гемофильтрация что это такое
Гемофильтрация
Отделение детоксикации
В интенсивной терапии критических состояний, особенно синдрома полиорганной недостаточности и сепсиса, всё большую роль играют методы внепочечного (экстракорпорального) очищения крови (организма). Важнейшими из них является метод гемофильтрации.
Гемофильтрация – это метод экстракорпоральной детоксикации, осуществляемый путём перфузии крови через гемофильтр с ультрафильтрацией и синхронной внутривенной инфузией замещающего раствора. В основе метода гемофильтрации лежит возможность переноса через полупроницаемую мембрану воды, растворённых в ней молекул, включая «уремические» и «септические» токсины за счёт градиента давления. Эффекты гемофильтрации схожи с естественной функцией почек. Гемофильтрация является методов выбора при лечении больных в отделениях реанимации и интенсивной терапии, находящихся в критическом состоянии.
Показания для проведения гемофильтрации:
Лечение выполняется в отделении:
Отделение детоксикации
Плазмаферез, каскадная плазмофильтрация, эритроцитоферез, гемодиализ, гемофильтрация, высокообъемный селективный плазмаферез, альбуминовый диализ (МАРС-терапия); процедуры гемоквантовой терапии: УФ облучение крови и озонотерапия; аутодонорство и др.
ГЕМОФИЛЬТРАЦИЯ
ГЕМОФИЛЬТРАЦИЯ (греч, haima кровь + франц. filtre фильтр, от позднелат. filtrum войлок; син.: гемодиафильтрация, гемоультрафильтрация) — метод внепочечного очищения крови посредством фильтрации через искусственные мембраны с повышенной проницаемостью и замещения удаляемого фильтрата эквилибрированным раствором.
По молекулярному спектру удаляемых веществ и уремических токсинов Гемофильтрация стоит близко к клубочковой фильтрации. Этот метод был предложен Гендерсоном (L. W. Henderson) и соавт. в 1967 г.; по мере совершенствования фильтрационных мембран и аппаратуры все больше применяется в клинической практике.
Производительность гемофильтра определяют пористость и площадь мембраны, трансмембранное давление, величина кровотока, гематокрит, содержание плазменного белка. Судят о ней по клиренсу (см.). Поскольку количество удаляемого из крови вещества равно его содержанию в ультрафильтрате, то клиренс может быть определен по ультрафильтрату:
где С — клиренс в мл/мин; Quf — скорость ультрафильтрации; Cuf — концентрация вещества в ультрафильтрате; СbI — концентрация вещества на входе в аппарат.
Учитывая, что многие вещества, в первую очередь среднемолекулярные, растворены преимущественно в плазме и их концентрация в плазме будет больше, чем в цельной крови, для более точного определения клиренса вносят поправку на гематокрит (см. Гематокритное число) и распределение между плазмой и эритроцитами:
где С — клиренс в мл/мин) Cpi — концентрация вещества в плазменной фракции на входе в аппарат; Quf — скорость ультрафильтрации; Cuf — концентрация вещества в ультрафильтрате; Ht — гематокрит; К — коэффициент, показывающий отношение концентрации вещества в плазме к концентрации в цельной крови.
Клиренс веществ, равномерно распределенных в цельной крови, напр, мочевины, равен скорости ультрафильтрации, тогда как клиренс веществ, растворенных гл. обр. (или только) в плазме, напр, инулина, среднемолекулярных веществ, превышает ультрафильтрацию тем значительнее, чем выше гематокрит.
Скорость Г. в пределах 1 — 200 мл/мин имеет прямую зависимость от трансмембранного давления, при больших величинах давления и одном и том же кровотоке прирост фильтрации уменьшается и постепенно приближается к нулю. Дальнейшее увеличение ультрафильтрации (см.) возможно лишь при увеличении потока крови через гемофильтр. Явление это, не ощутимое при гемодиализе, представляет принципиальную особенность Г. Связано оно с так наз. концентрационной поляризацией мембраны, т. е. с образованием на поверхности мембраны динамического слоя из веществ, молекулы к-рых по своей величине не проходят с потоком жидкости через фильтр и тем самым препятствуют фильтрации. С увеличением скорости кровотока и пристеночного движения уменьшается концентрирование поляризующих веществ на мембране и возрастает поток фильтрации. Учитывая явление концентрационной поляризации, рекомендуют использовать для Г. относительно большие кровоток (250—300 мл/мин) и давление в гемофильтре (ок. 0,22 бар). Дополнительный подпор на выходе из аппарата неприемлем из-за угрозы повышенного гемолиза (см.).
Замещение удаляемого фильтрата инфузией специального р-ра является вторым ответственным процессом, моделирующим канальцевую реабсорбцию. Р-р по составу должен быть близким к безбелковой части плазмы, иметь нормальные осмолярность и pH, обладать корригирующей способностью. Может быть рекомендован следующий его состав (в мэкв/л): калия — 2, натрия — 140, кальция — 3,5, магния — 1,5, хлора — 106, ацетата — 41; р-р включает также глюкозу из расчета 1 г на 1 л. На сеанс Г. требуется 18—25 л р-ра; кроме того, необходим 1 л для заполнения и удаления воздуха из аппарата, 0,5 л для возвращения крови при отключении.
Объем инфузии определяется ультрафильтрацией, но на практике ультрафильтрация всегда превышает инфузию на заранее установленную величину, требующуюся для удаления избытка воды из организма и управления АД. Во избежание гемодинамических расстройств весь объем чистой ультрафильтрации забирают не сразу, а постепенно, на протяжении всей процедуры. В целом скорость удаления жидкости должна быть точно сбалансирована с замещением.
Р-р добавляют в кровь до гемофильтра (предилюция) или после (постдилюция). Метод предилюции обеспечивает меньшее концентрирование крови в гемофильтре, однако он требует вдвое больше р-ра. Чаще поэтому применяют постдилюцию. Пользуются только пригодными для парентерального введения р-рами, т. е. стерильными, апирогенными, расфасованными в герметичные пластиковые емкости определенной величины.
Контроль ведется за величиной и пропорциональностью фильтрации и замещения, температурой р-ра, давлением крови в начальном и конечном участках магистрали, герметичностью фильтра, уровнем крови в венозной ловушке воздуха. Для этого аппарат оснащен артериальным и венозным манометрами, фотоэлектрическим детектором утечки крови, ультразвуковым детектором воздуха в крови, а также электромагнитным зажимом, перекрывающим кровоток в случае угрожающих отклонений в работе аппарата. Имеются звуковой и световой сигналы тревоги.
В оснащение аппарата входят емкости для сбора ультрафильтрата, стандартные магистрали для крови, ультрафильтрата и замещающего р-ра, инфузионный насос для дозирования гепарина.
Техника гепаринизация при Г. мало чем отличается от таковой при гемодиализе, следует лишь иметь в виду, что гемофильтрационные мембраны проницаемы для гепарина. Обычно гемофильтр и кровопроводящие магистрали заполняют солевым р-ром с гепарином (5000 ЕД на 1 л). За время процедуры вводят еще 3000—4500 ЕД гепарина из расчета по 1500 ЕД в 1 час. Введение гепарина производят на протяжении всей процедуры или прекращают за час до ее окончания. По показаниям может быть применена регионарная гепаринизация. От качества гепаринизации зависит эффективность Г.
Для соединения больного с аппаратом используют любой из долговременных доступов к сосудистому руслу, разработанных и применяемых для нужд гемодиализа. Предпочтение отдают обычно артериовенозной фистуле по Чимино и Брешии (J. E. Cimino, М J. Brescia). Сеанс Г. не превышает 4—5 час., за это время может быть замещено от 18 до 40 л ультрафильтрата. Во время Г. намеченный объем замещения постоянно контролируют и исправляют.
После окончания Г. освобождают систему, возвращая кровь больному.
Основным показанием для Г. является уремия вследствие хронической или острой почечной недостаточности (см.). Помимо уремии, Г. показана при лечении отеков у больных с нефротическим синдромом (см.), сердечной недостаточностью (см.), циррозом печени (см.); причем тахикардия, аритмия и умеренная гипотензия не препятствуют проведению процедуры. Применяют Г. самостоятельно и в комбинации с гемодиализом. С использованием высокопроницаемых мембран существенно расширились возможности для удаления из крови среднемолекулярных уремических токсинов (мол. вес 500—5000). Однако в отношении клиренса низкомолекулярных веществ Г. уступает гемодиализу. Поэтому более полная коррекция уремических проявлений достигается комбинацией двух методов.
Противопоказания к проведению Г. такие же, как и при гемодиализе (кровоизлияния в мозг, продолжающееся кровотечение, сердечно-сосудистая недостаточность с некорригируемой гипотонией).
Клинический опыт показал, что Г. обладает рядом достоинств; с ее помощью удается устранить или сделать управляемой артериальную гипертензию и тем создать предпосылки для лечения сердечной недостаточности; предупредить или добиться обратного развития полинейропатии и остеодистрофии; улучшить течение сахарного диабета. Г. не сопровождается синдромом нарушенного равновесия, проявляющимся тошнотой, рвотой, головной болью, судорогами, расстройством сознания. Очевидно, это связано с отсутствием осмотического градиента между экстра- и интрацеллюлярным пространствами из-за малой скорости выведения мочевины. К недостаткам Г. относят неизбежную потерю белка (20—40 г), аминокислот, гормонов и витаминов.
Конструкцией аппарата и техникой выполнения Г. предусмотрена защита пациента от целого ряда опасных осложнений. Однако возможно развитие гемолиза, кровопотери, расстройства гемодинамики в случае избыточного удаления жидкости, недостаточное очищение крови при нерегулярном и недостаточном по объему замещении ее. В числе так наз. технических осложнений отмечаются неадекватная гепаринизация и образование сгустков крови в гемофильтре, перегревание замещающего р-ра, воздушная эмболия. При нарушении асептики возможно инфицирование пациента.
В перспективе развития метода предусматривают сочетание Г. с перфузией ультрафильтрата через сорбенты и возврат регенерированного фильтрата в кровь больного.
Библиогр.: Левицкий Э. Р. и Дмитриев А. А. Новые методы внепочечного очищения крови и дальнейшие пути их развития при лечении хронической почечной недостаточности, Тер. арх., т. 50, «No 6, с. 115, 1978; Artificial kidney, artificial liver and artificial cells, ed. bv Th. M. S. Chang, N. Y.— L., 1978; Bergstrom J. Ultrafiltration without dialysis for removal of fluid and solutes in uremia, Clin. Nephrol., v. 9, p. 156, 1978; Heber H. W. a. o. Simultaneous hemo-filtration hemodialysis, ibid., p. 115; Henderson L. W. a. o. Blood purification by ultraiiltration and fluid replacement (diafiltration), Trans. Amer. Soc. artif. intern. Org., v. 13, p. 216, 1967; Herrath D. u. a. Klinische Erfahrungen und Probleme bei chronischer Hamo-filtration, Nieren- und Hochdruckkrankh., Bd 7, S. 16, 1978; Quellhorst E. Hamofiltration, ibid., S. 3; Streiсher E., Schneider H. u. Mylius U. Theoretische und technische Grundlagen der Hamofiltration, ibid., S. 9.
Г. П. Кулаков, B. С. Тимохов.
Гемофильтрация что это такое
Главным показанием для гемофильтрации у критических больных является необходимость коррекции тяжелых эндо- и экзотоксикозов, нарушений гомеостаза и временного замещения функции жизненно важных органов. Диализ и фильтрация относятся к методам временного замещения функции почек по поддержанию баланса жидкости и электролитов, кислотно-основного состояния, метаболизма и коррекции эндотоксикоза. В этой связи, естественно, главным показанием к их применению является острая почечная недостаточность либо в виде самостоятельного критического синдрома, либо как компонента синдрома полиорганной недостаточности.
В настоящее время известно, что прогноз ОПН, СПОН зависит от исходного состояния пациента, количества органов, вовлеченных в патологический процесс, метода и режимов проведения ЭКД, характеристики гемодиафильтров и ряда других факторов. Bellomo R. and Ronco С. в обзоре «Acute Renal Failure in the Intensive Care Unit: Which Treatment Is Best?» приводит суммированные результаты лечения ОПН различными авторами и методами ЭКД. Стандартный гемодиализ применен у 482 больных, из них выжили 167 (34,6 %), постоянные методы внепочечного очищения крови (ПАВГФ, ПВВГФ, ПАВГД, ПВВГД) применены у 1131 больного, из них выжили 450 (39,8 %).
Как следует из приведенных данных, выживаемость больных с ОПН находится в пределах от 6,9— 11,6 до 60,6 % и зависит, по мнению многочисленных исследований, от целого ряда причин.
Bellomo R. et al. изучали результаты лечения ОПН как компонента синдрома полиорганнной недостаточности у больных с сепсисом в зависимости от тяжести исходного состояния (шкала APACHE II) и примененных методов внепочечного очищения крови (постоянная гемодиафильтрация — 87 пациентов, традиционнный ГД — 40 пациентов). Показано, что при APACHE II > 30 выживаемость достоверно выше в группе больных, леченных постоянной гемодиафильтрацией, по сравнению с группой больных, леченных традиционным ГД (51,2 и 26,6 % соответственно).
Maher E.R. et al. изучали результаты выживаемости среди 90 больных с ОПН в зависимости от тяжести исходного состояния, применяемых методов интенсивной терапии. 33 % пациентов переведены из отделения интенсивной терапии, госпитальная выживаемость — 24 %. Метод внепочечного очищения крови не влиял на выживаемость, однако дополнительный машинный гемодиализ потребовался 33 из 65 пациентов, леченных ПАВГФ, и не одному из 22, леченных ПГДФ (р > 0,001). Артериальная гипотензия, необходимость инотропной поддержки, олигоурия и сепсис значительно ухудшали прогноз ОПН. APACHE II Score при поступлении хорошо предсказывала выживаемость. Среди пациентов с APACHE II Score > 40 выживших не было, по сравнению с выжившими 40 % больных, у которых APACHE II была 10—19. Авторы предлагают использовать APACHE II Score для последующего сравнительного анализа результатов лечения больных с ОПН в различных лечебных учреждениях.
Barton I.K. (1993), изучив результаты лечения 250 больных с ОПН постоянной гемофильтрацией (общая выживаемость — 53 %), выявил, что исход заболевания был связан с возрастом, необходимостью использования ИВЛ и катехоламинов, объемом мочи (анурия, олигоурия), метаболическим ацидозом, уровнем билирубинемии.
Storck M. et al. изучали результаты лечения 116 больных с ОПН в зависимости от суточного объема удаляемого ультрафильтрата. Использовали постоянную спонтанную артериовенозную гемофильтрацию (суточный объем 7 ± 0,4 л ультрафильтрата) и постоянную высокопоточную (кровяная помпа) артериовенозную гемофильтрацию (суточный объем 15,6 ± 1,9 л ультрафильтрата). Оба метода адекватно контролировали азотемию и водно-электролитный гомеостаз. Выживаемость больных ОПН коррелировала с суточным объемом ультрафильтрации и была значительно выше в группе больных, у которых использовали кровяную помпу (29,4 %), по сравнению с больными, которых лечили спонтанной гемофильтрацией (12,5 %).
Frost L. et al. приводят результаты лечения 68 пациентов с ОПН, что составило 3,4 % от всех оперированных на «открытом сердце». Половина всех смертей произошла в первые несколько послеоперационных суток и была обусловлена синдромом низкого сердечного выброса и прогрессированием синдрома полиорганной недостаточности. Госпитальная смертность составила 63 %.
Baudouin S. et al. приводят результаты лечения 35 пациентов, которым после операций на «открытом сердце» потребовалось проведение ГФ для лечения ОПН (2,7 % от общего количества оперированных в условиях ИК). 26 пациентов (74 %) умерли во время пребывания в отделении интенсивной терапии. Еще 3 пациента умерли во время нахождения в госпитале после перевода из ОИТ. Исход заболевания был особенно неблагоприятным у пациентов с послеоперационной сердечно-сосудистой недостаточностью (16 пациентов, 0 выживших). Выживаемость определялась числом поврежденных органов в начале лечения ГФ. Так, выжили 100 % пациентов с недостаточностью одной системы и лишь 10 % пациентов с недостаточностью трех и более систем организма.
Представленные многочисленные литературные данные характеризуют гемодиализ и гемофильтрацию как методы, позволяющие замещать функцию почек при острой почечной недостаточности и синдроме полиорганной недостаточности, элиминировать циркулирующие патологические субстанции при эндотоксикозах, корригировать нарушения гомеостаза и активно воздействовать на функцию жизненно важных органов и систем организма, в первую очередь на кардиореспираторную систему критически тяжелых больных. В настоящее время проблема применения этих высокоэффективных методов внепочечного очищения крови, безусловно, нуждается в дальнейшей разработке для уточнения показаний и противопоказаний, корректировки режимов процедуры, разработки принципов дифференцированного их применения у различных категорий больных.
Гемофильтрация
Фильтрация плазмы крови с помощью полупроницаемой мембраны относится к средствам заместительной терапии. Она используется в случаях, когда почки не справляются со своей работой функциональной недостаточности, при сильных интоксикациях, гипергидрации (избытке жидкости) и отеках мозга, легких и других органов.
Очищение крови мембраной основано на ее избирательной проницаемости и может выполняться двумя способами. Первый — это диффузия молекул сквозь пористую мембрану в процессе выравнивания концентрации двух сред — крови и диализирующего раствора. Второй — это прохождение жидкости через мембрану под действием давления (конвекция).
При гемофильтрации конвекция, напротив, используется в максимальной степени. Это дает ряд преимуществ. Прежде всего, это возможность проводить интенсивную терапию у пациентов с олигоанурией, полностью контролировать объем жидкости и удалять ее избыток при одновременном очищении крови. Этот метод используется при гипергидрации и называется ультрафильтрацией.
При олигоанурии выделение мочи существенно отстает от нормы того что почки, мочевыводящие пути не справляются с выведением жидкости. В результате жидкость накапливается, что приводит к отеку легких, мозга, сердца, суставов. Это серьезное состояние, зачастую угрожающее жизни человека. Оно требует радикальных терапевтических мер, к которым относится гемофильтрация.
Наши врачи вам помогут
Суть метода
В процессе гемофильтрации кровь забирается из вены и подается в аппарат (гемопроцессор), где под давлением поступает на полупроницаемую мембрану. Жидкая плазма с растворенными в ней токсинами, продуктами метаболизма проходит через мембрану и удаляется.
Забранный объем жидкости крови восполняется на выходе из гемопроцессора. Другой вариант — предварительное добавление компенсирующего раствора на входе в гемопроцессор. После очистки кровь возвращается в вену. Объем замещаемой жидкости определяется так, чтобы привести ее количество в норму или сохранить его в норме.
Объемы фильтруемой крови превышают обычные для почек показатели и достигают 6 литров в час. Это позволяет быстро и эффективно очищать кровь и выводить избыток жидкости при острых состояниях.
По сравнению с гемодиализом эта процедура лучше очищает кровь от среднемолекулярных токсинов и токсинов с высокой молекулярной массой. С ее помощью особенно хорошо удаляются токсины, растворенные в межклеточной жидкости. Также достигается очистка от продуктов обмена веществ (мочевины, билирубина, мочевой кислоты, креатинина).
Гемофильтрация позволяет не только очистить кровь, вывести избыточную жидкость, но и нормализовать электролитный баланс. Для этого в замещающий раствор добавляются электролиты (натрий, калий, хлор магний, кальций) в нужной концентрации.
Вв международной клинике Медика24 для процедуры высокообъемной гемофильтрации используется инновационное оборудование CVVH (непрерывная гемофильтрация). Современное оснащение в сочетании с исключительной квалификацией и опытом специалистов обеспечивают лучшие результаты и практически исключают риск осложнений.
Показания
Гемофильтрация — это вид интенсивной терапии, которая дает возможность быстро стабилизировать и улучшить состояние больного в остром состоянии. Показания для ее проведения — это, в первую очередь, ситуации, угрожающие жизни человека, такие как:
Конвекционная фильтрация крови на полупроницаемых мембранах применяется также при хронической почечной недостаточности, абдоминальной ишемии и в ряде других случаев.
Одно из преимуществ гемофильтрации — минимальное количество противопоказаний, что делает этот метод универсальным и определяет его активное применение.
Позаботьтесь о себе, запишитесь на консультацию сейчас
Гемофильтрация что это такое
Во время гемофильтрации разница артериального и венозного давлений обеспечивает конвекционный транспорт растворенных веществ через волокнистую или плоскослойную мембрану. Это позволяет поддерживать высокую скорость удаления из крови воды и веществ с относительной молекулярной массой не более 40 000.
По технике проведения гемофильтрация сходна с гемодиализом, только кровь в первом случае прокачивают через гемофильтр. Процедуру можно проводить прерывисто при скорости отведения ультрафильтрата до 6 л/ч или непрерывно, когда эта скорость составляет около 100 мл/ч.
При лечении отравлений второй способ — непрерывная артериовенозная гемофильтрация — предпочтительнее именно в связи с увеличением периода очистки крови.
Преимуществом гемофильтрации по сравнению с гемодиализом и гемоперфузией является возможность удалять вещества с высокой относительной молекулярной массой (от 
Осложнения гемофильтрации
К осложнениям при гемофильтрации относятся засорение фильтра и слабое кровотечение. Horton и Godley сравнили непрерывную артериовенозную гемофильтрацию (НАВГ) с гемодиализом с точки зрения преимуществ и недостатков обоих методов.
Непрерывная артериовенозная гемофильтрация (НАВГ) бывает полезна для удаления таких веществ, как литий, метанол, этанол, этиленгликоль, ванкомицин, аминогликозиды и N-ацетилпрокаинамид.
Судя по результатам исследований на животных, НАВГ может с успехом использоваться для очистки организма от железа при тяжелых отравлениях этим металлом, особенно если развивается острая почечная недостаточность.
Преимущества и недостатки непрерывной артериовенозной гемофильтрации (НАВГ) по сравнению с гемодиализом
а) Преимущества:
Непрерывная артериовенозная гемофильтрация (НАВГ) поддерживает устойчивый гемостаз за счет медленного, постепенного изменения объема жидкости и осмоляльности сыворотки.
Непрерывная артериовенозная гемофильтрация (НАВГ) не ведет к гипотензии и дисбалансу.
Непрерывная артериовенозная гемофильтрация (НАВГ) позволяет непрерывно контролировать баланс жидкости и снижает необходимость в ограничении ее введения.
Непрерывная артериовенозная гемофильтрация (НАВГ) требует циркуляции меньшего объема крови вне тела.
Непрерывная артериовенозная гемофильтрация (НАВГ) не влияет на комплемент и лейкоциты.
Непрерывная артериовенозная гемофильтрация (НАВГ) не требует дорогого оборудования и длительной подготовки персонала.
Непрерывная артериовенозная гемофильтрация (НАВГ) дает более высокий клиренс растворенных веществ со средней молекулярной массой.
б) Недостатки:
Оба метода требуют антикоагуляционного вмешательства.
При обоих методах возникают осложнения, связанные с нарушением целостности сосудов.
Персонал бывает незнаком с методом НАВГ.
Непрерывная артериовенозная гемофильтрация (НАВГ) дает более низкий клиренс веществ с малой молекулярной массой.
Непрерывная артериовенозная гемофильтрация (НАВГ) не способна поддерживать азотный баланс у пациентов с усиленным катаболизмом.
Видео оборудование и методика гемодиализа
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021