генотип 3 вируса гепатита с что это такое лечение
Вирус гепатита С, РНК HCV генотипирование (типы 1,2,3)
Описание
Вирус гепатита С, HCV генотипирование (типы 1,2,3) — определение вируса гепатита С в сыворотке крови и определение генотипов ВГС 1, 2, 3 (субтипы а/b) методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) с детекцией в режиме «реального времени».
Метод ПЦР — позволяет идентифицировать в биологическом материале искомый участок генетического материала и обнаружить единичные молекулы ДНК вируса, не выявляемые другими методами. Принцип метода основан на многократном увеличении числа копий, специфичного для данного возбудителя участка ДНК.
С помощью ПЦР-анализа можно диагностировать инфекцию в остром периоде и выявлять случаи носительства.
Вирус гепатита С
Исследование позволяет выявить присутствие РНК вируса гепатита С (субтипы 1a, 1b, 2a, 2b, 2c, 2i, 3) и идентифицировать генотипы 1a, 1b, 2, 3 (субтипы a/b).
Вирус гепатита С (ВГС) поражает клетки печени, а также некоторые клетки крови (нейтрофилы, моноциты, В-лимфоциты).
Вирус гепатита С подразделяют на 6 генотипов, каждый из которых, в свою очередь подразделяется на субтипы. Генотипы 1, 2 и 3 являются самыми распространёнными в мире. В Российской Федерации чаще распространён генотип 1b, чем 1a, далее с убывающей частотой — 3, 1a, 2.
Генотипирование вируса гепатита С
Генотип вируса гепатита С является наиболее важным фактором, от которого зависит эффективность и тактика противовирусного лечения хронического гепатита С. Знание генотипа вируса используется для планирования продолжительности курса лечения, что особенно важно, учитывая широкий спектр побочных действий применяемых препаратов интерферона и плохую переносимость терапии многими пациентами. Генотипирование вируса гепатита C должно выполняться всем пациентам до начала противовирусной терапии в целях планирования ее продолжительности, прогнозирования эффективности, в отдельных случаях — для расчёта дозы противовирусных препаратов.
Основной путь передачи вируса гепатита С — кровь (препараты для переливания элементов крови и плазмы, донорские органы, нестерильные шприцы, иглы, инструменты), реже — заражение половым путём.
Острый вирусный гепатит
Острый вирусный гепатит, как правило, протекает бессимптомно и в большинстве случаев остаётся невыявленным. У 60–85 % инфицированных развивается хроническая инфекция, которая увеличивает риск развития цирроза, печёночной недостаточности и гепатоцеллюлярной карциномы.
Лечение при различных генотипах вируса гепатита С
Генотип 1 хуже поддаётся лечению, чем генотипы 2 и 3. Кроме того, биопсию печени важнее провести именно при генотипе 1. Повышенные дозы препаратов интерферона рекомендованы для пациентов с 1-м и 4-м генотипами. Курс терапии у таких пациентов должен быть продлён до 48 недель даже при отсутствии вируса в крови более 24 недель. В случае успешности лечения, которая подтверждается снижением вирусной нагрузки крови (
«Ласковый убийца»: что гепатит С делает с печенью и как распознать его при первых симптомах?
Чем опасен гепатит С, как им можно заразиться, и правда ли, что современные медпрепараты позволяют полностью излечить инфицированного? Рассказываем в нашем материале.
Что такое гепатит С
Гепатит C или «ласковый убийца» (так иногда называют недуг в народе) — болезнь печени, которую вызывает вирус гепатита C (ВГС). Вначале симптомы могут не проявляться, однако со временем работа жизненно важного органа полностью нарушается, что может привести к летальному исходу. Потому болезнь и получила такое название.
Вирус гепатита С обычно проявляется в двух формах: острой или хронической.
Острая инфекция ВГС чаще всего бессимптомная и лишь иногда приводит к угрозе для жизни. Около 15%–45% инфицированных людей, переживающих острую стадию заболевания, избавляются от вируса в течение полугода после заражения. Причем — без какого-либо лечения. Способность победить болезнь в этом случае зависит от состояния иммунитета и образа жизни инфицированного.
Но 60%–80% больных переходят к хронической стадии заболевания, и в этом случае речь идет о серьезном пожизненном заболевании. У людей с хронической инфекцией вируса гепатита С риск цирроза печени составляет около 15%–30%. Болезнь развивается, как правило, в пределах 20 лет.
Чем опасно заболевание
Когда «болячка» переходит в хроническую стадию, начинают разрушаться клетки печени, и со временем она может полностью утратить функциональность.
В организме это работает так: иммунная система каждого из нас запрограммирована на поиск нездоровых (инфицированных) клеток. Она ведет себя так и в отношении клеток печени, которые поражены вирусом гепатита. При этом клетки печени достаточно хрупкие, а потому быстро гибнут в период этого «сражения». Основные функции органа нарушаются.
Соответственно, чем лучше работает иммунная система, тем больше клеток печени повреждается.
Как можно заразиться гепатитом С
Вирус гепатита С — гемотрансмиссивный, т.е. заразиться можно при контакте даже с небольшим количеством крови. Например:
Как заразиться нельзя:
Симптомы проявления болезни
Острое развитие гепатита С в подавляющем большинстве случаев проходит практически бессимптомно. Характерен лишь астенический синдром — беспричинная слабость, быстрая психическая и физическая утомляемость.
Многие люди списывают подобное состояние на авитаминоз или простуду, переутомление, потому и не задумываются о сдаче анализов. А это крайне важно: при своевременном обращении доля излечившихся доходит до 98%.
Иногда (не более 20%) зараженных гепатитом С могут ощущать:
Иногда к этим симптомам прибавляются такие, как:
Если болезнь из острой стадии перешла в хроническую, то спустя годы, она превращается в стадию декомпенсации ( нарушения нормального функционирования органа, в частности, печени — прим. ред. ). Тогда могут появиться:
Как диагностируется заболевание
На начальной стадии заболевания гепатит С, как правило, проходит бессимптомно. Именно поэтому если человек заразился, условно, месяц назад, диагноза не будет.
Нередко пациент узнает о болезни случайно, сдав кровь на антитела и антигены вируса гепатита С. Например, при подготовке к операции или при расширенных обследованиях организма.
Если результат анализа на антитела и антигены ВГС положительный, то врач назначает еще один скрининг. Это необходимо, чтобы подтвердить или опровергнуть хроническую инфекцию. Проводится новый анализ крови. В частности, специфический тест, который позволяет узнать присутствие в организме РНК вируса (рибонуклеиновой кислоты), т.е. его концентрацию.
Если в результате этих анализов у пациента диагностируется хроническая инфекция гепатита С, следует еще один этап диагностики. В частности, медики определяют степень поражения печени. Это делается с помощью неинвазивных медицинских методов, например, молекулярной диагностики. Метод позволяет узнать о стадии фиброза. Что касается биопсии, то такая процедура проводится сегодня крайне редко.
Острая инфекция вируса гепатита С, как правило, не требует лечения. Около 30% заболевших благодаря хорошей работе иммунитета избавляются от болезни в течение 6 месяцев. Другое дело, что в острой стадии болезнь почти никогда не обнаруживается, ведь она — бессимптомна. Остальные 70% заболевших переходят к хронической стадии заболевания.
По данным ВОЗ за 2018 год, рекомендуется проводить терапию в хронической стадии на основе специальных пангенотипных препаратов прямого противовирусного действия (ПППД).
Курс лечения занимает от 12 до 24 недель и считается коротким. Однако пангенотипные препараты весьма дорогостоящие.
Как сообщает информагентство «Минск-Новости», с 2018 года в нашей стране существуют белорусские дженерические противовирусные препараты прямого действия ( лекарственные средства, содержащее химическое вещество — активный фармацевтический ингредиент, идентичный запатентованному компанией — первоначальному разработчику лекарства ). Их стоимость ниже, а потому они доступны подавляющему большинству заболевших.
Кроме того, Беларусь поддерживает Программу ВОЗ по ликвидации вирусного гепатита С к 2030 году. Борьба с гепатитом С проходит в основном за счет средств государственного бюджета. Порядка 3000 минчан с хроническим гепатитом С приняли помощь и уже избавились от болезни.
Кроме того, с 2009 года на базе Минской городской инфекционной больницы открыт Минский городской центр инфекционной гепатологии. Специалисты готовы ответить на любые вопросы заболевших.
Что будет с печенью, если не лечить гепатит С
Если не лечить хроническую инфекцию гепатита С, то больной в большинстве случаев получит цирроз или рак печени.
По оценкам ВОЗ, в 2016 г. от ВГС умерли приблизительно 399 000 человек, главным образом от цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы (первичного рака печени).
Полное излечение существует!
Сегодня есть возможность полностью избавиться от болезни. Противовирусные препараты позволяют добиться этого в более чем 95% случаев. Это снижает риск смертности от цирроза или рака печени. К сожалению, доступность к обследованиям и лечению все равно низкая.
Плюс сегодня еще не существует профилактической прививки от гепатита С, ученые лишь работают над ее созданием.
Вирус гепатита С давно перестал быть заболеванием, связанным только с наркоманией. Теоретически, при несоблюдении перечисленных выше правил безопасности заразиться может каждый. Однако стоит помнить, что сегодня заболевание — излечимо. Противовирусные препараты позволяют добиться этого более чем в 95% случаях. Естественно, при условии обнаружения на ранней стадии. Вот почему при малейшем подозрении на заражение лучше сдать кровь и помнить, что инкубационный период болезни в среднем длится 150 суток.
Гепатит C: решенная проблема?
Гепатит C: решенная проблема?
Вирус гепатита С — это маленький вирус из семейства Flaviviridae, который состоит из одноцепочечной РНК внутри икосаэдрического белкового капсида, покрытого липидной оболочкой. Его хроническими носителями считаются 130–150 миллионов человек во всем мире. Подробнее о биологии вируса см. в статье «„Ласковый убийца“ под прицелом Миравирсена» [31].
Авторы
Редакторы
Вирус гепатита С в хронической форме приводит к трансплантации печени или смерти больного. В 2013 году зарегистрирован первый препарат, излечивающий эту инфекцию практически в 100% случаев за 12 недель. У многих исследователей и инвесторов возник закономерный вопрос: прекращать ли работы в этом направлении? Окончательно ли решена проблема гепатита С? Краткий ответ: нет. А почему — читайте в этой статье.
Спецпроект «биомолекулы» и Forbes
Совместный спецпроект «биомолекулы» и журнала Forbes посвящен биотеху, стартапам, экономическим и финансовым аспектам научной жизни. В несколько переработанном виде статьи будут выходить также на сайте Forbes.
Куратор рубрики — Антон Гопка, основатель компании Atem Capital.
«Ласковый убийца»
Вирусом гепатита С (hepatitis C virus, HCV) в хронической форме заражены, по разным оценкам, 130–150 миллионов человек по всему миру. Около 700 000 больных ежегодно умирает от болезней, связанных с этим вирусом [1]. Гепатит С атакует клетки печени. Острая фаза заболевания проходит обычно за полгода, и за это время часть носителей вируса избавляется от инфекции своими силами без лечения. Однако у большинства болезнь надолго остается бессимптомной, протекает в «затаенной» хронической форме и выявляется уже на поздних стадиях. Поэтому этот вирус назвали «ласковым убийцей». В настоящее время лишь каждый четвертый зараженный знает о своей инфекции [2].
По статистике, гепатит С — основная причина заболеваний печени в мире. У большинства пациентов с хронической формой заболевания развивается цирроз или гепатоцеллюлярная карцинома, которые влекут за собой в лучшем случае пересадку печени, в худшем — летальный исход [3].
HCV — это РНК-содержащий вирус из семейства Flaviviridae. К этому семейству относятся и другие угрожающие человеку вирусы: денге, вирусы лихорадки Западного Нила и желтой лихорадки. У вируса гепатита С выделяют семь основных генотипов, по-разному распространенных в регионах мира [4]. Первое место по распространенности занимает генотип 1 — на него приходится почти половина всех диагностированных случаев заражения. Он преобладает в Европе, Северной Америке и Австралии. Самый распространенный подтип этого генотипа — 1b: на него приходится до 22% всех случаев заражения в мире. Второй по встречаемости генотип 3 характерен для стран Азии: Индии, Пакистана, Бангладеша и других [5]. Третье место делят генотипы 2 и 4 (рис. 1) [6].
Рисунок 1. Распространенность вируса гепатита С в мире с указанием частоты встречаемости различных генотипов.
Как передается вирус гепатита С?
Вирус гепатита С передается через кровь. Исторически уязвимой группой были люди, употребляющие инъекционные наркотики и делящие общие шприцы и иглы [1], [7]. Именно поэтому есть вероятность за один укол заразиться сразу и вирусом гепатита С, и вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) [8], [9]. Некоторые «получают» вирус гепатита С при набивании татуировки — к сожалению, инструменты для этого не всегда отличаются стерильностью. Внимательно стоит относиться также и к салонам красоты и парикмахерским: на маникюрных ножницах, кусачках для ногтей, бритвах, машинках для стрижки волос могут оставаться невидимые глазу следы крови. Кроме того, существует вероятность заразиться и в медицинском учреждении, например, при недобросовестной стерилизации медицинского оборудования, при переливании крови или трансфузии ее компонентов. Медицинские работники — например, медсестры, анестезиологи или стоматологи — тоже не защищены: они могут случайно уколоться иглой инфицированного пациента. Заразить вирусом может и мать ребенка при родах. Наконец, «подхватить» вирус нетрудно и во время полового акта с носителем HCV при наличии прямого контакта с кровью носителя: например, при вагинальном сексе во время менструации или незащищенном анальном сексе. Вирус не передается через пищу, грудное молоко и обычные прикосновения [1].
Подверженность хронической инфекции гепатита С зависит от многих факторов. Чаще всего пациентами оказываются мужчины пожилого возраста. Этническая принадлежность тоже может сыграть роль — в США чернокожих носителей вируса гораздо больше, чем белых, хотя точность корреляции заболеваемости с расой еще стоит уточнить [10], [11]. Внешние факторы также могут способствовать прогрессированию болезни. В частности, хроническое употребление алкоголя усугубляет повреждения печени и приводит к более быстрому развитию цирроза и гепатоцеллюлярной карциномы у инфицированных. Кроме того, заражению HCV часто сопутствует инфицирование ВИЧ или вирусом гепатита В (HBV), поскольку эти вирусы также передаются через кровь.
Центры по контролю и профилактике заболеваний США (The centers for disease control and prevention, CDC) сейчас рекомендуют пройти проверку (скрининг) на гепатит С всем беби-бумерам — людям, родившимся с 1945 по 1965 годы. Вирус гепатита С мог не проявлять себя десятки лет, и инфицированные, возможно, все еще не знают о нем. А вероятность заражения у них в пять раз выше, чем у других возрастных групп [12].
Вылечить HCV: история и современность
Гепатит С, по-видимому, станет первой хронической вирусной инфекцией, которую удалось победить без вакцины. Этому предшествовали долгие годы исследований. В 1989 году Майкл Хаутон (Michael Houghton) и его коллеги секвенировали геном одного из штаммов вируса гепатита С [13], [14]. После этого события внимание исследователей было сосредоточено на диагностике HCV, определении его генотипов и количества вируса в крови [11]. Разумеется, было множество попыток создать и препарат, который исцеляет от болезни, но это оказалось возможным только спустя десятилетия исследований (рис. 2).
Рисунок 2. Хронология изучения вируса гепатита С и появление основных типов терапии. Основные вехи в истории разработки лекарственных средств: 1998 г. — к лечению интерфероном добавлен рибавирин (FDA одобряет такую комбинацию в составе препарата Rebetron); 2001 г. — одобрен пегинтерферон для комбинации с рибавирином; 2007 г. — разрабатываются препараты, в чей состав входят первые протеазные ингибиторы; 2011 г. — FDA одобряет использование первых протеазных ингибиторов, которые должны использоваться вместе с интерфероном и рибавирином; 2013 г. — FDA одобряет Sovaldi, первый DAA; 2016 г. — существуют DAAs трех разных классов [15]. FDA — Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов, DAA — препараты прямого антивирусного действия.
Цель большинства фармацевтических разработок — прервать «размножение» вируса (репликацию) в организме человека. Если говорить в медицинских терминах, результатом лечения должен стать устойчивый вирусологический ответ, то есть когда вирус не обнаруживается в крови через какое-то время после окончания курса терапии.
Было очевидно, что необходимо более эффективное и безопасное лечение, нацеленное непосредственно на сам вирус. Настоящий прорыв произошел в последние несколько лет, и имя ему — противовирусные препараты прямого действия (DAAs) [15]. Они воздействуют напрямую на белки вируса, специфически блокируя их функциональность и прерывая цикл репликации вируса (рис. 3, видео). Их используют в комбинации с рибавирином и/или друг с другом. От приема интерферона-α в этом случае зачастую можно отказаться, заодно избавившись от всех связанных с ним побочных эффектов. Главное — устойчивый вирусологический ответ достигается в более 90% случаев, то есть эти препараты действительно излечивают. Кроме того, их переносимость гораздо лучше, а срок терапии короче [3], [16].
Видео. Жизненный цикл HCV.
Рисунок 4. Топ препаратов с самым эффектным запуском за всю историю фармацевтической индустрии. По осям отложены объемы продаж и время в годах после запуска лекарства. Sovaldi возглавил этот рейтинг: он показал самый высокий рост продаж в свой первый год на рынке. Данные аналитиков инвестиционного банка Evercore ISI.
Другие терапии на основе препаратов DAAs включают комбинацию софосбувира с ледипасвиром (Harvoni от Gilead Sciences), симепревир (Olysio от Janssen) и даклатасвир (Daklinza от Bristol-Myers Squib), рекомендованные к применению в странах Европы [3]. Недавно FDA одобрило Epclusa — комбинацию софосбувира с велпатасвиром, эффективную для всех шести основных генотипов HCV, чья цена к тому же ниже, чем у более старых препаратов [28]. Все последние рекомендации по терапии можно посмотреть здесь. Например, даклатасвир нужно использовать вместе с софосбувиром или в комбинации и с рибовирином, и с софосбувиром в зависимости от генотипа вируса и истории болезни пациента [29]. Лечение занимает 8–12 недель (в зависимости от стадии заболевания) [30].
Однако новые препараты нельзя назвать идеальными — многое в них разработчикам еще предстоит улучшить. Сроки терапии все еще длительны, вероятность излечения не всегда достигает 100% в зависимости от генотипа вируса, а за взаимодействием препаратов друг с другом приходится внимательно следить. О том, над чем предстоит еще работать, пойдет речь ниже.
Препараты, одобренные FDA в хронологическом порядке, можно посмотреть здесь. Из-за высокой себестоимости установленные производителями цены вызывают этический вопрос: как обеспечить лекарствами максимальное количество пациентов, несмотря на высокую стоимость лечения?
В лучах славы
Гепатит С не обходит стороной и знаменитостей: даже деньги и известность не всегда помогают избавиться от медицинских проблем. К примеру, около года назад скончалась певица Натали Коул, дочь знаменитого Нэта Кинга Коула. Причиной смерти называют сердечную недостаточность, однако специалисты считают, что летальному исходу мог способствовать HCV, с которым певица безуспешно боролась многие годы. Натали рассказывала, что заражение, скорее всего, произошло в тот период ее жизни, когда она принимала наркотики. Более 25 лет вирус не проявлялся, и певица узнала о своем заболевании лишь на шестом десятке. Коул публично объявила о диагнозе в 2008 году и призналась, что лечение интерфероном гораздо хуже самой болезни. «Вирус гепатита С повлиял на мою работу и на мою жизнь. После начала лечения я плохо себя чувствовала, все время уставала, и меня постоянно тошнило. Я за короткое время потеряла 25 фунтов (11,3 кг)», — делилась она. Кроме того, Натали считала, что именно интерферон вызвал у нее почечную недостаточность, хотя врачи с этим не соглашались. В итоге, певице пришлось пройти через трансплантацию почек, но и это не помогло: она скончалась в возрасте 65 лет.
Гепатит С был и у ныне здравствующей Памелы Андерсон. В 2002 году она заявила, что подхватила вирус, когда набивала татуировку нестерильной иглой. Она лечилась от вируса в течение многих лет. В ноябре 2015 года фотомодель заявила, что после 16 лет мучительного лечения полностью излечилась от инфекции благодаря Sovaldi.
Среди других известных людей с открытым положительным статусом гепатита С — лидеры групп Aerosmith и Red Hot Chili Peppers. Оба справились с заболеванием.
Можно ли сэкономить на лекарствах?
Слишком высокая стоимость терапии — одна из причин отказа от лечения. Наличие этого препятствия озвучивалось и до появления лекарств прямого действия [33]. Цены новых препаратов наводят на мысль, что лечиться от гепатита С до активного проявления заболевания гораздо дороже, чем не лечиться. Но в последнем случае раскошелиться придется уже на лечение осложнений — вплоть до терминальной стадии болезни печени — и на избавление от сопутствующих хронических инфекций. Обоснована ли стоимость препарата с экономической точки зрения? Каковы затраты на гепатит С без терапий на основе DAAs?
Исследователи рассчитывают и финансовые траты на широкие программы по скринингу — выявление HCV-положительных людей. Стоят ли вложенные деньги той пользы, которую принесет выявление больших случаев заражения? Как показывают исследования, например, по рекомендованному скринингу бэби-бумеров, — да, выявление бессимптомных случаев HCV может помочь государству сэкономить финансирование в будущем [34]. Так получается из-за того, что лечение гепатита С на поздних стадиях суммарно с трансплантациями поврежденных органов и всеми сопутствующими затратами обойдется дороже, чем вложения в раннюю диагностику болезни, не говоря уже и о ценности человеческого здоровья. Наконец, затраты идут и на предотвращение заражения, а в некоторых группах это сделать очень трудно — например, среди молодежи, использующей инъекционные наркотики [35].
Для любой новой терапии важно не только быть эффективной и легко переносимой, но и «экономически эффективной» (cost-effective), то есть ее цена должна быть оправдана теми преимуществами, которыми обладает новый препарат по сравнению со старыми [7]. Как показали исследования, DAAs в целом обладают этим качеством: лечение последствий неизлеченного гепатита С обходится дороже. Однако цена все же слишком высока, и поэтому во многих странах идет борьба за снижение их стоимости (о России скажем подробнее ниже).
Высокая стоимость лечения и сопутствующие затраты — проблема не только для конкретного человека. Такая оценка стоимости важна и для госфинансирования. Пациентов обеспечивают жизненно важными лекарствами в рамках специальных государственных программ, чей бюджет ограничен. При подсчете затрат и выгод от различных медицинских процедур и препаратов можно принять взвешенное решение по распределению денежных ресурсов на государственном уровне [36]. А понятие экономической эффективности врачи, в свою очередь, используют и на уровне индивидуальных решений по конкретных пациентам, опираясь на официальные руководства [37].
Государство и человек: как побороть гепатит С на национальном уровне?
Борьба с вирусными заболеваниями, как правило, реализуется на государственном, а иногда и на международном уровне, чтобы не допустить глобальную эпидемию. HCV не исключение. Но для принятия стратегических решений такого масштаба необходимы достоверные данные по смертности, заболеваемости и распространенности вируса, которые можно представить в форме характеристики, называемой глобальным бременем болезни. Эту характеристику по отношению к гепатиту С помогает определить специальная группа ВОЗ. Кроме прочего, для успешной борьбы с вирусом гепатита С нужно учитывать структуру системы здравоохранения каждой отдельно взятой страны и доступный бюджет [16], [36].
При разработке рекомендаций следует совершить несколько необходимых действий:
Еще одна стратегия — приоритизировать доступ к лечению группам с высоким риском передачи вируса для предупреждения распространения болезни. Такие рекомендации дает, например, European association of the study of the liver [3], [7]. Однако для оценки эффективности такого таргетного метода в отдельной стране необходимо предварительно провести ряд исследований, например, стратификацию тяжести болезни в разных группах, осведомленности об инфекции и т. д.
В помощи HCV-положительным пациентам большую роль играют благотворительные и пациентские организации. К примеру, американская Hepatitis C association занимается просветительской работой и запускает образовательные программы для пациентов и медицинских работников. В них они рассказывают как о медицинских вопросах (о гепатите С в целом), так и о практической стороне проблемы — например, о факторах риска и важности донорства органов (в случае HCV это печень). Кроме того, они предлагают эмоциональную поддержку людям, живущим с вирусом гепатита С.
Задачи британского Hepatitis C trust — улучшить тестирование, диагностику, доступ к лечению и поддержку для пациентов по всей стране. Во многом они уже преуспели: например, с их активным участием воплощаются в жизнь программы тестирования крови на вирусы в тюрьмах Англии и Шотландии (с правом отказа заключенных от них).
Clinton vs. Trump
Что дальше?
Появление эффективных лекарств, излечивающих заболевание практически в 100% случаев, внесло сумятицу в планы исследователей. Многие исследовательские команды, которые долгое время работали над новыми препаратами против вируса гепатита С, теперь меняют сферу деятельности в связи с сокращением финансирования. Инвесторы остерегаются вкладывать средства в проекты, где критическая проблема уже решена.
Однако такие опасения пока преувеличены, поскольку остается еще много нерешенных практических задач (рис. 5).
Рисунок 5. Области будущих исследований вируса гепатита С.
Конечно, DAAs гораздо эффективнее и легче переносятся по сравнению со своими предшественниками. Несмотря на это, у них остается множество недостатков, и поэтому сейчас на разных стадиях исследований находятся множество лекарственных новинок. Для обеспечения конкуренции и потенциального снижения цены необходимо иметь еще один нуклеозидный ингибитор NS5B.
Идеальный препарат, который может конкурировать с Sovaldi, должен обладать следующими особенностями:
Также действенным методом борьбы с вирусом может стать профилактическая вакцина. Она не только поможет сэкономить бюджет, но и обеспечит искоренение HCV как глобальной угрозы для человечества. Так почему же такой вакцины все еще нет? К сожалению, ее разработка сопряжена с множеством трудностей, и в первую очередь, это разнообразие вируса гепатита С, его высокая генетическая изменчивость и постоянное мутирование. Хотя выявлено всего 7 главных генотипов, число их подтипов доходит до 67 [41]. Кроме того, хотя HCV хорошо исследован, иммунологический ответ на него не до конца изучен [4]. Сейчас некоторые алгоритмы работы вакцин от вируса гепатита С находятся на ранних стадиях клинических испытаний. Вдобавок исследование эффекта DAAs на иммунную систему может натолкнуть на новые подходы к разработке защитных вакцин [42].
Еще одно перспективное направление для разработок — это новые методы скрининга вируса. Современные методы обнаружения вируса малоэффективны, и большинство HCV-позитивных не знают о своем заражении. Исследователи называют сразу несколько методов, которые могли бы значительно улучшить показатели выявляемости вируса. Например, это анализ сухих пятен крови на наличие, количество РНК HCV и его генотип. Другой тип — это разработка систем для самотестирования на присутствие инфекции, которые могли бы стать первым шагом в оказании медицинской помощи. Пригодились бы и тесты, проводимые на месте оказания медицинских услуг (point-of-care tests), то есть в кабинете врача, где пациенты сразу получают результат. Наконец, для многих стран пригодились бы системы, которые тестируют один образец на несколько вирусов, например, гепатита С, ВИЧ, сифилис и гепатит В. Это позволит брать меньший по объему образец, что экономило бы одноразовые приборы для забора крови, сокращало время тестов и снижало суммарную стоимость процедур для пациента [43].
Важны и фундаментальные знания, которые можно получить только из новых исследований. Например, неизвестно, почему у некоторых пациентов при клиренсе вируса (то есть избавлении от инфекции) фиброз регрессирует, а у других, напротив, болезнь стремительно развивается [42]. Остаются неясности в и эпидемиологии HCV. В завершение, детальное изучение одного вируса может помочь при борьбе с другими. В этом случае, может приоткрыться завеса над тем, как успешно справиться с вирусами Денге, лихорадки Западного Нила или вирусом Зика [13], [44], [45].
Российская ситуация
Официальная регистрация вируса гепатита С в России началась в 1994 году. Ежегодно проводят около 15–16 миллионов тестов на выявление этой инфекции. В 2013 году на 100 000 человек было зарегистрировано почти 39 новых случаев хронической инфекции — в три раза больше, чем в 1999 году (рис. 6). Людей с хроническим гепатитом C становится все больше: в 2013 году их было 336 на 100 000 населения, и чаще всего это люди среднего возраста (30–49 лет).
Рисунок 6. Количество зарегистрированных случаев заражения вирусом гепатита С в острой (AHCV) и хронической (CHCV) формах на 100 000 человек в России. Изменения данных представлены с 1994 по 2013 год.
На территории нашей страны встречается несколько генотипов HCV, самый распространенный из которых — HCV1b (рис. 1). Заболеваемость по стране высока, и, как считают эксперты, в ближайшее время ожидается волна пациентов с циррозом печени и гепатоцеллюлярной карциномой. Потребуется срочное государственное вмешательство: необходимы готовые к этому профилактические программы и необходимое лечение [46]. С сопутствующей эпидемией ВИЧ ситуация выглядит совсем не радужно.
Большинству носителей HCV не по карману крайне дорогой Sovaldi. Одним из решений проблемы может стать так называемое «принудительное лицензирование» препарата — фактически нарушение прав интеллектуальной собственности оригинатора, к которому прибегают некоторые государства для чрезвычайного решения проблем обеспечения населения жизненно-важными препаратами. Если этот выбор будет сделан, то у пациентов появится доступ к дешевым «дженерикам» локального производства. Такая попытка уже была сделана в начале 2016 года, когда в Палату по патентным спорам Федерального института промышленной собственности и в администрацию президента были поданы заявления на реализацию сценария «принудительного лицензирования». Ответом были два отказа. Одобрение бы означало, что Россия не соблюдает права интеллектуальной собственности — пусть даже и под максимально благовидным предлогом. Такой шаг мог бы негативно сказаться и на российской фармацевтической отрасли с собственными разработками. Кроме того, это еще больше повредит международной репутации страны. Самый приемлемый путь в данной ситуации, по мнению специалистов, — это оставить рынок за производителем Sovaldi, но вести переговоры с компанией о снижении цены [47–49].
В мае этого года была принята первая «Глобальная стратегия сектора здравоохранения по вирусному гепатиту на 2016–2021 гг.» относительно сразу нескольких типов гепатита. Как заявлено на сайте Минздрава РФ, в ее рамках к 2030 году планируется сократить количество новых случаев заражения подобными инфекциями на 90% и снизить количество летальных исходов на 65%. Насколько это будет успешным, покажет время.
Заключение
Такова история успеха современной медицины в борьбе с вирусом гепатита С. Хотя точку в ней ставить еще рано, но уже близким кажется то время, когда эта инфекция больше не будет угрожать населению нашей планеты. Удастся ли добиться этого с помощью будущей вакцины от HCV или усовершенствованных лекарств — сказать трудно. Однако ясно одно: останавливать финансирование этого направления пока нельзя.
Автора при написании этой статьи консультировал Антон Гопка.