гестационная артериальная гипертензия при беременности что это такое
Что такое гипертензия при беременности? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Мадоян М. А., кардиолога со стажем в 20 лет.
Определение болезни. Причины заболевания
Артериальная гипертензия (АГ) при беременности — это повышение артериального давления (АД), регистрируемое два и более раз в течение четырёх часов. Повышенными считаются цифры ≥ 140 мм рт. ст. для верхнего (систолического) и ≥ 90 мм рт. ст. для нижнего (диастолического) АД. [1] [2] [5]
Повышение АД может возникнуть при гипертонической болезни (ГБ) и при симптоматических (вторичных) АГ.
ГБ не имеет одной причины, она является хроническим многопричинным заболеванием, которое возникает из-за сочетания наследственной предрасположенности и приобретённых факторов. [3,4] К приобретенным факторам риска относятся частые стрессы, избыточное потребление соли, диабет, ожирение, повышение липидов крови, малоподвижность и курение. [1] [2] [5]
Вторичные (симптоматические) АГ обычно имеют одну причину повышения АД: заболевания почек или почечных сосудов, заболевания эндокринных желёз, поражения нервной системы и другие. [3] [4]
Беременность не является причиной появления ни ГБ, ни вторичных АГ, но высокая нагрузка на сердечно-сосудистую систему во время беременности, родов и в послеродовом периоде может послужить причиной выявления или обострения уже существующих в организме женщины сердечно-сосудистых проблем. [1] [2] [5]
Симптомы гипертензии при беременности
Симптомы неосложнённой артериальной гипертензии у беременных неспецифичны:
Они могут наблюдаться как при других заболеваниях, не связанных с повышением АД, так и во время совершенно нормальной беременности.
При наличии осложнений АГ отмечаются симптомы со стороны пораженных органов-мишеней:
Помимо прочего, при беременности могут возникнуть специфические опасные осложнения АГ, связанные с тяжёлой патологией мелких сосудов — преэклампсия и эклампсия. [1] [2] [5] Преэклампсия может ничем себя не проявлять, кроме высокого АД и белка в моче, а может выражаться неспецифическими симптомами со стороны разных органов и систем организма. Эклампсия проявляется судорожными приступами с потерей сознания. [1] [2] [5]
Патогенез гипертензии при беременности
Уровень АД зависит от многих параметров организма: тонуса сосудов, объёма циркулирующей крови, скорости выталкивания крови из сердца, растяжимости стенок аорты и других факторов. Эти параметры регулируются условно на трех уровнях: центральном, сосудистом, почечном. [3] [4] [6]
При воздействии факторов риска, перечисленных выше, регуляторные механизмы сбиваются. В зависимости от того, на каком уровне первоначально произошел сбой, развитие АГ может начаться с одного из звеньев патогенеза и продолжиться подключением следующих: увеличением суммарного сопротивления сосудов, активацией гормональных систем, активацией центральной нервной системы, дисбалансом натрия и воды, увеличением жесткости сосудистой стенки. Эти патологические процессы наслаиваются на процессы адаптации сердечно-сосудистого русла к вынашиванию и рождению ребёнка.
Во время беременности формируется еще один (третий) круг кровообращения, увеличивается общий объём циркулирующей крови, быстро повышается масса тела (рост матки, плаценты, плода), ускоряется обмен веществ, активируется ряд гормональных систем, также для беременности характерно расширение сосудов. [1] [2] [5] В результате увеличивается количество крови, выбрасываемое сердцем при сокращении, и количество сокращений сердца (к концу беременности обычно пульс учащается на 15-20 ударов), а уровень АД, наоборот, понижается (причём в первую треть беременности АД снижается, во вторую — остаётся без изменений, в третью — повышается до уровня перед беременностью). [1] [2] [5] Следовательно, в период беременности сердце работает в наименее экономном режиме, активно расходуя свой ресурс.
В родах нагрузка на сердце и сосуды максимальна, так как стремительно возрастает потребность тканей в кислороде. После родов исчезает третий круг кровообращения, повышается вязкость крови, увеличивается АД — сердечно-сосудистая система вновь должна перестроится, но теперь очень быстро. [1] [2] [5] Компенсаторные возможности сердечно-сосудистой системы резко сужаются.
Таким образом, адаптация сердечно-сосудистой системы к беременности, родам и послеродовому периоду может ухудшить течение АГ, а наличие АГ может затруднить адаптацию сердечно-сосудистой системы.
Классификация и стадии развития гипертензии при беременности
АГ при беременности классифицируют по времени её обнаружения, степени повышения АД и стадиям.
По времени обнаружения АГ выделяют: [1]
Для беременных существует особая классификация степени повышения АД, определяемой по наиболее высокому уровню систолического (верхнего) или диастолического (нижнего) АД: [1]
Осложнения гипертензии при беременности
Риски для матери и ребёнка:
Диагностика гипертензии при беременности
В связи с тем, что при беременности диагностические возможности ограничены, женщинам с уже ранее выявленной, существующей АГ целесообразно пройти комплексное обследование перед планированием беременности. [1] [5]
Когда нужно немедленно записаться к гинекологу
Беременной женщине с АГ необходим усиленный врачебный контроль в течение всей беременности и в ближайшее время после неё. Во время беременности обязательно надо обратиться к врачу не только при повышенном уровне артериального давления (верхнее ≥ 140 мм рт. ст., нижнее ≥ 90 мм рт. ст.), но и при головокружении, головной боли, чрезмерной усталости, появлении судорог в мышцах, тошноте.
Диагностический процесс при АГ во время беременности решает следующие задачи:
К каким врачам обращаться
Помимо наблюдения у гинеколога, при хронической АГ рекомендуются консультации терапевта (кардиолога), невролога, офтальмолога, эндокринолога.
Физикальное обследование
Основной метод диагностики — измерение АД. Измерять АД следует в положении сидя поочерёдно на каждой руке, обязательно спустя 5-10 минут предварительного отдыха. [1] В случае различных показателей АД верным считается результат с бо́льшим АД. Необходимо, чтобы на момент измерения прошло около 1,5-2 часов после употребления пищи. Для более достоверных результатов измерения АД следует в день диагностики отказаться от кофе и чая.
Лабораторная диагностика
Основные лабораторные анализы, назначаемые беременным с гипертонией:
Для выявления преэклампсии все беременные должны быть обследованы на наличие протеинурии (белка в моче) на ранних сроках. Если по результатам тест-полоски ≥1, то необходимо незамедлительно выполнить дальнейшие обследования, например выявить соотношение альбумина и креатинина в разовой порции мочи.
Инструментальная диагностика
Также при АГ во время беременности проводят:
Диагностические лабораторные и функциональные параметры преэклампсии (ПЭ)
Преэклампсия – характерный для беременности синдром, развивающийся после 20-й недели беременности. Проявляется повышением АД и протеинурией (появлением белка в моче) ≥ 0,3 г/сут.
Эклампсия – судорожный синдром, не связанный с заболеваниями мозга, возникающий у женщин с преэклампсией.
Лечение гипертензии при беременности
Целями лечения артериальной гипертензии у беременных являются:
Существует два способа лечения артериальной гипертензии при беременности :
— гестационной АГ (АД ≥ 140/90 на сроке ≥ 20 недель беременности);
— гипертоническом кризе (быстрое повышение АД ≥ 170/110);
— преэклампсии (АД ≥ 140/90 + белок в моче);
Виды амбулаторного лечения:
Немедикаментозное лечение: [1] [2] [5] [6]
Повышенное артериальное давление при беременности
Артериальное давление (АД) — важный показатель во время беременности
Но не всегда его значение правильно контролируется и интерпретируется. Давайте разберемся, как правильно контролировать артериальное давление во время беременности, какое АД считается повышенным, почему оно может повышаться и что с этим нужно делать, а чего делать не стоит.
Измерение артериального давления
Артериальное давление контролируется с помощью тонометра: электронного, полуавтоматического или механического. Приобрести можно любой, с которым вы сможете справляться и манжета которого вам подходит по диаметру. Единственное, что стоит учитывать — манжета тонометра должна надеваться на плечо, запястные тонометры слишком неточны, и на их показания полагаться нельзя.
Измерение АД лучше производить в положении сидя, причем после того, как вы провели в таком положении около пятнадцати минут, в состоянии физического и эмоционального покоя, разговаривать во время измерения АД не надо.
Манжета надевается на освобожденное от одежды плечо, нижний край ее должен быть на несколько сантиметров выше локтевого сгиба. Рука, на которой измеряется АД, должна находиться в расслабленном положении, манжета должна располагаться примерно на уровне сердца. Измерение производится на одной руке, измерение на двух руках, которое раньше требовалось у всех беременных, сейчас исключено из всех клинических рекомендаций.
При измерении механическим тонометром воздух в манжету нагнетается до цифр, примерно на двадцать-тридцать мм. рт. ст. превышающих предполагаемые цифры АД. Воздух из манжеты выпускается медленно, появление звука знаменует цифры систолического АД, исчезновение звука — диастолического. Это не «сердечное» и «почечное» давление, а — систолическое и диастолическое.
Измерение артериального давления проводится при каждой явке к акушеру-гинекологу — офисное измерение АД, дома самой беременной или ее родственником — амбулаторное измерение АД. При необходимости доктор может порекомендовать пациентке вести дневник АД — измерять АД несколько раз в день в течение какого-то времени, записывая цифры. При прочих равных более достоверна информация, получаемая при амбулаторном (на дому) измерении.
В случае сомнений в правильности измерения АД пациенткой или при подозрении на повышение АД в ночное время, доктор может назначить пациентке суточный мониторинг артериального давления (СМАД), при котором измерение АД производится автоматически через определенные интервалы времени в течение одних суток.
В общем и целом, во время беременности АД в первом триместре ниже обычного для пациентки, во втором-третьем возвращается к обычным для нее цифрам, к третьему триместру может быть несколько выше, но в пределах нормальных цифр. Нормальными во время беременности считаются цифры артериального давления ниже 140/90 мм. рт. ст.
Если пациентка склонна к артериальной гипотонии (пониженным цифрам АД), повышенным АД все же считается АД выше 140/90 мм. рт. ст., более низкие цифры не требуют ни дообследования, ни лечения, даже если они и выше привычных для пациентки. Ни в одних клинических рекомендациях по лечению артериальной гипертензии при беременности нет указания на необходимость лечения при более высоких показателях АД, чем обычно, но не достигающих значения 140/90 мм. рт. ст.
АД 140/90 мм. рт. ст. и выше должно быть зарегистрировано 2 и более раза с интервалом между измерениями не менее 4 часов, чтобы считаться гипертензией.
Причины повышения АД
Существует три причины повышения артериального давления во время беременности: хроническая артериальная гипертензия, гестационная артериальная гипертензия и преэклампсия.
Хроническая артериальная гипертензия – это общее название для всех случаев существовавшего до беременности повышения АД. Хроническая артериальная гипертензия не подразделяется на первичную (возникшую в силу неизвестных причин) и вторичную (являющуюся следствием заболевания), в отличие от артериальной гипертензии, выявляемой вне беременности. Также к хронической артериальной гипертензии относят ситуации, когда женщина до беременности АД не контролировала, и впервые повышение АД было выявлено только в первой половине (до 20 недели) беременности.
Гестационная артериальная гипертензия возникает, начиная с двадцатой недели и до конца срока, и не сопровождается выделением белка в мочу.
Преэклампсия, в отличие от гестационной артериальной гипертензии, развивается также после 20 недели беременности, и сопровождается выделением белка в мочу (протеинурией). Возникать преэклампсия может и после родоразрешения. Признаками нарастания тяжести преэклампсии являются появление головной боли, головокружения, нарушений зрения, болей в области солнечного сплетения и/или в правом подреберье, болей под правой лопаткой, нарушения дыхания, некоторые изменения в анализах крови. Эти признаки требуют безотлагательной госпитализации.
Предельный случай развития преэклампсии — эклампсия — характеризуется возникновением судорог и угрожает жизни как матери, так и ребенка, поэтому требует экстренного родоразрешения, независимо от срока беременности, только так появляется возможность спасти жизнь матери и ребенка.
Поскольку при преэклампсии повышение артериального давления может возникать раньше протеиурии, отличить гестационную артериальную гипертензию от преэклампсии можно только в ретроспективе — если артериальное давление повышалось, а в суточной моче белок так и не появился, можно с уверенностью сказать, что это повышение АД было обусловлено именно гестационной артериальной гипертензией.
Преэклампсия может присоединяться к существовавшей до беременности хронической артериальной гипертензии.
Лечение гипертензивных расстройств
Гипертензивные расстройства занимают важное место среди причин материнской и перинатальной смертности, увеличивают частоту преждевременных родов, то есть действительно являются серьезной проблемой и не должны игнорироваться.
Лечение любой артериальной гипертензии во время беременности назначает только врач.
При неосложненной поражением других органов хронической артериальной гипертензии лечение начинают при АД 150/90 мм. рт. ст. и более, при гестационной артериальной гипертензии и преэклампсии — при АД 140/90 мм. рт. ст. и более.
В ходе лечения необходимо поддерживать АД на уровне 130-150/80/95 мм. рт. ст., поскольку более радикальное снижение АД чревато нарушением кровоснабжения плода и не рекомендовано.
Существует несколько групп антигипертензивных препаратов, применение которых во время беременности может приводить к нарушению развития плода или его гибели, поэтому их при беременности применять запрещено. Это ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и антагонисты рецепторов ангиотензина II. Не применяются во время беременности и диуретики (препараты с мочегонным действием).
Обычно лечение начинают с препарата метилдопы, также возможно применение отдельных препаратов из группы бета-блокаторов и некоторых препаратов из группы антагонистов кальция, лучше всего изученных с точки зрения безопасности при беременности. Возможно применение и комбинаций этих препаратов.
Отдельно нужно несколько слов сказать о сульфате магния (сернокислой магнезии). Этот препарат практически не обладает антигипертензивным эффектом, и его применение при беременности ограничивается только преэклампсией, угрожающей развитием эклампсии. Он нужен для профилактики развития судорог (нейропротективный эффект). Для воздействия на повышенное АД он применяться не должен.
Родоразрешение при артериальной гипертензии во время беременности, как правило, производится через естественные родовые пути, за исключением случаев тяжелой преэклампсии, эклампсии и их осложнений, требующих экстренного родоразрешения путем кесарева сечения независимо от срока беременности по жизненным показаниям.
Сохраняющаяся во время лактации, не осложненная поражением других органов хроническая артериальная гипертензия не требует медикаментозного лечения при АД менее 150/95 мм. рт. ст. Прекращения грудного вскармливания артериальная гипертензия после родов не требует, напротив, доказан защитный эффект лактации при артериальной гипертензии.
При необходимости назначения медикаментозной терапии выбираются препараты, в наименьшей степени способные выделяться в грудное молоко, при применении которых не было зафиксировано серьезных побочных эффектов у ребенка.
Запись на прием к врачу-гинекологу
Для уточнения подробностей, пройдите консультацию квалифицированного специалиста в клинике «Семейная».
Гипертензивные состояния при беременности
Общая информация
Краткое описание
Цель: своевременное выявление, наблюдение и определение оптимального срока и метода родоразрешения.
Протокол: «Гипертензивные состояния при беременности»
Код (коды) по МКБ-10: О-10
O10.(0-9) Существовавшая ранее гипертензия, осложняющая беременность, роды и послеродовый период (диагностированная до 20 недель беременности или сохраняющаяся через 6 нед. после родов).
O13 Гипертензия, вызванная беременностью.
O14 Преэклампсия (гестационная гипертензия с протеинурией).
O14.0 Преэклампсия легкой степени (нетяжелая).
O14.1 Тяжелая преэклампсия.
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Классификация:
1. Хроническая артериальная гипертензия.
2. Гестационная гипертензия.
Факторы и группы риска
Факторы риска
— преэклампсия/эклампсия во время предыдущей беременности;
— преэклампсия в семейном анамнезе;
Хронические соматические заболевания:
— возраст старше 40 лет;
— интервал между родами более 10 лет.
Диагностика
Критерии диагностики
Артериальная гипертензия (легкая)
Систолическое давление >140 мм рт.ст. и/или диастолическое давление >90 мм рт.ст. при двукратном измерении с интервалом не менее 30 минут.
Тяжелая артериальная гипертензия
Диастолическое давление >110 мм рт.ст. при двукратном измерении с интервалом не менее 30 минут или систолическое давление >160 мм рт.ст. при двукратном измерении с интервалом не менее 30 минут.
Отеки. Умеренные отеки наблюдаются у 50-80% беременных с физиологически протекающей беременностью. Преэклампсия, протекающая без отеков, признана более опасной для матери и плода, чем преэклампсия с отеками. Быстро нарастающие генерализованные отеки, особенно в области поясницы, являются плохим прогностическим признаком.
Тяжелая форма преэклампсии:
1. Тяжелая гипертензия + протеинурия.
2. Гипертензия любой степени тяжести + протеинурия + один из следующих симптомов:
— сильная головная боль;
— боль в эпигастральной области и/или тошнота, рвота;
— олигоурия (менее 30 мл/час или менее 500 мл мочи за 24 часа);
— болезненность при пальпации печени;
— количество тромбоцитов ниже 100 × 106 г/л;
— повышение уровня печеночных ферментов (АлАТ или АсАТ выше 70 МЕ/л);
Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий
— общий анализ мочи (белок);
— клинический анализ крови (гемоглобин, тромбоциты).
— общий анализ мочи, протеинурия в суточной моче;
— клинический анализ крови (гемоглобин, гематокрит, тромбоциты, время свертывания);
— биохимический анализ крови (общий белок, креатинин, АЛаТ, АСаТ, мочевина, билирубин);
Лечение
Тактика лечения
ПМСП
После постановки диагноза «Преэклампсия легкой степени» пациентку необходимо направить в учреждение более высокого уровня для уточнения диагноза.
Легкая преэклампсия лечения не требует, только тщательное наблюдение.
Возможно амбулаторное наблюдение, при соблюдении следующих условий:
— пациентка адекватно оценивает свое состояние, выполняет рекомендации врача;
— имеет возможность в любое время обратиться за медицинской помощью.
С признаками тяжелой преэклампсии необходимо начать терапию сульфатом магния и гипотензивное лечение.
Стационар
В приемном отделении осмотр беременной с признаками тяжелой преэклампсии проводит врач.
При наличии родовой деятельности или дородовом излитии околоплодных вод беременная должна быть сразу госпитализирована в родовой блок. В зависимости от состояния пациентки акушер-гинеколог совместно с анестезиологом-реаниматологом решает вопрос о госпитализации в профильное отделение (ОПБ, ПИТ). Любая транспортировка пациентки по отделению осуществляются только на каталке.
При сроке беременности до 34 недель беременная с признаками тяжелой преэклампсии без родовой деятельности после начала магнезиальной и гипотензивной терапии также переводится в стационар III уровня.
Родоразрешение является единственным эффективным методом лечения тяжелой преэклампсии.
Показания для досрочного родоразрешения (независимо от срока гестации):
— ухудшение состояния плода;
— прогрессирование симптомов преэклампсии.
При сроке беременности 37 недель и более показано родоразрешение независимо от степени тяжести.
Роды через естественные родовые пути предпочтительнее оперативного родоразрешения.
Для индукции родов при незрелой шейке (оценка по Бишопу менее 6 баллов) используется ПГ Е2 или Е1 (интравагинальное введение).
При зрелых родовых путях (оценка по Бишопу более 6 баллов) используется амниотомия, окситоцин.
Показания к кесареву сечению при тяжелой преэклампсии являются:
— отсутствие эффекта от проводимого родовозбуждения при не готовых родовых путях;
— преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.
Уход должен осуществляться в безопасной обстановке, то есть женщина не должна оставаться одна.
Предпочтительным методом для обезболивания при оперативном родоразрешении является проводниковая анестезия: спинальная или перидуральная.
Опасности/трудности общей анестезии:
— трудности при интубации из-за отека гортани;
— высокий риск внутримозгового кровоизлияния из-за резкого повышения САД при интубации и экстубации;
— высокий риск отека легких из-за повышения давления в легочных сосудах.
При тяжелой преэклампсии роды должны произойти в пределах 24-48 часов после установления диагноза.
В исключительных случаях, при стабилизации состояния беременной, удовлетворительном состоянии плода, в сроке гестации до 32 недель возможно пролонгирование беременности в учреждениях ВСМП.
Симптоматическое лечение
На настоящее время имеются основания для рекомендации только двух видов симптоматического лечения: противосудорожной и гипотензивной терапии.
Противосудорожная терапия
Магнезиальная терапия является методом выбора для регулирования преэклампсии/эклампсии как наиболее изученная, эффективная и безопасная.
— 1-2 г сульфата магния в час при помощи инфузомата, продолжительность непрерывного в/в введения в течение 12-24 часов;
Продолжительность непрерывного внутривенного введения сульфата магния в течение 12-24 часов (1-2 г в час) или (при отсутствии возможности внутривенного введения, в крайних случаях) 10 г сухого вещества по 5 г в каждую ягодицу внутримышечно с 1 мл 2% новокаина или 1 мл 1% лидокаина в одном шприце.
Признаки передозировки сульфата магния являются:
— ЧДД менее 16 в минуту;
— отсутствие или снижение сухожильных рефлексов;
— олигоурия (менее 30 мл/час) повышает риск возникновения передозировки сульфата магния. При наличии олигоурии необходимо более тщательное наблюдение.
Гипотензивная терапия
Регулирование артериального давления чаще всего следует начинать при АД 160/100 мм рт.ст. и выше, при этом систолическое давление поддерживать на уровне 130-140 мм рт. ст., диастолическое давление поддерживать на уровне 90-95 мм рт. ст. (из-за опасности ухудшения маточно-плацентарного кровообращения).
Ведение в послеродовом периоде
Наблюдение и лечение должно быть продолжено в условиях ПИТа совместно акушером-гинекологом и анестезиологом-реаниматологом.
Магнезиальная терапия должна продолжаться не менее суток после родоразрешения или последнего припадка эклампсии при наличии положительной динамики.
Гипотензивная терапия проводится с индивидуальным подбором лекарственных средств с постепенным снижением доз при стабилизации состояния.
При эклампсии родоразрешение должно произойти не позднее 12 часов от начала судорог.
Помощь во время судорог
Защитите женщину от повреждений, но не удерживайте ее активно.
Уложите женщину на левый бок для уменьшения риска аспирации желудочного содержимого, рвотных масс и крови.
После судорог при необходимости очистите отсосом ротовую полость и гортань.
После приступа немедленно начать магнезиальную терапию.
Прекратить введение поддерживающей дозы диазепама, если ЧДД меньше 16 в минуту.
Продолжайте лечение сульфатом магния в течение 24 часов после родов или последней судороги, в зависимости от того, что произойдет последним.
Эклампсия не является абсолютным показанием к срочному родоразрешению.
Необходимо сначала стабилизировать состояние пациентки.
Общий алгоритм
С остояние/ Мероприятие
Хроническая артериальная гипертензия, гестационная гипертензия
Легкая преэклампсия
Тяжелая преэклампсия
Эклампсия
Обследование, наблюдение амбулаторно
Наблюдение, обследование, тщательное наблюдение (возможно, амбулаторно) в течение 7 дней
Обязательная госпитализация в учреждение III-II уровня
По показаниям гипотензивная терапия
По показаниям гипотензивная терапия
Родоразрешение в 37 недель. При переходе в тяжелую форму, тактика другая, (см. тяж. форму)
Профилактика
— прием малых доз аспирина (низкие дозы аспирина, 75-120 мг в сутки) в группе риска;
— дополнительный прием кальция (1 г/сутки).
Не доказана эффективность:
— ограничения жидкости и соли у беременных;
— добавки или ограничения белков и углеводов в питании беременных;
— дополнительного приема препаратов железа, фолиевой кислоты, магнезии, цинка, рыбьего жира, витаминов Е и С.
Информация
Источники и литература
Информация
Приложение
Правила измерения АД
Наиболее точные показания дает ртутный сфигмоманометр (по нему должны быть откалиброваны все используемые аппараты).
Пациентка должна быть расслаблена, желательно после отдыха (не менее 10 минут).
Манжета аппарата для измерения давления должна соответствовать окружности плеча пациентки (лучше больше, чем меньше).
Достаточно измерения на одной руке.
Показатели должны быть зафиксированы с точностью до 2 мм рт. ст.