гематурия у женщин что делать
Кровь в моче у женщин
Кровь в моче у женщин является достаточно тревожным симптомом, который может говорить о развитии воспалительного или другого патологического процесса в организме. В медицинской практике этот симптом называется «гематурией».
Точная причина такой тревожной симптоматики может быть выяснена только после комплексного обследования организма. На основании результатов анализов и инструментальных методов диагностики квалифицированный врач сможет поставить точный диагноз и назначить соответствующее лечение.
Особенности гематурии
Если женщина не болеет инфекционно-воспалительными заболеваниями и у нее нет других проблем с организмом, то ее моча обладает практически бесцветным окрасом (возможен легкий светло-желтый оттенок).
Потемнение мочи, наличие посторонних примесей (хлопьев) и неприятный запах говорят о каких-то проблемах в организме. К другим тревожным симптомам также относится кровь в урине.
Если помимо гематурии, женщина испытывает сильную боль, то вполне вероятно, что причиной этого состояния является заболевание органов мочеиспускания. Если болевые ощущения во время опорожнения мочевого пузыря отсутствуют, это может быть следствием травмы внутренних органов или прогрессирующего онкологического заболевания.
В медицинской практике различают два вида гематурии – микрогематурия (следы крови могут выявить только лабораторные анализы) и макрогематурия (кровь заметна и без дополнительных исследований – во время мочеиспускания).
Наши опытные врачи акушеры-гинекологи, УЗИ-специалисты и урологи
Основные причины гематурии у женщин
В современной медицине есть более 150 заболеваний, проявлением которых будет гематурия, т.е. возникновение крови в моче. Этот симптом говорит о наличии патологического процесса в организме, а также различных хронических заболеваниях, которые очень сложно поддаются лечению. Поэтому категорически запрещается игнорировать данную симптоматику, ведь это может иметь серьезные последствия для вашего здоровья и жизни.
Среди причин, которые вызывают гематурию у женщин, выделяют следующие:
Лечение гематурии
Если женщина обнаружила следы крови в моче, то ей нужно сразу же обратиться к лечащему врачу. Гематурия – это симптом, который может говорить о наличии достаточно серьезного заболевания. Именно поэтому, дальнейшая схема лечения зависит от результатов анализов и той причины, которая вызвала данную симптоматику.
Первоначальная диагностика включает в себя осмотр пациента и сбор анамнеза. Далее мочу берут на анализ, а также проводится ряд других исследований:
После определения патологии, которая привела к появлению гематурии, врач назначает соответствующее данному заболеванию лечение.
Есть разные методики лечения:
Среди способов профилактик отметим регулярные обследования у гинеколога и других профильных специалистов, использование контрацепции, а также своевременное лечение ИППП. Кроме того, женщине нужно следить за своим весом, правильно питаться и поддерживать правильный распорядок дня.
Если у Вас есть вопросы или нужна консультация врача гинеколога, оставьте свои контакты в одной из форм сайта или напишите в онлайн-чат.
Отзывы пациентов о наших врачах
Доктор очень хороший и внимательный. Он локализовал проблему и предложил нам пути решения. Мы благодарны этому врачу!
Доктор компетентный. Он собрал анамнез, провел осмотр, сделал УЗИ, ответил на вопросы и назначил анализы.
(Отзыв со СберЗдоровье. Оценка 5)
У доктора хороший психологический подход к пациентам и отношение. На приеме он меня осмотрел, пересмотрел УЗИ, сказал, что с почками, все хорошо, все объяснил и назначил лечение. Люди которые были в очереди в поликлинике, спрашивали именно об этом враче.
Доктор очень внимательный и чуткий. Анна Игоревна сделала мне УЗИ, все показала и рассказала.
Причины появления крови в моче
Кровь в моче как правило является симптомом заболевания мочевыводящих путей. Гематурия может проявляться розовым, красным или коричневым оттенком в моче. Существует также микроскопическая гематурия, где количество крови определяется только лабораторно.
Почему бывает кровь в моче
В норме клетки крови не должны встречаться в моче, их идентификация свидетельствует о разных патологиях.
Конкременты в почках и мочевом пузыре. Мочекаменная болезнь достаточно часто провоцирует гематурию. Это связано с тем, что кристаллы, проходя по мочевыводящим путям, могут их повреждать и вызывать микроскопические кровотечения. Как правило, состояние сопровождается выраженным болевым синдромом.
Инфекционное поражение почек или пиелонефрит. Вызывается инфекционным агентом и сопровождается боковыми болями и лихорадкой.
Патология простаты. Увеличенный размер железы, аденома или рак простаты – частые причины крови в моче у мужчин. Патологии препятствуют нормальному току жидкости, сопровождаются затрудненным мочеиспусканием и частыми позывами.
Патология почек. Нарушение фильтрации и кровотечения являются симптомом гломерулонефрита. Он может быть как сопутствующим заболеванием, так и возникать сам по себе вследствие инфекционных или аутоиммунных нарушений.
Онкологические изменения тканей и органов. Рак почки и рак мочевого пузыря – две патологии, которые могут манифестировать именно этим симптомом. Чем раньше пациент получит лечение, тем выше шансы на его выздоровление. Именно поэтому так важно срочно пройти комплексное обследование и получить адекватную диагностику.
Наследственные заболевания. В частности, серповидно-клеточная анемия, которая выражается в дефекте эритроцитов, часто проявляется кровью в моче. Состояние требует постоянного наблюдения и медикаментозной коррекции.
Диагностика
Важно понимать, что причинами крови в моче без боли могут быть серьезные патологии. Чтобы их обнаружить или исключить, нужно как можно скорее обратиться к грамотному специалисту. В Государственном центре урологии работают профильные доктора, ориентированные на оптимальные стратегии лечения.
Данной проблемой занимается врач-уролог, для диагностики ему необходимо собрать анамнез и определить факторы риска. Обязательно проводится первичный осмотр пациента, который позволяет обнаружить специфическую симптоматику. Кроме этого, могут быть назначены лабораторные инструментальные тесты, чтобы выяснить, почему моча с кровью:
общий анализ крови;
УЗИ органов мочеполовой системы;
Когда нужно обратиться к врачу
Выявить причины крови в моче у мужчин и женщин может только врач. Важно обращать на сопутствующие признаки, причинами для беспокойства могут стать следующие факторы:
большое количество крови в моче;
возраст старше 50 лет;
невозможность самостоятельного мочеиспускания;
отек ног и ступней;
повышенное артериальное давление.
Данные симптомы сигнализируют о том, что обратиться к врачу нужно немедленно.
Если вы обнаружили незначительное количество крови в моче и у вас нет сопутствующих симптомов, визит к доктору необходимо нанести в течение двух дней.
Важно понимать, что игнорирование ситуации и самолечение по интернету чревато тяжелыми осложнениями и даже летальным исходом. Здесь обязательно нужна помощь специалиста! Государственный центр урологии специализируется на патологиях мочеполовой системы, поэтому здесь вы получите адекватную медицинскую помощь, которая предупредит возможные осложнения и дальнейшее развитие патологии.
Причины крови в моче | Когда стоит беспокоиться
Причины крови в моче могут быть физиологическими, т. е. нормальными и не требующими серьезного лечения, и патологическими, при которых необходимо обратиться к врачу. Женщины часто принимают за такой симптом выделения крови во время менструации. Еще к безобидным причинам относится окрашивание мочи в красноватый или бордово-розовый цвет после употребления большого количества свеклы или некоторых лекарственных препаратов.
Физиологические причины крови в моче
Само присутствие крови в моче в медицине носит название гематурии. Она считается нормой после катетеризации мочевого пузыря, цистоскопии или оперативных вмешательств на органах брюшной полости. В первую очередь это касается операций по удалению аденомы простаты у мужчин, когда инструмент вводят через мочеиспускательный канал.
К физиологическим причинам также относятся:
Если ничего из перечисленного с вами не происходило, то причины следов крови в моче могут быть связаны с заболеваниями, которые требуют медицинской помощи. На патологическую природу признака указывает наличие других симптомов:
Почему появляется кровь в моче
Одной из частых причин гематурии как у женщин, так и у мужчин выступает мочекаменная болезнь в период обострения. Камень, проходя по мочеточникам, травмирует слизистую, вызывая ее повреждение. При этом ощущается сильнейшая боль. Ранки кровоточат, а кровь смывается вместе с мочой, которая и окрашивается в соответствующий цвет, причем кровянистые выделения имеют ярко-алый цвет.
В преклонном возрасте причиной крови в моче может быть возрастное сужение мочевыводящего канала. Самым опасным диагнозом при таком симптоме считается онкологическое заболевание простаты, мочевого пузыря или почек. Здесь стоит учесть, что злокачественные опухоли этих органов хорошо поддаются лечению. Главное – вовремя обратиться к врачу, т. е. при первых появившихся симптомах.
Другие возможные причины гематурии:
Если кровь появляется в конце мочеиспускания, то причину следует искать в мочевом пузыре, если вне процесса выделения мочи – в уретре (мочеиспускательном канале, чаще всего это повреждения его стенок). Если дополнительно наблюдаются суставные боли, то причиной может выступать системная красная волчанка.
Причины крови в моче у ребенка
В детском возрасте причиной появления крови в моче может выступать заболевание почек, в том числе врожденные аномалии развития. У новорожденных детей это может быть признаков повреждения уретры или неправильной гигиены половых органов после рождения.
Причины крови в моче у мужчин и женщин
К наиболее распространенным причинам крови в моче у мужчин относятся:
У женщин гематурию чаще всего вызывают:
В любом случае для выяснения причины необходима помощь специалиста. При таком симптоме нужно обратиться к урологу и пройти полное обследование с инструментальными и лабораторными исследованиями, которые помогут точно выявить причину гематурии и подобрать грамотное лечение.
Гематурия
Гематурия – это лабораторный симптом, характеризующийся присутствием в моче эритроцитов. Причинами могут быть воспалительные заболевания почек, мочекаменная болезнь, злокачественные новообразования. В зависимости от степени гематурии окраска мочи может изменяться на красную, бурую, «цвет мясных помоев», однако в подавляющем большинстве случаев остается неизменной. Превышением нормы считается более 3-5 эритроцитов в поле зрения при микроскопии осадка мочи либо более 1000 в 1 мл при выполнении пробы Нечипоренко. Для коррекции данного лабораторного феномена проводится лечение основного заболевания.
Классификация
По характеру выделяют следующие виды гематурии:
По степени выраженности различают:
По происхождению гематурии подразделяют на:
При исследовании физико-химических свойств мочи с помощью тест-полосок возможно получение ложных результатов на кровь:
Причины ренальной гематурии
Гломерулонефриты
Основная причина появления крови в моче у детей. При гломерулонефритах эритроциты попадают в мочу через поврежденную воспалительным процессом стенку капилляров клубочков почек. При прохождении через гломерулярные капилляры клетки крови деформируются, что считается характерным признаком при микроскопии мочи. При хронических гломерулонефритах отмечается умеренная или незначительная гематурия.
При обострении воспаления количество эритроцитов в моче очень высокое, вплоть до макрогематурии с изменением цвета мочи. Часто наблюдается сочетание с лейкоцитурией и протеинурией. После проведения специфической терапии гематурия достаточно быстро исчезает. К патологиям клубочков относятся:
Пиелонефрит
Гематурия отмечается приблизительно у 30% больных с острым или обострением хронического пиелонефрита. Воспалительный процесс в почечной лоханке приводит к попаданию крови в почечные канальцы. Однако количество эритроцитов незначительное либо умеренное (до 15-20). Гематурии всегда сопутствует лейкоцитурия, бактериурия, положительный тест на нитриты. После антибактериальной терапии кровь, как правило, в моче не обнаруживается.
Некротические поражения почек
Разрушение почечной ткани некротического характера сопровождается выраженной гематурией. Данное состояние может быть вызвано острым тромбозом почечных вен, эмболией почечной артерии тромботическими массами, образующихся в полостях сердца при фибрилляции предсердий или инфекционном эндокардите. Также встречается папиллярный некроз – специфическое осложнение тяжело протекающего пиелонефрита у больных сахарным диабетом.
Гематурия возникает, как правило, остро, на фоне тупой или ноющей боли в пояснице, сочетается с лейкоцитурией. После проведения тромболитической, антикоагулянтной терапии, хирургического удаления тромба или целой почки, некоторое время в моче может присутствовать незначительное количество крови.
Другие причины
Причины постренальной гематурии
Мочекаменная болезнь
Наиболее распространенная причина гематурии у взрослых. Механизм возникновения гематурии при МКБ связан с травматизацией конкрементом почечной лоханки или стенки мочеточника. Кровь появляется во время приступа почечной колики, сопровождающейся выраженным болевым синдромом, тошнотой, рвотой. Степень гематурии зависит от объема повреждения.
При микроскопии часто выявляется большое количество различных кристаллов – оксалатов кальция, фосфатов, кристаллов мочекислого аммония, мочевой кислоты. Вследствие образовавшегося препятствия оттоку мочи, нередко присоединяется инфекция, о чем свидетельствует обнаружение в моче лейкоцитов и бактерий. Вне приступа кровь обычно отсутствует. Гематурия полностью прекращается после хирургического удаления конкрементов.
Заболевания нижних мочевыводящих путей
Гематурия при циститах встречается достаточно редко, чаще она отмечается при полипозах или камнях мочевого пузыря. Возможен геморрагический цистит с выраженной гематурией – при шистосомозе (паразитарная инвазия) мочевого пузыря или как неблагоприятная побочная реакция на длительное применение цитостатического лекарственного препарата циклофосфамида.
При опухоли мочевого пузыря гематурия считается постоянным симптомом, а у людей, страдающих воспалением предстательной железы или мочеиспускательного канала (простатит, уретрит), встречается чрезвычайно редко. В данном случае гематурия сопровождается лейкоцитурией, иногда бактериурией.
Причины преренальной гематурии
Присутствие в моче красных кровяных клеток может быть связано с нарушением работы свертывающей системы крови. К ним относятся врожденные или приобретенные коагулопатии (тромботическая тромбоцитопеническая пурпура, иммунная тромбоцитопения и другие геморрагические диатезы), в т.ч. на фоне применения лекарственных препаратов (антикоагулянтов, антиагрегантов).
Также кровь попадает в мочу вследствие повышенного гидростатического давления в почечных сосудах, которое возникает при сердечно-сосудистых заболеваниях – хронической сердечной недостаточности и злокачественной артериальной гипертензии. Застойная гематурия быстро стихает после улучшения насосной функции сердца и нормализации артериального давления.
Диагностика
При обнаружении гематурии необходимо обязательно обратиться к врачу-терапевту, нефрологу или урологу для выяснения причины ее развития. Огромное значение в дифференциальной диагностике этиологического фактора имеют физикальные и анамнестические данные. Уточняется, не предшествовала ли появлению гематурии инфекция верхних дыхательных путей, какие лекарственные препараты принимает больной, какими хроническими заболеваниями страдает.
Врач проводит осмотр кожных покровов, определяет наличие отеков, измеряет артериальное давление, температуру тела, выполняет аускультацию сердца, спрашивает о болях в пояснице, проверяет симптом Пастернацкого. Для уточнения локализации участка кровотечения проводиться 3-стаканная проба: преобладание крови в 1 порции мочи свидетельствует о поражении уретры или простаты, во 2 – о поражении мочевого пузыря, в 3 или во всех порциях– о почечной гематурии.
При ОАМ обращается внимание на наличие других изменений – лейкоцитурии, протеинурии, бактериурии. При микроскопическом исследовании осадка мочи определяется соотношение неизмененных и дисморфных эритроцитов. Наличие более 75-80% эритроцитов с измененной морфологией говорит о поражении клубочков почек. Также в пользу гломерулярной патологии указывает обнаружение эритроцитарных цилиндров, акантоцитов.
Если при проведении общего анализа мочи отмечается положительная реакция на кровь тест-полосками, а при микроскопии эритроциты не обнаруживаются, может потребоваться дифференциальный диагноз с гемоглобинурией и миоглобинурией, потому что реагентная зона тест-полосок одинаково чувствительна к эритроцитам, к свободному гемоглобину и миоглобину. Назначаются дополнительные методы исследования:
Коррекция
Консервативная терапия
Самостоятельных методов коррекции гематурии не существует. Для устранения этого лабораторного феномена необходимо проведение терапии основного заболевания. В случае развития гематурии на фоне приема антикоагулянта, рекомендуется снижение дозировки либо полная его отмена. В качестве консервативной терапии применяются следующие лекарственные препараты:
Хирургическое лечение
Больным с МКБ выполняется ударно-волновая литотрипсия или лапароскопическое удаление камней, при поликистозе, доброкачественной опухоли, инфаркте почки – резекция, наложение нефростомы или тотальная нефрэктомия. При выраженном двустороннем поражении почечной ткани с развитием терминальной почечной недостаточности по жизненным показаниям может быть проведена трансплантация почки.
Прогноз
Гематурия – довольно серьезный клинико-лабораторный признак, при обнаружении которого следует немедленно обратиться к специалисту. Прогноз для жизни определяется тем заболеванием, при котором в моче появилась кровь – наиболее благоприятный при цистите или простатите и крайне неблагоприятный при быстропрогрессирующем гломерулонефрите или опухоли почки.
Неотложная помощь при остром пиелонефрите и гематурии
Острый пиелонефрит — неспецифическое инфекционное воспаление чашечно-лоханочной системы и паренхимы почек. ОПН вызывают Escherichia соli, Klebsiella, Proteus, Pseudomonas.
Пути проникновения инфекционного агента в почку:
Предрасполагающие факторы развития острого пиелонефрита — нарушения гемо- или уродинамики в почке или верхних мочевых путях. Острый пиелонефрит чаще наблюдается у женщин.
Инфекция, попав в почку, получает благоприятные условия для своего развития в зонах гипоксии, где и возникает воспалительный процесс. Инфицированный тромб или эмбол в конечных сосудах коркового вещества почки вызывают инфаркт с последующим нагноением. Возникновение множественных мелких нагноившихся инфарктов в корковом веществе квалифицируют как апостематозный нефрит. Развитие обширного инфаркта с последующим нагноением ведет к формированию карбункула почки.
В отношении патогенеза заболевания различают первичный и вторичный пиелонефрит (рис. 1). В основе вторичного пиелонефрита лежат органические или функциональные изменения в почках и мочевых путях.
В зависимости от пассажа мочи по верхним мочевым путям, т. е. из почки в лоханку и далее по мочеточнику, различают острый пиелонефрит необструктивный (если он сохранен) и обструктивный (если нарушен).
Проявления острого пиелонефрита:
Часто острому пиелонефриту предшествует учащенное, болезненное в конце мочеиспускание (клиническая картина острого цистита).
Необструктивный острый пиелонефрит может начаться с дизурии и в тот же день или через 1–2 дня привести к высокой температуре тела, ознобу и боли со стороны пораженной почки. Озноб может сменяться проливным потом с кратковременным снижением температуры тела; боль в поясничной области в некоторых случаях появляется во время мочеиспускания и предшествует ознобу и лихорадке (пузырно-мочеточниковый рефлюкс!), а после них больше не повторяется (разрыв форникса одной или нескольких чашечек и резорбция мочи — форникальный рефлюкс!).
Обструктивный острый пиелонефрит (окклюзия мочеточника камнем, продуктами хронического воспаления почки, внешнее сдавление — ретроперитонеальный фиброз, рак внутренних половых органов, увеличенные лимфатические узлы и т. д.) начинается с постепенно нарастающей или острой боли в пояснице со стороны поражения с последующим ознобом и повышением температуры тела.
Осложнения обструктивного острого пиелонефрита:
Диагностика
При сборе анамнеза обращают внимание:
Проверяют соответствие частоты пульса температуре тела, выявляют боль в подреберье при пальпации живота и положительный симптом поколачивания по пояснице (симптом Пастернацкого) со стороны пораженной почки.
Лабораторная диагностика. В общем анализе мочи часто отмечается лейкоцитурия, которая при обструктивном остром пиелонефрите может отсутствовать, так как моча из пораженной почки не попадает в мочевой пузырь.
В общем анализе крови отмечается лейкоцитоз, нередко со сдвигом формулы крови влево (число палочкоядерных нейтрофилов составляет 20% и выше).
В биохимическом анализе крови возможно повышение показателей мочевины и креатинина, часто у пожилых и ослабленных больных, при хронической почечной недостаточности или поражении единственной функционирующей почки.
При посеве мочи (проводят до антибактериальной терапии) выделяют возбудителя заболевания и определяют его чувствительность к антибактериальным препаратам.
Для уточнения диагноза и формы острого пиелонефрита проводят:
Острый пиелонефрит дифференцируют со следующими состояниями:
Основные направления терапии
Алгоритм неотложной помощи при остром пиелонефрите представлен на рисунке 2.
Клиническая фармакология отдельных препаратов
Гентамицин эффективен в отношении инфекций, вызываемых грамположительными и грамотрицательными микроорганизмами, бактериями кишечной группы. Препарат быстро всасывается при внутримышечном введении, терапевтическая концентрация в крови достигается через 1 ч и сохраняется в течение 8–12 ч. Разовая доза составляет 80–160 мг, суточная — 160–320 мг. Побочное действие: нефро- и ототоксичность. Противопоказания к применению: снижение функции почек и пониженный слух.
Фторхинолоны (ципрофлоксацин, норфлоксацин, офлоксацин) активны в отношении большого числа грамположительных и грамотрицательных бактерий, выпускаются в формах для перорального и парентерального введения. Препараты хорошо всасываются в кишечнике и широко распределяются в жидкостях и тканях организма, секретируются главным образом почками. Период полувыведения — 3–7 ч. Наиболее широко при лечении острого пиелонефрита применяют ципрофлоксацин (медоциприн, сифлокс, ципровин) — 500 мг 2 раза в день, норфлоксацин (нолицин, норбактин) — 400 мг 2 раза в день и офлоксацин (зоноцин, офло, офлоксацин) — 200 мг 2 раза в день. Применение фторхинолонов противопоказано у детей до 14 лет, беременных женщин, а также при их индивидуальной непереносимости.
Часто встречающиеся ошибки терапии:
Показанием к госпитализации является большинство случаев острого пиелонефрита, в особенности если имеется подозрение на обструктивный характер поражения.
Разбор клинических случаев
Больная С., 18 лет. Жалобы на боли в левой поясничной области, повышение температуры тела до 38°С, сопровождающееся ознобом, тошноту, учащение и болезненность мочеиспусканий. Анамнез: 3 дня назад имело место переохлаждение, после чего мочеиспускания участились и стали болезненными, повысилась температура и появились боли. Принимала нитроксолин без эффекта. При осмотре: болезненность при пальпации в левых боковых отделах живота, симптом Пастернацкого резко положительный слева. Диагноз: острый необструктивный пиелонефрит слева. Больная госпитализирована в урологический стационар. Лечение: антибактериальная терапия гентамицином (80 мг 2 раза в сутки в/м).
Больная К., 29 лет. Жалобы на резкие боли в правой поясничной области, иррадиирующие в промежность, повышение температуры тела до 39°С с потрясающим ознобом, тошноту, неоднократную рвоту. Анамнез: длительное время страдает мочекаменной болезнью, ранее неоднократно самостоятельно отходили мелкие конкременты. Двое суток назад появились резкие боли в правой поясничной области, принимала баралгин и но-шпу с временным эффектом. Через день после начала болей отметила повышение температуры с ознобом, тошноту и рвоту. При осмотре: больная стонет от боли. Язык сухой, ЧСС 90 уд/мин. Живот мягкий, резко болезненный при пальпации в правых боковых отделах, симптом Пастернацкого резко положительный справа. Диагноз: правосторонняя почечная колика. Острый обструктивный пиелонефрит справа. Больная госпитализирована в урологический стационар. Лечение: катетеризация правого мочеточника, при невозможности ее выполнения — нефростомия справа. Интенсивная дезинтоксикационная и антибактериальная терапия.
Больной Ш., 67 лет. Жалобы на озноб, повышение температуры тела до 39,5°С, боли в пояснице справа. Анамнез: 3 мес назад произведена радикальная цистопростатэктомия по поводу рака мочевого пузыря, пластика мочевого пузыря кишечным лоскутом по Штудеру. При предоперационном обследовании у больного выявлена аплазия левой почки. Через месяц после операции появились постоянные тянущие боли в правой поясничной области, к врачам не обращался. В течение последней недели уменьшилось количество выделяемой мочи, появились отеки ног. Трое суток назад отметил повышение температуры на фоне усиления болей в правой поясничной области, температура прогрессивно повышалась, достигла 39,5°С и сопровождалась ознобами, объем мочи в сутки не превышал 200 мл. При осмотре: больной бледный, астенического сложения, отмечаются отеки нижних конечностей. Пальпаторно определяется выраженная болезненность в правых боковых отделах живота, симптом Пастернацкого резко положительный справа. Диагноз: острый обструктивный пиелонефрит справа. Стриктура правого уретеронеоцистанастомоза. Олигурия. Больной госпитализирован в урологический стационар. Лечение: экстренная нефростомия справа.
Гематурия — патологический симптом, характеризующийся примесью крови в моче.
Основные причины почечных кровотечений представлены в таблице 1.
Эссенциальная гематурия (табл. 2) объединяет ряд состояний, при которых неизвестны этиология и патогенез, а клинико-рентгенологические и морфологические исследования не позволяют точно указать причину кровотечения.
К гематурии может приводить прием ненаркотических анальгетиков, антикоагулянтов, циклофосфамида, оральных контрацептивов, винкристина.
При новообразованиях почки при прорастании опухоли в лоханке или чашечках нарушается целостность сосудистой стенки. Если опухоль не сообщается с чашечно-лоханочной системой, венозный отток из зоны почки с опухолевым узлом нарушается, форникальные вены расширяются и разрываются.
При раке предстательной железы опухоль прорастает в стенки мочевого пузыря или простатического отдела уретры, вены мочевого пузыря в его шеечном отделе сдавливаются опухолью, возникает венозный стаз. Свободно флотирующие ворсинчатые опухоли мочевого пузыря, располагающиеся поблизости от его шейки, во время мочеиспускания увлекаются током мочи в мочеиспускательный канал, закупоривают его просвет и, ущемляясь, набухают, лопаются и начинают кровоточить.
При цистите и простатите слизистая шейка мочевого пузыря воспаляется, травмируется и легко кровоточит при соприкосновении с другими стенками в конце акта мочеиспускания.
При нарушении почечной гемо- и уродинамики венозные сплетения форниксов при нарушенном венозном оттоке или значительном повышении внутрилоханочного давления переполняются кровью, вены, кольцевидно охватывающие своды чашечек, расширяются и нарушается их целостность, что приводит к гематурии из верхних мочевых путей.
При некрозе почечных сосочков нарушается кровоснабжение сосочка, а иногда и всей мальпигиевой пирамиды, некротизированная ткань отторгается, возникает кровотечение.
При доброкачественной гиперплазии простаты возникает венозный застой в органах малого таза, нарушается целостность сосудов.
Различают два вида гематурии:
Клиническая картина
Появление в моче эритроцитов придает ей мутный вид и розовую, буро-красную или красновато-черную окраску в зависимости от степени гематурии. Гематурия может возникать внезапно, быть однократной или повторяться. Ее прекращение обманчиво, так как причина гематурии, как правило, оказывается не устранена, и обследование при повторных кровотечениях с большим опозданием часто выявляет уже запущенную опухоль.
При опухоли почки гематурия может быть первым и длительное время единственным симптомом заболевания. В большинстве случаев она безболезненна, но при профузном кровотечении с образованием сгустков в почечной лоханке и их прохождении через мочеточники возникают тупые, реже коликообразные боли в поясничной области. При папиллярных опухолях мочевого пузыря гематурия обычно безболезненная и носит профузный характер без образования сгустков. При ворсинчатых опухолях мочевого пузыря, располагающихся около его шейки, струя мочи во время мочеиспускания может прерываться.
При туберкулезном поражении почек в самых ранних стадиях процесса наблюдается тотальная гематурия, которая может сопровождаться стойкой пиурией.
При доброкачественной гиперплазии простаты гематурия возникает без видимой причины либо при катетеризации мочевого пузыря вследствие нарушения целостности разрыхленной слизистой оболочки задней уретры.
При остром цистите и простатите терминальная гематурия отмечается на фоне выраженной дизурии.
При мочекаменной болезни гематурия обычно развивается вслед за приступом почечной колики, струя мочи может внезапно прерываться во время мочеиспускания.
Возможные осложнения: при массивном кровотечении с образованием бесформенных сгустков возможна острая задержка мочи из-за тампонады мочевого пузыря этими сгустками. Редко в этом случае может развиться шок вследствие кровопотери и боли.
Диагностика
При опросе необходимо выяснить:
Визуальная оценка мочи:
Цвет мочи может меняться при приеме лекарственных средств и пищевых продуктов:
При синдроме длительного сдавливания и размозжения тканей миоглобин из мышц попадает в кровь и проникает в мочу, что придает ей красно-бурую окраску.
Для определения характера и источника кровотечения в условиях стационара проводят:
Лабораторная диагностика включает:
При гемоглобинурии цвет мочи не меняется даже при длительном ее стоянии, а при гематурии эритроциты оседают на дно сосуда и верхние слои мочи приобретают желтоватую окраску.
Гематурию у женщин следует дифференцировать с кровотечением из половых органов. Для этого исследуют среднюю порцию мочи при самостоятельном мочеиспускании или мочу, полученную из мочевого пузыря путем катетеризации.
Основные направления терапии
Алгоритм неотложной помощи при гематурии представлен на рисунке 3.
 |
| Рисунок 3. Алгоритм неотложной помощи при гематурии |
При развитии гиповолемии и артериальной гипотензии восстановление ОЦК: кристаллоидные и коллоидные растворы внутривенно.
При подозрении на острый цистит после забора мочи для посева ее на стерильность назначают антибиотик широкого спектра действия.
Терапия гемостатическими препаратами должна проводиться в условиях урологического стационара, после установления диагноза, под контролем свертываемости крови.
Клиническая фармакология отдельных препаратов
Этамзилат (дицинон) активирует формирование тромбопластина, образование III фактора свертывания крови, нормализует адгезию тромбоцитов. Препарат не влияет на протромбированное время, не обладает гиперкоагуляционными свойствами, не способствует образованию тромбов. Этамзилат вводят по 2–4 мл (0,25–0,5 г) внутривенно одномоментно либо капельно, добавляя к обычным растворам для инфузий.
Гемостатическое действие развивается:
Не следует применять этамзилат при геморрагиях, вызванных антикоагулянтами.
Аминокапроновая кислота угнетает фибринолиз, блокируя активаторы плазминогена и частично угнетая действие плазмина, оказывает специфическое кровоостанавливающее действие при кровотечениях, связанных с повышением фибринолиза. Для быстрого достижения эффекта под контролем коагулограммы вводят стерильный 5% раствор препарата на физрастворе внутривенно капельно до 100 мл.
Протамина сульфат оказывает противогеморрагическое действие при кровоточивости, вызываемой гепарином при его передозировке, после операций с применением экстракорпорального кровообращения и использованием гепарина. Применяют 1 мл 1% раствора внутривенно струйно медленно за 2 мин или капельно, 1 мг протамина сульфата нейтрализует примерно 85 ЕД гепарина. Противопоказан при гипотензии, недостаточности коры надпочечников, тромбоцитопении.
Часто встречающиеся ошибки терапии: назначение гемостатических препаратов до выявления источника гематурии.
Макрогематурия является показанием для экстренной госпитализации в урологический стационар.
Разбор клинических случаев
Больная М., 30 лет. Жалобы на схваткообразные боли в поясничной области слева, усиливающиеся при движении, после физической нагрузки, примесь крови в моче, повышение температуры тела до 38,2°С. Заболевание началось с дизурии в виде учащенного, болезненного мочеиспускания, спустя сутки появились боли в поясничной области, примесь крови в моче. Анамнез: 7 лет назад был установлен диагноз — нефроптоз I степени слева. Заболевание проявляло себя периодическими атаками пиелонефрита. При осмотре: больная беспокойна. Область почек визуально не изменена, при пальпации безболезненная, симптом поколачивания слабо положительный слева, болезненности по ходу мочеточников нет, мочевой пузырь перкуторно пуст. Диагноз: острый восходящий левосторонний пиелонефрит. Нефроптоз слева. Пациентка госпитализирована в урологический стационар.
Больной Ж., 77 лет. Вызов СМП в связи с интенсивной примесью крови в моче, выделением кровяных сгустков при мочеиспускании. Анамнез: урологические заболевания отсутствуют. При осмотре: больной астеничен, кожные покровы бледные. Область почек визуально не изменена, при бимануальной пальпации правой почки определяется объемное образование нижнего сегмента, симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. При пальцевом ректальном исследовании — простата увеличена в 1,5–2 раза, тугоэластической консистенции, срединная бороздка сглажена, слизистая прямой кишки над железой подвижна, пальпация безболезненна. Диагноз: опухоль правой почки. Больной госпитализирован в урологическое отделение.
Больной Ч., 24 года. Жалобы на постоянное выделение крови по мочеиспускательному каналу. Анамнез: около часа назад упал и ударился промежностью о трубу. При осмотре: кровоподтек в области промежности, выделение алой неизмененной крови из уретры, вне акта мочеиспускания. При пальцевом ректальном исследовании — предстательная железа нормальных размеров, тугоэластической консистенции, срединная бороздка выражена, слизистая прямой кишки над железой подвижна, пальпация безболезненна. Диагноз: травма уретры. Больному показана госпитализация в стационар для обследования и определения тактики лечения.
Таким образом, успех лечения больных пиелонефритом и гематурией во многом определяется принятием адекватных мер при оказании неотложной медицинской помощи.
Е. Б. Мазо, доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАМН
РГМУ, Москва