гериатрический синдром что это такое
Синдром старческой астении
Синдром старческой астении – это связанная с возрастом патология, характеризующаяся снижением физической и функциональной активности, дефицитом адаптационных и восстановительных возможностей пациента. К типичным клиническим проявлениям относят недостаточность питания и мышечной массы, склонность к падениям, снижение двигательной активности, когнитивные расстройства различной степени выраженности. В диагностике ведущую роль отводят специальному гериатрическому исследованию, индексу старческой астении. В основе лечения лежит нормализация рациона, повышение физической активности, улучшение системного метаболизма и симптоматическая терапия.
МКБ-10
Общие сведения
Синдром старческой астении (ССА) или «старческой хрупкости» – широко распространенное состояние среди людей пожилого и старческого возраста. Общая заболеваемость в популяции находится в пределах от 4 до 58 на 100 000 человек. Среди населения в возрасте 65 лет и старше патология наблюдается у 10-13%. Предшествующее ему состояние (преастения) обнаруживается более чем у 48% представителей этой возрастной категории. Среди лиц, возраст которых превышает 85 лет, старческую астению выявляют у 85% от общего числа людей. У пожилых, пребывающих в домах престарелых, показатель заболеваемости выше – от 50 до 55%. ССА несколько чаще диагностируется среди представителей женского пола, соотношение между мужчинами и женщинами составляет 1:1,5-1,7 случаев.
Причины
Синдром старческой астении – результат ряда возрастных изменений, протекающих в организме. Он не является обязательной составляющей процесса старения, скорее – неблагоприятным вариантом его развития. Изолированное влияние одного или двух факторов риска редко приводит к формированию ССА. Как правило, возникновение патологии обусловлено сочетанием следующих обстоятельств:
Патогенез
В основе патогенеза синдрома старческой астении лежит три ведущих фактора, создающих «порочные круги»: недостаточность питания (мальнутриция), дефицит мышечной массы (саркопения), уменьшение физической активности вместе с метаболическим индексом. Мальнутриция обуславливается сразу несколькими изменениями: возрастным уменьшением ротовой полости, недостаточностью вкусовой чувствительности к еде и развитием синдрома «быстрого насыщения», существенно снижающего аппетит и объем поглощаемой пищи. Все это приводит к атрофии скелетных мышц, дефициту массы тела и ограничению физической активности.
Возрастная саркопения развивается в результате нарастания субклинического воспаления и оксидантного стресса в сочетании с мальнутрицией. Это становится пусковым фактором остеопении, снижения восприимчивости тканей к инсулину и ингибирования естественных процессов метаболизма. Последнее в комбинации с ограничением физической активности является результатом предыдущих двух синдромов. На фоне типичных для пожилого возраста соматических заболеваний все эти три фактора приводят к дисфункции внутренних органов и систем, в том числе – когнитивным расстройствам.
При синдроме старческой астении принято отмечать органы-мишени, которые в результате вышеупомянутых изменений страдают больше других. Первым из них является опорно-двигательный аппарат, наблюдаются гипотонии и гипотрофии скелетной мускулатуры, нарушения ее терморегуляции, снижение уровня метаболизма. Со стороны иммунной системы выявляются дефициты синтеза иммуноглобулинов классов А, G и интерлейкина-2, сочетающиеся с повышением уровня провоспалительных цитокинов. Изменения в нейроэндокринных структурах заключаются в снижении секреции соматотропного и половых гормонов, инсулиноподобного фактора-1 и витамина D. Из-за этого повышается тонус симпатической части вегетативной нервной системы, усугубляется инсулинорезистентность и стероидная дисрегуляция.
Классификация
Во врачебной практике состояние пожилых людей, входящих в группу риска синдрома старческой астении, классифицируют на несколько форм. Существующие варианты зависят от наличия соматических патологий, физической активности и функциональных возможностей. Для систематизации используется классификация Канадской рабочей группы по исследованию здоровья и старения CSHA 2009, включающая следующие варианты состояния:
Симптомы старческой астении
Клинические проявления ССА могут представлять собой комбинации из большого количества различных вариантов гериатрических синдромов. Первичные симптомы формируются постепенно. Наиболее распространенными признаками патологического состояния являются общая слабость, недомогание, необоснованные колебания температуры тела, снижение или полная утрата аппетита, непреднамеренная потеря массы тела со скоростью не менее 4,5 кг за 12 месяцев. Мышечная слабость сопровождается ощутимым уменьшением физических возможностей, общей медлительностью, нарушениями ходьбы и синдромом падения.
Пожилые люди могут отмечать бессонницу, утрату прежних интересов, ухудшение памяти, постоянное депрессивное настроение и аномально холодное отношение к окружающим. Реже наблюдаются более выраженные когнитивные нарушения вплоть до деменции. У части больных обнаруживается недержание мочи и тугоухость, падает острота зрения. В тяжелых случаях пациент полностью теряет способность к самообслуживанию и нуждается в постоянной посторонней помощи.
Диагностика
В обследовании больных с предварительным диагнозом ССА используется сразу несколько подходов: определение индекса «старческой хрупкости», традиционные клинико-лабораторные исследования и комплексный гериатрический осмотр. Все они являются взаимодополняющими и проводятся одновременно. Зачастую пациенты с синдромом старческой астении обращаются за медицинской помощью по поводу других соматических заболеваний, из-за чего первичной диагностикой могут заниматься не только неврологи, но и семейные врачи, другие специалисты терапевтического, реже – хирургического профиля.
Традиционная диагностическая программа включает в себя сбор анамнеза, физикальный осмотр, общеклинические лабораторные тесты (ОАК, ОАМ, липидный спектр крови, печеночные маркеры) и базовые аппаратные методы диагностики (рентгенография ОГК, ЭКГ, УЗД «проблемных» областей). После выявления признаков, отвечающих синдрому «старческой хрупкости» по результатам вышеупомянутой программы обследования, целесообразно прибегать к специфической диагностике. Она реализуется путем специализированного гериатрического осмотра (СГО), в котором используются стандартизированные шкалы IADL, MMSE, MNA и индекс Бартел. При определении показателей обычно применяются следующие параметры:
Подтверждение предварительного диагноза и определение тяжести ССА осуществляется при помощи Индекса Старческой Астении (ИСА) или индекса «хрупкости». В его структуре имеется 6 параметров, которые оцениваются в баллах. К ним относятся субъективная самооценка уровня здоровья, наличие соматических патологий из предоставленного списка (инсульты, ИБС, артрозы, сахарный диабет, ХОБЛ, артериальная гипертензия и другие), объективная оценка функционального состояния по ряду критериев, ИМТ, определение мышечной силы по результатам динамометрии, возможность быстрой ходьбы.
Лечение старческой астении
Цель проводимого при ССА лечения – сохранение или восстановление способности к самообслуживанию и функциональных возможностей, улучшение качества жизни. Основной акцент делается на амбулаторных формах ведения пациента. Универсальной терапевтической программы при этой патологии не существует. Конкретная тактика разрабатывается с учетом имеющихся симптомов и синдромов. На основании клинической ситуации в программу лечения включают следующие пункты:
Прогноз и профилактика
Наличие синдрома старческой астении – неблагоприятный прогностический критерий. Согласно данным статистики, на стадии преастении риск смерти в течение следующих 5 лет составляет 20%, в то время как при выраженном ССА может достигать 45%. Зачастую без своевременной коррекции преастения уже спустя 3-5 лет трансформируется в развернутый ССА. Профилактика заключается в своевременном лечении соматических нарушений, контроле над приемом медикаментов и минимизации воздействия других потенциальных этиологических факторов.
Для предотвращения синдрома «хрупкости» принято использовать специальный алгоритм, который включает контроль над приемами пищи, соблюдение адекватной физической активности, профилактику атеросклероза, избежание социальной изоляции, устранение болевых синдромов, регулярное выполнение специальных комплексов физических упражнений и ежегодные медицинские осмотры с определением функционального состояния.
Гериатрический синдром что это такое
Гериатрические синдромы могут провоцироваться онкологическими стрессорами или стрессорами, связанными с противоопухолевой терапией. Кроме того, гериатрические синдромы могут являться проявлением ограниченной способности пожилого человека противодействовать дополнительным факторам стресса. Выявление гериатрических синдромов у пожилых пациентов с онкологическими заболеваниями может помочь онкологам лучше оценить физиологические резервы организма их пациентов и разработать схему поддерживающей терапии для улучшения качества жизни и повседневной активности. В данном обзоре, представленном на ASCO 2019, описываются значимость четырех гериатрических синдромов – падений, когнитивных нарушений и делирия, депрессии и полипрагмазии, которые типичны для онкологических заболеваний, и утвержденные методы скрининга и возможная тактика ведения пациентов для каждого из этих состояний.
Почему так важно выявлять случаи падений?
Скриниговое выявление падений у пожилых пациентов с онкологическими заболеваниями
Тактика профилактики и лечения
КОГНИТИВНЫЕ НАРУШЕНИЯ И ДЕЛИРИЙ
Клинические последствия когнитивных нарушений у пожилых больных с онкологическими заболеваниями
При рассмотрении проблемы когнитивных нарушений у пожилых людей с онкологическими заболеваниями можно выделить две группы больных. В первую группу входят пожилые пациенты без когнитивных нарушений на момент постановки диагноза, для которых можно предположить, что в развитии когнитивных расстройств сыграло роль само онкологическое заболевание и противоопухолевая терапия. Во вторую группу входят пожилые пациенты с уже имеющимися когнитивными нарушениями или деменцией, которым после этого был поставлен онкологический диагноз. Появляется все больше данных о влиянии противоопухолевой терапии на когнитивную функцию у пожилых, однако у большинства пациентов, участвовавших в этих исследованиях, когнитивных нарушений на момент постановки диагноза не было. Онкологических исследований, в которых бы участвовали пожилые пациенты с имеющейся деменцией или серьезными когнитивными расстройствами, было проведено недостаточно.
Скрининговое выявление когнитивных нарушений
Тактика лечения когнитивных нарушений у пожилых пациентов
Полипрагмазия: важнейшие проблемы и рекомендации
Скрининговое выявление полипрагмазии
Тактика при полипрагмазии
В целом данные литературы сходятся в том, что полипрогмазия чрезвычайно распространена в популяции пожилых пациентов с онкологическими заболеваниями, невзирая на большое число доступных инструментов скрининга. Предварительные данные говорят о том, что существует взаимосвязь между полипрагмазией и показателями состояния здоровья пациентов, в том числе возникновением нежелательных лекарственных реакций, депрессией, инвалидностью, падениями, старческой астенией, нагрузкой на учреждения здравоохранения, послеоперационными осложнениями, смертностью и нагрузкой на лиц, ухаживающих за больными. Пилотные исследования показали эффективность снижения количества назначаемых препаратов, однако крайне необходимо проведение рандомизированных контролируемых исследований, которые бы не только изучали эффект снижения количества препаратов, но и предлагали успешную и гибкую тактику, позволяющую улучшить состояние пациента, его качество жизни и нагрузку на учреждения здравоохранения при оказании помощи данной уязвимой категории больных.
Скрининговое выявление депрессии у пожилых пациентов с онкологическими заболеваниями
Тактика ведения пациентов с депрессией
Сокращения: BOMC (Blessed Orientation-Memory-Concentration) – тест когнитивного нарушения из 6 вопросов; STOPP (screening tool of older persons’ potentially inappropriate prescriptions) – Инструмент скрининга необоснованных лекарственных назначений у пожилых; START (screening tool to alert doctors to right treatment) – Инструмент скрининга необоснованно неназначенных лекарственных средств; GDS (Geriatric Depression Scale) – Гериатрическая шкала депрессии; HADS (Hospital Anxiety and Depression Scale) – Госпитальная шкала тревоги и депрессии; CESD-R (Center for Epidemiology Studies Depression Scale-Revised) – Шкала депрессии Центра эпидемиологических исследований, пересмотренная версия.
В заключение можно сказать, что гериатрические синдромы являются распространенной медицинской проблемой у пожилых людей, при этом наличие гериатрического синдрома может указывать на снижение ресурсов организма и способности противостоять дополнительным факторам стресса. Наиболее частыми гериатрическими синдромами являются падения, когнитивные расстройства и делирий, депрессия и полипрагмазия; эти состояния особенно актуальны для пожилых пациентов с онкологическими заболеваниями. Наличие этих явлений может влиять на общую переносимость терапии, а также на качество жизни и вероятную выживаемость. Применение скрининговых методов выявления гериатрических синдромов в онкологических клиниках может помочь определить возможную тактику ведения пациента с целью улучшить качество его жизни и оказать влияние на исход заболевания.
Статья является обзором, представленным Allison Magnuson с соавторами на конгрессе ASCO 2019.
Старческая астения
Демографические особенности старения населения свидетельствуют о необходимости совершенствования гериатрической службы.
Учитывая, что в системе оказания медицинской помощи старшему населению основная нагрузка приходится на учреждения амбулаторно-поликлинического профиля, важнейшая роль в тактике ведения гериатрических пациентов принадлежит специалистам первичного медицинского звена. Не каждый пациент пожилого или старческого возраста должен наблюдаться врачом-гериатром. Отбор пациентов для оказания специализированной гериатрической помощи проводится на основе выявления основных гериатрических синдромов и синдрома старческой астении, которые ограничивают функциональность и жизнедеятельность пожилого человека. При уже, развившемся синдроме старческой астении, необходимо подключить все возможные меры оказания социально-медицинской помощи и поддержки, осуществляя тесное взаимодействие с социальными службами.
Старческая астения – специфическое состояние, которое может развиться у человека пожилого и старческого возраста и характеризуется такими симптомами, как:
Старческая астения представляет собой финальный этап процесса старения организма человека, приводит к утрате самообслуживания, вызывает необходимость оказания социально-медицинской помощи и гериатрического ухода.
Развитию синдрома старческой астении способствуют:
В настоящее время установлено, что к развитию старческой астении могут привести более 65 возрастзависимых гериатрических синдромов. Основные гериатрические синдромы представлены тремя группами:
синдром недостаточного питания (мальнутриция);
нарушение ходьбы и общей двигательной активности;
недержание мочи (инконтиненция);
нарушения слуха и зрения;
уменьшение мышечной массы и мышечной силы (саркопения);
нарушение сна (инсомния);
снижение когнитивных способностей и деменция;
нарушения поведения и адаптации;
зависимость от посторонней помощи;
нарушение семейных связей.
Сочетание трех и более указанных симптомов позволяет говорить о развитии старческой астении, а один или два симптома – о наличии старческой преастении. По мере прогрессирования гериатрических синдромов и усугубления явлений старческой астении развивается полная потеря подвижности (человек передвигается только в пределах постели), отмечается постоянное недержание мочи, частые делириозные состояния, выраженные изменения статуса питания, до минимального уровня снижаются социальные контакты. Главный риск старческой астении – потеря возможности самостоятельно себя обслуживать, что делает пожилого человека уязвимым. Распространенность синдрома старческой астении достаточно велика и колеблется от 6,9 до 73,4% пациентов. Чаще она регистрируется у женщин, что связано с более высокой продолжительностью жизни. Старческая астения служит прогностическим фактором и мерой оценки степени утраты самообслуживания в пожилом возрасте, поэтому выявление основных гериатрических синдромов и синдрома старческой астении признается важным диагностическим процессом, необходимым для разработки плана лечения, ухода и ведения гериатрического пациента. Своевременное выявление вышеуказанных проблем способствует предупреждению и замедлению развития синдрома старческой астении.
Синдром падений как один из главных
Пожилой возраст служит фактором риска падений. Так, в возрасте 65–69 лет падения встречаются в 20–30% случаев, тогда как в возрасте старше 85 лет – в 50% случаев. Падениям чаще подвержены женщины. Достоверно большее количество падений встречается не в домашних условиях, а в учреждениях здравоохранения и социального обслуживания.
Наиболее распространенное осложнение падений – страх последующих падений, встречается не менее чем в 70% всех случаев.
Факторы риска падений, связанные с состоянием здоровья пожилого пациента:
Факторы риска падений, связанные с воздействием внешних факторов окружающей среды:
Учет факторов риска падений позволит снизить частоту возникновения синдрома падений и его последствий.
Мероприятия по профилактике падений:
Одна из частых причин падений людей пожилого и старческого возраста – саркопения, что необходимо учитывать при организации окружающей среды. Саркопения представляет собой обусловленное возрастом снижение массы и силы мышечной ткани. Известно, что пик мышечной массы в норме приходится на возраст 25 лет, к 50 годам мышечная масса уменьшается на 10%, к 80 годам – на 30%. К основным причинам саркопении относятся алиментарные факторы (плохое питание, нарушение моторики желудочно-кишечного тракта, возрастной феномен быстрого насыщения), возрастные изменения гормонального фона, снижение двигательной активности. Клиническая картина характеризуется ощущением мышечной слабости, снижением скорости ходьбы, нарушением баланса – устойчивости и равновесия. Саркопения увеличивает вероятность падений и ухудшает способность человека выполнять даже обычные ежедневные дела – подниматься по лестнице, ходить в магазин, убирать, стирать, тем самым приводя к зависимости от посторонней помощи. В профилактике саркопении центральная роль отводится физическим нагрузкам. Выполнение аэробных, анаэробных (силовых) физических тренировок и упражнений на баланс способствует повышению и поддержанию мышечной силы и по сути является немедикаментозным методом терапии саркопении.
Старение и память
В нейрогериатрии существует представление о так называемом нормальном старении мозга. Это закономерные инволютивные изменения головного мозга, допустимые в пожилом возрасте и не служащие основанием для какого-либо диагноза. Для этого возраста характерны сложности при попытке вспомнить названия предметов и даты событий, несмотря на сохранение памяти на собственно события. Также пожилые люди иногда не могут запомнить недавно полученную информацию или новые имена. При этом характерно, что данные изменения непродолжительны, могут возникать при усталости, после перенесенной болезни и существенно не влияют на качество жизни. Этот тип нарушения памяти называют доброкачественной старческой забывчивостью или связанными с возрастом нарушениями памяти. При этом типе, в отличие от деменции, нарастания нарушений не происходит в течение многих лет или оно минимально, поэтому данный тип нарушения памяти значительно не влияет на профессиональную и повседневную деятельность человека. Деменция – процесс, характеризующийся деградацией всей психической деятельности человека. При деменции поражается память, творческое мышление, оказывается невозможным выполнение простых задач. Человек перестает ориентироваться во времени, пространстве, в тяжелых случаях – в собственной личности, происходят изменения эмоционально-волевой сферы – появляется эмоциональная лабильность, раздражительность, существенно страдает мотивация (сознание при этом не страдает). Становится невозможным обучение и понимание, беднеет язык, разрушается речь и способность к счету. Основные причины развития деменции – атеросклероз сосудов головного мозга, болезнь Паркинсона, эпилепсия, тяжелый сахарный диабет, сосудистые нарушения. Наиболее частая причина деменции – болезнь Альцгеймера. В течении деменции выделяют несколько стадий:
1) легкая – ухудшение памяти, наиболее заметное в области усвоения новой информации, может наблюдаться часто повторяющаяся забывчивость. На данной стадии пожилому человеку возможно сохранить независимое проживание;
2) умеренная – нарушение памяти представляет собой серьезное препятствие для повседневной жизни. Удерживается только очень хорошо усвоенный или очень знакомый материал. Новая информация удерживается лишь случайно или на очень короткое время. Больной не в состоянии вспомнить основные сведения о том, где он живет, что он недавно делал или как зовут его знакомых. Он теряет ориентацию во времени и пространстве, может заблудиться в собственной квартире, в которой жил много лет.
3) тяжелая – характеризуется полной неспособностью усвоения информации. Больной не в состоянии узнать даже близких родственников, происходит ослабление критики и мышления, снижение интеллектуальных способностей. Прогрессирование заболевания приводит к нарушению социальной адаптации гериатрического пациента, делает его не способным продолжать профессиональную деятельность, часто ограничивает возможность самообслуживания, приводит к зависимости от посторонней помощи. Если диагноз деменции поставлен, врачами-специалистами назначается лечение основного заболевания, по показаниям – препараты, улучшающие мозговое кровообращение, разрабатываются программы, направленные на обеспечение адекватного ухода. Важный принцип ухода – пытаться как можно дольше сохранять у пациента навыки самообслуживания. Советы по уходу за больными деменцией:
Депрессия
Депрессия представляет собой психическое расстройство, характеризующееся депрессивной триадой: снижением настроения; утратой способности испытывать радость и негативными суждениями с пессимистичным взглядом на происходящее; двигательной заторможенностью и повышенной утомляемостью. При депрессии снижена самооценка, наблюдается потеря интереса к жизни и привычной деятельности. В некоторых случаях человек, страдающий ею, может начать злоупотреблять алкоголем или психотропными веществами. Часто депрессии возникают на фоне стрессов, длительно существующих тяжелых травмирующих ситуаций (семейные конфликты, потеря значимых людей, любимой работы, смена места жительства). Депрессия может развиться на фоне хронических соматических заболеваний, стать результатом побочного действия многих лекарств (например, нейролептиков, кортикостероидов, бензодиазепинов). Иногда депрессия возникает без видимых причин. Женщины страдают депрессией гораздо чаще мужчин. Существует форма депрессии, начинающаяся в климактерическом периоде. 18 Депрессия – довольно распространенное явление с частотой встречаемости у гериатрических пациентов до 35%, у пациентов, перенесших инфаркт миокарда, – до 45%, у постинсультных больных – до 47%. У пожилых пациентов факторами риска для возникновения депрессии становятся наличие серьезных заболеваний, частое обращение за медицинской помощью, хронический болевой синдром, нарушения слуха и зрения. В клинической картине депрессии выделяют основные и дополнительные симптомы. Основные симптомы:
Для постановки диагноза депрессивного расстройства должны наблюдаться 2 основных симптома и 2 дополнительных. Депрессия может проявляться различными «масками», или протекать под видом других заболеваний, например, болями различного характера, нарушением дыхания (напоминающим астму), желудочно-кишечными расстройствами, вегетативными проявлениями. У таких пациентов часто отмечается нарушение сна с ранними пробуждениями, как правило, в 3–4 часа утра, сокращение продолжительности ночного сна, необъяснимые колебания веса. Нередко депрессия ведет к серьезным изменениям в состоянии внутренних органов. Обязательным диагностическим критерием депрессии является длительность симптоматики не менее 2 недель.
Для диагностики данного заболевания используют диагностические опросники и шкалы, в том числе опросник морального состояния, Гериатрическую шкалу депрессии и др. При выявлении признаков тревожности и депрессии обязательна консультация врача-специалиста или психотерапевта. Современное лечение проводится по следующим направлениям:
. Прием лекарственных препаратов назначается врачом-специалистом. Обязательна ревизия принимаемой лекарственной терапии, так как при приеме многих препаратов может отмечаться потенциально негативное влияние на течение гериатрических синдромов (бета-блокаторы, бензодиазепины, леводопа, опиаты, стероиды). Эффект медикаментозной терапии после назначения антидепрессантов проявляется чаще всего спустя 2–3 недели приема. После купирования депрессивной симптоматики прием антидепрессантов продолжается несколько недель. Важное условие – медленная отмена препаратов при длительности приема более 2 месяцев. При резком прекращении приема антидепрессанта возможен синдром отмены. Доказано, что при легкой и умеренной депрессии достаточно эффективны психотерапевтические методики. Положительным эффектом обладают физические упражнения, различные методы физиотерапии (ароматерапия, акупунктура, гипнотерапия, светотерапия). Полезны прогулки на улице в любую погоду, особенно в солнечную. В аспекте положительного воздействия используется терапия творческим самовыражением, разнообразные методики арт-терапии, музыкотерапия, эрготерапия. Советы по ведению больных депрессией:
приемам самовнушения и психологической помощи самому себе;
регулярно слушать музыкальные произведения, поднимающие настроение;
заниматься любимым делом – танцами, рукоделием и др.;
Нарушения сна в пожилом возрасте
Сон – физиологическое состояние человека, чередующееся с состоянием бодрствования. Полноценный сон имеет огромное значение для здоровья. Он жизненно необходим для человека, для восстановления его сил и поддержания организма в хорошем функциональном состоянии. Физиология сна человека состоит из двух фаз: медленной и быстрой. Первая фаза после засыпания – медленная, сменяющаяся быстроволновой. Фазы сна сменяют друг друга циклично, несколько раз в течение всей ночи, позволяя человеку восстановить свой жизненный потенциал. При этом продолжительность быстрой фазы увеличивается от цикла к циклу. В условиях физиологического старения наблюдаются определенные изменения физиологии сна. Нарушения сна в пожилом возрасте могут быть представлены в виде:
У пожилых людей наблюдаются частые краткие пробуждения, нередко из-за соматических проблем, сопровождающихся болевым синдромом. Возникает чувство неудовлетворенности ночным сном, что компенсируется сном в дневное время. Развивается синдром полициклического сна в дневной период. Часто полициклический сон развивается у пациентов с когнитивными расстройствами. В развитии этого 21 типа нарушений немаловажное значение имеет нарушение гигиены сна: когда пожилой пациент находится в постели без особой надобности, у него видоизменяется периодичность «сон – бодрствование». Гиперсомния (патологическая сонливость и проявление сонливости в дневное время) также может быть симптомом деменции или следствием передозировки седативных препаратов. Важное значение в выявлении расстройств сна имеет беседа с пожилым пациентом и применение специальных опросников, например, «Удовлетворены ли Вы сном?», «Имеете ли Вы нарушения сна, которые мешают Вашей активности днем?», «Замечает ли Ваш партнер необычные явления во время сна, например, частые неосознанные пробуждения?». Лечение нарушений сна включает нелекарственные методы и прием медикаментозных препаратов. Нелекарственные методы являются основой применения методики терапевтической среды и включают в себя рациональную гигиену сна, аутогенную тренировку.
Простые правила гигиены сна:
Нарушения сна и бессонница у гериатрических пациентов могут возникать из-за нехватки гормона мелатонина, содержание которого уменьшается с возрастом. Для повышения поступления мелатонина с пищей рекомендуется употреблять овес, кукурузу, рис, изюм, помидоры, бананы, ячмень. При неэффективности назначается лекарственная терапия препаратами мелатонина.
Синдром мальнутриции в развитии старческой астении
Физиологическое старение организма сопровождается серьезной функциональной и органической перестройкой органов пищеварительной системы. Неправильное питание самым неблагоприятным образом влияет на организм пожилого человека. В настоящее время в рационе многих пожилых людей преобладает пища, содержащая жиры животного происхождения. Снижается количество потребляемого белка с пищей, при этом мясо употребляется в значительно большем количестве, чем рыба. Очевидны излишества в принятии углеводсодержащей пищи, особенно мучных и сладких продуктов, имеет место излишнее употребление соли. В то же время овощи, фрукты, зелень, растительное масло поступают в ограниченных количествах. Зачастую пожилые люди принимают недостаточное количество жидкости. В связи с этим в диагностике гериатрического пациента важна оценка питания.
В ранний период жизни человека наибольшим риском для здоровья является лишний вес. В дальнейшем с каждым прожитым десятилетием возрастает связь между дефицитом массы тела и летальностью.
Основные проблемы пожилого возраста, приводящие к развитию синдрома мальнутриции, – ухудшение состояния здоровья, снижение физической активности, возрастные изменения желудочно-кишечного тракта, уменьшение количества зубов и вкусовых рецепторов.
Учитывая высокий риск развития синдрома мальнутриции у гериатрических пациентов, необходимо обеспечение людей пожилого и старческого возраста рациональным питанием. При этом к питанию пожилых людей должны предъявляться требования по соблюдению мер как санитарно-эпидемиологической безопасности, так и сбалансированного питания по калорийности и содержанию основных пищевых веществ, нормализации питьевого режима.
Основные рекомендации по питанию в пожилом и старческом возрасте:
Полипрагмазия как гериатрический синдром
Актуальной проблемой гериатрии является одновременное назначение пожилому пациенту большого количества лекарств. Хронический прием 5 и более лекарственных препаратов носит название полипрагмазии.
Безусловно, медикаментозное лечение составляет основу ведения пациентов пожилого и старческого возраста, однако риск нежелательных последствий лекарственной терапии у людей старше 60 лет в 2–3 раза выше, чем у лиц среднего возраста. Наибольшее число смертных случаев, связанных с приемом лекарств, приходится на возрастную группу 80–90 лет.
Высокий риск побочных эффектов медикаментов у пациентов старших возрастных групп связан как с инволютивными изменениями в этом возрасте, так и с большим количеством назначаемых медикаментов по причине полиморбидности. Это обусловливает развитие взаимодействия между ними, которое зачастую стирает грань между пользой и вредом от назначения того или иного препарата. Все это требует тщательного индивидуального подхода и динамического наблюдения при назначении лекарственной терапии пациентам пожилого и старческого возраста.
Поскольку современная концепция гериатрической службы предполагает не нозологический, а синдромальный подход в лечении пожилых пациентов, важно свести до возможного минимума медикаментозную терапию, сочетать ее с немедикаментозными методами с целью предотвращения чрезмерного использования лекарственных средств.
Тактика ведения гериатрических пациентов в первичном медицинском звене
Основная задача помощи гериатрическому пациенту заключается в поддержании его качества жизни на всех этапах ведения. При первичном самостоятельном обращении пациента старше 65 лет важное значение отводится сбору анамнеза, включающему оценку условий его жизни, анализируются жалобы пациента, при этом выявляется наличие хронической боли, определяется качество питания и сна, наличие или отсутствие жизненных приоритетов. На первом этапе врач-терапевт участковый, врач общей практики (семейный врач) проводит скрининговую диагностику по шкале «Возраст не помеха» для выявления признаков старческой астении с оценкой когнитивных функций по тесту «Мини-ког». При положительных ответах теста «Возраст не помеха» необходимо провести дальнейшую диагностику для выявления ведущих проблем гериатрического пациента. С этой целью могут быть проведены тесты для выявления мальнутриции, оценки мобильности, функциональной активности, независимости в повседневной жизни и др. При обследовании пожилого пациента необходимо делать акцент на выявление полипрагмазии (хронический прием 5 и более лекарственных препаратов). При выявлении врачом первичного медицинского звена высокой вероятности синдрома старческой астении, особенно в сочетании с полипрагмазией, пациент должен быть направлен на консультацию к врачу-гериатру. При выявлении когнитивного дефицита необходимо рекомендовать консультацию врача-специалиста (невролога, психиатра). С учетом рекомендаций врача-гериатра и выявленных гериатрических синдромов лечащий врач составляет индивидуальный план лечения и ведения пациента со старческой астенией, позволяющий определить приоритеты в работе с конкретным пожилым человеком, составить программу необходимой социально-медицинской помощи. При посещении на дому необходима оценка условий проживания пожилого человека. У маломобильного пациента следует оценить риски падений и возникновения пролежней. С этой целью используются диагностические шкалы и опросники.
Врач первичного звена должен оценить характер социальных взаимоотношений пациента, в первую очередь с родственниками и ближайшим окружением. При выявлении признаков старческой астении у гериатрического пациента необходимо провести беседу с его родственниками, что позволит выявить особенности личности больного, определить его взаимоотношения с окружающими людьми, возможности семьи в проблеме обеспечения домашнего ухода за пожилым человеком. Учет социального статуса позволит дать рекомендации для семьи или опекуна, сиделки, осуществляющих уход за ослабленным пожилым пациентом, в том числе рекомендации по питанию, физической активности, медикаментозной и немедикаментозной терапии, обустройству быта, необходимости адаптивных технологий, социальной поддержке и уходу.
Важным вопросом является необходимость обеспечения своевременной социальной помощи и организация квалифицированного ухода на дому. В связи с этим взаимодействие с социальными службами по оказанию помощи пожилому человеку, не способному самостоятельно себя обслуживать в повседневной жизни, – задача врачей первичного медицинского звена. При выявлении нуждаемости пожилого человека в оказании социально-медицинской помощи и гериатрическом уходе, наличии выраженной и полной зависимости от посторонней помощи информация передается в социальные службы по месту жительства. Тесное взаимодействие со специалистами социальных служб позволит скорректировать индивидуальный план ведения гериатрического пациента со старческой астенией. Лечащий врач наблюдает пациентов со старческой астенией, включая осмотр пациента на дому (не реже 1 посещения в 3 месяца для участковой медицинской сестры и 1 посещения в 6 месяцев для врача), а при необходимости организует консультацию врача-гериатра на дому. Таким образом, врачу первичного медицинского звена принадлежит важнейшая роль в определении тактики ведения гериатрического пациента. От степени понимания проблем пожилого человека, правильности оценки его функционального состояния здоровья зависит своевременность оказания помощи по долгосрочной поддержке и долговременному наблюдению пожилого пациента.
Заключение
Поскольку наиболее уязвимыми «мишенями» патологического старения являются двигательная активность и когнитивные способности пожилого человека, работа с этой группой пациентов становится особенно актуальной. Все специалисты, работающие с населением старших возрастных групп, должны ориентироваться в проблемах пожилых пациентов, иметь знания, умения и навыки оценки ведущих гериатрических синдромов, синдрома старческой астении. Необходимым разделом в работе с такими пациентами должны стать и профилактические мероприятия, а именно: регуляция пищевого рациона, рекомендации по адекватной физической активности и выполнению физических упражнений, профилактика атеросклероза, нивелирование социальной изоляции.
Врач общей практики УЗ «Ивацевичская ЦРБ» Шевцов С.А.