гепатит с что это такое и как передается как вылечить
Гепатит С
Гепатит C – это инфекционное заболевание печени, вызываемое вирусом гепатита С. Чтобы заражение вирусом гепатита C осуществилось, необходимо чтобы материал, содержащий вирус (кровь инфицированного человека), попал в кровяное русло другого человека. Более чем 2% населения мира заражено этим вирусом. С каждым годом заболеваемость гепатитом С растет. Считается, что этот рост связан с распространением наркомании, так как 38-40% молодых людей, заболевающих гепатитом С, инфицируются при внутривенном введении наркотических веществ. Примерно у 70-80% больных гепатитом С развивается хроническая форма болезни, которая представляет собой наибольшую опасность, так как может привести к циррозу печени или образованию злокачественной опухоли печени. В настоящее время разработан целый ряд эффективных препаратов для лечения гепатита С. При своевременной и грамотной терапии полное излечение возможно в 60-80% случаев. К сожалению, эффективной вакцины от гепатита С пока не существует.
Причины заболевания
Источник инфекции – больной человек или вирусоноситель.
Заражение вирусом гепатита С возможно в следующих ситуациях:
Риск заражения вирусом гепатита С при медицинских манипуляциях может сохраняться в развивающихся странах. Если грубо нарушаются санитарные нормы, то местом заражения может стать любой кабинет, где выполняются медицинские манипуляции.
Гепатит С не передается воздушно-капельным путем, при рукопожатии, объятиях, пользовании общей посудой, едой или напитками. Если в быту произошла передача инфекции, то при этом обязательно имело место попадание частицы крови от больного или носителя вируса гепатита С в кровь заразившегося.
Симптомы Гепатита С
От момента заражения до клинических проявлений проходит от 2-3 недель до 6-12 месяцев. В случае острого начала болезни начальный период длится 2-3 недели, сопровождается суставными болями, утомляемостью, слабостью, расстройством пищеварения. Подъём температуры отмечается редко. Желтуха так же малохарактерна. Острый гепатит С диагностируется очень редко и чаще случайно.
После острой фазы заболевания человек может выздороветь, заболевание может перейти в хроническую форму или в вирусоносительство. У большинства больных (в 70–80 % случаев) развивается хроническое течение. Переход острого гепатита С в хронический происходит постепенно: в течение нескольких лет нарастает повреждение клеток печени, развивается фиброз. Функция печени при этом может долгое время сохраняться. А первые симптомы (желтуха, увеличение живота в объеме, сосудистые звездочки на коже живота, нарастание слабости) могут появиться уже при циррозе печени.
Сочетание гепатита С с другими формами вирусного гепатита резко утяжеляет течение и прогноз заболевания.
Диагностика гепатита С
Для диагностики гепатита С необходимо выполнить биохимический анализ крови (билирубин, АлАТ, АсАТ, протромбиновый индекс, щелочная фосфатаза, холестерин), анализ крови на антитела к вирусу гепатита С (анти-HCV), ПЦР на HCV-РНК (качественный ПЦР, количественный ПЦР, генотипирование), общий анализ крови, УЗИ органов брюшной полости и ряд других исследований.
РНК вируса гепатита С в крови (HCV-РНК), определяют методом ПЦР. Это исследование помогает подтвердить инфицирование и дает информацию об активности и скорости размножения вирусов в организме.
Наличие антител класса IgM (анти-HCV IgM) позволяет отличить активный гепатит от носительства (когда антител IgM нет и АЛТ в норме).
Имея все результаты, врач сможет поставить полный диагноз, определить уровень развития вирусного процесса в организме, оценить состояние печени и степень ее повреждения, подобрать эффективное и безопасное лечение.
Что можете сделать Вы
Если вы получили положительный анализ на антитела к вирусу гепатита С или заподозрили у себя заболевание на основании симптомов, следует как можно скорее обратиться к своему терапевту. При подтверждении диагноза следует скрупулезно выполнять назначения врача и отказаться от употребления алкоголя. Гепатит С нужно лечить у опытного специалиста-гепатолога. Это обеспечит максимальную эффективность лечения и позволит избежать дополнительных расходов. Нетрадиционные методы медицины для лечения гепатита С не эффективны. Поэтому не верьте рекламе, в которой рассказывают о биодобавках, травяных сборах и других чудодейственных средствах, обещая гарантированное излечение от гепатита за короткий срок.
Если вы инфицированы вирусом гепатита С, обязательно расспросите своего лечащего врача о мерах предосторожности в семье.
Чем поможет врач
Программа лечения гепатита С зависит от формы и тяжести заболевания.
Лечение хронического гепатита С основывается на комбинированной противовирусной терапии. Если лечение начато вовремя прогноз, как правило, благоприятный.
Эффективность терапии гепатита С оценивается по биохимическим показателям крови (снижение активности АлАТ, АсАТ, щелочной фосфатазы), наличию или отсутствию HСV –РНК, и снижению вирусной нагрузки.
Гепатит C. Симптомы, диагностика, лечение, профилактика
Гепатит C – хроническое инфекционное заболевание, вызываемое вирусом HCV, который поражает в первую очередь печень. Инфекция часто протекает бессимптомно, так что большинство больных даже не подозревают о ее существовании в течение многих лет. Если лечение отсутствует, то инфекция может привести к серьезным осложнениям, таким как цирроз и рак печени. Вирус HCV передается в основном при прямом контакте с кровью.
Строение и функции печени
Печень при весе около 1,2-1,5 кг (около 2% от фактического веса тела) является не только самым большим органом человеческого тела, но и самой большой железой. Находится в правой верхней части живота, чуть ниже диафрагмы. Печень делится на две части: правую и левую доли. Обе доли печени хорошо различимы, потому что они разделены ленточной структурой, исходящей от диафрагмы. Печень состоит из эпителиальных клеток (гепатоцитов), которые выходят наружу из центральной вены. Между этими клетками находятся тончайшие кровеносные сосуды, которые переносят кровь к центральной вене.
Благодаря своему расположению вблизи органов пищеварения печень играет важную роль в утилизации пищевых компонентов. В минуту через печень проходит около 1,5 л крови, что составляет около ¼ части. Она фильтрует кровь, чтобы сохранить другие органы тела от повреждений. Важные вещества, такие как углеводы и белки, могут храниться в клетках печени, а вредные (яды, лекарства), обезвреживаться.
Важной функцией печени является выведение билирубина из кровотока. Гемоглобин, превращается в билирубин в кровотоке в несколько этапов. Конечный продукт направляется через желчный проток в кишечник, где он выводится со стулом. Если эта функция печени нарушена, билирубин не отфильтровывается. В организме образуется его избыток, так называемый затор, что приводит к желтухе.
Формы гепатита C
В зависимости от формы заболевания определяется ход лечения. При своевременном обращении к врачу вероятность полного выздоровления возрастает.
При отсутствии лечения происходит стремительное поражение гепатоцитов, что чревато развитием онкологических заболеваний или цирроза.
Гепатит С
Основные факты
Вирус гепатита С может вызывать как острое, так и хроническое воспаление печени. Острые инфекции ВГС обычно протекают бессимптомно и в большинстве случаев не приводят к опасному для жизни заболеванию. Примерно у 30% (15-45%) инфицированных в течение шести месяцев после заражения достигается спонтанное излечение.
У остальных 70% (55-85%) инфицированных развивается хроническая инфекция ВГС. При хронической инфекции ВГС риск развития цирроза печени в течение следующих 20 лет составляет от 15% до 30%.
Территориальное распределение
Гепатит С распространен во всех регионах ВОЗ, однако бремя этого заболевания разное в зависимости от региона. По оценкам, как в Регионе ВОЗ для стран Восточного Средиземноморья, так и в Европейском регионе ВОЗ гепатитом С болеет соответственно 12 миллионов человек. В регионах Юго-Восточной Азии и Западной части Тихого океана хроническим гепатитом С страдает примерно по 10 миллионов человек, а в Африканском регионе и Регионе стран Америки число больных хроническим гепатитом С, по оценкам, составляет 9 и 5 миллионов человек соответственно.
Механизмы передачи инфекции
Вирус гепатита С относится к гемотрансмиссивным вирусам. Наиболее распространенными путями передачи являются:
ВГС также может передаваться от инфицированной матери ребенку, а также при половых контактах, сопровождающихся контактом с кровью (например, у лиц с множеством половых партнеров или мужчин, вступающих в половые связи с мужчинами). Однако эти механизмы передачи инфекции являются менее распространенными.
Гепатит С не передается через грудное молоко, пищевые продукты, воду или при бытовых контактах, например, объятиях, поцелуях или совместном приеме пищи и напитков с инфицированным лицом.
По оценкам ВОЗ, в 2019 г. во всем мире было зарегистрировано 1,5 млн новых случаев заражения ВГС.
Симптомы
Продолжительность инкубационного периода гепатита С составляет от двух недель до шести месяцев. Приблизительно в 80% случаев первичная инфекция протекает бессимптомно. У больных с острым течением болезни к числу симптомов относятся высокая температура, утомляемость, потеря аппетита, тошнота, рвота, боли в области брюшной полости, потемнение мочи, светлый кал, боли в суставах и желтушное окрашивание кожных покровов и склер.
Тестирование и диагностика
Ввиду того, что первичная инфекция ВГС чаще всего протекает бессимптомно, в первое время после заражения у большинства инфицированных она не диагностируется. У пациентов с хронической инфекцией ВГС она также часто не диагностируется, поскольку болезнь протекает бессимптомно в течение десятилетий вплоть до развития вторичных симптомов, связанных с серьезным поражением печени.
Диагностика инфицирования гепатитом С проводится в два этапа:
В случае диагностирования хронической инфекции ВГС пациента необходимо обследовать для определения степени поражения печени (фиброз и цирроз печени). Для этого проводится биопсия печени или диагностика неинвазивными методами.
На основе данных о степени поражения печени принимается решение относительно методов лечения и ведения пациента.
Тестирование на гепатит С
Ранняя диагностика позволяет предотвратить развитие осложнений и дальнейшую передачу вируса. ВОЗ рекомендует проводить тестирование лиц в группах повышенного риска инфицирования.
К группам повышенного риска заражения ВГС относятся:
В местах высокой серопревалентности ВГС у населения (т.е. там, где распространенность наличия антител к ВГС в популяции составляет >2% или >5%) ВОЗ рекомендует обеспечить всем взрослым возможность пройти тестирование на ВГС с дальнейшим оказанием услуг по профилактике, уходу и лечению.
Во всем мире около 2,3 млн человек (6,2%) из примерно 37,7 миллиона людей, живущих с ВИЧ, имеют серологические признаки текущей или перенесенной инфекции ВГС. Во всем мире хронические заболевания печени являются одной из основных причин заболеваемости и смертности среди людей, живущих с коинфекцией ВИЧ-ВГС.
Лечение
Первичная инфекция ВГС не всегда требует лечения, поскольку у части пациентов иммунная система сама успешно справляется с вирусом. Однако лечение показано тем пациентам, у которых гепатит С переходит в хроническую форму. Целью терапии является полное излечение гепатита С.
В обновленном руководстве ВОЗ от 2018 г. рекомендуется проводить терапию на основе пангенотипных противовирусных препаратов прямого действия (ПППД). ПППД позволяют излечивать большинство ВГС-инфицированных; при этом курс лечения является коротким (обычно от 12 до 24 недель), и его продолжительность зависит от отсутствия или наличия цирроза печени.
ВОЗ рекомендует проводить лечение всех лиц с хронической инфекцией ВГС в возрасте 12 лет и старше. Во многих странах с высоким уровнем дохода и уровнем дохода выше среднего стоимость лечения пангенотипными ПППД остается высокой. Однако во многих странах (главным образом, в странах с низким уровнем дохода и уровнем дохода ниже среднего) благодаря появлению препаратов-дженериков цены резко снизились.
Доступ к лечению ВГС улучшается, но остается слишком ограниченным. В 2019 г. из 58 млн носителей ВГС во всем мире свой диагноз знали порядка 21% (15,2 млн человек); при этом, к концу 2019 г. курс лечения ПППД прошло около 62% (9,4 млн) диагностированных носителей хронической инфекции ВГС. Для достижения поставленной на 2030 г. цели по обеспечению лечением 80% инфицированных ВГС во всем мире требуется сделать еще очень многое.
Профилактика
Первичная профилактика
В настоящее время эффективной вакцины против гепатита С не существует; поэтому профилактика инфекции заключается в снижении риска заражения в медицинских учреждениях, а также группах повышенного риска, например среди потребителей инъекционных наркотиков и мужчин, вступающих в половые контакты с мужчинами, особенно ВИЧ-инфицированных или применяющих доконтактную профилактику ВИЧ-инфекции.
Ниже приводятся некоторые из рекомендованных ВОЗ мер первичной профилактики:
Вторичная профилактика
В отношении лиц, инфицированных вирусом гепатита С, ВОЗ дает следующие рекомендации:
Скрининг, оказание помощи и лечение лиц с ВГС-инфекцией
В июле 2018 г. ВОЗ выпустила обновленное «Руководство по оказанию помощи и лечению при хронической инфекции, вызванной вирусом гепатита С».
Руководство предназначено для использования должностными лицами государственных органов в качестве основы для разработки национальных стратегий, планов и клинических пособий по лечению гепатита. Целевая аудитория также включает руководителей страновых программ и работников здравоохранения, отвечающих за планирование и предоставление услуг помощи в связи с гепатитом, особенно в странах с низким и средним уровнем дохода.
Краткое изложение основных рекомендаций
1. Скрининг на потребление алкоголя и консультирование в целях сокращения умеренного и высокого уровней потребления алкоголя
В отношении всех лиц с ВГС-инфекцией рекомендуется проводить оценку уровня употребления алкоголя и в случае выявления умеренного и высокого уровня потребления предлагать меры по коррекции поведения для сокращения потребления алкоголя.
2. Обследование пациентов для определения стадии фиброза или цирроза печени
В условиях ограниченной обеспеченности ресурсами для определения стадии гепатического фиброза вместо других дорогостоящих неинвазивных тестов, таких как эластография или FibroTest, проводится тестирование для расчета отношения аминотрансферазы к числу тромбоцитов (APRI) или тест FIB-4.
Рекомендации по лечению гепатита С
3. Обследование для определения показаний к лечению
Все взрослые и дети с хронической ВГС-инфекцией должны пройти обследование для определения наличия показаний к назначению противовирусной терапии.
4. Лечение
ВОЗ рекомендует назначать лечение всем лицам в возрасте от 12 лет с выявленной инфекцией ВГС независимо от стадии заболевания.
При лечении лиц в возрасте старше 18 лет с хронической инфекцией ВГС ВОЗ рекомендует назначать пангенотипные схемы лечения с применением ПППД.
Подросткам с хроническим гепатитом С в возрасте 12-17 лет и с массой тела не менее 36 кг ВОЗ рекомендует назначать следующие схемы лечения:
В отношении детей младше 12 лет с хроническим гепатитом С ВОЗ рекомендует:
Деятельность ВОЗ
В мае 2016 г. Всемирная ассамблея здравоохранения приняла первую «Глобальную стратегию сектора здравоохранения по вирусному гепатиту на 2016-2021 гг.». В ней подчеркивается решающая роль всеобщего охвата услугами здравоохранения, а задачи стратегии находятся в соответствии с задачами в рамках Целей в области устойчивого развития. Главной целью стратегии является элиминация вирусного гепатита как проблемы общественного здравоохранения. Это нашло отражение в глобальных задачах по сокращению к 2030 г. числа новых случаев инфицирования вирусным гепатитом на 90% и смертности от вирусного гепатита на 65%. В стратегии изложены меры, которые должны быть приняты странами и Секретариатом ВОЗ для реализации этих задач.
Для оказания поддержки странам в достижении глобальных целей по борьбе с гепатитом в рамках Повестки дня в области устойчивого развития на период до 2030 г. ВОЗ ведет работу в следующих областях:
С 2011 г. ВОЗ совместносо странами, гражданским обществом и партнерами проводит ежегодные мероприятия, приуроченные ко Всемирному дню борьбы с гепатитом (в рамках одной из девяти главных ежегодных кампаний по вопросам здравоохранения), направленные на повышение осведомленности о проблеме и формирование более глубокого понимания проблемы вирусного гепатита. Этот день проводится 28 июля в честь дня рождения ученого, лауреата Нобелевской премии, д-ра Баруха Бламберга, который открыл вирус гепатита В и разработал диагностический тест и вакцину против этого вируса.
В 2021 г. ВОЗ проводит Всемирный день борьбы с гепатитом под лозунгом «Борьба с гепатитом не ждет», чтобы подчеркнуть неотложный характер задачи по элиминации гепатита для достижения соответствующих целей к 2030 г. Основные тезисы касаются последних оценок бремени вирусного гепатита и смертности от вирусного гепатита на глобальном и региональном уровнях, а также необходимости обеспечения сертификации элиминации гепатита как угрозы общественному здоровью к 2030 г. В дополнение к этому недавно были опубликованы рекомендации и руководство по самотестированию на гепатит С, которые, как ожидается, будут способствовать расширению охвата тестированием ключевых и уязвимых групп населения, а также групп с высоким бременем инфекции ВГС.
Гепатит C: решенная проблема?
Гепатит C: решенная проблема?
Вирус гепатита С — это маленький вирус из семейства Flaviviridae, который состоит из одноцепочечной РНК внутри икосаэдрического белкового капсида, покрытого липидной оболочкой. Его хроническими носителями считаются 130–150 миллионов человек во всем мире. Подробнее о биологии вируса см. в статье «„Ласковый убийца“ под прицелом Миравирсена» [31].
Авторы
Редакторы
Вирус гепатита С в хронической форме приводит к трансплантации печени или смерти больного. В 2013 году зарегистрирован первый препарат, излечивающий эту инфекцию практически в 100% случаев за 12 недель. У многих исследователей и инвесторов возник закономерный вопрос: прекращать ли работы в этом направлении? Окончательно ли решена проблема гепатита С? Краткий ответ: нет. А почему — читайте в этой статье.
Спецпроект «биомолекулы» и Forbes
Совместный спецпроект «биомолекулы» и журнала Forbes посвящен биотеху, стартапам, экономическим и финансовым аспектам научной жизни. В несколько переработанном виде статьи будут выходить также на сайте Forbes.
Куратор рубрики — Антон Гопка, основатель компании Atem Capital.
«Ласковый убийца»
Вирусом гепатита С (hepatitis C virus, HCV) в хронической форме заражены, по разным оценкам, 130–150 миллионов человек по всему миру. Около 700 000 больных ежегодно умирает от болезней, связанных с этим вирусом [1]. Гепатит С атакует клетки печени. Острая фаза заболевания проходит обычно за полгода, и за это время часть носителей вируса избавляется от инфекции своими силами без лечения. Однако у большинства болезнь надолго остается бессимптомной, протекает в «затаенной» хронической форме и выявляется уже на поздних стадиях. Поэтому этот вирус назвали «ласковым убийцей». В настоящее время лишь каждый четвертый зараженный знает о своей инфекции [2].
По статистике, гепатит С — основная причина заболеваний печени в мире. У большинства пациентов с хронической формой заболевания развивается цирроз или гепатоцеллюлярная карцинома, которые влекут за собой в лучшем случае пересадку печени, в худшем — летальный исход [3].
HCV — это РНК-содержащий вирус из семейства Flaviviridae. К этому семейству относятся и другие угрожающие человеку вирусы: денге, вирусы лихорадки Западного Нила и желтой лихорадки. У вируса гепатита С выделяют семь основных генотипов, по-разному распространенных в регионах мира [4]. Первое место по распространенности занимает генотип 1 — на него приходится почти половина всех диагностированных случаев заражения. Он преобладает в Европе, Северной Америке и Австралии. Самый распространенный подтип этого генотипа — 1b: на него приходится до 22% всех случаев заражения в мире. Второй по встречаемости генотип 3 характерен для стран Азии: Индии, Пакистана, Бангладеша и других [5]. Третье место делят генотипы 2 и 4 (рис. 1) [6].
Рисунок 1. Распространенность вируса гепатита С в мире с указанием частоты встречаемости различных генотипов.
Как передается вирус гепатита С?
Вирус гепатита С передается через кровь. Исторически уязвимой группой были люди, употребляющие инъекционные наркотики и делящие общие шприцы и иглы [1], [7]. Именно поэтому есть вероятность за один укол заразиться сразу и вирусом гепатита С, и вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) [8], [9]. Некоторые «получают» вирус гепатита С при набивании татуировки — к сожалению, инструменты для этого не всегда отличаются стерильностью. Внимательно стоит относиться также и к салонам красоты и парикмахерским: на маникюрных ножницах, кусачках для ногтей, бритвах, машинках для стрижки волос могут оставаться невидимые глазу следы крови. Кроме того, существует вероятность заразиться и в медицинском учреждении, например, при недобросовестной стерилизации медицинского оборудования, при переливании крови или трансфузии ее компонентов. Медицинские работники — например, медсестры, анестезиологи или стоматологи — тоже не защищены: они могут случайно уколоться иглой инфицированного пациента. Заразить вирусом может и мать ребенка при родах. Наконец, «подхватить» вирус нетрудно и во время полового акта с носителем HCV при наличии прямого контакта с кровью носителя: например, при вагинальном сексе во время менструации или незащищенном анальном сексе. Вирус не передается через пищу, грудное молоко и обычные прикосновения [1].
Подверженность хронической инфекции гепатита С зависит от многих факторов. Чаще всего пациентами оказываются мужчины пожилого возраста. Этническая принадлежность тоже может сыграть роль — в США чернокожих носителей вируса гораздо больше, чем белых, хотя точность корреляции заболеваемости с расой еще стоит уточнить [10], [11]. Внешние факторы также могут способствовать прогрессированию болезни. В частности, хроническое употребление алкоголя усугубляет повреждения печени и приводит к более быстрому развитию цирроза и гепатоцеллюлярной карциномы у инфицированных. Кроме того, заражению HCV часто сопутствует инфицирование ВИЧ или вирусом гепатита В (HBV), поскольку эти вирусы также передаются через кровь.
Центры по контролю и профилактике заболеваний США (The centers for disease control and prevention, CDC) сейчас рекомендуют пройти проверку (скрининг) на гепатит С всем беби-бумерам — людям, родившимся с 1945 по 1965 годы. Вирус гепатита С мог не проявлять себя десятки лет, и инфицированные, возможно, все еще не знают о нем. А вероятность заражения у них в пять раз выше, чем у других возрастных групп [12].
Вылечить HCV: история и современность
Гепатит С, по-видимому, станет первой хронической вирусной инфекцией, которую удалось победить без вакцины. Этому предшествовали долгие годы исследований. В 1989 году Майкл Хаутон (Michael Houghton) и его коллеги секвенировали геном одного из штаммов вируса гепатита С [13], [14]. После этого события внимание исследователей было сосредоточено на диагностике HCV, определении его генотипов и количества вируса в крови [11]. Разумеется, было множество попыток создать и препарат, который исцеляет от болезни, но это оказалось возможным только спустя десятилетия исследований (рис. 2).
Рисунок 2. Хронология изучения вируса гепатита С и появление основных типов терапии. Основные вехи в истории разработки лекарственных средств: 1998 г. — к лечению интерфероном добавлен рибавирин (FDA одобряет такую комбинацию в составе препарата Rebetron); 2001 г. — одобрен пегинтерферон для комбинации с рибавирином; 2007 г. — разрабатываются препараты, в чей состав входят первые протеазные ингибиторы; 2011 г. — FDA одобряет использование первых протеазных ингибиторов, которые должны использоваться вместе с интерфероном и рибавирином; 2013 г. — FDA одобряет Sovaldi, первый DAA; 2016 г. — существуют DAAs трех разных классов [15]. FDA — Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов, DAA — препараты прямого антивирусного действия.
Цель большинства фармацевтических разработок — прервать «размножение» вируса (репликацию) в организме человека. Если говорить в медицинских терминах, результатом лечения должен стать устойчивый вирусологический ответ, то есть когда вирус не обнаруживается в крови через какое-то время после окончания курса терапии.
Было очевидно, что необходимо более эффективное и безопасное лечение, нацеленное непосредственно на сам вирус. Настоящий прорыв произошел в последние несколько лет, и имя ему — противовирусные препараты прямого действия (DAAs) [15]. Они воздействуют напрямую на белки вируса, специфически блокируя их функциональность и прерывая цикл репликации вируса (рис. 3, видео). Их используют в комбинации с рибавирином и/или друг с другом. От приема интерферона-α в этом случае зачастую можно отказаться, заодно избавившись от всех связанных с ним побочных эффектов. Главное — устойчивый вирусологический ответ достигается в более 90% случаев, то есть эти препараты действительно излечивают. Кроме того, их переносимость гораздо лучше, а срок терапии короче [3], [16].
Видео. Жизненный цикл HCV.
Рисунок 4. Топ препаратов с самым эффектным запуском за всю историю фармацевтической индустрии. По осям отложены объемы продаж и время в годах после запуска лекарства. Sovaldi возглавил этот рейтинг: он показал самый высокий рост продаж в свой первый год на рынке. Данные аналитиков инвестиционного банка Evercore ISI.
Другие терапии на основе препаратов DAAs включают комбинацию софосбувира с ледипасвиром (Harvoni от Gilead Sciences), симепревир (Olysio от Janssen) и даклатасвир (Daklinza от Bristol-Myers Squib), рекомендованные к применению в странах Европы [3]. Недавно FDA одобрило Epclusa — комбинацию софосбувира с велпатасвиром, эффективную для всех шести основных генотипов HCV, чья цена к тому же ниже, чем у более старых препаратов [28]. Все последние рекомендации по терапии можно посмотреть здесь. Например, даклатасвир нужно использовать вместе с софосбувиром или в комбинации и с рибовирином, и с софосбувиром в зависимости от генотипа вируса и истории болезни пациента [29]. Лечение занимает 8–12 недель (в зависимости от стадии заболевания) [30].
Однако новые препараты нельзя назвать идеальными — многое в них разработчикам еще предстоит улучшить. Сроки терапии все еще длительны, вероятность излечения не всегда достигает 100% в зависимости от генотипа вируса, а за взаимодействием препаратов друг с другом приходится внимательно следить. О том, над чем предстоит еще работать, пойдет речь ниже.
Препараты, одобренные FDA в хронологическом порядке, можно посмотреть здесь. Из-за высокой себестоимости установленные производителями цены вызывают этический вопрос: как обеспечить лекарствами максимальное количество пациентов, несмотря на высокую стоимость лечения?
В лучах славы
Гепатит С не обходит стороной и знаменитостей: даже деньги и известность не всегда помогают избавиться от медицинских проблем. К примеру, около года назад скончалась певица Натали Коул, дочь знаменитого Нэта Кинга Коула. Причиной смерти называют сердечную недостаточность, однако специалисты считают, что летальному исходу мог способствовать HCV, с которым певица безуспешно боролась многие годы. Натали рассказывала, что заражение, скорее всего, произошло в тот период ее жизни, когда она принимала наркотики. Более 25 лет вирус не проявлялся, и певица узнала о своем заболевании лишь на шестом десятке. Коул публично объявила о диагнозе в 2008 году и призналась, что лечение интерфероном гораздо хуже самой болезни. «Вирус гепатита С повлиял на мою работу и на мою жизнь. После начала лечения я плохо себя чувствовала, все время уставала, и меня постоянно тошнило. Я за короткое время потеряла 25 фунтов (11,3 кг)», — делилась она. Кроме того, Натали считала, что именно интерферон вызвал у нее почечную недостаточность, хотя врачи с этим не соглашались. В итоге, певице пришлось пройти через трансплантацию почек, но и это не помогло: она скончалась в возрасте 65 лет.
Гепатит С был и у ныне здравствующей Памелы Андерсон. В 2002 году она заявила, что подхватила вирус, когда набивала татуировку нестерильной иглой. Она лечилась от вируса в течение многих лет. В ноябре 2015 года фотомодель заявила, что после 16 лет мучительного лечения полностью излечилась от инфекции благодаря Sovaldi.
Среди других известных людей с открытым положительным статусом гепатита С — лидеры групп Aerosmith и Red Hot Chili Peppers. Оба справились с заболеванием.
Можно ли сэкономить на лекарствах?
Слишком высокая стоимость терапии — одна из причин отказа от лечения. Наличие этого препятствия озвучивалось и до появления лекарств прямого действия [33]. Цены новых препаратов наводят на мысль, что лечиться от гепатита С до активного проявления заболевания гораздо дороже, чем не лечиться. Но в последнем случае раскошелиться придется уже на лечение осложнений — вплоть до терминальной стадии болезни печени — и на избавление от сопутствующих хронических инфекций. Обоснована ли стоимость препарата с экономической точки зрения? Каковы затраты на гепатит С без терапий на основе DAAs?
Исследователи рассчитывают и финансовые траты на широкие программы по скринингу — выявление HCV-положительных людей. Стоят ли вложенные деньги той пользы, которую принесет выявление больших случаев заражения? Как показывают исследования, например, по рекомендованному скринингу бэби-бумеров, — да, выявление бессимптомных случаев HCV может помочь государству сэкономить финансирование в будущем [34]. Так получается из-за того, что лечение гепатита С на поздних стадиях суммарно с трансплантациями поврежденных органов и всеми сопутствующими затратами обойдется дороже, чем вложения в раннюю диагностику болезни, не говоря уже и о ценности человеческого здоровья. Наконец, затраты идут и на предотвращение заражения, а в некоторых группах это сделать очень трудно — например, среди молодежи, использующей инъекционные наркотики [35].
Для любой новой терапии важно не только быть эффективной и легко переносимой, но и «экономически эффективной» (cost-effective), то есть ее цена должна быть оправдана теми преимуществами, которыми обладает новый препарат по сравнению со старыми [7]. Как показали исследования, DAAs в целом обладают этим качеством: лечение последствий неизлеченного гепатита С обходится дороже. Однако цена все же слишком высока, и поэтому во многих странах идет борьба за снижение их стоимости (о России скажем подробнее ниже).
Высокая стоимость лечения и сопутствующие затраты — проблема не только для конкретного человека. Такая оценка стоимости важна и для госфинансирования. Пациентов обеспечивают жизненно важными лекарствами в рамках специальных государственных программ, чей бюджет ограничен. При подсчете затрат и выгод от различных медицинских процедур и препаратов можно принять взвешенное решение по распределению денежных ресурсов на государственном уровне [36]. А понятие экономической эффективности врачи, в свою очередь, используют и на уровне индивидуальных решений по конкретных пациентам, опираясь на официальные руководства [37].
Государство и человек: как побороть гепатит С на национальном уровне?
Борьба с вирусными заболеваниями, как правило, реализуется на государственном, а иногда и на международном уровне, чтобы не допустить глобальную эпидемию. HCV не исключение. Но для принятия стратегических решений такого масштаба необходимы достоверные данные по смертности, заболеваемости и распространенности вируса, которые можно представить в форме характеристики, называемой глобальным бременем болезни. Эту характеристику по отношению к гепатиту С помогает определить специальная группа ВОЗ. Кроме прочего, для успешной борьбы с вирусом гепатита С нужно учитывать структуру системы здравоохранения каждой отдельно взятой страны и доступный бюджет [16], [36].
При разработке рекомендаций следует совершить несколько необходимых действий:
Еще одна стратегия — приоритизировать доступ к лечению группам с высоким риском передачи вируса для предупреждения распространения болезни. Такие рекомендации дает, например, European association of the study of the liver [3], [7]. Однако для оценки эффективности такого таргетного метода в отдельной стране необходимо предварительно провести ряд исследований, например, стратификацию тяжести болезни в разных группах, осведомленности об инфекции и т. д.
В помощи HCV-положительным пациентам большую роль играют благотворительные и пациентские организации. К примеру, американская Hepatitis C association занимается просветительской работой и запускает образовательные программы для пациентов и медицинских работников. В них они рассказывают как о медицинских вопросах (о гепатите С в целом), так и о практической стороне проблемы — например, о факторах риска и важности донорства органов (в случае HCV это печень). Кроме того, они предлагают эмоциональную поддержку людям, живущим с вирусом гепатита С.
Задачи британского Hepatitis C trust — улучшить тестирование, диагностику, доступ к лечению и поддержку для пациентов по всей стране. Во многом они уже преуспели: например, с их активным участием воплощаются в жизнь программы тестирования крови на вирусы в тюрьмах Англии и Шотландии (с правом отказа заключенных от них).
Clinton vs. Trump
Что дальше?
Появление эффективных лекарств, излечивающих заболевание практически в 100% случаев, внесло сумятицу в планы исследователей. Многие исследовательские команды, которые долгое время работали над новыми препаратами против вируса гепатита С, теперь меняют сферу деятельности в связи с сокращением финансирования. Инвесторы остерегаются вкладывать средства в проекты, где критическая проблема уже решена.
Однако такие опасения пока преувеличены, поскольку остается еще много нерешенных практических задач (рис. 5).
Рисунок 5. Области будущих исследований вируса гепатита С.
Конечно, DAAs гораздо эффективнее и легче переносятся по сравнению со своими предшественниками. Несмотря на это, у них остается множество недостатков, и поэтому сейчас на разных стадиях исследований находятся множество лекарственных новинок. Для обеспечения конкуренции и потенциального снижения цены необходимо иметь еще один нуклеозидный ингибитор NS5B.
Идеальный препарат, который может конкурировать с Sovaldi, должен обладать следующими особенностями:
Также действенным методом борьбы с вирусом может стать профилактическая вакцина. Она не только поможет сэкономить бюджет, но и обеспечит искоренение HCV как глобальной угрозы для человечества. Так почему же такой вакцины все еще нет? К сожалению, ее разработка сопряжена с множеством трудностей, и в первую очередь, это разнообразие вируса гепатита С, его высокая генетическая изменчивость и постоянное мутирование. Хотя выявлено всего 7 главных генотипов, число их подтипов доходит до 67 [41]. Кроме того, хотя HCV хорошо исследован, иммунологический ответ на него не до конца изучен [4]. Сейчас некоторые алгоритмы работы вакцин от вируса гепатита С находятся на ранних стадиях клинических испытаний. Вдобавок исследование эффекта DAAs на иммунную систему может натолкнуть на новые подходы к разработке защитных вакцин [42].
Еще одно перспективное направление для разработок — это новые методы скрининга вируса. Современные методы обнаружения вируса малоэффективны, и большинство HCV-позитивных не знают о своем заражении. Исследователи называют сразу несколько методов, которые могли бы значительно улучшить показатели выявляемости вируса. Например, это анализ сухих пятен крови на наличие, количество РНК HCV и его генотип. Другой тип — это разработка систем для самотестирования на присутствие инфекции, которые могли бы стать первым шагом в оказании медицинской помощи. Пригодились бы и тесты, проводимые на месте оказания медицинских услуг (point-of-care tests), то есть в кабинете врача, где пациенты сразу получают результат. Наконец, для многих стран пригодились бы системы, которые тестируют один образец на несколько вирусов, например, гепатита С, ВИЧ, сифилис и гепатит В. Это позволит брать меньший по объему образец, что экономило бы одноразовые приборы для забора крови, сокращало время тестов и снижало суммарную стоимость процедур для пациента [43].
Важны и фундаментальные знания, которые можно получить только из новых исследований. Например, неизвестно, почему у некоторых пациентов при клиренсе вируса (то есть избавлении от инфекции) фиброз регрессирует, а у других, напротив, болезнь стремительно развивается [42]. Остаются неясности в и эпидемиологии HCV. В завершение, детальное изучение одного вируса может помочь при борьбе с другими. В этом случае, может приоткрыться завеса над тем, как успешно справиться с вирусами Денге, лихорадки Западного Нила или вирусом Зика [13], [44], [45].
Российская ситуация
Официальная регистрация вируса гепатита С в России началась в 1994 году. Ежегодно проводят около 15–16 миллионов тестов на выявление этой инфекции. В 2013 году на 100 000 человек было зарегистрировано почти 39 новых случаев хронической инфекции — в три раза больше, чем в 1999 году (рис. 6). Людей с хроническим гепатитом C становится все больше: в 2013 году их было 336 на 100 000 населения, и чаще всего это люди среднего возраста (30–49 лет).
Рисунок 6. Количество зарегистрированных случаев заражения вирусом гепатита С в острой (AHCV) и хронической (CHCV) формах на 100 000 человек в России. Изменения данных представлены с 1994 по 2013 год.
На территории нашей страны встречается несколько генотипов HCV, самый распространенный из которых — HCV1b (рис. 1). Заболеваемость по стране высока, и, как считают эксперты, в ближайшее время ожидается волна пациентов с циррозом печени и гепатоцеллюлярной карциномой. Потребуется срочное государственное вмешательство: необходимы готовые к этому профилактические программы и необходимое лечение [46]. С сопутствующей эпидемией ВИЧ ситуация выглядит совсем не радужно.
Большинству носителей HCV не по карману крайне дорогой Sovaldi. Одним из решений проблемы может стать так называемое «принудительное лицензирование» препарата — фактически нарушение прав интеллектуальной собственности оригинатора, к которому прибегают некоторые государства для чрезвычайного решения проблем обеспечения населения жизненно-важными препаратами. Если этот выбор будет сделан, то у пациентов появится доступ к дешевым «дженерикам» локального производства. Такая попытка уже была сделана в начале 2016 года, когда в Палату по патентным спорам Федерального института промышленной собственности и в администрацию президента были поданы заявления на реализацию сценария «принудительного лицензирования». Ответом были два отказа. Одобрение бы означало, что Россия не соблюдает права интеллектуальной собственности — пусть даже и под максимально благовидным предлогом. Такой шаг мог бы негативно сказаться и на российской фармацевтической отрасли с собственными разработками. Кроме того, это еще больше повредит международной репутации страны. Самый приемлемый путь в данной ситуации, по мнению специалистов, — это оставить рынок за производителем Sovaldi, но вести переговоры с компанией о снижении цены [47–49].
В мае этого года была принята первая «Глобальная стратегия сектора здравоохранения по вирусному гепатиту на 2016–2021 гг.» относительно сразу нескольких типов гепатита. Как заявлено на сайте Минздрава РФ, в ее рамках к 2030 году планируется сократить количество новых случаев заражения подобными инфекциями на 90% и снизить количество летальных исходов на 65%. Насколько это будет успешным, покажет время.
Заключение
Такова история успеха современной медицины в борьбе с вирусом гепатита С. Хотя точку в ней ставить еще рано, но уже близким кажется то время, когда эта инфекция больше не будет угрожать населению нашей планеты. Удастся ли добиться этого с помощью будущей вакцины от HCV или усовершенствованных лекарств — сказать трудно. Однако ясно одно: останавливать финансирование этого направления пока нельзя.
Автора при написании этой статьи консультировал Антон Гопка.