гепатит с стадия ремиссии что это такое

Гастроэнтеролог высшей категории
доктор медицинских наук
Васильев Владимир Александрович

Консультация, диагностика, лечение хронических заболеваний органов пищеварения: пищевода, желудка, 12-ти перстной кишки, толстой кишки, желчного пузыря, поджелудочной железы, печени, сочетанной патологии

22. Хронический вирусный гепатит С

Хронический вирусный гепатит С – это диагноз или приговор?
Что собой представляет хронический вирусный гепатит С?
Хронический вирусный гепатит С – хроническое воспалительное заболевание печени, обусловленное вирусом гепатита С, который формируется спустя 6 месяцев после перенесенного острого гепатита С (чаще в скрытой форме).
Более 500 млн человек в мире болеют хроническим гепатитом С и отмечается значительная тенденция к ежегодному росту. У 80% лиц, перенесших острый гепатит С, развивается хронический гепатит С, который при прогрессировании трансформируется в цирроз печени и гепатоцеллюлярную карциному в 20% случаев. К настоящему времени определено 11 генотипов и более 100 подтипов вируса гепатита С. В странах СНГ отмечается преобладание генотипа 1b и 3 а.

Данные объективного исследования:
— желтушность кожи (не всегда)
— иктеричность склер (не всегда)
— часто увеличение нижнего края печени (часто)
— увеличение нижнего полюса селезенки (не так часто)

Данные инструментальных методов исследования:
— УЗИ, КРТ, МРТ органов брюшной полости
— эндоскопия (ЭФГДС) для исключения ВРВП
— биопсия печени (чрезкожная)- при показаниях
— фиброэластография (для выявления фиброза и степени фиброза печени, начального цирроза печени)- при показаниях

У пациентов выявляют при лабораторном исследовании крови следующие генотипы: 1-а, 1- b (генотип 1-b преобладает в Японии), генотип 3 выявляют (в том числе, у внутривенных наркоманов), генотип 4 (чаще обнаруживают в странах Европы и некоторых районах Африки), генотип 5 (часто выявляют в Южной Африке), генотип 6 (часто обнаруживают в странах Южной Азии). В Одессе и других городах Украины выявляют в сертифицированных лабораториях генотипы: 1, 2, 3.

Каковы возможности лечения и эффективной терапии хронического вирусного гепатита С?
Возможности противовирусной терапии и ее коррекции проводится с учетом лабораторных данных, переносимости медикаментозных средств и других составляющих (желание пациента лечиться или продолжать лечение у врача, которому он доверяет, экономические возможности пациента в приобретении медикаментозных средств и т.д.).
Следует учитывать, что врач гастроэнтеролог и врач инфекционист взаимно дополняют друг друга, что касается первичной диагностики, учета и динамического наблюдения за пациентом.
Согласно сведений мировой литературы (США, Россия, Франция, Израиль, Ирландия, Германия, Украина ) получены положительные результаты в лечении больных хроническим гепатитом С ведется поиск новых препаратов и тактики лечения больных. Уже накоплен положительный опыт эффективного противовирусного лечения пациентов хроническим гепатитом С гастроэнтерологами- гепатологами и инфекционистами в Одессе.

Существуют ли показания и противопоказания к назначению противовирусной терапии?
Показания к назначению противовирусной терапии общеизвестны гастроэнтерологу-гепатологу, инфекционисту, занимающихся лечением пациентов хроническим гепатитм С.
Показания для назначения противовирусной терапии при хроническом гепатите С:
определяет лечащий врач, согласно протокола

Противопоказания к назначению противовирусной терапии лицам хроническим гепатитом С:
— тяжелая неконтролируемая депрессия, в анамнезе психические нарушения (особенно депрессия), эпилепсия
— заболевания щитовидной железы
— после трансплантации органа
— аутоиммунные заболевания
— тяжелые соматические заболевания: ишемическая болезнь сердца, сердечная недостаточность
— сахарный диабет (некомпенсированный в первую очередь)
— почечная недостаточность
— продолжение употребления алкоголя и /или наркотиков (целесообразно этим лицам воздержаться от употребления за 6 мес перед назначением им противовирусной терапии)
— беременным женщинам
— детям младше 2 лет
— имеющим повышенную чувствительность к лекарствам

Каковы цели противовирусной терапии? Целью является исчезновение вирусов из крови и печени.

Основные цели противовирусной терапии у лиц с хроническим гепатитом С:
— эрадикация вируса (в том числе полное излечение)
— достижение ремиссии заболевания (означает предотвращение развития цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы – первичного рака печени)
— улучшение качества жизни
— улучшение гистологической картины
— улучшение показателей фибротеста
Таким образом, основная цель терапии пациента с хроническим гепатитом С заключается в получении стойкого лабораторного ответа, что проявляется отсутствием в повторном анализе крови показателя РНК НСV в течение 6 месяцев после завершения противовирусной терапии.
Вторичные цели противовирусной терапии у лиц с хроническим гепатитом С:
— замедление прогрессирования хронического гепатита С (в том числе, трансформацию хронического гепатита в фиброз и/или цирроз печени)

В чем заключается контроль эффективности противовирусной терапии?
Лечащий врач (гастроэнтеролог-гепатолог) может рекомендовать контроль эффективности противовирусной терапии уже через 4 недели лечения (быстрый вирусологический эффект), через 12 недель (3 месяца) лечения ( ранний вирусологический эффект), через 24 недели (6 месяцев) или 48 недель (12 месяцев) лечения (непосредственный вирусологический ответ), устойчивый эффект после противовирусной терапии через 12 месяцев и более (вероятно, до 5 лет наблюдения).

Различают в гастроэнтерологической практике:

Быстрый вирусологический эффект свидетельствует об эффективности противовирусной терапии после противовирусной терапии (4 недели), когда не обнаруживают РНК-НСV в повторном анализе крови (при исходном обнаружении количества РНК-НСV крови до лечения).
Выявление быстрого вирусологического эффекта через 4 недели противовирусной терапии может позволить сократить сроки лечения при 2 и 3 генотипах и допускается даже – при 1b генотипе (при исходной вирусной нагрузке)
Ранний вирусологический эффект подтверждают лабораторные данные, когда снижение уровня РНК-НСV на > 2 lg в сравнении с исходными данными или при не обнаружении РНК-НСV на 12 неделе (3 мес) противовирусной терапии
Непосредственный вирусологический ответ подтверждается при не обнаружении РНК-НСV в крови в конце 24 недели (6 мес) или 48 недели(12 мес) противовирусной терапии
Пациенты с генотипом 2 и 3 вероятнее всего ответят на противовирусную терапию (интерферон и рибаверин) за 6-месячный курс лечения.
Пациенты, инфицированные генотипами 1 и 4 менее вероятно в большинстве случаев ответят на противовирусную терапию и должны быть пролечены в течение одного года и более, с учетом эффективности лечения. При рецидивах, отсутствии лабораторного ответа на проводимую противовирусную терапию для уточнения необходимости дальнейшего лечения в каждом конкретном случае решается индивидуально с лечащим врачом, как и при выявлении побочных действий лекарств.

Устойчивый вирусологический ответ отмечают у 70-80% пациентов с генотипом 2 или 3 и у 40-50% с генотипом 1b.

Гастроэнтеролог – гепатолог оценивает (мониторинг) эффективность интерферонотерапии (уровень АЛТ или АСТ, наличие или отсутствие РНК-НСV, временной фактор) больных хроническими вирусными гепатитами С:
— биохимическая ремиссия по завершению лечения (нормализация показателей АЛТ и АСТ)
— полная ремиссия по завершению лечения (нормализация показателей АЛТ и АСТ и исчезновение из крови РНК-НСV сразу после завершения лечения
— стабильная биохимическая ремиссия (сохранение нормальных показателей АЛТ и АСТ через 6 месяцев и более после завершения лечения
— стабильная полная ремиссия (сохранение нормальных показателей АЛТ и АСТ, а также отсутствие РНК-НСV в крови после завершения лечения
— рецидив болезни (повышение показателей АЛТ и АСТ и/или появления РНК-НСV в крови после завершения лечения)
— отсутствие лечебного эффекта (отсутствие нормализации показателей АЛТ или АСТ и/или сохранение РНК-НСV в течение 3-х месяцев от начала лечения и/или в конце лечения

При развитии гипофункции щитовидной железы консультация эндокринологом для заместительной терапии L- тироксином.

Существует ли альтернативная терапия больных хроническим вирусным гепатитом С?
Альтернативная терапия хронического вирусного гепатита С (у не ответчиков на противовирусную терапию, имеющих противопоказания к интерферонам и/или рибаверину, выявленная непереносимость, невозможность использования интерферонов и рибаверина из-за экономических трудностей, другие случаи):
— протефлазид (по схеме)
— бициклол (по схеме)
— циклоферон (по схеме)
— противофиброзные гепатопротекторы
— урсодезоксихолиевая кислота
— эссенциале
— другие методы и способы

Нужно ли проводить динамическое наблюдение за больными хроническим гепатитом С?
Динамическое наблюдение за лицами с хроническим гепатитом С проводится гастроэентерологом – гепатологом ежегодно (как минимум 2 раза в году) с лабораторным контролем. Динамическое наблюдение за лицами после успешной противовирусной терапии целесообразно проводить, в частности, гастроэнтерологом-гепатологом в течение 5 лет.

Какая на Ваш взгляд современная информация по диагностике и лечению хронического гепетита С может заинтересовать врача гастроэнтеролога и пациента?

Новые сведения по лечению гепатита С (2020-2021 г.)

Европейская ассоциация по изучению функций и структуры печени EASL, изложила обновленные рекомендации по лечению гепатита С. Согласно обновленного руководства завершилась эпоха использования интерфероновой терапии гепатита С в Европейских странах, а также исключены из схем лечения на основе использования только одного.

При определенных условиях указывается на необходимость коррекции некоторых схем лечения по длительности или для усиления их рибавирином, при условии выполнения тестов на выявление мутаций лекарственной устойчивости.

Комбинация софосбувира в сочетании с велпатасвиром рекомендована для лечения всех генотипов. При этом европейские эксперты добавили рибавирин в схемы терапии пациентов, ранее получавших терапию в виде пегилированных интерферонов (это отличается от американских рекомендаций AASLD, когда рибавирин для данной схемы используется только у пациентов, у которых не был получен эффект на терапию телапревиром боцепревиром или симепревиром, а также у больных с циррозом печени).

Согласно рекомендаций EASL, предлагаются лечащему врачу (гепатолог, гастроэнтеролог, инфекционист):

1. Разработаны показания к лечению пациентов хроническим гепатитом С:

— кого надо лечить обязательно

— кого надо желательно лечить

— кому лечение может быть отложено

Следует отметить, что целью противовирусной терапии пациентов с хроническим гепатитом С является: выздоровление, полное удаление вируса не только из крови, но и из печени.

Примечание:

Источник

Гепатит C. Симптомы, диагностика, лечение, профилактика

Гепатит C – хроническое инфекционное заболевание, вызываемое вирусом HCV, который поражает в первую очередь печень. Инфекция часто протекает бессимптомно, так что большинство больных даже не подозревают о ее существовании в течение многих лет. Если лечение отсутствует, то инфекция может привести к серьезным осложнениям, таким как цирроз и рак печени. Вирус HCV передается в основном при прямом контакте с кровью.

Строение и функции печени

Печень при весе около 1,2-1,5 кг (около 2% от фактического веса тела) является не только самым большим органом человеческого тела, но и самой большой железой. Находится в правой верхней части живота, чуть ниже диафрагмы. Печень делится на две части: правую и левую доли. Обе доли печени хорошо различимы, потому что они разделены ленточной структурой, исходящей от диафрагмы. Печень состоит из эпителиальных клеток (гепатоцитов), которые выходят наружу из центральной вены. Между этими клетками находятся тончайшие кровеносные сосуды, которые переносят кровь к центральной вене.

Благодаря своему расположению вблизи органов пищеварения печень играет важную роль в утилизации пищевых компонентов. В минуту через печень проходит около 1,5 л крови, что составляет около ¼ части. Она фильтрует кровь, чтобы сохранить другие органы тела от повреждений. Важные вещества, такие как углеводы и белки, могут храниться в клетках печени, а вредные (яды, лекарства), обезвреживаться.

Важной функцией печени является выведение билирубина из кровотока. Гемоглобин, превращается в билирубин в кровотоке в несколько этапов. Конечный продукт направляется через желчный проток в кишечник, где он выводится со стулом. Если эта функция печени нарушена, билирубин не отфильтровывается. В организме образуется его избыток, так называемый затор, что приводит к желтухе.

Формы гепатита C

В зависимости от формы заболевания определяется ход лечения. При своевременном обращении к врачу вероятность полного выздоровления возрастает.

При отсутствии лечения происходит стремительное поражение гепатоцитов, что чревато развитием онкологических заболеваний или цирроза.

Источник

Хронический гепатит С: клиника, диагностика, лечение

В настоящее время проблемой хронической HCV-инфекции интересуются как врачи-специалисты, так и люди, никак не связанные с медициной. От гепатита С во всем мире страдают по меньшей мере 200 млн человек.

В настоящее время проблемой хронической HCV-инфекции интересуются как врачи-специалисты, так и люди, никак не связанные с медициной.

От гепатита С во всем мире страдают по меньшей мере 200 млн человек. Последствиями перенесенного заболевания могут быть хронический гепатит, цирроз и первичный рак печени.

Эпидемиология

Распространенность хронической HCV-инфекции на земном шаре варьирует от 0,5 до 2%. Существуют регионы, для которых характерна более высокая распространенность этого заболевания: 6% в Заире и Саудовской Аравии, 16% в изолированных поселениях в Японии. В России наблюдается рост заболеваемости гепатитом С (3,2 на 100 тыс. населения в 1994 году и 19,3 в 1999 году). Источниками заражения вирусным гепатитом C служат больные острыми и хроническими формами HCV-инфекции, причем в основном это люди, у которых отсутствует желтуха и наблюдается бессимптомное или малосимптомное течение заболевания.

В настоящее время HCV чаще всего инфицируются молодые люди, преимущественно мужчины в возрасте около 20 лет, примерно 40% из них заражаются при внутривенном введении наркотиков. Основным путем инфицирования HCV является парентеральный. Так, у 6,1% больных, которым производилось переливание крови и ее компонентов во время кардиохирургических операций, развивался острый вирусный гепатит C, у 60% из них гепатит принимал хроническую форму.

Существует и риск заражения гепатитом C половым путем, однако он невелик (5-8%). Возможна передача HCV от матерей с острой или хронической формой инфекции; это также редкое явление, встречается не чаще чем в 5-6% случаев. Риск заражения вышеуказанными путями уступает таковому при гепатите В.

Приблизительно у половины больных путь инфицирования HCV установить не удается.

Вирус гепатита С

Вирус гепатита С относится к семейству флавивирусов. Геном вируса представлен однонитевой РНК протяженностью около 10 000 нуклеотидов. Вирус гепатита С вызывает заболевание только у человека. В экспериментальных условиях воспроизвести инфекцию можно у высших обезьян.

Популяция вируса неоднородна. Идентифицированы 6 генотипов (классификация по Simmonds), более 90 субтипов и множество вариантов вируса, обозначаемых как квазивиды. Зарегистрирована территориальная неравномерность циркуляции генотипов вируса гепатита С. В России чаще всего выявляются генотипы 1b и 3а этого вируса.

Определение генотипов вируса гепатита С имеет большое значение для практической медицины. Хотя до сих пор не установлено четкой корреляции между генотипами и уровнем виремии, характеристиками пациента, тяжестью течения заболевания, большинство исследователей соглашаются с выводами о значении генотипов вируса как важного фактора, влияющего на эффективность противовирусной терапии.

Вакцину против гепатита С создать пока не удалось из-за высокой изменчивости вируса гепатита С (ВГС).

Патогенез

Считают, что вирус оказывает прямое цитопатическое действие и вызывает иммуноопосредованное повреждение гепатоцитов. Высокая степень хронизации вирусного гепатита С обусловлена некоторыми особенностями действия вируса:

В течении хронической HCV-инфекции может происходить нейтрализация мажорного варианта вируса, но тогда генерируются минорные варианты. Квазивиды HCV представляют собой движущуюся мишень, которую ограничивает иммунная система хозяина. Появление нового мажорного квазивида сопровождается повышением виремии и увеличением титра Ig M антител к вирусным белкам. Постепенно и этот новый мажорный вариант заменяется. Такой процесс приводит к периодической волнообразной виремии, сопровождающейся обострением хронического гепатита С (ХГС) и повышением уровня антител.

Возможно, антивирусному Т-клеточному ответу отведена центральная роль в элиминации ВГC, так как нейтрализующие антитела, по-видимому, очень часто оказываются неэффективными. Т-хелперные (Th) лимфоциты распознают вирусные антигенные пептиды, представленные HLA-комплексом II класса на поверхностной мембране антиген-презентирующих клеток. В зависимости от типа цитокинового профиля Th-клетки делятся на две группы: Th1 и Th2. Первые продуцируют IFNg и IL2, стимулируя Т-клеточный ответ и цитотоксическую Т-лимфоцитную активность, а вторые продуцируют IL4 и IL10, стимулируя В-клеточный ответ. Таким образом, Тh-лимфоциты играют существенную роль в регуляции иммунного ответа. У пациентов, у которых болезнь перешла в хроническую стадию, в острой фазе вирус-специфический Th ответ был ниже и преобладали цитокины типа Th2.

У хронически ВГC-инфицированных пациентов значительно увеличено содержание вирусоспецифических Th2-клеток и их цитокинов. Нарушение баланса Th1/Th2 цитокиновой продукции может играть важную роль в иммунопатогенезе хронической ВГC-инфекции. Показано снижение уровня IFNg и IL12 при ХГС. Этот дефицит является следствием повышенного уровня IL10, предполагаемого отрицательного регулятора для IFNg. Повышенное содержание Th2-клеток при ХГС может снижаться при комбинированной терапии рибавирином и IFNa. Обнаружено, что у пациентов с клинико-биохимическим улучшением после лечения IFNa произошло увеличение уровня Th1-цитокинов.

Цитотоксические лимфоциты (CTL) играют, по-видимому, некоторую роль в ограничении репликации ВГС. Этот ответ недостаточен для полной элиминации вируса при хронической инфекции и, кроме того, может вызывать повреждение печени. Известно, что CTL способны быстро опознавать и направленно лизировать клетки, несущие ВГC-антигены, не провоцируя значительного воспаления, с помощью перфоринового, FasL- и TNFα-базируемых механизмов.

ТNF, как предполагается, индуцируют апоптоз клеток, опосредуя высвобождение свободных радикалов из митохондриальных электронно-транспортных путей и модуляцию синтеза некоторых белков. Взаимодействие нуклеокапсидного белка ВГC с внутрицитоплазматической частью рецептора TNFb, вероятно, представляет собой эволюционно-отобранный механизм, с помощью которого вирус препятствует преждевременному апоптозу клетки-хозяина. В отсутствие доступных модельных клеточных культур прямая цитопатичность вируса гепатита С не может быть исследована в полном объеме.

В подавляющем большинстве случаев острого гепатита С иммунной системе не удается элиминировать вирус. До сих пор нет ясного представления о том, почему это происходит. Очевидно, ВГС обладает эволюционно-закрепленными способностями, обеспечивающими ему персистенцию.

Однако иммунная система может оказывать существенное влияние на ВГC-инфекцию. В 15% случаев острого гепатита С она эффективно уничтожает вирус, а у хронически ВГC-инфицированных обеспечивает умеренное ограничение инфекции в течение почти 20 лет. Возможно, ослабление какого-либо звена антивирусных иммунных механизмов позволяет вирусу активно воздействовать на иммунную систему. Длительная ВГC-персистенция может привести к развитию В-клеточных лимфопролиферативных нарушений, таких, как смешанная криоглобулинемия, злокачественная не-Ходжкинская лимфома и появление органоспецифических и неспецифических аутоантител. Таким образом, хроническую ВГC-инфекцию следует рассматривать как мультисистемное заболевание.

Диагностика

Лабораторная диагностика гепатита С основана на выявлении специфических маркеров инфицирования ВГС (анти-ВГС-IgM/G, РНК ВГС) и должна проводиться разрешенными МЗ РФ к применению диагностическими препаратами отечественного или зарубежного производства в лабораториях, имеющих лицензию на проведение данного вида лабораторных исследований.

HCV RNA — самый ранний маркер репликации вируса, определяемый с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР) спустя несколько недель после заражения. Для выявления анти-ВГС применяют иммуноферментный анализ (ИФА). В настоящее время используют тест-системы третьего поколения ELISA-3. Подтверждающим методом является рекомбинантный иммуноблотинг (RIBA). У 60% больных анти-ВГС определяются в острой фазе, у 35% они появляются спустя 3-6 месяцев после инфицирования, у 5% инфицированных лиц анти-ВГС не определяются.

Болезнь может протекать бессимптомно. Наиболее распространенным симптомом является слабость. Целенаправленный опрос больных часто помогает выявить такие факторы риска, как переливание крови, внутривенное введение наркотиков, хронический гемодиализ и др. Кроме слабости больной может жаловаться на быструю утомляемость, тяжесть в правом подреберье, боли в правом верхнем квадранте живота, диспепсические явления.

Критериями постановки диагноза являются увеличение печени и селезенки, гиперферментемия и анти-ВГС в крови в течение не менее 6 месяцев.

Гепатоспленомегалия выявляется не более чем у 50% обратившихся за помощью больных, активность сывороточных трансаминаз редко превышает верхнюю границу нормы в 6 раз. Следует обратить внимание на то, что активность сывороточных трасаминаз не отражает степени изменений в печени: она может быть нормальной, несмотря на значительные морфологические изменения. Концентрация РНК ВГС в сыворотке имеет существенное значение для определения контагиозности и для мониторинга результатов лечения. При наличии в крови HCV-РНК биопсия печени, как правило, выявляет ряд изменений. Концентрация HCV-РНК в сыворотке, превышающая 105 молекулярных эквивалентов (копий) в 1 мл, наблюдается в активной фазе заболевания и совпадает с пиками активности трансаминаз.

Наличие или отсутствие РНК ВГС, как правило, не является диагностическим критерием хронического гепатита С и определяет фазу процесса (активный, неактивный).

Для раннего выявления ГЦК у больных циррозом печени, особенно у мужчин старше 40 лет, каждые 6 месяцев определяют уровень сывороточного α-фетопротеина и выполняют УЗИ печени.

Алгоритм ведения HCV-положительных больных

Естественное течение и прогноз

Считается, что не более чем у 30% больных ВГС с минимальной морфологической активностью через 20 лет возможно развитие цирроза печени. Таким образом, больные, у которых при гистологическом исследовании биоптата печени выявляется наличие минимального воспаления и минимального фиброза, нуждаются в динамическом наблюдении.

Если персистенция РНК ВГС сохраняется более 6 месяцев, то спонтанное разрешение хронической HCV-инфекции маловероятно.

Клиническая картина

У большинства больных с хроническим гепатитом С заболевание протекает бессимптомно. Если жалобы существуют, то это чаще всего слабость, тупые боли в правом подреберье, тошнота, снижение аппетита, кожный зуд, артралгии и миалгии. Физикальный осмотр пациента помогает установить диагноз зачастую только на стадии цирроза печени.

Внепеченочные проявления HCV-инфекции

Ассоциация хронического гепатита С с различными внепеченочными проявлениями — хорошо известный врачам факт. Наиболее вероятным для большинства заболеваний и синдромов, наблюдаемых при HCV-инфекции, представляется иммунный патогенез, хотя конкретные механизмы во многом еще не выяснены. Доказанные и предполагаемые иммунные механизмы включают:

Частота иммуноопосредованных заболеваний и синдромов у больных хроническим гепатитом С достигает 23%. Наиболее характерны аутоиммунные проявления для больных с гаплотипом HLA DR4, который ассоциируется с внепеченочными проявлениями при аутоиммунном гепатите. Этот факт подтверждает гипотезу о триггерной роли вируса в инициации аутоиммунных процессов у генетически предрасположенного индивидуума.

Заболевания, ассоциированные с HCV-инфекцией

Ассоциированные с продукцией или отложением иммуноглобулинов:

Ассоциированные с неизвестным механизмом:

Выявление сывороточных аутоантител отражает наиболее частый феномен аутоиммунизации при HCV-инфекции, который диагностируют у 40-65% больных. Спектр аутоантител достаточно широк и включает ANA (до 28%), SMA (до 11%), анти-LKM-1 (до 7%), антифосфолипидные (до 25%), антитиреоидные (до 12,5%), ревматоидный фактор, анти-ASGP-R и др. Чаще всего титры этих антител не достигают диагностических значений, показательных для той или иной аутоиммунной патологии.

Анти-GOR являются антителами, специфичными для HCV-инфекции, и их выявляют не менее чем у 80% больных. Эпитоп, распознаваемый анти-GOR, локализуется на пока неидентифицированном ядерном белке, гиперэкспрессию которого наблюдают при гепатоцеллюлярной карциноме. Выработка анти-GOR ассоциирована только с HCV-инфекцией, но не с АИГ.

Аутоиммунные расстройства наблюдаются в среднем у 23% больных хроническим гепатитом С. Наиболее часто встречаются патология щитовидной железы.

Гистологическое исследование печени

Гистологическая картина не является патогномоничной, при этом достаточно часто выявляются характерные изменения. Отличительная особенность ее — лимфоидные агрегаты или фолликулы в портальных трактах, которые могут быть как изолированными, так и частью воспалительных изменений портальных трактов. По клеточному составу эти агрегаты напоминают первичные лимфоидные фолликулы в лимфатических узлах. Жировая дистрофия обнаруживается в 75% случаев. Кроме того, выявляются следующие характерные изменения: негнойный холангит с лимфоидной и плазмоклеточной инфильтрацией стенок протоков; лимфогистиоцитарная инфильтрация перипортальной зоны; слабовыраженные ступенчатые некрозы; мостовидные некрозы (обнаруживаются редко), пролиферация и активация сателлитных клеток печени, пролиферация эпителия желчных канальцев.

Отмечено, что индекс гистологической активности (ИГА) и индекс фиброза (ИФ) у больных хроническим гепатитом С с наличием жировой дистрофии достоверно выше, чем у пациентов без сопутствующей жировой дистрофии. У 93% больных с жировой дистрофией в гепатоцитах обнаруживался Core-протеин ВГС, при отсутствии жировой дистрофии — лишь у 39%. Этим фактом подчеркивается роль Core-протеина в развитии жировой дистрофии гепатоцитов.

Биопсия печени играет существенную роль в уточнении диагноза и оценке активности и стадии заболевания.

РНК ВГС можно определить в ткани печени методом ПЦР.

Предотвращение вирусной транскрипции и трансляции

Лечение

Основная цель лечения — предотвратить прогрессирование заболевания.

Режим отдыха, диета и прием витаминов не оказывают лечебного действия.

Отбор пациентов для лечения. Показанием к назначению терапии интерфероном служит умеренное (но не минимальное) либо тяжелое воспаление и/или фиброз. Решение о лечении пациентов с циррозом печени принимают индивидуально в каждом конкретном случае. Больные, у которых гистологическая активность минимальна, должны находиться под динамическим наблюдением, так как они имеют хороший жизненный прогноз без лечения и очень низкий риск развития цирроза печени через 10-20 лет.

Факторы, связанные с благоприятным эффектом противовирусной терапии при хронической HCV-инфекции:

Больным с нормальным уровнем АЛТ и положительным тестом на HCV RNA без результатов гистологического исследования противовирусное лечение проводить не рекомендуется.

Основной препарат, эффективность которого в лечении гепатита С доказана, — это интерферон альфа (ИФα).

В настоящее время принята оптимальная схема монотерапии ИФ: разовая доза составляет 3 млн МЕ, ее вводят подкожно или внутримышечно 3 раза в неделю в течение 3 месяцев. Через 3 месяца необходимо исследовать РНК ВГС. Если результаты ПЦР положительные схему лечения меняют. Если же РНК не выявляется, лечение продолжают до 12 месяцев. Стойкий положительный ответ в этом случае регистрируется у 15-20% больных.

Оптимальная схема лечения хронического гепатита С в настоящее время — это комбинация ИФa и рибавирина.

Согласно рекомендации согласительной конференции Европейской ассоциации по изучению печени (1999), больным с впервые установленным диагнозом «хронический гепатит С» и показаниями к лечению необходимо назначать ИФa в комбинации с рибавирином следующими курсами:

Стойкий положительный ответ при комбинированном лечении ИФa с рибавирином наблюдается в 40-60% случаев.

Суточная масса рибавирина составляет 1000-1200 мг в зависимости от массы тела.

В последние годы для повышения эффективности интерферона применяют пегилирование, которое заключается в присоединении к молекуле интерферона полиэтиленгликоля. В итоге образуется ПЭГ-интерферон, имеющий более длительный период полураспада. Предварительные данные свидетельствуют о большей эффективности такого лечения по сравнению с терапией интерфероном альфа.

Одним из наиболее перспективных пегилированных интерферонов является пегасис — ПЭГ-интерферон альфа-2а, соединенный с разветвленной молекулой полиэтиленгликоля, молекулярная масса которого составляет 40 kDa, общий вес молекулы — около 60 kDa. Особенности химической структуры данного препарата определяют его фармакокинетические свойства и клиническую эффективность. Молекула полиэтиленгликоля присоединена к альфа-интерферону посредством самой стабильной амидной связи, это делает молекулу пегасиса чрезвычайно устойчивой к действию петидаз и позволяет выпускать препарат в виде растворенной и готовой к употреблению лекарственной формы. Особенностью молекулы полиэтиленгликоля является способность активно связывать несколько молекул воды, что создает вокруг химически структурной единицы пегасиса эффект «водного облака», делая ее устойчивой во внутренней среде и сообщая препарату относительно небольшой объем распределения. Это, в свою очередь, способствует тому, что отпадает необходимость в коррекции дозы препарата в зависимости от массы тела пациента: пегасис вводится один раз в неделю в дозе 180 мкг. Существенными преимуществами препарата пегасис являются значительно лучшая переносимость и меньшая частота побочных реакций, ассоциированных с системным действием альфа-интерферона, что значительно улучшает качество жизни пациентов, получающих лечение по поводу хронического гепатита С. Кроме того, в отличие от других пегилированных интерферонов пегасис не требует существенной коррекции дозы в зависимости от функционального состояния почек, что делает препарат незаменимым у пациентов с сопутствующей хронической почечной недостаточностью.

Клиническая эффективность пегасиса оценена солидными широкомасштабными многоцентровыми рандомизированными исследованиями. Было показано, что частота доказанного ответа на лечение значительно превышает таковую по сравнению с «короткими» интерферонами как в схемах монотерапии, так и в сочетании с рибавирином. Особенно впечатляющими в этой связи являются результаты этиопатогенетической терапии с использованием пегасиса в сочетании с рибавирином у так называемой «трудной» категории пациентов, имеющих морфологические проявления цирроза печени, 1b-генотип вируса, высокую виремию: частота доказанного ответа на лечение у данной категории пациентов при использовании пегасиса в сочетании с рибавирином может составлять около 40%, у иных категорий пациентов этот показатель может превышать 75%, что ранее было практически немыслимым результатом.

Другие противовирусные препараты в лечении хронического гепатита С

Имеются данные, свидетельствующие о положительном действии таких препаратов, как ремантадин, урсодеоксихолевая кислота, пегилированные интерфероны, препараты глициризиновой кислоты, однако эта информация нуждается в дальнейшей проверке.

По вопросам литературы обращаться в редакцию

Источник