гемоэксфузия что это такое простыми словами
Целевые значения гематокрита при проведении лечебных кровопусканий у пациентов с истинной полицитемией
Несомненно, что эритроцитоз играет отрицательную роль в развитии стаза крови, активации тромбоцитов и гиперкоагуляции, повреждении эндотелия («триаде Вирхова»), однако место кровопусканий в лечении истинной полицитемии остается спорным.
Главная причина для возражений против кровопусканий как метода лечения связана с трудностью объективной оценки общего объема крови, который нарастает при полицитемии (в особенности, при спленомегалии). Нарастание объема плазмы способствует «псевдонормализации» гематокрита, и в некоторых случаях может затруднять распознавание полицитемии по критериям Всемирной организации здравоохранения; в таких случаях целесообразно исключать мутацию JAK2V617F.
Если in vitro мы оцениваем гематокрит как долю эритроцитов в объеме крови, то in vivo распределение плазмы и эритроцитов в кровяном русле может меняться в зависимости от типа сосудов и состояния пациента (наличия дегидратации, тканевой гипоксии). Гематокрит in vivo может существенно отличаться от значений, получаемых в лабораторных условиях. Гематокрит, оцениваемый при анализе периферической крови, как правило, меньше того, который отмечается в крупных сосудах.
В работе Marchioli R. и соавт. оценивался эффект лечебных кровопусканий, терапии гидроксимочевиной или обоими средствами в общей группе больных истинной полицитемией (n=365). Проводилось сравнение летальности от сердечно-сосудистых осложнений и тромбозов при достижении целевого уровня гематокрита
Муковисцидоз: что за болезнь, как проходит лечение?
Симптомы муковисцидоза
Специалисты выделяют несколько форм заболевания: кишечную, легочную и смешанную.
К основным симптомам заболевания обычно относят:
Симптомы муковисцидоза зависят от формы болезни. Муковисцидоз легких сильно снижает иммунитет, а поскольку слизистые пробки легко поражаются бактериями стафилококка или синегнойной палочки, люди постоянно страдают от повторяющихся бронхитов и пневмоний.
Основные признаки муковисцидоза легких 1 :
Кишечная форма муковисцидоза характеризуется ферментной недостаточностью, нарушением всасывания полезных веществ в кишечнике. В результате нехватки ферментов стул становится «жирным», могут активно размножаться бактерии, в результате чего накапливаются газы, что приводит к выраженному метеоризму. Стул учащается, а объем каловых масс может в несколько раз превышать возрастную норму.
Причины муковисцидоза
Скопление слизи создает благоприятные условия для размножения условно-патогенной флоры, поэтому резко возрастает риск возникновения гнойных осложнений и сопутствующих заболеваний. При муковисцидозе у взрослых значительно страдает репродуктивная функция.
Диагностика муковисцидоза
Для диагностики муковисцидоза могут понадобиться как лабораторные, так и генетические обследования. Генетические исследования обладают высокой информативностью и позволяют заподозрить развитие болезни почти сразу после рождения. На данный момент обнаружить заболевание можно еще до рождения ребенка при неонатальном скрининге.
Для того, чтобы с уверенностью говорить о наличии у человека муковисцидоза, врач должен диагностировать следующие показатели 1 :
Лечение муковисцидоза
Лечение муковисцидоза должно быть комплексным и направленным на основные симптомы болезни: борьбу с инфекционными заболеваниями, очищение бронхов от мокроты, восполнение недостающих ферментов поджелудочной железы.
Часть терапии обязательно должна быть направлена на поддержку бронхолегочной системы, предупреждение осложнений от повторяющихся бронхитов и пневмоний. При развитии инфекционных заболеваний показано лечение антибиотиками. Обязательно используют методы и средства, которые способствуют разжижению мокроты и ее свободному удалению из бронхов и легких. Муколитики – препараты, разжижающие мокроту, используют длительными курсами, делая небольшие перерывы.
Диета при муковисцидозе – это не временные ограничения, а пожизненный образ питания. В рационе человека должно быть большое количество белка, получаемого из нежирного мяса, качественной рыбы, творога и яиц. Желательно, чтобы диета была высококалорийной, но необходимо ограничить количество поступающих жиров животного происхождения, трансжиров и грубой клетчатки, которая раздражает воспаленные стенки желудочно-кишечного тракта.
При развитии непереносимости лактозы из рациона исключают молоко. Из-за сухости слизистых оболочек и нарушения секреции слизи рекомендуется повышенный питьевой режим, особенно в жаркие месяцы.
Препарат Креон ® при муковисцидозе
Также в линейке Креон ® есть специальная форма – Креон ® Микро, выпущенная специально для лечения детей с муковисцидозом. Минимикросферы помещены во флакон россыпью, в комплекте идет мерная ложечка, которая позволяет удобно насыпать нужное количество препарата.
Подробнее о Креон ® Микро можно прочитать здесь.
Чистка сосудов: что это, и можно ли убрать холестериновые бляшки?
Вокруг так называемой «чистки сосудов» сложилось целая индустрия и немало мифов. Однако наши сосуды — не трубы, даже теоретически прочистить их, чтобы избавиться от холестериновых бляшек или отложений кальция совсем не так просто. А существует ли вообще «чистка сосудов», или это заблуждение и маркетинговый ход? Мы поговорили с нашим экспертом — кардиологом, врачом функциональной диагностики, кандидатом медицинских наук Котельниковой Анной Николаевной, чтобы узнать больше о профилактике и лечении атеросклероза. В преддверии Нового года и праздничного застолья будьте внимательны к своему питанию и берегите себя!
Чистка сосудов — что это?
В официальной медицинской терминологии не существует такого понятия, как «чистка сосудов» — это бытовой сленг, который вводит в заблуждение и создает путанницу. Убрать холестериновые бляшки, которые уже сформировались, и прочистить закупоренный сосуд как водопроводную трубу с помощью волшебного чистящего средства или «нанонитей», к сожалению, невозможно. Вокруг чистки сосудов уже сформировалась целая индустрия, однако препараты и процедуры, которые предлагают для решения проблемы не обладают доказанной клинической эффективностью, то же самое касается и народных методов. Восстановление функционального состояния эндотелия сосудов гораздо серьезнее чем детокс, уместный только для первичной профилактики закупорки сосудов. При атеросклерозе, когда сосуды сужены менее чем на 50%, существует риск тромбообразования, инфаркта или инсульта, врач назначает медикаментозную терапию (статины, антагонисты кальция и другие препараты). Однако и они не убирают бляшки, а уплотняют их, увеличивая таким образом просвет сосуда. Поэтому крайне важно придерживаться простых рекомендаций по профилактике атеросклероза.
В разговорном языке «чисткой» также называют кардиологические операции по расширению опасно суженного сосуда — ангиопластику, шунтирование, стентирование. Их методы различаются, но суть примерно одна и та же: в сосуд вводится катетер, а поврежденный, патологически суженный участок расправляется и укрепляется изнутри с помощью имплантов — специальных колец, пружинок или трубок. Необходимость в таких операциях возникает, если атеросклеротическая бляшка более чем на 50% закрывает просвет сосуда (артерии). Когда кровоснабжение настолько нарушено, к клеткам и органам не поступают кислород и питательные элементы, а жизнь человека может висеть на волоске. Бывает, что сосуд или артерия закупорены тромбом — человек неожиданно чувствует сильную усталость вплоть до потери сознания, учащенное сердцебиение, подозрительные боли (головные, в области сердца), задыхается, а кожа бледнеет. Такие состояния считаются острыми, и в качестве «чистки» применяется процедура тромболизиса специальными препаратами в амбулаторных условиях. После стентирования, шунтирования или ангиопластики кровоснабжение восстанавливается, однако необходимо принимать специальные препараты и наблюдаться у кардиолога.
Почему закупориваются сосуды?
Сосуды закупориваются по разным причинам, но чаще всего это происходит из-за холестериновых бляшек и отложения солей кальция (кальциноз). Механизм формирования таких закупорок сложнее, чем кажется, и он стоит за нашими бытовыми привычками — даже самыми безобидными на первый взгляд. Например, когда мы едим сильно соленую пищу, происходит сгущение крови и задержка жидкости — артериальное давление увеличивается. Когда мы испытываем стресс, вырабатываются гормоны адреналин и норадреналин — происходит сужение ключевых сосудов, а давление увеличивается, поскольку количество крови, которое необходимо протолкнуть сердцу, остается неизменным. В В обычном здоровом состоянии сосуды справляются с такими нагрузками, но со временем могут начаться серьезные проблемы, и это не только гипертоническая болезнь.
Причины атеросклероза
Дело в том, что из-за систематических дополнительных нагрузок на стенках артерий могут образоваться микроповреждения. Поврежденные ткани опухают. Клетки, отвечающие на воспаление (например, лейкоциты), скапливаются вокруг повреждения, а жир и холестерин, которые плавают в крови, тоже к ним цепляются — формируется холестериновая бляшка. Избавиться от нее совсем неинвазивными способами уже невозможно. Стенки сосудов при этом грубеют и истончаются — это патологическое состояние называют атеросклерозом, который в свою очередь может привести к ишемической болезни и вызывает необходимость в «чистке сосудов».
Таким образом, важно не просто правильно питаться, но и поддерживать функциональное состояние сердечно-сосудистой системы.
Хороший и плохой холестерин
Существует несколько видов липопротеидов (холестеринов). Плохими считаются липопротеиды низкой плотности (ЛПНП), но есть еще и хороший — липопротеиды высокой плотности (ЛПВП). Последний работает почти как антагонист плохого холестерина, позволяет контролировать липидный обмен — помогает в транспортировке веществ и детоксикации организма от плохого холестерина. Ниже мы расскажем, как поддерживать правильный баланс ЛПНП — ЛПВП и на что еще необходимо обратить внимание.
Профилактика атеросклероза сосудов
Избегайте продуктов с высоким уровнем холестерина
Ограничьте в рационе продукты животного происхождения с высоким содержанием холестерина: сало, жирное мясо, субпродукты, жирные молочные продукты и цельное молоко, яичный желток. Это не значит, что нужно совсем отказаться от белков и жиров животного происхождения. В меню должны преобладать овощи и фрукты, сложные углеводы и злаковые волокна, особенно клетчатка. Важно контролировать уровень сахара и не злоупотреблять сладким и мучным — шоколадные батончики и снеки лучше заменить на сладости из сухофруктов и орехи, и организм скажет вам спасибо.
Способ приготовления блюд тоже играет важную роль — прежде чем положить мясо или яичницу в масло на раскаленную шипящую сковородку, подумайте, возможно его лучше приготовить на пару? Нельзя? Хорошо, но для жарки лучше используйте растительные масла, например, оливковое.
Мы получаем холестерин из 2 основных источников. Большую часть холестерина (около 1 г в день) производит наша печень — и этого достаточно. Другую часть мы получаем непосредственно из пищи.
Занимайтесь спортом — тренируйте сердце и сосуды
ВОЗ рекомендует уделять физической активности не менее 150 минут в неделю. Во время тренировок происходит детоксикация организма, а сосуды укрепляются — это тоже своеобразная «чистка сосудов».
Даже после перенесенного стентирования / шунтирования можно заниматься спортом и даже бегать марафон. Однако таким пациентам сначала довольно продолжительное время нужно принимать препараты и наблюдаться у врача. Пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями необходимо рассчитать допустимый уровень физической нагрузки и подобрать ее оптимальный вариант. Для этого существует велоэргометрия, которая позволяет снять нагрузочные пробы на аппарате, похожем на велосипед со специальными датчиками.
Проверьте свой уровень холестерина
Раз в год рекомендовано сдавать специальный анализ крови — липидограмму, чтобы посмотреть, есть ли повышение уровня общего холестерина или его фракций. Таким образом возможно своевременно понять, все ли хорошо с липидным обменом или необходима его медикаментозная коррекция.
Первичная профилактика атеросклероза закупорки сосудов также предполагает посещение кабинета терапевта или кардиолога 1 раз в год, даже если нет жалоб.
Вылечите пародонтоз, контролируйте уровень сахара и массу тела
В нашем организме все взаимосвязано. Доказано, что пациенты с пародонтозом, как пациенты с сахарным диабетом и избыточным весом, более предрасположены к атеросклерозу.
В 2019 году было опубликовано исследование «Metabolic syndrome and periodontal disease: An overview for physicians» (Srivastava M.C, Verma P.K.) с важными и очень интересными выводами. У пациентов с плохими зубами и предрасположенностью к атеросклерозу интенсивная пародонтальная терапия уже через 2 месяца показала значительное снижение уровня c-реактивного белка, интерлейкина-6 и холестерина липопротеинов низкой плотности.
Измеряйте артериальное давление
Абсолютной нормой артериального давления взрослого человека считается показатель 120/80 мм ртутного столба, но в зависимости от индивидуальных особенностей организма возможны отклонения.
Контролируйте уровень кальция и баланс питательных веществ в организме
Ежедневно рекомендовано дополнительно принимать Омега-3 — в организме эти полезные жирные кислоты самостоятельно не синтезируется — и нужно есть очень много морепродуктов и салаты заправлять только льняным маслом, чтобы этот дефицит восполнить. Полиненасыщенные жирные кислоты Омега 3 — основа не только для крепких и чистых сосудов, но даже строительный материал для мозга. Среднестатистическому взрослому человеку в сутки рекомендовано 250 мг Омега 3 в течение всей жизни.
Витамин К3 препятствует тому, чтобы кальций вымывался из костей и осаждался на стенке сосудов. Больше всего К₂ содержится в продуктах ферментации: сыре и кисломолочных продуктах.
Также для сосудов крайне важны Витамин D и С, коэнзим Q10.
Соблюдайте питьевой режим, откажитесь от вредных привычек и высыпайтесь
Пейте чистую отфильтрованную воду в течение дня — около 1,5 л.
Допустимая норма алкоголя в день, которая еще не вредит вашему сердцу и сосудам — 1 бокал красного вина хорошего качества, от курения лучше совсем отказаться.
Извлечь максимальную пользу от сна можно в том случае, если вы спите все 7-8 часов в комфортной обстановке, без света и гаджетов, а просыпаетесь только по будильнику или без него.
Женщинам и мужчинам старше 40 лет
Пациентам старшей возрастной группы следует быть особенно внимательными к состоянию сердечно-сосудистой системы и первичной профилактике атеросклероза. По статистике, мужчины более подвержены этому заболеванию, и важную роль в этом играют гормоны.
В репродуктивный период в яичниках женщины вырабатываются половые эстрогены, которые регулируют содержание жиров в крови и препятствуют отложению холестерина на стенках сосудов, то есть защищают организм женщины от атеросклероза.
Во время менопаузы происходит угасание функции яичников, они перестают продуцировать эстроген, его содержание в крови резко падает. Это приводит к тому, что сердечно-сосудистые заболевания у женщин после менопаузы появляются в 5 раз чаще, чем до неё.
Поэтому в этом возрасте рекомендовано обратиться к гинекологу-эндокринологу, который может назначить менопаузальную гормональную терапию, если это необходимо. МГТ может не просто улучшить качество жизни и продлить ее, но и сохранить красоту изнутри.
Врачи центра кардиологии клиники Пирогова оказывают квалифицированную помощь пациентам, в вопросах лечения атеросклероза, профилактической диагностики, а также восстановления после стентирования, шунтирования, перенесенного инфаркта.
Записаться на прием к кардиологу или непосредственно к доктору Котельниковой Анне Николаевне можно через наш сайт.
Экстракорпоральная гемокоррекция
Тел.: 8-800-25-03-03-2
(бесплатно для звонков из регионов России)
Санкт-Петербург, наб. реки Фонтанки, д. 154
Тел.: +7 (812) 676-25-25
Санкт-Петербург, В.О., Кадетская линия, д. 13-15
Тел.: +7 (812) 676-25-25
Санкт-Петербург, ул. Циолковского, д.3
Тел.: +7 (812) 676-25-10
В Центре экстракорпоральной гемокоррекции проводится процедура плазмафереза.
В настоящее время терапевтический плазмаферез и его разновидности (плазмообмен, плазмосорбция, криоплазмопреципитация и др.) являются широко распространенными процедурами, используемыми в клинике внутренних болезней как в составе комплексной терапии, так и самостоятельно.
Суть метода и преимущества плазмафереза
«Деблокирование» функции органов детоксикации проявляется улучшением работы почек, печени, легких, иммунной системы. Происходит восстановление чувствительности органов и систем к нейроэндокринной регуляции и фармакологической коррекции, которое выражается в появлении эффекта от медикаментозной терапии у пациентов, ранее устойчивых к ней.
Плазмаферез как эффективный метод детоксикации широко используется также в токсикологии, наркологии, дерматологии и косметологии.
Заболевания, которые можно лечить данным методом с наилучшими результатами:
Выделяют следующие основные показания к проведению плазмафереза:
Количество и кратность процедур определяется заболеванием или патологическим состоянием, по поводу которого проводится лечение, поставленными задачами, достигнутым эффектом.
Возможные побочные эффекты и осложнения:
Осложнения после плазмафереза крайне редки (частота менее 0.03 %):
Самое важное, что нужно знать пациенту! Важнейшим фактором, от которого зависит длительность эффекта после проведения курса процедур по экстрокорпоральной гемокоррекции (плазмофереза), является правильно подобранная базисная медикаментозная терапия основного заболевания.
Клиника на соответствие требованиям стандарта ГОСТ Р ИСО 9001-2015 (ISO 9001:2015) применительно ко всем видам оказываемых клиникой услуг каждый год проходит процедуру подтверждения соответствия системы менеджмента качества. Наличие такого добровольного сертификата во многих странах является знаком качества оказываемых услуг для потребителя, дополнительной гарантией надежности и профессиональной компетентности не только на национальном, но и на международном уровне.
Більш детальніша інформація у розділах: Новини центру, Госпітальний вісник.
УДК: 616.155.191+616.155.2:615.811.1
Влияние аспирина и ипатона (EGIS) на функциональное состояние тромбоцитов у больных истинной полицитемией при проведении эксфузий крови.
Гончаров Я.П.*, Гусева С.А.**, Вознюк В.П.***
*Главный военный клинический госпиталь МО Украины, г.Киев
**Киевская медицинская академия последипломного образования
им.П.Л. Шупика, г.Киев
***Институт гематологии и трансфузиологии АМН Украины, г.Киев.
Резюме: В статье представлены данные о влиянии аспирина и ипатона на адгезивную и агрегационную способность тромбоцитов у больных истинной полицитемией при проведении эксфузий крови. Установлено, что адгезивная и агрегационная способность тромбоцитов после гемоэксфузий и терапии дезагрегантными препаратами снижается. При применении ипатона более существенно снижается агрегационная способность тромбоцитов с аденозиндифосфатом. Применение аспирина более существенно снижает агрегационную способность тромбоцитов с арахидоновой кислотой. Не выявлено достоверного отличия функциональных свойств тромбоцитов после различных видов эксфузий крови. Приведены возможные механизмы выявленных изменений адгезивной и агрегационной способности тромбоцитов.
Ключевые слова: аспирин, ипатон, истинная полицитемия, тромбоциты, адгезия, агрегация, кровопускание, эритроцитаферез.
ВВЕДЕНИЕ
Наибольшую угрозу для жизни больных истинной полицитемией (ИП) представляют различные сердечно-сосудистые осложнения (ССО) [3,14,18]. Патогенетической основой развития этих осложнений являются первичные нарушения клеточного состава крови: эритроцитоз, тромбоцитоз, лейкоцитоз, функциональные и морфологические дефекты этих клеток, обусловленные их происхождением из опухолевого клона [12, 29]. В связи с наличием при ИП увеличенного объёма циркулирующих эритроцитов и их повышенной жёсткостью ухудшаются реологические свойства крови. Это приводит к увеличению сил внутреннего трения крови (сил вязкости) и внутрисосудистой активации тромбоцитов неопластического клона, дисфункциям эндотелия и плазменных факторов (свертывающая, противосвёртывающая, фибринолитическая, каллекреин-кининовая системы крови и система комплемента) [4, 5, 10].
Основу современной терапии ИП составляет цитостатическая терапия и эксфузии крови [6, 30]. Эксфузии крови эффективно купируют клинические проявления плеторического синдрома, улучшают реологические свойства крови и частоту ССО, увеличивают общую выживаемость [15, 25]. Исторические данные свидетельствуют о низкой медиане выживаемости у нелеченных больных – всего 18 месяцев [21]. Снижение частоты ССО во многом связано с нормализацией гематокрита: при снижении его уровня с 60 % до 45 % частота этих осложнений уменьшается в 38 раз [21].
Однако, полностью предотвратить развитие ССО у больных ИП при применении только эксфузий крови не удаётся [7, 16]. По данным Группы по изучению полицитемии (Polycythemia Vera Study Group, PVSG-01) [8, 25], сравнивавшей эффективность кровопусканий (КРП) с радиоактивным фосфором (Р32) и хлорамбуцилом, наибольшая частота ССО за 10-ти летний период наблюдения отмечена в группе больных, которым проводили только КРП: у 35 % пациентов в течение первых 3-х лет развились подобные осложнения.
С учётом проведенных к настоящему времени крупномасштабных исследований, в том числе и Итальянского, охватившего 1213 человек на протяжении 20 лет [14], установлено, что при терапии только КРП отмечается наибольшая частота ССО, особенно в первые 3 – 4 года с момента установления диагноза. Как правило, эти осложнения возникают у пожилых пациентов и у лиц, имеющих в анамнезе эпизоды больших тромбозов. Чаще ССО возникают у больных, нуждающихся в частых КРП, причём, четверть этих осложнений оказываются фатальными.
В рассмотренных исследованиях не учитывались микроциркуляторные осложнения и приём аспирина и других дезагрегантных препаратов. В настоящее время установлено, что низкие дозы аспирина предотвращают микроциркуляторные осложнения ИП, протекающей с тромбоцитозом во время ремиссий, достигнутых проведением КРП [26, 28]. Более того, приём аспирина в небольших дозах (40 – 100 мг в сутки) приводит к снижению риска возникновения инфарктов, инсультов, тромбозов крупных сосудов, тромбоэмболий легочных артерий и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний. Низкие дозы аспирины столь же эффективны, что и высокие, но намного лучше переносятся и не приводят к увеличению риска возникновения геморрагических осложнений [20, 23]. Преимущество использования малых доз аспирина (по сравнению с большими дозами) связано не только с уменьшением частоты геморрагических осложнений, но и с меньшей вероятностью развития парадоксальных эффектов.
Малые дозы аспирина способствуют уменьшению внутрисосудистой активации тромбоцитов за счёт блокирования простагландин-тромбоксанового пути (ПТП) активации. В то же время они не вызывают существенного уменьшения выработки эндотелиальными клетками простациклина, одного из важнейших дезагрегантов и спазмолитиков [13, 24].
Общеизвестным побочным действием аспирина является его ульцерогенное действие [31]. Учитывая, что эррозивно-язвенные осложнения часто возникают у больных ИП и без приёма данного препарата, применять аспирин необходимо с большой осторожностью. Ацетилсалициловая кислота необратимо ингибирует циклооксигеназу (ЦОГ) тромбоцитов и, при наличии функциональной неполноценности тромбоцитов у больных ИП, может вызвать развитие геморрагических осложнений [8, 12].
В последнее время в литературе имеется много сообщений об использовании ипатона (тиклопидина гидрохлорида) в качестве препарата, снижающего функциональную активность тромбоцитов, у больных с сердечно-сосудистой патологией [30]. Применение ипатона связано с ингибированием аденозин-дифосфат-индуцированной (АДФ) агрегации тромбоцитов и активации GPIIb/IIIa рецепторов [27]. В то же время, применение ипатона у больных ИП изучено недостаточно. Практически отсутствуют сведения о влиянии данного препарата на функциональное состояние тромбоцитов и уровень фибриногена при этом заболевании. Нет данных о частоте побочных эффектов и осложнений при приёме данного препарата у больных ИП.
Комплексное влияние гемоэксфузий и дезагрегантной терапии на показатели гемостаза у больных ИП нуждается в уточнении. Не изученным к настоящему времени является применение ипатона при проведении эритроцитаферезов [19, 22].
Цель работы: изучить особенности влияния аспирина и ипатона на функциональное состояние тромбоцитов у больных ИП. Определить частоту побочных эффектов и осложнений при применении аспирина и ипатона у больных ИП.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
В период с 1998 по 2004 гг. в Главном военном клиническом госпитале МО Украины (ГВКГ) при проведении эксфузий крови у больных ИП применяли в качестве дезагрегантных препаратов аспирин и ипатон (тиклопидина гидрохлорид, EGIS). До и после 31 курса терапии эритроцитаферезами (ЭРАФ) и 32 курсов лечения кровопусканиями (КРП) проводили общеклиническое исследование крови и определяли функциональные свойства тромбоцитов и уровень фибриногена.
Диагноз ИП устанавливали на основании общепринятых критериев с использованием данных гистологических исследований костного мозга. Средний возраст пациентов, которым проводили ЭРАФ (мужчин и женщин) – 56,7±2,0 лет, а пациентов, которым выполняли КРП (мужчин и женщин)– 59,1±2,1 лет. Контрольную группу (1-я группа) составили 30 практически здоровых пациентов, проходивших диспансерное обследование в ГВКГ (5 женщин и 25 мужчин). Средний возраст этой группы составил 54,6±2,8 лет.
Среди больных ИП, которым проводили ЭРАФ, 14 человек получали ацетилсалициловую кислоту (аспирин) по 100 мг 2 раза в день (1-я группа) и 17 человек получали тиклопидина гидрохлорид (ипатон, EGIS) по 250 мг 2 раза в день (2-я группа). Среди больных, которым проводили КРП, 14 человек получали аспирин (3-я группа), и 18 человек получали ипатон в вышеуказанных дозировках (4-я группа). Прием аспирина и ипатона начинали за 1-2 дня до первой эксфузии крови, продолжали в течение всего времени лечения и заканчивали через 7-10 дней после последней гемоэксфузии.
Исследование крови проводили на гематологическом анализаторе «SERONO-190-plus». Адгезивные свойства тромбоцитов определяли по методу Т. А. Одесской и соавторов [9]. Агрегационные свойства тромбоцитов исследовали по методу Born G.V.R. (1962) путём количественной фотометрической регистрации процесса агрегации по изменению оптической плотности богатой тромбоцитами плазмы [9, 11]. В качестве индукторов агрегации использовали растворы аденозиндифосфата (АДФ) (в концентрации 5±10-6 моль/л), адреналина (2±10-6 моль/л), коллагена (0,003 г/л), ристомицина (1 г/л) и арахидоновой кислоты (0,001 моль/л). Уровень фибриногена определяли хронометрическим методом по Клауссу [9,11]. Общеклиническое исследование крови, адгезивные и агрегационные свойства тромбоцитов, уровень фибриногена определяли до и после эксфузий крови (в течение 3 х дней после последней гемоэксфузии).
При проведении ЭРАФ во время одного сеанса в среднем удаляли по 877,5±26,5 мл эритроконцентрата и вводили по 121,5±3,9 мл антикоагулянта АСД-А (каждые 100 мл которого содержали: 2,2 г. цитрата натрия водного, 730 мл лимонной кислоты безводной и 2,45 г. декстрозы водной), 400 мл реополиглюкина и 315,4±20,5 мл физиологического раствора. Суммарная доза удаляемого эритроконцентрата – 1536,53±89,60 мл. При проведении КРП за один сеанс удаляли в среднем 375,2±12,5 мл крови и вводили: 400 мл реополиглюкина и 5 000 ЕД гепарина. Суммарная доза удаляемой при КРП крови – 1905,4±52,9 мл.
Полученные в ходе обследований результаты обработаны методами вариационной статистики и дисперсионного анализа, достоверность различий определялась с помощью критериев Стьюдента и Фишера с использованием пакета статистической обработки STATISTIKA 5.5 [2]
РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
У больных ИП всех исследуемых групп выявлено достоверно (р У больных ИП, получавших дезагрегантную терапию аспирином (1-я группа), выявлено достоверное (p<0,05) снижение адгезивных свойств тромбоцитов после ЭРАФ (с 54,88±2,44 % до 35,40±1,77 %). Следует отметить, что адгезивность тромбоцитов снизилась ниже значения данного показателя у здоровых лиц (55,86±1,23 %). У больных, получавших ипатон (2-я группа) после ЭРАФ адгезивные свойства тромбоцитов достоверно снизились с 53,80±3,17 % до 36,61±2,27 %, что также достоверно ниже, чем у здоровых лиц (рис. 1).
У больных ИП во всех исследуемых группах до лечения выявлена достоверно более низкая агрегационная способность тромбоцитов с арахидоновой кислотой по сравнению с аналогичным показателем у здоровых лиц (37,57±1,68 % – в 1-й группе, 35,75±2,50 % – во 2-й группе, 36,17±2,05 % – в 3-й группе, 35,62±2,44 % – в 4-й группе и 49,31±1,10 % – у здоровых лиц) (рис.5). Как видно на рис. 5 у больных, получавших аспирин (1-я и 3-я группы), после лечения агрегационная способность тромбоцитов с арахидоновой кислотой была сниженной в большей степени, чем у лиц, принимавших ипатон (2-я и 4-я группы). После ЭРАФ у больных ИП 1-й группы агрегация с арахидоновой кислотой достоверно (по сравнению с аналогичным показателем до лечения и у здоровых лиц) снизилась до 19,65±1,78 %, 2-й – до 31,57±1,67 %, 3-й – до 16,33±1,52 %, 4-й – до 32,42±1,64 % (рис.5).
Нами не отечено ни одного случая тромботических осложнений в ближайшие после гемоэксфузий дни ни у пациентов, получавших аспирин, ни у пациентов, принимавших ипатон. Зарегистрировано 2 желудочно-кишечных кровотечения на фоне приёма аспирина. Среди лиц, получавших ипатон, нами не отмечено подобных эпизодов.
Наиболее частым побочным эффектом, отмечаемым при приёме ипатона была тошнота, которую зарегистрировали у 4 пациентов. Нами не выявлено ни у одного пациента развития лейко- либо тромбоцитопении на фоне приёма ипатона. Не отмечено, также, случаев повышения цитолитических ферментов в крови на фоне приёма ипатона.
Полученные данные о влиянии гемоэксфузий и приёма дезагрегантных препаратов на функциональную способность тромбоцитов у больных ИП могут иметь на наш взгляд следующее объяснение.
Снижение адгезивных свойств тромбоцитов после лечения у обследованных пациентов обусловлено в первую очередь уменьшением в крови уровня адгезивных протеинов: фактора Виллебранда (ФВ), фибронектина (ФН), вибронектина (ВН), фибриногена и др. Это связано с тем, что первичная адгезия тромбоцитов развивается в результате присоединения тромбоцитов через рецепторы GPIb-V-IX к ФВ, через рецепторы GPIa-IIa к коллагену и через GPIc-IIa к ФН [9]. После первичной адгезии в тромбоцитах существенно увеличивается экспрессия на тромбоцитах рецепторов GPIIb-IIIa и развивается вторичная адгезия также с участием фибриногена, ФН, ФВ, ВН и ламинина [13].
Аспирин и ипатон не оказывают непосредственного влияния на первичную и вторичную адгезию тромбоцитов. Однако, развивающаяся вслед за этим активация тромбоцитов, зависит от приёма этих дезагрегантных препаратов. Приём аспирина ингибирует ПТП активации тромбоцитов путём необратимого блокирования ЦОГ и нарушения образования простагландинов G2 и Н2 и тромбоксана А2 [31].
В то же время аспирин не ингибирует образование 12-гидроксиэйкозатетраеновой кислоты (12-НЕТЕ), образующейся в активированных тромбоцитах из арахидоновой кислоты липооксигеназным путём [17]. Полагают, что 12-НЕТЕ является внутренним регулятором экспрессии на тромбоцитарной мембране рецепторных мест, необходимых для развития адгезии и агреации. Более того применение значительных доз аспирина может иметь последствием не только снижение уровня тромбоксана А2, но и усиление образования метаболитов липооксигеназного пути (12-НЕТЕ) [13]. Последний эффект может преобладать, приводя к повышению адгезии. Вторым механизмом парадоксального действия аспирина на адгезию in vivo является угнетение образования простациклина в эндотелиальных клетках [28].
Влияние ипатона на функциональное состояние тромбоцитов связано с блокированием Gia-протеина, осуществляющего внутримембраную передачу активационных сигналов от рецепторов наружной части мембраны к эффекторным ферментам на её внутреннем слое [1]. В связи с тем, что функционирование Gi-протеинового цикла связано с диссоциацией и соединением субъединиц Gia и Gibg, блокирование Gia-протеина обусловливает нарушение нормального функционирования внутриклеточных систем, связанных с обеими субъединицами. Основное направление патогенетического действия ипатона обусловлено блокированием ингибирующих сигналов на аденилатциклазу (АЦ), поступающих внутрь тромбоцита через Gia-протеины. В результате этого увеличивается внутриклеточное содержание циклического аденозинмонофосфата (цАМФ), цАМФ-протеинкиназы и уменьшается высвобождение из плотной тубулярной сети кальция (Са2+) во внутриклеточное пространство. Невозможность увеличения внутриклеточного кальция в ответ на поступающие активационные сигналы ингибирует практически все пути тромбоцитарной активации, нарушает механизмы перестройки мембранных фосфолипидов и цитоскелета, активацию сократительной системы, распластывание тромбоцитов и тромбоцитарную секрецию. Блокирование Gibg-протеина в результате приёма ипатона ингибирует также ПТП активации тромбоцитов [9,13].
Снижение агрегации тромбоцитов при проведении эксфузий крови развивается в результате снижения в крови уровня фибриногена и ФВ. Первичная агрегация тромбоцитов под влиянием слабых агонистов (АДФ, адреналин и др.) развивается в результате увеличения экспозиции рецепторов GPIIb-IIIa и соединения тромбоцитов друг с другом при участия фибриногена [27]. Уменьшение уровня фибриногена у больных ИП в результате эксфузий крови приводит к снижению агрегации тромбоцитов с большинством индукторов.
Однако, основной механизм снижения агрегационных свойств тромбоцитов связан с ингибированием их активации в результате приёма дезагрегантных препаратов. Агрегация тромбоцитов при использовании в качестве индуктора агрегации АДФ и адреналина опосредована активацией пуринергических и адренергических рецепоров и осуществляются через систему G-протеинов [11, 21]. Блокирование Gia-протеина ипатоном приводит к повышению уровня АЦ тромбоцитов. В результате этого блокируется выход кальция из плотной тубулярной сети во внутриклеточное пространство и активация тромбоцитов [9]. Исходя из этих механизмов агрегация тромбоцитов при использовании АДФ снижается максимально при приёме ипатона. Учитывая, что решающим механизмом, который обеспечивает развитие секреции и агрегации тромбоцитов при действии слабых агонистов является путь АК, то блокирование ЦОГ аспирином таже приводит к существенному уменьшению их агрегацонной способности [13, 15].
Арахидоновая кислота активирует тромбоциты минуя рецепторный аппарат непосредственно через свои метаболиты: простагландины G2 и Н2 и тромбоксан А2. Аспирин необратимо ингибирует ЦОГ и блокирует превращение арахидоновой кислоты в простагландины G2 и Н2. Этим и объясняется преимущественное влияние аспирина на агрегацию тромбоцитов, индуцируемую арахидоновой кислотой [9]. Ипатон снижает агрегацию тромбоцитов, индуцируемую арахидоновой кислотой, за счёт уменьшения вторичной агрегации, которая осуществляется через рецепторноопосредованную активацию тромбоцитов [9, 13].
Снижение агрегации тромбоцитов при использовании в качестве агониста коллагена обусловлено снижением в крови уровня фибриногена в результате гемоэксфузий, блокированием активации тромбоцитов в результате приёма дезагрегантных препаратов и уменьшением вовлечения в агрегацию других тромбоцитов [19, 27].
Действие ристомицина близко к действию АДФ и адреналина. В результате его воздействия активируются рецепторы GPIb-V-IX тромбоцитов, что способствует увеличению экспозиции рецепторов GPIIb-IIIa, последующей первичной агрегации и активации фосфолипазы А2 при тесном клеточном контакте [13, 24]. Активация рецептора GPIb-V-IX тромбоцитов приводит к активации ПТП посредством белка pr14-3-3. Ингибирование ПТП активации тромбоцитов при приёме аспирина и повышение активности АЦ на фоне приёма ипатона приводят к снижению агрегационной способности тромбоцитов при использовании в качестве агониста ристомицина [13].
ВЫВОДЫ
Вплив аспірину і іпатону (EGIS) на функціональний стан тромбоцитів у хворих на справжню поліцитемію при проведенні ексфузій крові.
Я. П. Гончаров, С. А. Гусєва, В. П. Вознюк.
Резюме. В статті представлені дані про вплив аспірину та іпатону на адгезивну та агрегаційну здатність тромбоцитів у хворих на справжню поліцитемію при проведенні ексфузій крові. Встановлено, що адгезивна та агрегацій на здатність тромбоцитів після гемоексфузій та терапії дезагрегантними препаратами знижується. При застосуванні іпатону більш суттєво знижується агрегацій на здатність тромбоцитів з аденозиндіфосфатом. Використання аспірину більш суттєво знижує агрегаційну здатність тромбоцитів з арахідоновою кислотою. Не виявлено достовірної різниці функціональних властивостей тромбоцитів після різних видів ексфузій крові. Наведені можливі механізми виявлених змін адгезивної і агрегаційної здатності тромбоцитів.
Ключові слова: аспірин, тиклопідин, справжня поліцитемія, тромбоцити, адгезія, агрегація, кровопускання, еритроцитаферез.
Influence of aspirin and ipaton (EGIS) on a functional ability of the platelets at patients with polycythemia vera at time of depletions.
Y. P. Goncharov, S. A. Guseva, V. P. Voznuk
The summary: The data on influence of aspirin and ipaton on adhesive and aggregative ability of platelets at patients with polycythemia vera at time of depletions are submitted in article. It is established, that adhesive and aggregative ability of platelets at time of depletions and therapies of aspirin or ipaton is reduced by preparations. At application of ipaton it is more essential reduced aggregative ability of platelets at use ADF. Application of aspirin reduces aggregative ability of platelets at use arachidonic acids more essential. Difference of functional properties platelets after various kinds depletions blood is not established. Possible mechanisms of the revealed changes adhesive and aggregative ability of the platelets are given.
Key words: aspirin, ipaton, polycythemia vera, platelets, adhesion, aggregation, depletion, erythrocytapheresis.