4.4. Дуплексное сканирование при тромбозе вен нижних конечностей.
Основные задачи ультразвуковой диагностики при подозрении на острый тромбоз глубоких вен включают:
Поскольку свежий тромб по эхоплотности не отличается от крови, ультразвуковыми признаками заболевания являются эктазия вены, отсутствие «дыхания» ее стенок, неполное их смыкание или отсутствие реакции вены на компрессию датчиком (Рис.19). Режим цветового кодирования потоков позволяет дифференцировать дефект заполнения сосуда при неокклюзивном тромбе или отсутствие заполнения при окклюзии просвета сосуда. Неокклюзивный тромб проявляется также наличием на поперечных эхограммах симптома сомкнутого или разомкнутого кольца вследствие «смывания» тромба кровью. Допплеровские спектрограммы демонстрируют снижение кровотока в свободной зоне и его отсутствие в области расположения тромба. Уже в раннем периоде выражен ускоренный коллатеральный кровоток по подкожным венам.
Рис. 19. Острый окклюзивный тромбоз общей бедренной вены.
Флотирующий тромб в условиях специализированной клиники наблюдается редко, что обусловлено поздним обращением больных в результате неоправданной «этапности» оказания медицинской помощи и низкого уровня диагностики в районных поликлиниках. Для флотирующего тромба характерно перемещение головки тромба в просвете вены (Рис.20), его «омывание» кодированным по цвету потоком, низкая скорость кровотока в зоне тромба и дистальнее его, отсутствие дыхательных волн.
В возрасте 5-7 дней в структуре тромба появляются изменения, свидетельствующие о начальных процессах организации: в результате выпадения фибрина эхогенность образования неравномерно повышается, более плотные участки располагаются в виде разводов на гипоэхогенном фоне. Характерные признаки окклюзивного тромба – «зияние» вены, наличие тромботических масс в ее просвете, отсутствие колебательных движений стенок, неспадаемость просвета при компрессии, отсутствие кровотока (Рис. 21).
Важным диагностическим тестом окклюзионного поражения является потеря компрессивности при надавливании датчиком. Компрессивность вены оценивается в продольном и поперечном сечении, сила сдавления датчиком контролируется по деформации просвета корреспондирующей артерии. Однако при оценке этого критерия необходимо учитывать клиническую картину и срок заболевания, так как при «свежих» тромбозах тест нужно использовать с осторожностью в связи с опасностью фрагментации тромба. Кроме того, «свежие» тромбы за счет своей незрелости и мягкой структуры могут давать почти полную сжимаемость просвета.
Рис. 20. Верхушка флотирующего тромба в просвете ствола БПВ (а – в приустьевом сегменте; б – в нижней трети бедра).
в
Рис. 21. Окклюзивный тромбоз: а – общей бедренной вены; б – поверхностной бедренной вены; в – мышечно-венозного синуса камбаловидной мышцы.
В случае неокклюзивного тромба вена расширена, при компрессии датчиком спадается не полностью, визуализируются неровные контуры неоднородных тромботических масс, кровоток в просвете сосуда снижен, без дыхательных волн. Коллатеральные пути оттока расширены, скорость кровотока по ним возрастает.
После двух недель от момента заболевания тромботические массы уплотняются, появляются первые признаки реканализации просвета вены. При допплеровском исследовании возможна регистрация резко ослабленного кровотока. Коллатеральный кровоток ускорен.
В дальнейшем формируется симптомокомплекс посттромботической болезни.
Следует отметить важность ультразвукового исследования не только на этапе диагностики и принятия решения (вопрос особенно актуален при принятии решения о постановке кава-фильтра, пликации нижней полой вены, перевязке магистральной вены), но и в процессе дальнейшего госпитального лечения для оценки динамики изменений, определения фиксированности головки тромба. Исключительная роль отводится ультразвуковому исследованию и в период дальнейшего наблюдения и оценки степени изменений венозной системы нижних конечностей. Систематическое и полноценное клиническое и инструментальное наблюдение позволяет предотвратить тяжелые осложнения посттромботической болезни, своевременно предпринять необходимые шаги для коррекции венозной гемодинамики.
УЗИ вен в Красноярске у пациентов с тромбозом мы проводим в динамике, которая очень важна. По мере растворения тромба в просвете сосуда проходимость вены увеличивается, кровоток восстанавливается, что хорошо видно при цветном картировании. Это не всегда заканчивается полным восстановлением кровотока, чаще наблюдаются утолщение венозной стенки и уменьшение калибра вены после ее тромбоза, и эти изменения будут постоянными. В других случаях наблюдается сохранение полной окклюзии вены.
Продолжительность подострой фазы четко не регламентирована. Под подострой фазой подразумевают тромбоз от 2 недель до 6 месяцев после его начала, затем формируется посттромботический синдром. Переход острой фазы в подострую происходит постепенно, и эхографические характеристики свежего тромба в различной степени могут присутствовать и в подострой фазе. В течение подострой фазы тромб становится более эхогенным. Критерий его эхогенности тромба может быть полезным только в двух случаях: анэхогенный или крайне низкой эхогенности тромб расценивается как острый, он существует всего несколько дней. Высокоэхогенные тромботические массы, как правило, представлены фиброзной тканью, замещающей остаточные нелизированные тромботические массы. Все остальные случаи не могут соотноситься с реальным временем существования тромба. У большинства пациентов, перенесших венозный тромбоз, в вене на УЗИ сохраняются патологические эхоструктуры. Это состояние корректно обозначается как «хронический посттромбофлебитический рубец», или «посттромботический синдром». Термин «хронический тромбоз» иногда используют спустя 6 месяцев от момента формирования тромба. За этот период нелизированная часть тромба прорастает фибробластами, при этом происходит трансформация тромботических масс в индифферентную фиброзную ткань. Полный лизис венозного тромба при своевременном лечении происходит только примерно в 20% случаев. В фазу посттромботических изменений на УЗИ вен часто наблюдается диффузное утолщение венозной стенки. Диаметр утолщенной стенкой вены может быть уменьшен. Эхогенность утолщенной стенки может варьировать, однако в типичных случаях она ниже, чем эхогенность мышечной ткани. Во многих случаях тромботические массы визуализируются в виде выступающих в просвет бляшкоподобных структур, расположенных вдоль венозной стенки. Эти зоны могут быть гиперэхогенными (более эхогенными, чем ткань прилежащих мышц). В некоторых случаях наблюдается кальцификация в виде участка с высоким отражением и акустической тенью. Другими эхографическими признаками посттромбофлебитического синдрома могут быть рубцовые спайки в виде сетчатой формации внутри просвета сосуда. Спайки формируются из нелизированного тромба, который был прикреплен только по одной стенке вены. Тромб постепенно трансформируется в фиброзный тяж, который прикрепляется в том же месте, откуда ранее отходил тромб. Если не происходит реканализации тромба, то на УЗИ вен сохраняется значительное сужение или окклюзия сосуда, то в стадии хронических изменений вена превращается в фиброзный тяж значительно меньшего диаметра, чем исходная вена. Она может иметь крошечный просвет либо он вообще не определяется. В некоторых случаях вена вообще перестает визуализироваться. Главным прогностическим фактором процесса реканализации вены при формировании посттромботической болезни является степень адгезии тромба к венозной стенке. В случаях концентрической адгезии венозного тромба, при ультразвуковом исследовании реканализация обычно происходит в центре сосуда. Если реканализации на фоне диффузной адгезии тромба не происходит, из вены формируется фиброзный тяж. Вследствие венозного тромбоза практически всегда поражается клапанный аппарат вены. Повреждение клапана проявляется утолщением его створок, адгезией створок к стенке сосуда, ограничением подвижности створок, отсутствием смыкания створок в центре. Физиологическим последствием подобного повреждения становится рефлюкс и постоянный венозный стаз на фоне обусловленного клапанной недостаточностью избыточного венозного давления в подклапанном пространстве. Венозный рефлюкс регистрируется при цветном картировании, спектральной допплерографии. Рефлюкс приводит к развитию вторичной варикозной болезни, проявляющейся патологическим расширением и извитостью вен, хроническим отеком, утолщением и изменением цвета кожи, появлением трофических язв. Поэтому мы рекомендуем пациентам в Красноярске своевременно обратиться на УЗИ вен, а затем и к сосудистому хирургу, чтобы избежать серьезных осложнений.
Образование тромботических масс в системе глубоких вен нижних конечностей носит название флеботромбоз. Следует отметить, что собственно флеботромбоз обозначает первичное формирование тромба в просвете сосуда, а тромбофлебит – на фоне воспалительной реакции стенки. В медицинской практике принято обозначать поражение подкожных вен – как тромбофлебит, а глубоких – как флеботромбоз. Основными осложнениями острого тромбоза глубоких вен является образование эмболоопасного тромба, который может привести к развитию тромбоэмболии легочной артерии (особенно при бессимптомном течении), а также развитие посттромбофлебитического синдрома.
Тромбоз глубоких вен относится к достаточно распространенным заболеваниям, особенно у лиц пожилого возраста. Основной причиной развития тромбоза являются различные оперативные вмешательства. Тромбоэмболия легочной артерии как осложнение бессимптомного тромбоза глубоких вен развивается в каждом четвертом случае послеоперационного тромбоза. К развитию флеботромбоза могут приводить нарушения в одном из трех основных компонентов гемостаза: повреждение стенки сосуда, повышенная коагуляция или застой крови. К провоцирующим факторам относят злокачественные опухоли, тяжелые сердечно-сосудистые нарушения, беременность и послеродовой период, ожирение, использование оральных контрацептивов или других гормональных препаратов, химиотерапия. В зависимости от локализации патологического процесса выделяют проксимальный ( в системе бедренной, подвздошной и нижней полой венах) и дистальный ( подколенная вена и вены голени) тромбозы, а в зависимости от угрозы ТЭЛА выделяют эмболоопасный и эмболонеопасный ( с хорошей фиксацией к стенке или обтурирующий).
Клиническая картина при образовании небольшого тромба, сохраняющего достаточный кровоток, обычно неспецифична – могут отмечаться боли в нижней конечности, усиливающиеся при движениях, небольшая отечность. При поражении подколенной вены и нескольких стволов вен голени в области икроножной мышцы появляются боли распирающего характера, значительный отек и посинение кожных покровов, ограничение подвижности конечности и ухудшение состояния после физической нагрузки. Тромбоз в системе бедренной вены протекает еще тяжелее: появляется быстро нарастающий отек конечности, посинение кожных покровов, выраженным переполнением вен с усилением венозного рисунка, ухудшением общего состояния (повышение температуры, увеличение лимфатических узлов. Возможно начало флеботромбоза в области подвздошно-бедренной артерии с последующим распространением в нижнем направлении. В этом случае может присоединиться спазм артериальных сосудов – появляется пульсирующая боль, похолодание конечности и побледнение кожных покровов.
Диагностикой и лечением данного заболевания занимается врач-флеболог.
Для диагностики кроме сбора жалоб, анамнеза и клинического осмотра с проведением функциональных проб используют лабораторные и интсрументальные методы исследований. Методом выбора служит проведение ультразвукового компресионного дуплексного ангиосканирования обеих конечностей. Проведение КТ или рентгеновской контрастной ретроградной флебографии показано в случае невозможности определения верхушки тромба. Если в ближайшее время отсутствует возможности провести ультразвуковое исследование, то в диагностически неопределенных случаях можно провести лабораторное исследование Д-димера, который является неспецифическим маркером повышенной коагуляции.
Принципы лечения зависят как от локализации тромба, так и от многих других характеристик (эмболоопасность, наличие сопутствующей патологии вен или артерий, прогрессирование тромбоза). Консервативная терапия возможна в случае расположения неэмболоопасного тромбоза ниже паховой связки и включает соблюдение предписанного режима, компрессионное бинтование и прием антикоагулянтной терапии (парентеральное введение препаратов с переходом на пероральный профилактический прием). Длительность антикоагулянтной терапии зависит от количества неустранимых факторов риска. Оперативное лечение направлено на восстановление кровотока и предотвращение эмболических осложнений. Устанавливают кава-фильтр (устройство в полости нижней полой вены, задерживающее тромботические массы). Оперативные вмешательства с удалением тромботических масс из просвета сосуда показано в случае невозможности иным способом предотвратить осложнения. Вариантом лечения может быть локальная тромболитическая терапия у пациентов без сомтаических заболеваний и факторов риска кровотечений.
Что такое тромбоз вены (флеботромбоз)? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Арясова Владимира Владимировича, флеболога со стажем в 31 год.
Определение болезни. Причины заболевания
Существует три основных причины развития тромбоза вен (так называемая «триада Вирхова») [12] [11] :
Провоцирующие факторы для развития венозного тромбоза [12] :
Если у человека имеется варикозная болезнь нижних конечностей, достаточно небольшого пускового механизма («триггера») — сгущение крови, инфекции различной природы, стрессовые факторы и физическая нагрузка, травмы, хирургические вмешательства — чтобы в венозной системе образовался тромб. При варикозе нижних конечностей расширяется диаметр вен ввиду клапанной недостаточности, что приводит к замедлению тока течения крови. Из-за того, что венозная стенка становится извитой, ток течения крови меняется с ламинарного (плавного) на турбулентный (вихревой). Изменение скорости кровотока является одной из причин формирования тромбов.
Все вышеперечисленные факторы нарушают баланс системы гемостаза, которая с одной стороны поддерживает кровь в жидком состоянии, а с другой — образует тромбы в местах повреждения кровеносных сосудов, чтобы остановить кровотечение, а затем растворяет тромбы, которые выполнили свою функцию. Тромбоз является результатом нарушения в этой системе.
Симптомы тромбоза вены
Клинические признаки тромбоза поверхностных вен:
Клинические признаки тромбоза глубоких вен:
Патогенез тромбоза вены
Несмотря на боязнь пациентов такого явления, как тромбоз, стоит понимать, что это физиологический процесс, особый защитный ответ тканей организма на какое-либо воздействие. Ведь без формирования кровяного сгустка невозможно было бы остановить даже самое незначительное кровотечение, а также добиться заживления ран.
В организме каждого человека сосуществуют системы свёртывания крови, которые вызывают тромбоз, и системы противосвёртывания крови, которые препятствуют формированию сгустка. В норме между ними соблюдается баланс. Однако избыточная работа свёртывающей системы, либо недостаточная производительность противосвёртывающей системы, приводят к нарушению равновесия и образованию тромбов.
Чтобы понять механизм формирования сгустков, необходимо разобраться, как устроена кровеносная система человека. Как и у всех теплокровных животных, она делится на два отдела — артериальный и венозный. Задача артерий — доставить оксигенированную кровь (насыщенную кислородом) в органы и ткани. Цель венозного отдела — собрать кровь от органов и тканей и доставить её к сердцу. Движение крови по артериям и венам происходит из-за разности давления между артериальной и венозной системами. В результате сокращения сердечной мышцы в артериях возникает положительное давление, а благодаря присасывающему действию правых отделов сердца в венозной системе в норме создаётся отрицательное давление. Также движению крови по венам способствует сокращение скелетной мускулатуры и диафрагмы во время акта дыхания.
Это запускает процесс свёртывании крови, который состоит из трёх этапов.
Классификация и стадии развития тромбоза вены
Как уже было отмечено, тромбозы могут развиваться в системе поверхностных вен и в глубокой венозной системе.
Тромбоз поверхностных вен может локализоваться как в нижних, так и в верхних конечностях.
Тромбоз глубоких вен:
Осложнения тромбоза вены
Особую опасность представляют не полностью прикреплённые и свободно расположенные в просвете сосуда сгустки. Они носят название флотирующие тромбы. Именно флотирующие тромбы чаще всего «отрываются» и мигрируют с током крови к сердцу.
Диагностика тромбоза вены
Кроме того, при необходимости пациенту могут быть выполнены:
Лечение тромбоза вены
Тактика лечения тромбозов поверхностных и глубоких вен отличаются друг от друга.
Поверхностныетромбофлебиты чаще всего лечатся амбулаторно под наблюдением врача-хирурга или сердечно-сосудистого хирурга. Обычно назначается антиагрегантная терапия, препятствующая тромбообразованию (препараты ацетилсалициловой кислоты и др.), нестероидные противовоспалительные средства (при выраженном болевом синдроме).
Особое значение имеет местное лечение. Наиболее популярны мази и гели на гепариновой основе, также используются полуспиртовые компрессы. Гепарин оказывает местное антикоагулянтное противовоспалительное действие, а также улучшает микроциркуляцию. Механизм действия полуспиртовых компрессов основан на противоотёчном действии спирта и его антисептических свойствах. Важную роль в благоприятном исходе лечения поверхностных тромбозов вен нижних конечностей играет компрессионный трикотаж. Благодаря умеренной эластической компрессии создаётся каркас вокруг конечности, который стабилизирует венозные стенки, предотвращая повышенное растяжение. Кроме того, снижается риск отрыва тромба и миграции его в сердце и лёгкие, так как он становится фиксированным к стенке сосуда.
Современные антикоагулянты делятся на две группы: прямые и непрямые. К прямым относят гепарин и его низкомолекулярные аналоги. Прямые антикоагулянты назначают в остром периоде тромбоза глубоких вен нижних конечностей. Продолжительность применения около двух недель в зависимости от конкретной клинической ситуации и общего состояния пациента.
Непрямые антикоагулянты действуют опосредованно и применяются в течение длительного периода времени (4 месяца и более). Механизм действия непрямых антикоагулянтов состоит в блокировании синтеза факторов свёртывания крови в печени, а также ряда биохимических реакций. Эта группа препаратов совершенно безопасна. Ряд пациентов с сердечно-сосудистой патологией их принимает пожизненно. Однако приём некоторых препаратов обязательно сопровождается лабораторным контролем показателей свёртывающей системы крови ( международное нормализованное отношение — МНО, п ротромбиновый индекс — ПТИ, фибриноген и др.).
Современная медицина и фармакология имеет в своём арсенале такие препараты, которые и не требуют лабораторного контроля. Их дозировка рассчитывается на килограмм массы тела пациента. Важно! Приём антикоагулянтов производится под обязательным контролем лечащего врача.
Главным риском антикоагулятной терапии являются желудочно-кишечные кровотечения. Пациенты должны следить за состоянием желудочно-кишечного тракта: проводить своевременную лекарственную терапию язвенной болезни желудка и хронического гастрита, а также при необходимости проходить фиброгастроскопию (только по назначению врача).
При появлении признаков желудочно-кишечных кровотечений (чёрный стул, рвота «кофейной гущей») необходимо немедленно обратиться за медицинской помощью в хирургический стационар.
Несмотря на то, что ряд тромбозов глубоких вен в зависимости от локализации сгустков возможно лечить амбулаторно, в обязательном порядке госпитализируются группы пациентов, имеющие:
Хирургическое лечение венозного тромбоза зависит от места расположения тромба.
При тромбофлебите поверхностных подкожных вен выше коленного сустава необходимо ставить вопрос о проведении операции Троянова — перевязки большой подкожной вены для предотвращения распространения тромба в систему глубоких вен.
При тромбозах глубоких вен хирургические подходы могут быть следующими:
Реабилитация пациентов, перенёсших венозный тромбоз, всегда комплексная. Она направлена на профилактику рецидива заболевания и включает:
Прогноз. Профилактика
Прогноз при тромбозе глубоких вен, а также флеботромбозе подколенной вены и вен голени благоприятный, если не произошло отрыва тромба. Если тромб оторвался, вероятность летального исхода от тромбоэмболии высока. Прогноз при флеботромбозе в нижней полой вене неблагоприятен.
Профилактика венозного тромбоза делится на два основных вида: первичная профилактика заболевания и вторичная профилактика — после ранее возникшего тромбоза.
Первичной профилактике венозного тромбоза необходимо уделять особое внимание. С повышением возраста человека количество воды в организме постепенно снижается. Это приводит к сгущению крови, что может способствовать появлению кровяных сгустков. Поэтому достаточное потребление жидкости, в первую очередь чистой питьевой воды, является одним из основных моментов первичной профилактики у лиц старше трудоспособного возраста.
Отказ от курения является краеугольным камнем в предотвращении ряда сердечно-сосудистых заболеваний, в том числе тромбоза вен. То же самое касается алкоголя. Его вредные продукты распада также приводят к дефектам в стенке сосуда и формированию сгустка.
В случае длительных авиаперелётов или путешествий в автомобиле желательно один раз в час выполнять гимнастику. Малоподвижный образ жизни, отсутствие физической активности способствуют появлению тромбов в венах нижних конечностей.
Но самое важное, о чём должны помнить пациенты — при первых признаках недомогания необходимо обратиться к специалисту, а не заниматься самолечением. Последствия могут быть непредсказуемыми.
Несмотря на то, что в большинстве стран мира предприняты различные меры по широкому информированию населения о причинах возникновения, рисках и мерах профилактики венозных тромбозов, эта проблема остается крайне актуальной по сей день.
в
