гемивульвэктомия что это такое
Вульвэктомия
Вульвой называют совокупность наружных женских половых органов. К ней относятся большие и малые половые губы, клитор, лобок, преддверие влагалища и его большие железы, промежность и девственная плева. Расположение последней определяет границу между наружными и внутренними половыми органами. Даже после начала половой жизни место расположения плевы можно определить по небольшим сосочкам, которые остаются от неё на стенках влагалища.
Перечисленные органы, как и любые другие, подвержены возникновению разнообразных патологий, в том числе, опухолевого характера. Наиболее надёжный способ лечения таких патологий – хирургическое вмешательство, или вульвэктомия.
Общее понятие и типы вульвэктомии
Вульвэктомия представляет собой хирургическую операцию, проводимую в условиях стационара. В процессе вульвэктомии, хирург полностью или частично удаляет наружные половые органы женщины. Экстирпация – процесс удаления органа – целесообразна именно при наличии новообразований в наружных половых органах. Целью оперативного вмешательства является недопущение распространения опухолевых процессов в здоровые ткани органов, чтобы, в дальнейшем, женщина могла жить полноценной жизнью, и имела возможность зачать, выносить и родить ребёнка.
Если исследование новообразования показывает его злокачественный характер, вульвэктомия может сочетаться с химиотерапией. В таком случае, кроме вульвы, иссечению могут подвергаться также лимфатические узлы в области бедёр и паха.
В зависимости от того, насколько глобально распространены опухоли, и какие именно органы и их части подлежат удалению, медики различают несколько типов вульвэктомии.
Поверхностная ещё называется скриннинг-вульвэктомией: в этом случае удалению подвергается только верхний кожный слой вульвы. После процедуры, на месте, которое подверглось воздействию хирурга, может осуществляться пластическая операция по пересадке кожного покрова с других частей тела женщины.
Простая вульвэктомия подразумевает полное удаление всех наружных половых органов.
При расширенной операции удалению подлежат и некоторые близлежащие ткани, если в них распространились опухолевые процессы.
Радикальная вульвэктомия означает, что, кроме удаления наружных половых органов и расположенных рядом поражённых тканей, операция затрагивает и периферические лимфоузлы в области паха и бедёр.
Показания и противопоказания к проведению операции
Экстирпация вульвы – операция, имеющая определённый перечень показаний, без выявления которых, естественно, она проводиться не может. Доктор принимает решение о назначении процедуры в таких случаях:
В некоторых случаях осуществление операции становится невозможно – временно или абсолютно. Такие случаи называются противопоказаниями, и при их наличии лечащий врач не может назначать вульвэктомию. К противопоказаниям хирургического вмешательства такого характера относят:
Как происходит подготовка к операции
В первую очередь, хирург, который будет оперировать пациентку, проводит предварительный внешний осмотр вульвы, исследует состояние наружных половых органов, фиксирует расположение и размеры опухолевых образований, степень их распространённости. Рекомендуется общий осмотр у терапевта, при необходимости – коррекция осуществляемой медикаментозной терапии, отмена противосвёртывающих препаратов.
За 10-14 дней до запланированной даты процедуры женщина сдаёт некоторые анализы:
Кроме того, ей необходимо попасть на УЗИ органов малого таза, электрокардиографию, в некоторых случаях потребуются результаты МРТ или КТ области малого таза, чтобы оценить степень поражения лимфатических узлов.
Волосяной покров на наружных половых органах необходимо удалить.
Накануне операции женщина соблюдает специальную бесшлаковую диету, чтобы очистить кишечник. В день перед операцией, вечером перед сном, необходимо проделать очистительную клизму. Утром, непосредственно перед вульвэктомией, клизму следует повторить.
Уже за 12 часов до начала приём пищи и жидкости нужно полностью исключить.
Проведение вульвэктомии: алгоритм действий хирурга
Процедура осуществляется только под общим наркозом. Пациентку размещают на кушетке в операционной, внутривенно вводят анестезию. После того, как женщина погружается в состояние медикаментозного сна, доктор приступает к хирургическим манипуляциям.
Ход операции начинается с внедрения катетера в полость мочевого пузыря. Область операционного вмешательства обрабатывается согласно всех требований и правил асептики. После этого хирург проделывает два надреза кожи и близлежащих тканей. Этими разрезами область вульвы охватывается в форме остроконечного овала. Вокруг трубки влагалища производится внутренний надрез, и все ткани, подверженные поражению, удаляются. Кровеносные сосуды, целостность которых при этом нарушена, коагулируются электричеством, или перевязываются. Если есть необходимость удалить паховые и бедренные лимфоузлы, кожа над ними рассекается, после чего они изымаются.
Указанные три участка операции можно отсечь единым блоком – так производится радикальная вульвэктомия.
Большая площадь дефекта может потребовать пересадки и пластики кожных покровов с других участков тела, например, с области бедёр или ягодиц. Доктор устанавливает послеоперационный дренаж и ушивает рану.
Верхний разрез располагается примерно на 2 сантиметра выше клитора, нижний – на 2-2,5 сантиметра ниже задней спайки.
Внутренние швы влагалища охватывают трубку, выполняются из саморассасывающихся нитей или кетгута. Верхний слой кожи и слизистой, для обеспечения остановки кровотечения, зашивается без стягивания, при этом используются обычные нерассасывающиеся хирургические нити. В противном случае, рана после операции может плохо заживать, и на её месте может образоваться отёк.
Если в процессе вмешательства хирург диагностирует расширение опухоли на близлежащие органы – уретру, мочевой пузырь, прямую кишку, он принимает все необходимые меры для её полного удаления.
Общая длительность процедуры составляет около 2 часов.
После вульвэктомии: самочувствие пациентки, реабилитация и уход
После операции пациентка некоторое время находится под наблюдением врачей в стационаре. Сразу после вульвэктомии необходимо обеспечить её полную неподвижность в течение первого часа-двух. Женщина после окончания действия наркоза будет чувствовать сильные болезненные ощущения, поэтому ей могут вводить обезболивающие препараты.
Если нет рвоты, через 3 часа после окончания вмешательства разрешается пить воду. Необходимо, чтобы пациентка переворачивалась в кровати, и не лежала на спине в течение долгого времени, чтобы не допустить застойных процессов в лёгких.
После расширенной операции, чтобы избежать сужения мочеиспускательного канала, в нём на 1-2 дня оставляют мочевой катетер.
Первые 2-3 дня послеоперационной реабилитации пациентке показано специальное внутривенное питание. Жидкая диета начинается примерно с четвёртых суток. Тогда же назначается слабительное. В среднем, через неделю снимаются швы.
Для того, чтобы обеспечить нормальный процесс заживления тканей, женщине назначается курс антибиотиков.
Тем пациенткам, у кого наблюдается отёчность нижних конечностей, следует пользоваться компрессионными чулками или бинтами. Им также рекомендуется проведение специальной гимнастики – сначала только дыхательных упражнений и массажа посредством вибраций, далее назначаются сгибательные движения ног.
Впервые встать с постели можно уже на вторые сутки, разрешается также медленно ходить. Сидеть нельзя в первые 10 дней. На 11 сутки можно присаживаться, но проводить в этой позе разрешено не более получаса.
Весь процесс восстановления занимает около месяца. В течение всего этого времени нужно носить нижнее белье свободного кроя и только из натуральных материалов. Обычные гигиенические процедуры вроде принятия ванны разрешены только по результатам осмотра у врача. Если швы заживают нормально, к обычному способу жизни женщина может вернуться уже через полтора месяца.
Для ускорения процесса заживления, доктор может рекомендовать ванночки с ромашкой, которые проделываются 2-3 раза в день. После каждого процесса дефекации необходимо подмываться специальным средством для интимной гигиены, после чего ополаскивать промежность раствором фурацилина. Кожу необходимо аккуратно высушивать бумажными салфетками.
Физические нагрузки, а также половые контакты разрешены не ранее, чем через полтора-два месяца, если рана после операции заживает в нормальном темпе.
Возможные осложнения вульвэктомии
Несмотря на общие достаточно оптимистические прогнозы, удаление вульвы или её частей может вызвать некоторые осложнения и неприятные последствия, например, кровотечение из-за недостаточно коагуляции сосудов, занесение инфекции, если медики не соблюдали в процессе правила асептики.
Некоторые пациентки замечают нарушение сексуальной активности, зуд, жжение и сухость во влагалище, болевые симптомы при мочеиспускании, ощущение зуда в заднем проходе, онемение тканей наружных половых органов, проявления аллергии на наркоз. Из-за хирургического вмешательства во влагалище, иногда у женщины могут появляться кровянистые выделения после вульвэктомии.
Примерно у каждой десятой пациентки может развиваться нагноение раны, сопровождающееся пульсирующей болью, отёком промежности, покраснением кожных покровов, общим ухудшением самочувствия, лихорадкой, ознобом, повышением температуры. При любых неприятных симптомах после операции обязательно следует посетить врача. Он может назначить средства для внешней обработки поверхности раны, а также приём лекарственных препаратов – антибиотиков, средств для снятия признаков интоксикации.
Вульвэктомия – распространённая операция для удаления опухолей наружных половых органов. Она считается значительно более эффективной, чем консервативное или медикаментозное лечение, поэтому при обнаружении новообразований вульвы она назначается примерно в 80 процентах всех случаев, несмотря на свою сложность и наличие вероятных осложнений. Исключения составляют случаи, когда у пациентки присутствуют противопоказания к проведению вульвэктомии.
Вульвэктомия
При патологиях органов малого таза в некоторых случаях медикаментозного лечения не хватает, приходится прибегать к хирургическому вмешательству с полным или частичным удалением наружных половых органов. Эта процедура носит название «вульвэктомия». Наиболее часто проводится при наличии новообразований злокачественного характера. В этих ситуациях основная цель – устранить патологические клетки и сохранить сексуальную функцию у женщины. Цены на операцию зависят от выбранного медицинского учреждения и квалификации оперирующих врачей.
Показания к проведению
Удаление патологических клеток доброкачественного течения опухоли проводится без затрагивания лимфатических узлов.
Главные патологические состояния, при которых применяется этот метод лечения – атрофические изменения и поражение слизистой вульвы у пациентки после окончания менструаций.
Обычная вульвэктомия применяется при диагностировании деформирующего остеита и нулевой стадии рака. Если новообразование перешло в первую стадию, и опухоль проникла в ткани менее чем на 0,5 см, используется только удаление поверхностного слоя. Этого достаточно для остановки распространения процесса.
Если опухоль находится на первой стадии, а глубина проникновения более 0,5 см, используется вульвэктомия с удалением лимфатических узлов. В этом случае устраняются все ткани наружных половых органов и лимфогенные пути, по которым опухоль может метастазировать в другие органы. По статистике, достаточно удалить узлы только на стороне поражения.
Лимфатические узлы удаляются с обеих сторон, если диагностировано расположение опухоли ближе к клитору.
При наличии рака второй и третьей стадии лимфатические узлы удаляются не только в области бедра и паха, но и в переднем боковом отделе живота.
Противопоказания
Вульвэктомия противопоказана или откладывается до определенного срока в следующих случаях:
Разновидности
Хирурги выделяют 4 вида вульвэктомии:
Выбор метода определяется врачом после проведения диагностического исследования.
При проведении операции у молодых женщин хирурги стараются сохранить сексуальную функцию пациентки. Для пожилых женщин предпочтителен радикальный способ, который, в первую очередь ограничит процесс развития патологии.
Этап подготовки
Этап подготовки заключается в консультациях специалистов и сдачи требующихся анализов. Женщина проходит осмотр у гинеколога, онколога и терапевта. Сдаются анализы:
Когда пациентку кладут в стационар, то бреют на лобке волосы, ставят очистительную клизму. После 22 часов накануне операции ограничивается прием пищи и жидкости.
Как проводится операция
Разрез в верхней части выполняется на 2 см выше клитора, нижний на таком же расстоянии только под задним сводом. Второй разрез охватывает эпителий преддверия. Внутренние швы хирург выполняет из нитей, которые через время сами исчезнут.
Через несколько часов женщину переводят в отделение хирургии в палату интенсивного наблюдения. Если осложнений не обнаружено, ее переводят в основной блок.
Последствия вульвэктомии
Наиболее частым осложнением является образование гноя в области раны после оперативного вмешательства. По статистике, оно возникает в каждом десятом случае. Этому способствует неправильный гигиенический уход, неверная установка дренажных трубок и ожирение.
К симптомам протекания гнойного процесса относятся:
Лечение заключается в повторной обработке послеоперационной раны, применении антибактериальных средств и препаратов для выведения из организма токсинов. Полное выздоровление происходит через несколько месяцев.
Вульвэктомия – хирургическое вмешательство, позволяющее радикально удалить злокачественное новообразование в области вульвы. Прогноз после нее благоприятный. В реабилитационном периоде рекомендовано ограничить физические нагрузки и сексуальную жизнь.
Что такое рак вульвы? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Ильина А. А., онколога-гинеколога со стажем в 11 лет.
Определение болезни. Причины заболевания
Рак вульвы — это злокачественная опухоль, которая поражает женские наружные половые органы: большие и малые половые губы, клитор и преддверие влагалища.
Заболевание развивается медленно: от предрака (дисплазии) до рака вульвы проходит несколько лет. К первым симптомам относятся зуд и боли, реже кровянистые выделения. Если своевременно обратиться к врачу, то зачастую прогноз благоприятен.
Распространённость
Рак женских наружных половых органов — заболевание пожилого и старческого возраста. В основном им страдают женщины старше 65 лет. С увеличением продолжительности жизни становится больше пожилых людей и, как следствие, растёт уровень заболеваемости раком.
Факторы риска
В 2017 году пик заболеваемости раком вульвы приходился на 75–79 лет. За последние 30 лет болезнь стала вдвое чаще встречаться среди молодых женщин. Причиной этого послужило распространение вируса папилломы человека (ВПЧ). Папилломавирус передаётся половым путём и является одним из основных факторов, запускающих развитие болезни.
Выявлено более 200 видов ВПЧ, но по-настоящему опасны лишь 16, 18 и 33 типы. Риск развития дисплазии вульвы зависит от типа ВПЧ:
Прочие факторы риска:
Симптомы рака вульвы
При раке вульвы развивается опухоль, которую пациентки часто выявляют самостоятельно при ощупывании.
С развитием заболевания возникают следующие симптомы:
Вышеперечисленные признаки — основание для визита к врачу. Однако на ранних стадиях, в первые несколько лет, симптомы могут отсутствовать или быть незначительными.
Патогенез рака вульвы
Изменения, предшествующие развитию рака вульвы, схожи с таковыми при раке шейки матки. Злокачественная опухоль развивается постепенно, проходя стадии от предрака (дисплазии) до инвазивного рака.
Дисплазия — собирательное понятие. Для каждого органа оно имеет специфическую терминологию. Для вульвы — это «вульварная интраэпителтальная неоплазия».
Выделяют два патогенетических пути развития рака вульвы:
На последних стадиях рака вульвы появляются метастазы — вторичные очаги злокачественной опухоли. Рак вульвы чаще всего метастазирует по лимфатическим каналам, поражая лимфатические узлы. Сперва страдают пахово-бедренные лимфоузлы, затем тазовые и парааортальные (находящиеся рядом с аортой). Такая последовательность объясняется направлением тока лимфатической жидкости — снизу вверх.
Классификация и стадии развития рака вульвы
Гистологически, то есть по виду клеток, выделяют следующие виды рак вульвы:
Для болезни Педжета характерно менее агрессивное течение и относительно благоприятный прогноз. Опухоль развивается из железистых клеток и чаще проявляется изменённым рельефом кожи с включением белых пятнышек на фоне покраснения.
Клеточная карцинома Меркеля, также известная как первичная кожная нейроэндокринная карцинома вульвы, встречается крайне редко. Впервые её описали в 1984 году, с тех пор зарегистрировано лишь несколько случаев болезни. Эти опухоли в основном встречаются у представителей народов Кавказа. Заболевание проявляется быстрорастущим красновато-фиолетовым подкожным узелком с вовлечением половых губ.
Стадии заболевания
Стадия рака — основной фактор для выбора тактики лечения. Первая классификация была разработана в 1932 году и с тех пор неоднократно менялась.
Онкологи применяют две системы стадирования рака:
Чтобы установить стадию, в обеих системах рассматриваются следующие признаки:
Исходя из сочетания этих факторов, выделяют четыре стадии. Чем она меньше, тем лучше прогноз.
Сейчас онкогинекологи применяют классификацию рака вульвы восьмого пересмотра. Она может показаться усложнённой, но такое подробное деление основано на эпидемиологических исследованиях.
Стадирование рака вульвы
Рак обычно стадируется дважды. Первый раз — до лечения, такое стадирование называют клиническим. Повторно стадию рака определяют после операции — патологоанатомическое исследование. Оно считается окончательным и более точным. Со временем опухоль может расти или распространятся на органы, в которых её раньше не было, а также появиться повторно после полного излечения. В этом случае однажды установленная стадия уже не будет меняться.
Осложнения рака вульвы
Осложнения рака вульвы зачастую возникают на поздних стадиях. Основное из них — кровотечение из опухоли. Сильные кровянистые выделения — повод незамедлительно обратиться за медицинской помощью, самостоятельно они останавливаются крайне редко.
Следующая группа осложнений связана с распространением опухоли. Рак растёт бесконтрольно и со временем выходит за пределы вульвы: прорастает во влагалище, уретру и прямую кишку, т. е. метастазирует. Это может приводить к нарушению стула и мочеиспускания.
Диагностика рака вульвы
Сбор анамнеза и осмотр
На приёме доктор уточнит наличие факторов риска, спросит о симптомах и их длительности. Далее врач проведёт гинекологический осмотр и проверит состояние наружных и внутренних половых органов.
При больших размерах опухоли осмотр зеркалом может причинять боль. С одной стороны, он необходим для осмотра шейки матки, взятия мазков на онкоцитологию и ВПЧ — встречаются случаи сочетания рака вульвы и патологии шейки матки. С другой стороны, от осмотра в зеркалах можно отказаться, если это вызывает сильный дискомфорт: данный этап не критичен для назначения лечения.
Биопсия
Единственным способом, позволяющим достоверно поставить диагноз «рак вульвы», является биопсия — забор фрагмента опухоли (4-5 мм) для гистологического исследования. Биопсию проводят методами радиоволновой хирургии, электрохирургии или специальным инструментом — конхотомом.
Чтобы установить стадию заболевания и выбрать тактику лечения при подтверждённом диагнозе, потребуются дополнительные тесты.
МРТ и КТ
Магнитно-резонансная томография (МРТ) — это самый точный метод исследования органов малого таза. МРТ позволяет оценить размер и локализацию опухоли, а также определить состояние лимфатических узлов. Для диагностики органов брюшной полости и грудной клетки применяют компьютерную томографию (КТ).
УЗИ лимфоузлов
Дифференциальная диагностика
Рак вульвы следует отличать от крауроза, дисплазии и доброкачественных образований, таких как бородавки и кондиломы. С постановкой диагноза сложностей обычно не возникает — осмотр онкогинеколога и биопсия позволяют сделать это безошибочно.
Лечение рака вульвы
Рак вульвы лечат хирургически, лучевой терапией и химиотерапией, а также комбинацией этих методов. В большинстве случаев от момента постановки диагноза до начала лечения проходит около 2–4 недель.
Новая методика включала удаление вульвы, паховых и тазовых лимфатических узлов и позволила увеличить пятилетнюю выживаемость до 74 %. Однако подобные операции часто сопровождались осложнениями, у выживших значительно ухудшалось качество жизни и снижалась сексуальная функция.
Сегодня при планировании лечения учитываются многие факторы. В некоторых случаях пахово-бедренные лимфоузлы можно не удалять: опухоли на начальных стадиях лечат, выполняя широкое иссечение, или гемивульвэктомию. При операции разрез проходит по здоровой коже на расстоянии не менее 10 мм от опухоли, вместе с которой удаляется и подлежащая жировая клетчатка.
При более обширном распространении опухолевого процесса выполняют вульвэктомию — полное удаление вульвы вместе с подлежащей жировой клетчаткой. Чтобы закрыть образовавшийся дефект, окружающие ткани сшивают и проводят пластику. При удалении больших опухолей может потребоваться вмешательство пластического хирурга. Для пластики используется фрагмент кожи с подлежащей жировой клетчаткой, взятый, например, с бедра.
При опухолях размером от 2 см и инвазии более 1 мм паховые лимфатические узлы удаляются. Это необходимо из-за высокого риска их метастатического поражения, а УЗИ и МРТ не способны показать микроскопические метастазы в них. Такая операция называется лимфодиссекцией. Она позволяет определить тактику дальнейшего лечения, но значительно увеличивает риск послеоперационных осложнений.
Чтобы уточнить, необходима ли лимфодиссекция, применяют метод определения сигнальных лимфатических узлов. Сигнальным называют лимфоузел, стоящий первым на пути тока лимфы от опухоли. Для его поиска перед операцией тонкой иглой в область вокруг опухоли вводится радиоактивный препарат. Его дозировка очень маленькая и не вредит организму. При операции сигнальный лимфоузел обнаруживают специальным аппаратом, улавливающим радиоактивное излучение.
Обнаруженные сигнальные лимфоузлы удаляются и отправляются на срочное гистологическое исследование. Если опухолевые клетки в них отсутствуют, то операция завершается, если нет, то пахово-бедренные лимфоузлы придётся удалить.
Осложнения после операции
Самые распространённые осложнения после хирургического лечения рака вульвы:
Лучевая терапия и химиотерапия менее эффективны, чем хирургическое лечение. Их применяют, когда нельзя провести операцию.
Прогноз. Профилактика
Для оценки прогноза в онкологии применяется термин «пятилетняя выживаемость». С его помощью пациентов с конкретной стадией заболевания сравнивают с людьми из общей популяции. Например, пятилетняя выживаемость 90 % означает, что у таких пациентов шанс прожить пять лет составляет 90 % по сравнению со здоровыми людьми.
Показатели пятилетней выживаемости при раке вульвы:
Профилактика
Предотвратить развитие рака вульвы поможет вакцинация против вируса папилломы человека. Регулярное посещение гинеколога позволит выявить заболевание на ранней стадии.
При появлении первых симптомов следует немедленно обратиться к доктору — только он сможет поставить точный диагноз и назначить правильное лечение.
Без специализированной терапии рак вульвы неизбежно прогрессирует и со временем приведёт к гибели пациентки.