необходимости снижать с помощью жаропонижающих препаратов температуру тела ниже 38–38,5°С. Однако если на фоне лихорадки, независимо от степени ее выраженности, отмечается ухудшение общего состояния и самочувствия ребенка, озноб, миалгии, бледность кожи, другие явления токсикоза, жаропонижающие средства назначаются незамедлительно.
У детей из группы риска при неблагоприятном течении лихорадки с выраженной интоксикацией, нарушением периферического кровообращения («бледная лихорадка») жаропонижающие препараты назначают даже при субфебрильной температуре (выше 37,5°С), при «розовой лихорадке» — при температуре, превышающей 38,0°С (табл. 1).
Жаропонижающие средства обязательны, наряду с другими мерами, при гипертермическом синдроме, когда происходит быстрое и неадекватное повышение температуры тела, сопровождающееся нарушением микроциркуляции, метаболическими расстройствами и прогрессивно нарастающей дисфункцией жизненно важных органов и систем.
Необходимо отметить, что лекарственные средства для снижения температуры не должны назначаться курсом, т. к. при этом меняется температурная кривая и резко затрудняется диагностика инфекционных заболеваний. Очередной прием жаропонижающего препарата нужен только при повторном подъеме температуры тела до соответствующего уровня.
Принципы выбора жаропонижающих средств у детей. Жаропонижающие средства по сравнению с другими лекарственными препаратами наиболее широко используются у детей, поэтому их выбор осуществляется исходя прежде всего из соображений безопасности, а не эффективности. Препаратами выбора при лихорадке у детей согласно рекомендациям ВОЗ являются парацетамол и ибупрофен. Парацетамол и ибупрофен разрешены в Российской Федерации для безрецептурного отпуска и могут назначаться детям с первых месяцев жизни как в стационаре, так и в домашних условиях.
Необходимо отметить, что парацетамол обладает жаропонижающим, анальгезирующим и очень слабым противовоспалительным эффектом, т.к. реализует свой механизм преимущественно в центральной нервной системе и не обладает периферическим действием. Ибупрофен (Нурофен для детей, Нурофен) имеет более выраженные жаропонижающий, анальгетический и противовоспалительный эффекты, что определяется его периферическим и центральным механизмом. Кроме того, использование ибупрофена (Нурофен для детей, Нурофен) предпочтительно при наличии у ребенка наряду с лихорадкой болевого синдрома, например, лихорадка и боли в горле при ангине, лихорадка и боль в ушах при отите, лихорадка и боли в суставах при псевдотуберкулезе и др. Основной проблемой при использовании парацетамола является опасность передозировки и связанного с ней гепатотоксического действия у детей старше 10–12 лет. Это обусловлено особенностями метаболизма парацетамола в печени ребенка и возможностью образования токсических метаболитов препарата. Ибупрофен редко может вызывать нежелательные явления со стороны желудочно-кишечного тракта, дыхательной системы, крайне редко — со стороны почек, изменения клеточного состава крови.
Однако при непродолжительном использовании рекомендованных доз (табл. 2) препараты переносятся хорошо и не вызывают осложнений. Общая частота неблагоприятных явлений на фоне применения парацетамола и ибупрофена в качестве жаропонижающих средств примерно одинакова (8–9%).
Назначение Анальгина (метамизола натрия) возможно только в случае непереносимости других жаропонижающих препаратов или при необходимости парентерального введения. Это связано с риском возникновения таких нежелательных реакций, как анафилактический шок, агранулоцитоз (с частотой 1:500 000), длительное коллаптоидное состояние с гипотермией.
Следует помнить, что препараты, обладающие сильным противовоспалительным эффектом, более токсичны. Нерационально для снижения температуры тела у детей использовать мощные противовоспалительные препараты — нимесулид, диклофенак, они разрешены только для рецептурного отпуска.
Не рекомендуется в качестве жаропонижающего средства для детей ацетилсалициловая кислота, способная при гриппе и других ОРВИ, ветряной оспе вызвать синдром Рея (тяжелую энцефалопатию с печеночной недостаточностью). Не следует использовать амидопирин и фенацетин, исключенные из списка жаропонижающих препаратов из-за высокой токсичности (развитие судорог, нефротоксичность).
При выборе лекарственных препаратов для снижения температуры у детей необходимо учитывать наряду с безопасностью удобство их применения, т. е. наличие детских лекарственных форм (сироп, суспензия), а также стоимость.
Лечебная тактика при различных клинических вариантах лихорадки у детей. Выбор стартового жаропонижающего препарата, прежде всего, определяется клиническим вариантом лихорадки. Если ребенок хорошо переносит повышение температуры, его самочувствие страдает незначительно, кожа розовая или умеренно гиперемирована, теплая, влажная («розовая лихорадка»), использование физических методов охлаждения позволяет снизить температуру тела и в ряде случаев избежать фармакотерапии. Когда эффект применения физических методов недостаточен, назначают парацетамол в разовой дозе 15 мг на кг массы тела или ибупрофен в дозе 5–10 мг на кг массы тела на прием внутрь в суспензии (Нурофен для детей) или таблетированной (Нурофен) форме в зависимости от возраста ребенка.
При «бледной лихорадке» жаропонижающие должны использоваться только в комплексе с сосудорасширяющими средствами. Возможно применение Папаверина, Но-шпы, Дибазола. При стойкой гипертермии с нарушением общего состояния, наличием симптомов токсикоза возникает необходимость парентерального введения сосудорасширяющих, жаропонижающих и антигистаминных средств. В таких случаях используют литическую смесь:
Дети с некупирующейся «бледной лихорадкой» должны быть госпитализированы.
Гипертермический синдром, при котором отмечается быстрое и неадекватное повышение температуры тела, сопровождающееся нарушением микроциркуляции, метаболическими расстройствами и прогрессивно нарастающей дисфункцией жизненно важных органов и систем, требует незамедлительного парентерального введения жаропонижающих, сосудорасширяющих, антигистаминных препаратов с последующей госпитализацией и проведением неотложной посиндромной терапии.
Таким образом, при лечении ребенка с лихорадкой педиатру следует помнить:
По вопросам литературы обращайтесь в редакцию.