гепарин в вену зачем
Гепарин : инструкция по применению
Лекарственная форма
Раствор для инъекций 5000 ЕД/мл
Состав
Описание
Прозрачный бесцветный или светло-желтого цвета раствор.
Фармакотерапевтическая группа
Антикоагулянты прямые. Гепарин.
Фармакологические свойства
Метаболизируется в печени с участием N-десульфамидазы и гепариназы тромбоцитов, включающейся в метаболизм гепарина на более поздних этапах. Участие в метаболизме тромбоцитарного фактора IV (антигепаринового фактора), а также связывание гепарина с системой макрофагов объясняют быструю биологическую инактивацию и кратковременность действия. Десульфатированные молекулы под воздействием эндогликозидазы почек превращаются в низкомолекулярные фрагменты. Период полувыведения гепарина – 1-6 ч (в среднем – 1.5 ч); увеличивается при ожирении, печеночной и/или почечной недостаточности; уменьшается при тромбоэмболии легочной артерии, инфекциях, злокачественных опухолях. Выделяется почками, преимущественно в виде неактивных метаболитов, и только при введении высоких доз возможно выведение (до 50 %) в неизмененном виде. Не выводится посредством гемодиализа.
Показания к применению
— тромбозы, тромбоэмболии и их осложнения (профилактика и лечение)
— предупреждение свертывания крови (в сердечно-сосудистой хирургии)
— тромбозы коронарных сосудов, диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови
— послеоперационный период у больных с тромбоэмболиями в анамнезе
— профилактика свертывания крови во время операций с использованием экстракорпоральных методов кровообращения, при проведении гемодиализа
Способ применения и дозы
Гепарин назначают в виде непрерывной внутривенной инфузии или в виде регулярных внутривенных инъекций, а также подкожно (в область живота).
С профилактической целью подкожно по 5000 ЕД/сутки, с интервалами 8-12 часов. Обычным местом для подкожных инъекций является передне-латеральная стенка живота (в исключительных случаях вводят в верхнюю область плеча или бедра), при этом используют тонкую иглу, которую следует вводить глубоко, перпендикулярно, в складку кожи, удерживаемую между большим и указательным пальцем до окончания введения раствора. Следует каждый раз чередовать места введения (во избежание формирования гематомы).
Первую инъекцию следует осуществлять за 1-2 часа до начала операции; в послеоперационном периоде вводить в течение 7-10 дней, а в случае необходимости – более длительное время.
Начальная доза гепарина, вводимого в лечебных целях, обычно составляет 5000 ЕД и вводится внутривенно, после чего лечение продолжают используя внутривенные инфузии.
Поддерживающие дозы определяются в зависимости от способа применения:
— при непрерывной внутривенной инфузии назначают по 1000-2000 ЕД/час (24000-48000 ЕД/сутки), разводя гепарин в 0,9 % растворе хлорида натрия;
— при периодических внутривенных инъекциях назначают по 5000-10000 ЕД гепарина каждые 4 часа.
Дозы гепарина при внутривенном введении подбирают так, чтобы активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) было в 1,5-2 раза больше контрольного.
При подкожном введении малых доз гепарина (5000 ЕД 2-3 раза в день) для профилактики тромбообразования регулярного контроля АЧТВ не требуется, т.к. оно увеличивается незначительно.
Непрерывная внутривенная инфузия является наиболее эффективным способом применения гепарина, лучшим, чем регулярные (периодические) инъекции, т.к. обеспечивает более стабильную гипокоагуляцию и реже вызывает кровотечения.
При проведении экстракорпорального кровообращения вводят в дозе 140-400 ЕД/кг или по 1500-2000 ЕД на 5000 мл крови.
При гемодиализе вначале вводят внутривенно 10000 ЕД, затем в середине процедуры – еще 30000-50000 ЕД.
Для лиц пожилого возраста, особенно для женщин, дозы должны быть снижены.
Детям препарат вводят внутривенно капельно:
в возрасте старше 3 лет 500 ЕД/кг/сутки под контролем АЧТВ.
ИНСТРУКЦИЯ
по медицинскому применению лекарственного препарата
Торговое наименование препарата
Международное непатентованное наименование
Лекарственная форма
раствор для внутривенного и подкожного введения
Состав
Состав на 1 мл:
Описание
Фармакотерапевтическая группа
Антикоагулянт прямого действия
Код АТХ
Фармакодинамика:
Антикоагулянт прямого действия. Относится к группе среднемолекулярных гепаринов замедляет образование фибрина. Антикоагулянтный эффект обнаруживается in vitro и in vivo наступает непосредственно после внутривенного применения.
У пациентов с ишемической болезнью сердца (в комбинации с ацетилсалициловой кислотой) снижает риск развития острых тромбозов коронарных артерий инфаркта миокарда и внезапной смерти. Уменьшает частоту повторных инфарктов и летальность пациентов перенесших инфаркт миокарда.
Дефицит антитромбина III в плазме крови или в месте тромбоза может снижать антитромботический эффект гепарина натрия.
Фармакокинетика:
Показания:
— Профилактика и лечение венозных тромбозов (включая тромбоз поверхностных и глубоких вен нижних конечностей; тромбоз почечных вен) и тромбоэмболии легочной артерии;
— профилактика и лечение тромбоэмболических осложнений ассоциированных с фибрилляцией предсердий;
— профилактика и лечение периферических артериальных эмболий (в т.ч. ассоциированных с митральными пороками сердца);
— острый коронарный синдром без стойкого подъема сегмента ST на ЭКГ (нестабильная стенокардия инфаркт миокарда без подъема сегмента ST на ЭКГ);
— инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST: при тромболитической терапии при первичной чрескожной коронарной реваскуляризации (балонная ангиопластика со стентированием или без него) и при высоком риске артериальных или венозных тромбозов и тромбоэмболий;
— профилактика и лечение микротромбообразования и нарушений микроциркуляции в т.ч. при гемолитико-уремическом синдроме гломерулонефритах (включая волчаночный нефрит) и при форсированном диурезе;
— профилактика свертывания крови при гемотрансфузии в системах экстракорпоральной циркуляции (экстракорпоральное кровообращение при операции на сердце гемосорбция цитаферез) и при гемодиализе;
— обработка периферических венозных катетеров.
Противопоказания:
Гиперчувствительность к гепарину натрия или другим компонентам препарата. Гепарин-индуцированная тромбоцитопения (с тромбозом или без него) в анамнезе или в настоящее время.
Кровотечение (за исключением тех случаев когда польза применения гепарина натрия перевешивает потенциальный риск).
Гепарин натрия в терапевтической дозе не должен назначаться если нет возможности обеспечить регулярный лабораторный мониторинг свертываемости крови.
Новорожденные в особенности недоношенные или имеющие низкую массу тела (в связи с наличием в составе препарата бензилового спирта).
Беременность и период грудного вскармливания (в связи с наличием в составе препарата бензилового спирта).
С осторожностью:
Поливалентная аллергия (в том числе бронхиальная астма).
Патологические состояния ассоциирующиеся с повышенным риском кровотечений такие как:
— заболевания сердечно-сосудистой системы: острый и подострый инфекционный эндокардит тяжелая неконтролируемая артериальная гипертензия расслаивание аорты аневризма сосудов головного мозга;
— заболевания пищеварительной системы: эрозивно-язвенные поражения органов желудочно-кишечного тракта (в том числе стресс-индуцированные) варикозное расширение вен пищевода при циррозе печени и других заболеваниях длительное использование желудочных и тонкокишечных дренажей язвенный колит геморрой;
— заболевания органов кроветворения и лимфатической системы: лейкозы гемофилии тромбоцитопения геморрагический диатез;
— заболевания центральной нервной системы: геморрагический инсульт черепно-мозговая травма;
Врожденный дефицит антитромбина III и заместительная терапия препаратами антитромбина III (для уменьшения риска кровотечений необходимо применять меньшие дозы гепарина).
Прочие физиологические и патологические состояния: беременность период грудного вскармливания период менструации угроза выкидыша ранний послеродовый период тяжелые заболевания печени с нарушением белково-синтетической функции хроническая почечная недостаточность недавно перенесенное хирургическое вмешательство на глазах головном или спинном мозге недавно проведенная спинальная (люмбальная) пункция или эпидуральная анестезия пролиферативная диабетическая ретинопатия васкулиты.
Детский возраст до 3-х лет (входящий в состав бензиловый спирт может послужить причиной возникновения токсических и анафилактоидных реакций).
Пожилой возраст (старше 60 лет в особенности у женщин).
Применение гепарина натрия возможно в тех случаях когда ожидаемая польза терапии перевешивает потенциальный риск.
Беременность и лактация:
Применение гепарина натрия при беременности или в период грудного вскармливания возможно только в тех случаях когда ожидаемая польза терапии для матери перевешивает потенциальный риск для плода или ребенка. Не следует применять препараты гепарина натрия содержащие бензиловый спирт (см. разделы «Состав» «Противопоказания»).
Контролируемые клинические исследования применения гепарина натрия у беременных не проводились. В исследованиях у человека и животных было установлено что гепарин натрия не проникает через плацентарный барьер. До настоящего времени отсутствуют данные указывающие на возможность пороков развития плода вследствие применения гепарина натрия во время беременности; отсутствуют также результаты экспериментов на животных которые указывали бы на эмбрио- или фетотоксическое действие гепарина натрия. Однако имеются данные о повышении риска преждевременных родов и самопроизвольных абортов связанных с кровотечением. Необходимо учесть вероятность возникновения осложнений при применении гепарина натрия у беременных женщин с сопутствующими заболеваниями а также у беременных получающих дополнительное лечение. Ежедневное применение высоких доз гепарина натрия в течение более 3 месяцев может повысить риск развития остеопороза у беременных женщин. Поэтому непрерывное применение высоких доз гепарина натрия не должно превышать 3 месяца. Эпидуральная анестезия не должна применяться у беременных женщин которым проводится антикоагулянтная терапия. Антикоагулянтная терапия противопоказана при угрозе возникновения кровотечения например при угрожающем аборте.
Период грудного вскармливания
Гепарин натрия не выделяется с грудным молоком. Ежедневное применение высоких доз гепарина натрия в течение более 3 месяцев может повысить риск развития остеопороза у кормящих женщин. В случае необходимости применения в указанные периоды необходимо соотнести пользу/риск.
Способ применения и дозы:
С лечебной целью гепарин в виде непрерывной внутривенной инфузии или в виде регулярных внутривенных инъекций а также подкожно (в область живота).
Подкожные инъекции предпочтительно выполнять в области переднелатеральной стенки живота (в исключительных случаях вводят в верхнюю область плеча или бедра) при этом используют тонкую иглу которую следует вводить глубоко перпендикулярно в складку кожи удерживаемую между большим и указательным пальцами до окончания введения раствора.
Начальная доза гепарина вводимого в лечебных целях составляет 5000 ME и вводится внутривенно после чего лечение продолжают используя подкожные инъекции или внутривенные инфузии.
Поддерживающие дозы определяются в зависимости от способа применения:
— при регулярных внутривенных инъекциях назначают по 5000-10000 ME гепарина каждые 4-6 ч;
— при подкожном введении гепарин вводят каждые 12 ч по 15000-20000 ME или каждые 8 ч по 8000-10000 ME.
Внутривенные инъекции рекомендуется назначать только при применении начальных доз или если по какой-то причине нельзя использовать внутривенную инфузию или подкожное введение. Повторные внутривенные инъекции вызывают значительные колебания показателей гемостаза и чаще вызывают опасные кровотечения поэтому их назначают только при крайней необходимости.
По жизненным показаниям вводят внутривенно однократно 25000 ME затем по 20000 ME каждые 4 ч до достижения суточной дозы 80000-120000 ME. При внутривенном капельном введении к суточному объему инфузионного раствора добавляют не менее 40000 ME. Продолжительность терапии гепарином зависит от показаний и способа применения. При внутривенном применении оптимальная длительность лечения составляет 7-10 дней после чего терапию продолжают пероральными антикоагулянтами (рекомендуется назначать пероральные антикоагулянты начиная уже с первого дня лечения гепарином или с 5 по 7 день а применение гепарина прекратить на 4-5 день комбинированной терапии). При обширных тромбозах подвздошно-бедренных вен целесообразно проведение более длительных курсов лечения гепарином.
Лабораторный мониторинг эффективности и безопасности терапии гепарином натрия
Дозу гепарина натрия необходимо корректировать на основании лабораторных показателей свертываемости крови. При применении гепарина необходимо контролировать активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) или время свертывания крови (ВСК). Вводимая доза считается адекватной если АЧТВ в 15-20 раза превышает нормальные значения или если ВСК пациента в 25-30 раза выше контрольных значений. При непрерывной внутривенной инфузии рекомендуется определить исходное АЧТВ затем определять АЧТВ каждые 4 ч с последующим увеличением или снижением скорости инфузии до достижения целевого уровня АЧТВ (в 15-20 раза выше нормы). В дальнейшем следует определять АЧТВ каждые 6 ч.
При болюсном внутривенном введении рекомендуется определить исходное АЧТВ затем определять АЧТВ перед каждым болюсным введением с последующим увеличением или снижением вводимой дозы гепарина натрия.
При подкожном введении гепарина рекомендован контроль АЧТВ через 4-6 часов после инъекции с последующим увеличением или уменьшением вводимой дозы гепарина натрия. При применении гепарина в низких дозах для профилактики тромбоэмболических осложнений контролировать АЧТВ не обязательно.
Непрерывная внутривенная инфузия является наиболее эффективным способом применения гепарина натрия лучшим чем регулярные (периодические) инъекции т.к. обеспечивает более стабильную гипокоагуляцию и реже вызывает кровотечения.
Применение гепарина в особых клинических ситуациях
Первичная чрескожная коронарная ангиопластика при остром коронарном синдроме без подъема сегмента STи при инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST: гепарин натрия вводят внутривенно болюсно в дозе 70-100 МЕ/кг (если не планируется применение ингибиторов гликопротеиновых Нb/IIIа рецепторов) или в дозе 50-60 МЕ/кг (при совместном применении с ингибиторами гликопротеиновых Нb/IIIа рецепторов).
или 400 МЕ/кг (если предполагаемая продолжительность операции 60 и более минут).
Применение в педиатрии : адекватные контролируемые исследования применения гепарина натрия у детей не проводились. Представленные рекомендации основаны на клиническом опыте.
Начальная доза: 75-100 МЕ/кг внутривенно болюсно в течение 10 минут.
Переход на терапию варфарином: для обеспечения стойкого антикоагулянтного эффекта следует продолжить терапию гепарином в полной дозе до тех пор пока не будет достигнут стабильный целевой уровень международного нормализованного отношения (МНО). После этого введение гепарина натрия следует прекратить.
Переход на терапию дабигатраном: непрерывное внутривенное введение гепарина следует прекратить сразу же после приема первой дозы дабигатрана. При дробном внутривенном введении пациент должен принять внутрь первую дозу дабигатрана за 1-2 ч до запланированного введения очередной дозы гепарина.
Побочные эффекты:
Классификация Всемирной организации здравоохранения нежелательных реакций по частоте развития: очень часто (>1/10) часто (>1/100 и 1/1000 и 1/10000 и 1/10):
Часто (>1/100 и 9 /л до 150 х 10 9 /л. Обычно данная ситуация не приводит к развитию осложнений и лечение гепарином может быть продолжено. В редких случаях может отмечаться тяжелая тромбоцитопения (синдром образования белого тромба) иногда с летальным исходом. Данное осложнение следует предполагать в случае снижения количества тромбоцитов ниже 80 х 10 9 /л или более чем на 50 % от исходного уровня и/или при развитии рецидивирующих тромбозов препарат следует немедленно отменить. У пациентов с тяжелой тромбоцитопенией может развиться коагулопатия потребления (истощение запасов фибриногена). На фоне гепарин-индуцированной тромбоцитопении: некроз кожи артериальный тромбоз сопровождающийся развитием гангрены инфаркта миокарда инсульта.
При развитии тяжелой тромбоцитопении (снижение количества тромбоцитов в 2 раза от первоначального числа или ниже 100000/мкл) применение гепарина необходимо прекратить.
Гепарин : инструкция по применению
Состав
Описание
Прозрачная бесцветная или светло-желтого цвета жидкость.
Фармакотерапевтическая группа
антикоагулянт прямого действия
Фармакологические свойства
Показания к применению
Тромбозы, тромбоэмболии (профилактика и лечение), предупреждение свертывания крови (в сердечно-сосудистой хирургии), тромбозы коронарных сосудов, диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови, послеоперационный период у больных с тромбоэмболиями в анамнезе.
Профилактика свертывания крови во время операций с использованием экстракорпоральных методов кровообращения.
Противопоказания
Гиперчувствительность к гепарину, заболевания, сопровождающиеся повышенной кровоточивостью (гемофилия, тромбоцитопения, васкулит и др.), кровотечение, аневризма сосудов головного мозга, расслаивающаяся аневризма аорты, геморрагический инсульт, антифосфолипидный синдром, травма, особенно черепно-мозговая), эрозивно-язвенные поражения, опухоли и полипы ЖКТ (желудочно-кишечного тракта); подострый бактериальный эндокардит; выраженные нарушения функции печени и почек; цирроз печени, сопровождающийся варикозным расширением вен пищевода, тяжелая неконтролируемая артериальная гипертензия; геморрагический инсульт; недавно проведенные операции на головном мозге и позвоночнике, глазах, предстательной железе, печени или желчевыводящих путях; состояния после пункции спинного мозга, пролиферативная диабетическая ретинопатия; заболевания, сопровождающиеся снижением времени свертывания крови; менструальный период, угрожающий выкидыш, роды (в т.ч. недавние), беременность, период лактации; тромбоцитопения; повышенная проницаемость сосудов; легочное кровотечение.
Лицам, страдающим поливалентной аллергией (в т.ч. бронхиальная астма), артериальная гипертензия, стоматологические манипуляции, сахарный диабет, эндокардит, перикардит, ВМК (внутриматочная контрацепция), активный туберкулез, лучевая терапия, печеночная недостаточность, ХПН (хроническая почечная недостаточность), пожилой возраст (старше 60 лет, особенно женщины).
Способ применения и дозировка
Гепарин назначают в виде непрерывной внутривенной инфузии или в виде подкожных или внутривенных инъекций.
Начальная доза гепарина, вводимого в лечебных целях, составляет 5000 ME и вводится внутривенно, после чего лечение продолжается, используя подкожные инъекции или внутривенные инфузии.
Поддерживающие дозы определяются в зависимости от способа применения:
Побочное действие
Передозировка
Симптомы: признаки кровотечения.
Лечение: при малых кровотечениях, вызванных передозировкой гепарина, достаточно прекратить его применение. При обширных кровотечениях избыток гепарина нейтрализуют протамина сульфатом (1 мг протамина сульфата на 100 ME гепарина). Надо иметь ввиду, что гепарин быстро выводится, и если протамина сульфат назначен через 30 мин после предыдущей дозы гепарина, нужно ввести только половину необходимой дозы; максимальная доза протамина сульфата составляет 50 мг. Гемодиализ неэффективен.
Взаимодействие с другими лекарственными средствами
Перед любыми хирургическими вмешательствами, с применением гепарина, не менее чем за 5 дней должны быть отменены пероральные антикоагулянты (например, дикумарины) и антиагреганты (например, ацетилсалициловая кислота, дипиридамол), так как они могут усилить кровоточивость во время операций или в послеоперационном периоде.
Одновременное применение аскорбиновой кислоты, антигистаминных препаратов, дигиталиса или тетрациклинов, алкалоидов спорыньи, никотина, нитроглицерина (внутривенное введение), тироксина, АКТГ (аденокортикотропного гормона), щелочных аминокислот и полипептидов, протамина может снижать действие гепарина. Декстран, фенилбутазон, индометацин, сульфйнпиразон, пробенецид, внутривенное введение этакриновой кислоты, пенициллинов и цитостатиков могут потенцировать действие гепарина. Гепарин замещает фенитоин, хинидин, пропранолол, бензодиазепины и билирубин в местах их связывания с белками. Обоюдное снижение эффективности происходит при одновременном применении трициклических антидепрессантов, т.к. они могут связываться с гепарином.
Из-за потенциально возможной преципитации активных ингредиентов гепарин не должен смешиваться с другими лекарственными средствами.
Особые указания
Лечение большими дозами рекомендуется проводить в условиях стационара.
Контроль за количеством тромбоцитов следует проводить перед началом лечения, в первый день лечения и через короткие интервалы в течение всего периода назначения гепарина, особенно между 6 и 14 днем после начала лечения. Следует немедленно прекратить лечение при резком снижении числа тромбоцитов (см. «Побочные эффекты»).
Резкое снижение числа тромбоцитов требует дальнейшего исследования на предмет выявления гепарин-индуцированной иммунной тромбоцитопении.
Если таковая имеет место, пациенту следует сообщить, что ему нельзя назначать гепарин в будущем (даже низкомолекулярный гепарин). Если имеется высокая вероятность гепарин-индуцированной иммунной тромбоцитопении, гепарин следует немедленно отменить.
При развитии гепарин-индуцированной тромбоцитопении у пациентов, получающих гепарин по поводу тромбоэмболической болезни или в случае развития тромбоэмболических осложнений, следует использовать другие антитромботические средства.
Пациенты с гепарин-индуцированной иммунной тромбоцитопенией (синдром образования белого тромба) не должны подвергаться гемодиализу с гепаринизацией. При необходимости, у них должны использоваться альтернативные методы лечения почечной недостаточности.
Во избежание передозировки необходимо постоянно следить за клиническими симптомами, указывающими на возможную кровоточивость (кровоточивость слизистых оболочек, гематурия и т.п.). У лиц с отсутствием реакции на гепарин или требующих назначения высоких доз гепарина необходимо контролировать уровень антитромбина III.
Хотя гепарин не проникает через плацентарный барьер и не определяется в грудном молоке, при назначении в терапевтических дозах следует тщательно наблюдать за беременными женщинами и кормящими грудью матерями.
Особую осторожность следует соблюдать в течение 36 часов после родов. Необходимо проведение соответствующих контрольных лабораторных исследований (время свертывания крови, активированное частичное тромбопластиновое время и тромбиновое время).
У женщин старше 60 лет гепарин может увеличить кровоточивость.
При использовании гепарина у больных с артериальной гипертензией следует постоянно контролировать артериальное давление.
Перед началом терапии гепарином всегда должно проводиться исследование коагулограммы, за исключением использования низких доз.
Пациентам, которых переводят на пероральную антикоагулянтную терапию, назначение гепарина следует продолжать до тех пор, пока результаты время свертывания крови и активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) не будут находиться в терапевтическом диапазоне.
Внутримышечные инъекции должны быть исключены при назначении гепарина в лечебных целях. Следует также по возможности избегать пункционных биопсий, инфильтрационной и эпидуральной анестезии и диагностических люмбальных пункций.
Если возникает массивное кровотечение, следует отменить гепарин и исследовать показатели коагулограммы. Если результаты анализа в пределах нормы, то вероятность развития данного кровотечения вследствие использования гепарина минимальна; Изменения в коагулограмме имеют тенденцию к нормализации после отмены гепарина.
Протамина сульфат является специфическим антидотом гепарина. Один мл протамина сульфата нейтрализует 1000 ME гепарина. Дозы протамина должны корригироваться в зависимости от результатов коагулограммы, так как избыточное количество этого препарата само по себе может спровоцировать кровотечение.
Форма выпуска
Раствор для внутривенного и подкожного введения 5000 МЕ/мл по 5 мл в ампулах или флаконах.
По 5 мл в ампулы нейтрального стекла или по 5 мл во флаконы нейтрального стекла. По 5 ампул в контурную ячейковую упаковку. Одну контурную ячейковую упаковку с инструкцией по применению, ножом или скарификатором ампульным помещают в пачку из картона. По 30 или 50 контурных ячейковых упаковок с фольгой с 15 или 25 инструкциями по применению соответственно, ножами или скарификаторами ампульными (для стационара) помещают в коробку из картона или в ящик из гофрированного картона.
При упаковке ампул с насечками, кольцами или точками надлома ножи или скарификаторы ампульные не вкладывают.
По 5 флаконов в контурную ячейковую упаковку. Одну контурную ячейковую упаковку с инструкцией по применению в пачку из картона. По 30 или 50 контурных ячейковых упаковок с фольгой с 15 или 25 инструкциями по применению соответственно (для стационара) помещают в коробку из картона или в ящик из гофрированного картона.
Условия хранения
Список Б. В защищенном от света месте, при температуре 12-15°С.
Хранить в местах, недоступных для детей.