гиперэхогенный лимфоузел что значит
Ошибки при ультразвуковой диагностике поверхностных лимфатических узлов
Авторы: Ewa J. Białekcorresponding author и Wiesław Jakubowski
К причинам ошибок при ультразвуковой диагностике поверхностных лимфатических узлов относятся:
Условия ультразвукового исследования
Ультразвуковое исследование лимфатических узлов шеи может быть значительно затруднено:
Нормальная анатомия
Знание хода лимфатических сосудов и протоков, расположения лимфатических узлов, а также соединений между ними позволяет уделять особое внимание областям расположения лимфатических узлов во время ультразвуковой визуализации. Иногда изменение частоты или типа ультразвукового датчика позволяет визуализировать ранее не определенную патологию.
Знание областей, дренируемых различными группами лимфатических узлов, полезно при дифференциальной диагностике заболеваний лимфатических узлов. Знание деталей гистологической и ультразвуковой корреляции нормальной структуры лимфатических узлов повышает диагностическую точность и ценность ультразвука.
Например, подмышечные лимфатические узлы могут представлять специфическую картину вследствие хиларного стеатоза (рис. 1). Помимо гипоэхогенного серповидного паренхимного слоя, за которым следует внутренний гиперэхогенный слой, представляющий собой транслоцированную соединительную ткань ворот вместе с кровеносными и лимфатическими сосудами, центральный гипоэхогенный (обычно большой) участок, представляющий собой гомогенные жировые клетки с относительно небольшим количеством сосудов, часто можно увидеть. Эту область не следует путать с очаговым утолщением паренхиматозного слоя, который относится к изображениям, наводящим на размышления о метастатическом очаге, и должен быть проверен на основе аспирационной биопсии с тонкой иглой под ультразвуковым контролем.
Рисунок 1 : Подмышечный лимфатический узел. Тонкий паренхимный слой является гипоэхогенным (стрелки) и сопровождается другим, внутренним гиперэхогенным слоем, который представляет собой перемещенную соединительную ткань ворот вместе с кровеносными и лимфатическими сосудами (наконечники стрел). Обширная гипоэхогенная область, представляющая гомогенные жировые клетки с относительно небольшим количеством сосудов (стрелка), визуализируется централизованно.
Изображение лимфатического узла без видимых ворот
Вся область шеи характеризуется наличием множества изгибов на небольшой площади, а также костных структур, которые могут затруднить перемещение датчика и предотвратить его плотное соприкасание с кожей, особенно у худых, кахектических или истощенных пациентов. В этих условиях одна из яремных вен, например, внутренняя яремная вена или лицевая вена могут быть бессознательно сжаты полюсами датчика, создавая изображение аномального лимфатического узла без ворот (рис. 2).
Если это произойдет, очевидно, что никакого кровотока внутри структуры не будет. Это может выглядеть гипоэхогенно из-за артефактов в поверхностных тканях. Ошибка может быть выявлена просто путем уменьшения компрессии датчика на тканях, и если датчик больше не пристает к коже, между датчиком и кожей следует наносить больше ультразвукового геля, а изображение следует отслеживать в поперечной плоскости.
Рисунок 2 : Продольное гипоэхогенное очаговое поражение, сходное по форме с лимфатическим узлом, видно в области тела нижней челюсти. Ворота не видны. Сжатие ткани датчиком должно быть уменьшено, и поражение должно быть визуализировано в разных плоскостях, в частности в поперечной плоскости, чтобы избежать ошибочного диагноза. Это сегмент лицевой вены, сжатый между полюсами датчика.
В основании шеи может произойти сдавление вен, расположенных в области верхней грудной апертуры. Это может привести к образованию эритроцитарного русла во внутренней яремной вене или ее ветвях, что приводит к гипоэхогенному изображению внутренней части вены, имитируя твердую ткань на ультразвуковом изображении.
Визуализированные сегменты внутренней ветви яремной вены могут, в этом случае, выглядеть как продольное гипоэхогенное или гиперэхогенное очаговое поражение без видимого внутреннего кровотока, которое можно спутать с патологическим лимфатическим узлом или другим твердым поражением, таким как увеличенная паращитовидная железа (рис. 3).
Различные неоднородности или артефакты (например, реверберация) могут указывать на наличие гиперэхогенного затвора и дополнительно подтверждать ошибку. Изменение положения головы или осмотр в положении сидя должны восстановить нормальный, самопроизвольный кровоток в вене и объяснить ошибку.
Изображение увеличенного лимфатического узла
Лимфатические узлы при лимфомах могут быть неотличимы от обычно увеличенных лимфатических узлов при ультразвуковом исследовании, также с применением цветного или энергетического допплера (рис. 4)
Рисунок 4 : Продольный лимфатический узел (стрелки) с гомогенным паренхиматозным слоем и сохраняющимися линейными гиперэхогенными воротами – изображение увеличенного лимфатического узла. Гистопатологическое исследование резецированного лимфатического узла выявило лимфоцитарную лимфому.
Таким образом, клинический или семейный анамнез, а также информация о течении заболевания, например, отсутствие ответа на противовоспалительное лечение или терапию антибиотиками, имеют решающее значение. После исключения метастазирования на основе аспирационной биопсии следует провести полную резекцию подозреваемого лимфатического узла с последующим гистопатологическим исследованием.
Микрометастазы
Общее ультразвуковое проявление метастатических лимфатических узлов обычно ненормальное: неоднородное очаговое поражение без ворот, с возможным присутствием безэховых областей и кальцификаций, а также хаотический периферический сосудистый рисунок. Однако микрометастазы не могут быть исключены даже в лимфатическом узле, который отвечает всем ультразвуковым критериям для увеличенного лимфатического узла. Эта трудность возникает во всех методах визуализации.
Изображение метастазированного лимфатического узла
Лимфатические узлы при лимфомах могут быть морфологически трудно отличимы от метастазированных лимфатических узлов на основе только лишь ультразвука – например, они становятся круглыми и имеют хаотический или периферический сосудистый рисунок (рис. 5).
Явное патологическое появление овального, неоднородного очагового поражения с возможным наличием хаотического или периферического сосудистого рисунка может быть представлено узлом щитовидной железы, изолированным от остальной части паренхимы щитовидной железы после частичной тиреоидэктомии. Хотя поражение, случайно обнаруженное у пациента без подозрений на рак, которое находится вблизи трахеи, гортани или выше вызывает меньше беспокойства, оно все же требует проверки.
Изображение боковой кисты шеи также можно интерпретировать как аномальный лимфатический узел.
Опухоль сонной артерии, представляющая собой овальное гипоэхогенное очаговое поражение, может быть спутана с аномальным лимфатическим узлом. Тем не менее, его типичное расположение в пределах общей бифуркации сонной артерии и обильной сосудистой системы с низким сопротивлением кровотоку должно помочь поставить правильный диагноз.
Дифференциальный диагноз паховой области должен учитывать другие патологии, такие как паховая грыжа, послеоперационные поражения (например, гематомы) или неопустившееся яичко у мужчин.
Рисунок 5 : Множественные увеличенные лимфатические узлы (стрелки) вдоль грудино-ключично-сосцевидной мышцы (М): овальные, округлые и продольные, гипоэхогенные, без четко видимых ворот. Ультразвуковое изображение неоднозначно – оно может указывать на лимфому, однако нельзя исключать метастазы. Окончательный диагноз: саркоидоз.
Безэховые и / или гипоэхогенные области лимфатических узлов
Воспаленные лимфатические узлы могут подвергаться нагноению. Это приводит к появлению нерегулярных безэховых и / или гипоэхогенных областей без особенностей кровотока в этих лимфатических узлах (Рис. 6).
Аналогичная картина может наблюдаться при некрозе и / или кровотечении в метастатических лимфатических узлах. Поэтому клинические данные и лабораторные данные имеют ключевое значение в дифференциальной диагностике.
ПРАВИЛЬНО ЛИ ВЫ УХАЖИВАЕТЕ ЗА УЗ-АППАРАТОМ?
Скачайте руководство по уходу прямо сейчас
В исключительных случаях, таких как иммунодефицит, эти данные могут вводить в заблуждение. Гнойные лимфатические узлы не следует переоценивать и считать метастатическими. Вместо этого следует рекомендовать повторное УЗИ после лечения, но не позднее, чем через месяц.
Рисунок 6 : Гнойный увеличенный лимфатический узел. Поперечное сечение лимфатического узла (толстые стрелки), расположенного вблизи угла нижней челюсти. Увеличенный кровоток и безэховая область без кровотока (тонкие стрелки) можно увидеть внутри лимфатического узла. Тем не менее, если острых клинических симптомов нет и отсутствуют лабораторные данные, указывающие на острую инфекцию для этого изображения лимфатического узла, следует выполнить биопсию – без корреляции с клинической картиной метастазированный лимфатический узел может иметь такой же внешний вид.
Ошибочный диагноз кист
Классические характеристики кист могут быть имитированы:
Лимфатические узлы могут имитировать простую кисту, особенно при лимфомах и некоторых типах метастазов (например, при слабо дифференцированных раковых заболеваниях, меланоме) (рис. 7 и 8)
Рисунок 7 : Овальное, хорошо очерченное очаговое поражение (стрелки) с акустическим усилением за задним контуром – ультразвуковое изображение серой шкалы простой кисты. Лимфоцитарная лимфома (после гистопатологического исследования полностью резецированного лимфатического узла).
Рисунок 8 : Множественные овальные и полициклические, безэховые или почти безэховые очаговые поражения (стрелки) в околоушной железе (PG). Диагноз на основе биопсии: слабодифференцированный рак.
Лимфатические узлы с вводящей в заблуждение картиной простой кисты в могут быть обнаружены не только в типичном месте внутри шеи (например, в подчелюстной области, вдоль границ или под грудинно-сосцевидной мышцей, вдоль крупных сосудов шеи), но также в паренхиме околоушной железы. Частота появления псевдокистозных лимфом уменьшается с увеличением разрешения визуализации. Серая шкала ультразвука с использованием высокочастотных датчиков обычно выявляет деликатную гиперэхогенную сеть или тонкие точечные эхо-сигналы (рис. 9).
Рисунок 9 : Овальное, хорошо очерченное, почти безэховое очаговое поражение в подбородочно-подчелюстной области (наконечники стрел) с акустическим усилением за задним контуром. Внутри поражения видны деликатные гиперэхогенные структуры: линейные, точечные или диффузные (примеры отмечены стрелками). Неходжкинская лимфома (гистопатологический диагноз).
Увеличенные лимфатические узлы могут также имитировать простую кисту, подобно лимфатическим узлам с полным центральным некрозом и кистозными метастазами, когда вся внутренняя часть метастаза заполнена жидкостью, и гистопатологическая оценка показывает, что только наружный слой кистозной выстилки состоит из опухолевых клеток. Особые проблемы возникают, когда аномальные лимфатические узлы единичны (рис. 10). Хотя это редко может происходить как при лимфомах, так и при метастазировании.
Рисунок 10 : Овальное, хорошо очерченное, почти безэховое очаговое поражение (стрелки) с акустическим усилением за задним контуром, сжимающее паренхиму поднижнечелюстной железы (SG) – изображение серой шкалы может указывать на кисту с плотным содержимым. Неходжкинская лимфома (гистопатологический диагноз).
Сосудистая сеть
Чрезмерное сжатие лимфатического узла ультразвуковым датчиком может привести к сужению кровеносных сосудов и их недостаточной визуализации, что делает оценку интенсивности кровотока и сосудистой системы, то есть других элементов, которые необходимы для общей дифференциальной диагностики, трудными или невозможными.
Лимфоузлы гипоэхогеннные на УЗИ
Добрый вечер. Обращалась вчера с вопросом. Сходила сегодня на УЗИ. Появилось еще 4 увеличенных подчелюстных лимфоузла.
Результат УЗИ:
В подчелюстной области у угла нижней челюсти два гипоэхогенных лимфоузла с воротами л\у, расположенными по центру, соотношение длина\ширина >2\1, умеренно васкуляризированы, 18 и 16 мм в длину. Умеренно болезненны при исследовании. В подчелюстной области миндально л\н гипоэхогенный, 17*8 мм, дифференцированный.
Описание СЛЕВА:
В подчелютсной области у угла нижней челюсти дифференцированный лимфоузел 17*9 мм.
Заключение:
Лимфаденопатия подчелюстной области, больше справа.
Вопрос: почему узлы стали гипоэхогенными? Это сильно страшно? К какому врачу обратиться с этим? Не похоже ли это на лимфому? Месяц назад был только один лимфоузел 14 мм. Я очень боюсь.
Из симптомов: субфебрильная температура( если меряю 5 минут, то 36,6. если 10 минут, то 36,9-37,0), потливость в ногах( по ночам нет), упал вес на 2 кг, потеря аппетита( но думаю это психологическое).
Сдавала кровь методом ПЦР на Эпштейн Барр, Цитомегаловирус, ВИЧ, туберкулез(диаскин тест), герпес 1,2 и 6 типа. Все отрицательно. Стоматолог тоже все исключил.
Есть только хронический катаральный фарингит и вазомоторный ринит. Мазок из зева чистый.
Очень страшно, я очень боюсь, что это может оказаться онкологией. Куда идти дальше? Что делать?
Хронические болезни: Нейтропения уже средней тяжести( была тяжелой)
Узловые образования щитовидной железы: современные принципы диагностики и хирургического лечения
В данной статье описаны основные причины узловых образований щитовидной железы, механизм их образования. Основной акцент автора сделан на современные методы диагностики и лечения узловых образований щитовидной железы.
В последние десятилетия отмечается неуклонный рост числа пациентов с патологией щитовидной железы. Исследования, проводимые как у нас в стране, так и зарубежом, показывают, что истинного увеличения частоты эндокринных заболеваний не произошло, просто повысилось качество их диагностики. Сейчас каждый пациент может выполнить ультразвуковое исследование или сдать анализ для определения гормонов щитовидной железы. Зачастую УЗИ щитовидной железы проводится пациентам просто «заодно» с исследованием других органов. Улучшенная диагностика дает свой результат: по статистике у каждого второго- третьего жителя нашей страны есть признаки заболевания щитовидной железы. Между тем, повышения смертности от заболеваний щитовидной железы в последние десятилетия не отмечено.
Узлы щитовидной железы являются наиболее часто встречающимся видом патологии этого органа. Узлом называется участок, отличающийся по плотности или цвету при ультразвуковом исследовании от остальной ткани щитовидной железы и имеющий четкие границы. Если мы ощупываем железу и чувствуем в ней уплотнение с четкими границами- это узел. Если мы делаем УЗИ и видим светлое или темное пятно на фоне остальной ткани железы- это тоже узел. Увеличение обьема щитовидной железы, равно как и наличие в ней узлов, обозначается термином «зоб». О диффузном зобе говорят, когда ткань железы увеличена равномерно и не содержит никаких уплотнений. Узловым зобом называют ситуацию, сопровождающуюся появлением узлов в ткани железы. По современным данным, при ультразвуковом исследовании у 30-67% жителей Росси в ткани щитовидной железы могут быть выявлены узлы. В подавляющем большинстве случаев (95%) узлы эти являются доброкачественными, и только у 5% пациентов они представляют собой злокачественные опухоли. С возрастом частота выявления узлов возрастает. У детей узлы щитовидной железы- редкость, в то время как в возрасте 60 лет и старше до 80% людей имеют узлы. Но у детей и мужчин злокачественные узлы выявляются в 2 раза чаще, чем у взрослых и женщин соответственно. Соотношение мужчин и женщин примерно 1:10.
Узловые образования могут быть как доброкачественными (коллоидные узлы, фолликулярные аденомы, кисты и воспалительные заболевания щитовидной железы), так и злокачественными (рак щитовидной железы- папиллярный, фолликулярный, В-клеточный, медуллярный, анапластический и др).
Причины возникновения узлов
В настоящее время считается, что основной причиной возникновения узлов щитовидной железы является хроническая нехватка йода в пище. Йодная обеспеченность населения влияет на количество доброкачественных узлов щитовидной железы (так называемых коллоидных узлов). Часть узлов, в основном представленная опухолями, возникает после воздействия потока ионизирующего излучения на организм человека. Определенное значение имеет и наследственность. Известно, что у родственников пациентов с заболеваниями щитовидной железы вероятность выявления узлов повышена.
Механизм появления узлов
По механизму появления узлы щитовидной железы можно разделить на две основные группы- опухоли и «не-опухоли». Опухолевые узлы появляются из-за возникновения мутации в одной из клеток щитовидной железы (А, В, или С-типа). Причиной мутации является повреждение генетического материала клетки, находящегося в ее ядре. Это повреждение может быть вызвано радиацией, воздействием некоторых химических веществ (например, тяжелых металлов). В ряде случаев такие мутации могут передаваться по наследству. Доброкачественные опухоли, увеличиваясь, раздвигают окружающую ткань щитовидной железы. Увеличение опухоли приводит к атрофии ткани железы вследствие сдавления ее тканью опухоли. Клетки доброкачественного образования не приобретают способности к инфильтративному росту, т.е. проникновению между клетками щитовидной железы. Основным свойством злокачественных опухолей является возможность инфильтративного роста. Опухоль может врастать не только в щитовидную железу, но и в окружающие органы- трахею, пищевод, мышцы, сосуды.
Метастазирование происходит гематогенным и лимфогенным путем. Свойства опухоли напрямую зависят от типа клетки, в которой произошла мутация. А-клетки являются источником возникновения фолликулярных аденом и карцином, папиллярной карциномы, анапластичского рака, В-клетки (клетки Гюртля) дают начало Гюртле-клеточным аденомам и карциномам, а С-клетки- медуллярной карциноме щитовидной железы.
Современные методы диагностики
А. Осмотр: осмотр позволяет выявить увеличение щитовидной железы, асимметрию размеров долей, характерную для наличия узлов, увеличенных лимфоузлов, а также ряд других важных для диагностики признаков (нервозность и суетливость пациента, экзофтальм, характерный для тиреотоксикоза блеск глаз и т.д.). Важна информация о быстром росте выявленного узла, появление осиплости голоса, кашля, нарушений при глотании и дыхании.
Б. Ультразвуковое исследование (УЗИ) является следующим этапом диагностического процесса. В ходе исследования возможно выявление участков неоднородности в ткане щитовидной железы размером 2-3 мм. Чувствительность УЗИ значительно превышает возможности пальпации. Известно, что у 20-50% пациентов с одиночным узлом, выявленным при пальпации, УЗИ позволяет выявить дополнительные узлы. Важно при проведении УЗИ выполнить и доплеровское исследование, т.е. исследование интенсивности кровотока внутри узла. Основное предназначение УЗИ при обследовании пациентов с узлами- выявить тех, кому необходимо проведение ТАБ. По современным представлениям, образования размером меньше 1 см можно не подвергать дальнейшим исследованиям. Все узлы, диаметром 1 см и более- подлежат проведению исследования клеточного состава узла- тонкоигольной аспирационной биопсии (ТАБ). Никакие другие методы исследования, кроме биопсии, не позволяют надежно исключить злокачественность узла.
В. Тонкоигольная аспирационная биопсия. Методика исследования заключается в следующем. Под контролем УЗИ врач проводит пункцию (укол) в узел щитовидной железы щитовидной железы тонкой иглой, подсоединенной к пустому шприцу. После того, как кончик иглы оказывается внутри узла, врач несколько раз аспирирует (всасывает) содержимое узла шприцем. Затем игла извлекается и содержимое узла наносится на лабораторные стекла. Чаще всего производится 2-3 укола в разные участки узла для получения достаточного количества биологического материала и исключения возможности ошибки. Вся процедура занимает не боле 1 минуты и прекрасно переносится всеми пациентами. На место укола наклеивается стериальная наклейка и через 5-10 минут пациент может отправляться по своим делам. Через 2 часа после биопсии можно мыться, заниматься спортом и т.д.Результатом ТАБ является получение цитологического заключения, описывающего природу узла. В настоящее время, согласно современным классификациям, практически все цитологические заключения сводятся к 5 основным вариантам:1. «Коллоидный узел». Пунктированный узел является доброкачественным неопухолевым образованием. Признаков рака нет, как нет и вероятности «перерождения» узла в злокачественную опухоль.2. «Тиреоидит Хашимото» («Аутоиммунный тиреоидит». Пунктированное образование является участком воспалительных изменений в ткани щитовидной железы. Признаков злокачественного роста нет, ситуация совершенно благоприятна.3. «Фолликулярная опухоль». Ситуация подозрительна в отношении наличия злокачественного процесса в пунктируемом узле. Известно, что среди фолликулрных опухолей 85% представлены аденомами (т.е. являются доброкачественными), а 15%- карциномами. 4. «Папиллярная карцинома», «Медуллярная арцинома», «Плоскоклеточная карцинома», «Анапластическая карцинома», «Лимфома». Пунктированный узел является злокачественной опухолью. 5. «материал неинформативен». Подобные ответы составляют 4-5 % заключений. Проводят повторное исследование.
Г.Исследование крови на уровень гормонов. Для решения вопроса о состоянии функции щитовидной железы достаточно определения уровня тиреотропного гормона (ТТГ) в крови. При отклонении уровня ТТГ за пределы установленной нормы пациенту рекомендуют провести исследование уровня свободных фракций гормонов Т3 (трийодтиронина) и Т4 (тироксина) для уточнения диагноза. Также проводится определение титра антител к ткани щитовидной железы- антител к тиреопероксидазе (АТ к ТПО). Поышенный титр антитл свидетельствует о наличии у пациента аутоиммунной реакции, позволяет выявить некоторые заболевания щитовидной железы- аутоиммунный тиреоидит. Повышение уровня кальцитонина убедительно свидетельствует о наличии у человека медуллярной карциномы. Определение антител к рецептору гормона ТТГ- высокий уровень свидетельствует о наличии у человека диффузного токсического зоба.
Д. К дополнительным методам относится сцинтиграфия щитовидной железы с изотопами йода или технеция. Исследование помогает определить уровень накопления препаратов в ткани щитовидной железы и в узлах, и тем самым выявить участки, не накапливающие препарат, а значит не вырабатывающие гормоны, и другие- интенсивно накапливающие изотопы, в значит гормонально активные. Р-графия пищевода с контрастированием барием позволяет видеть контур пищевода, который может быть отклонен при сдавлении крупным узлом. КТ и МРТ шеи- изучение распространения увеличенной железы в грудную клетку при выявлении загрудинного зоба, лимфаденопатию грудной полости, показать сдавление пищевода или трахеи.
Хирургическое лечение пациентов с доброкачественными узлами проводится в следующих случаях
Оперативное лечение показано всем пациентам, получившим цитологическое заключение о наличии в исследуемом узле рака щитовидной железы или при подозрении на наличие злокачественной опухоли, т.е. при цитологической картине фолликулярной опухоли (в настоящее время не методик, позволяющих четко определить характер подобных узлов).
В радикальном лечении также нуждаются пациенты, страдающие диффузно- токсическим зобом (болезнь Грейвса), если через 1,5-2 года после курса медикаментозной терапии тиреостатиками возник рецидив тиреотоксикоза. В некоторых случаях операция назначается раньше: обьем щитовидной железы более 40мл, непереносимость лекарственных препаратов, планирование беременности.
При аутоиммунных тиреоидитах в оперативном лечении нуждаются пациенты с гипертрофической формой тиреоидита (зоб Хашимото), при которой происходит значительное увеличение обьма щитовидной железы, т.е. при развитии компрессионного синдрома- нарушение глотания и дыхания.