гематома печени что это такое симптомы
Хирург «СМ-Клиника» рассказал о гемангиоме печени
Что такое гемангиома печени
Гемангиома (также известная как ангиома) печени – это доброкачественная опухоль, которая состоит из скоплений небольших сосудистых полостей, заполненных кровью.
Большинство гемангиом печени не вызывают симптомов, хотя более крупные образования, которые давят на ткани, могут стать причиной плохого аппетита, вызывать тошноту и рвоту.
Как правило, у пациента образуется всего одна гемангиома, но в некоторых случаях их может быть несколько. Гемангиомы не перерастают в рак и не распространяются на другие части тела.
Причины гемангиомы печени у взрослых
Почему в печени образуются гемангиома – достоверно неизвестно. Но отдельные исследования показывают, причиной могут быть определенные дефектные гены. Есть предположения, что роль в развитии опухоли могут сыграть:
Симптомы гемангиомы печени у взрослых
Большинство гемангиом печени не вызывают каких-либо неприятных симптомов, их обнаруживают, когда пациента осматривают по поводу другого заболевания.
Маленькие (от нескольких миллиметров до 2 см в диаметре) и средние (от 2 до 5 см) не лечат, но их следует регулярно контролировать. Такой мониторинг необходим, потому что около 10% гемангиом со временем увеличиваются в размерах по неизвестным причинам.
Гигантские гемангиомы печени (более 10 см) обычно имеют симптомы и осложнения, требующие лечения. Симптомы чаще всего включают боль в верхней части живота, поскольку большое образование давит на окружающую ткань и капсулу печени. Другие симптомы включают:
Лечение гемангиомы печени у взрослых
Диагностика
Есть ряд тестов, которые помогают отличить гемангиому печени от других типов опухолей:
Современные методы лечения
Лекарственных средств для лечения гемангиомы печени не существует. Для удаления опухоли может потребоваться операция – если она быстро растет или вызывает значительный дискомфорт или боль. Техника, называемая сосудистой эмболизацией, при которой перекрываются кровеносные сосуды, питающие гемангиому, может замедлить или обратить вспять ее рост.
Профилактика гемангиомы печени у взрослых в домашних условиях
Популярные вопросы и ответы
Какие могут быть осложнения при гемангиоме печени?
Когда нужна операция при гемангиоме печени?
В более сложной ситуации специалист подберет гормональную терапию, лучевую терапию или хирургическое вмешательство.
Можно ли лечить гемангиому печени народными средствами?
Народными средствами вылечить гемангиому нельзя. Лечение этой патологии индивидуально в каждом конкретном случае. Необходимо соблюдать диету, чтобы не спровоцировать ухудшение: исключить из рациона алкоголь, газированные напитки, шоколад, специи, хлеб, а также жирную и соленую пищу.
Гематома печени что это такое симптомы
а) Определение:
• Повреждение печени, обусловленное травмой
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Наличие поврежденных участков в паренхиме печени, неправильной формы, в сочетании с кровоизлиянием в паренхиму печени и возле нее
• Локализация:
о Правая доля (75%), левая доля (25%):
— Интрапаренхиматозная и (или) подкапсульная гематома
(Слева) На аксиальной КТ у женщины 33 лет определяется перелом ребра со смещением отломков, а также глубокий разрыв паренхимы печени. В подкожной клетчатке видны включения газа. Разрыв распространяется вплоть до крупных вен печени, однако признаков активной экстравазации не обнаруживается.
(Справа) На аксиальной КТ с контрастным усилением, выполненной десять дней спустя этой же пациентке, определяется разрешение гемоперитонеума и частичное заживление разрыва печени. Поскольку консервативное лечение эффективно для большей части пациентов с повреждением печени в результате тупой травмы, находящихся в стабильном состоянии, позволяющем выполнить КТ, часто удается обойтись без операции.
3. МРТ признаки травматического повреждения печени:
• Т1 ВИ и Т2 ВИ:
о Интенсивность сигнала зависит от степени выраженности и времени, прошедшего с момента возникновения кровоизлияния или инфаркта
4. УЗИ признаки травматического повреждения печени:
• Серошкальное УЗИ:
о Подкапсульная гематома: скопление жидкости, имеющее чечевицеобразную или извитую форму:
— Изначально анэхогенное
— После 24 часов: эхогенное
— Через 4-5 дней: гипоэхогенное
— Через 1-4 недели: в гематоме обнаруживаются внутренние эхогенные включения и септы
о Интрапаренхиматозная гематома:
— Округлый, эхогенный или гипоэхогенный очаг
о Биломы:
— Анэхогенные, многокамерные очаги округлой или эллипсовидной формы
— С ровными четкими контурами; вплотную прилежащие к желчным протокам
о Разрывы паренхимы:
— Дефекты неправильной формы
— С нарушенной эхотекстурой по сравнению с нормальной паренхимой печени
5. Ангиография:
• Традиционная ангиография:
о Активная экстравазация, псевдоаневризма
о Артерио-венозные, артерио-билиарные, портально-билиарные фистулы
6. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод диагностики:
о МСКТ у гемодинамически стабильных пациентов
о Ангиография для уточнения локализации кровотечения и контроля после эмболизации
• Выбор протокола:
о МСКТ с включением в зону сканирования базальных отделов легких и таза
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением определяется разрыв, проходящий через левую долю печений.
(Справа) На аксиальной КТ с контрастным усилением у этого же пациента определяется разрыв шейки поджелудочной железы, проходящий вплоть до селезеночной вены. Поджелудочная железа полностью фрагментирована, определяются признаки активной экстравазации. Разрыв левой доли печени часто сочетается с повреждениями других органов, расположенных по средней линии.
в) Дифференциальная диагностика травматического повреждения печени:
2. Спонтанное кровоизлияние (на фоне коагулопатии):
• Заболевания, приводящие к повышенной кровоточивости, в анамнезе
• Лабораторные данные: изменение показателей свертываемости крови
• Подкапсульные или внутрипеченочные скопления крови
• Без данных анамнеза спонтанное кровоизлияние невозможно отличить от травматического
3. Кровотечение, обусловленное опухолью печени:
• Напр., гепатоцеллюялрным раком (ГЦР) или аденомой
• Округлое образование в паренхиме печени, накапливающее контраст
• Гепатоцеллюлярный рак часто прорастает в сосуды, лимфоузлы и внутренние органы
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением определяется линейный разрыв основания хвостатой доли, распространяющийся на внебрюшинное поле печени, приводящий к формированию забрюшинной гематомы (внутрибрюшное кровотечение в этой ситуации возникает реже).
(Справа) На аксиальной КТ с контрастным усилением визуализируется большая под капсульная гематома. Пациент недавно получил травму, но за медицинской помощью не обращался, самостоятельно принимал аспирин и ибупрофен. Изолированные подкапсульные гематомы при отсутствии интрапаренхиматозных кровоизлияний встречаются при травме нечасто.
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Наиболее частые причины:
— Тупая травма:
Чаще всего, полученная в ДТП
А также в результате падения или побоев
— Проникающие повреждения:
Огнестрельные и колотые (колото-резаные) раны
— Ятрогенное повреждение:
Биопсия печени (самая распространенная причина подкапсульной гематомы в США), плевральный дренаж, чреспеченочная холангиография
• Сопутствующие изменения:
о Повреждение селезенки (45%), повреждение кишечника (5%), переломы ребер
о Разрыв левой доли печени часто сочетается с повреждением кишечника или поджелудочной железы
2. Стадирование, градация и классификация травматического повреждения печени:
• Клиническая классификация Американской Ассоциации Хирургии Травмы (AAST):
о Степень I:
— Подкапсульная гематома меньше 10% площади поверхности
— Разрыв капсулы, разрыв паренхимы менее 1 см глубиной
о Степень II:
— Подкапсульная гематома: 10-50% площади поверхности
— Паренхиматозная гематома меньше 10 см в диаметре
— Разрыв паренхимы глубиной 1-3 см, длиной меньше 10 см
о Степень III:
— Подкапсульная гематома, занимающая больше 50% поверхности; увеличение размеров подкапсульной/паренхи-матозной гематомы или ее прорыв в окружающие ткани
— Паренхиматозная гематома больше 10 см или увеличивающаяся в размерах
— Разрыв паренхимы больше 3 см глубиной
о Степень IV:
— Разрыв, занимающий 25-75% доли печени или 1-3 сегмента одной доли печени (по Куино)
о Степень V:
— Разрыв, занимающий больше 75% доли печени или больше 3 сегментов одной доли (по Куино)
— Повреждение позадипеченочной части полой вены, крупных печеночных вен
о Степень VI:
— Отрыв печени от сосудистой «ножки»
3. Макроскопические и хирургические особенности:
• Подкапсульная или интрапаренхиматозная гематома
• Разрыв или контузия
д) Клинические особенности:
1. Проявления травматического повреждения печени:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Боль в правом подреберье, болезненность, напряжение мышц живота, симптомы раздражения брюшины
о Гипотония, тахикардия, желтуха
о Гематемезис или мелена (вследствие гемобилии)
• Клинический профиль:
о Гипотония, болезненность в области правого подреберья, симптомы мышечной защиты и раздражения брюшины у пациента, пострадавшего в ДТП
• Лабораторные данные:
о Постепенное снижение гематокрита
о Повышения уровня прямого/непрямого билирубина
о Повышение уровня щелочной фосфатазы
3. Течение и прогноз:
• Осложнения:
о Гемобилия, биломы, артерио-венозная фистула, псевдоаневризма
• Прогноз:
о Степень I, II, III: благоприятный О Степень IV, V, VI: неблагоприятный
о Прогноз не всегда соотносится со степенью повреждения по классификации AAST:
— Активное кровотечение при разрыве печени или других органов является критерием неблагоприятного прогноза даже при минимальном повреждении
о Смертность: 10-20%:
— В 50% случаев летальный исход обусловлен непосредственным повреждением печени
— В остальном-сочетанной травмой
4. Лечение:
• Степень I, II, III:
о В случае большинства повреждений, обнаруживаемых на КТ, достаточно консервативного лечения
• Степень IV, V, VI:
о Хирургическое вмешательство при шоке, перитоните:
— Дренирование, восстановление целостности, контроль кровотечения
о Эмболизация при активной экстравазации
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Дифференциально-диагностический ряд при травме печени включает HELLP-синдром, спонтанное кровоизлияние (на фоне коагулопатии) и кровотечение, обусловленное опухолью печени (ГЦР, аденомой)
2. Советы по интерпретации изображений:
• При обнаружении КТ-признаков активной экстравазации, таких как внутри- и внепеченочные скопления жидкости, изоденсной кровеносным сосудам, необходима эмболизация или хирургическое вмешательство вне зависимости от степени повреждения
• Разрыв левой доли печени часто сочетается с повреждением кишечника и поджелудочной железы
Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 26.2.2020
Травмы печени
МКБ-10
Общие сведения
Травмы печени составляют чуть более 20% от общего количества повреждений органов брюшной полости. Из них 18,7% приходится на закрытые повреждения и 81,3 – на открытые. Повреждения печени редко бывают изолированными и, как правило (в 77,6% случаев) наблюдаются при множественных или сочетанных травмах.
Классификация травм печени
Специалистами в области травматологии все травмы печени делятся на открытые и закрытые.
Закрытые повреждения в свою очередь подразделяются на несколько групп:
С учетом механизма травмы: полученные вследствие непосредственного удара в живот, дорожной травмы, падения с высоты и сдавления между двумя предметами. Кроме того, в эту группу относят разрывы, возникающие вследствие напряжения брюшного пресса – такая патология может наблюдаться у новорожденных, а также у пациентов с патологически измененной печенью.
С учетом характера повреждения: чрезкапсулярные разрывы (повреждения с нарушением целостности капсулы), субкапсулярные разрывы (подкапсульные повреждения), гематомы печени или центральные разрывы (нарушение целостности ткани в центре органа при неизмененных периферических отделах), повреждения сосудов печени и внепеченочных желчных путей.
С учетом степени повреждения: разрывы глубиной до двух сантиметров и поверхностные трещины, разрывы глубиной менее половины толщи печени, разрывы глубиной более половины толщи печени, множественные разрывы с расчленением органа на отдельные фрагменты, а также размозжение частей органа.
С учетом наличия или отсутствия повреждения внутрипеченочных структур: с поражением или без поражения желчных протоков, внутри- и внепеченочных сосудов.
Кроме того, закрытую травму печени классифицируют с учетом локализации повреждения (нарушения целостности сегментов или долей).
Открытые травмы печени, как и закрытые, подразделяются на группы с учетом характера, локализации и объема повреждения. Кроме того, в этом случае учитывается вид ранения: колотое, резаное, рубленое, огнестрельное (дробовое, пулевое или осколочное) и т. д. Как правило, такие травмы печени сочетаются с повреждением других органов брюшной полости.
Закрытые травмы печени
Особенности повреждения зависят от механизма травмы. При прямом ударе чаще возникают разрывы нижней поверхности или одновременно нижней и верхней. При сдавлении и противоударе чаще страдает верхняя поверхность органа. При этом для сдавления характерны не только множественные линейные разрывы, но и очаги размозжения.
При переломах ребер справа внизу возможно разрушение части печени внедрившимся в нее отломком. Падение с большой высоты может стать причиной отрыва органа от его связочного аппарата. Центральные и подкапсульные гематомы образуются преимущественно при резком перегибе или крутом повороте туловища.
Состояние больного тяжелое, быстро ухудшающееся. Наблюдаются симптомы травматического шока и внутреннего кровотечения. Дыхание по грудному типу, кожные покровы бледные, отмечается вялость, холодный пот, снижение АД и тахикардия. При этом быстрое нарастание тахикардии является прогностически неблагоприятным признаком.
Пациент жалуется на усиливающиеся боли в правом подреберье. Часто отмечается иррадиация в правую надключичную область. Резко выраженный болевой синдром в первые часы после повреждения для изолированных травм печени нехарактерен – его наличие может свидетельствовать об одновременном нарушении целостности полого органа.
Пальпация правого подреберья болезненна, выявляется умеренное напряжение мышц и тупость при перкуссии. Определяется положительный симптом Щеткина-Блюмберга. В анализах крови – нарастающая анемия при быстром увеличении количества лейкоцитов.
Без экстренной медицинской помощи пациент обычно погибает от кровотечения в первые часы или сутки после травмы печени. При небольших повреждениях больной может выжить, однако на 2-3 день в таких случаях развивается перитонит, вызванный излитием желчи или крови в брюшную полость.
Центральные и субкапсулярные гематомы на начальной стадии протекают более благоприятно. Однако на 1-3 сутки гематома может разорваться, что влечет за собой обильное кровоизлияние в брюшную полость. Такие травмы печени носят название двухфазных разрывов.
Диагностика закрытых травм печени достаточно сложна, особенно – при сочетанных и множественных травмах, когда есть другие, более заметные повреждения, обуславливающие кровотечение и развитие травматического шока. Еще одним фактором, затрудняющим постановку диагноза, являются нарушения сознания, вызванные тяжелым шоком, массивной кровопотерей, черепно-мозговой травмой или алкогольным опьянением.
Диагноз выставляется на основании осмотра пациента, данных анализов крови и дополнительных исследований. Для выявления повреждения может использоваться УЗИ, компьютерная томография и ангиография. Наиболее информативным методом исследования является лапароскопия. Во время этой процедуры в брюшную полость через небольшой разрез вводится эндоскоп, через который можно непосредственно осмотреть различные органы, установить факт кровотечения и выявить его источник, а также примерно оценить объем кровопотери.
Лечение закрытых травм печени оперативное, проводится в экстренном порядке. Выжидательная тактика используется только в тех редких случаях, когда повреждение не удается четко диагностировать, кровопотеря незначительна и не увеличивается.
В ходе операции выполняется ревизия печени. Небольшие разрывы и трещины ушивают. При глубоких разрывах и обильном кровотечении предварительно производят перевязку поврежденных сосудов. При размозжении выполняют резекцию печени. При тяжело останавливаемом кровотечении осуществляют тампонаду с использованием мышцы или сальника больного либо гемостатической губки. Брюшную полость промывают, рану зашивают.
Хирургическое вмешательство проводят на фоне переливания крови и кровезаменителей. Если внутренние органы не повреждены, возможно переливание собранной в брюшной полости и предварительно отфильтрованной крови.
Открытые травмы печени
Открытые травмы печени часто сочетаются с повреждением других органов (легких, желудка и поперечно-ободочной кишки). Для колотых и резаных ран характерно обильное наружное кровотечение, для огнестрельных – массивные повреждения с разрывом и контузией органа на значительном протяжении. Кровотечение при открытых травмах печени, как правило, более интенсивное, чем при закрытых. Прогноз неблагоприятный, особенно – при обширной травме, запоздалой специализированной помощи и одновременном повреждении легких.
Показано экстренное хирургическое вмешательство. Операцию проводят незамедлительно, не дожидаясь купирования симптомов травматического шока. В ходе операции осуществляется переливание крови.
При колотых и резаных ранениях выполняют ушивание раны печени. При огнестрельных ранениях производится удаление инородных тел и иссечение нежизнеспособных участков печеночной паренхимы с последующим ушиванием.
Что такое гематома печени: симптомы и лечение
Среди ряда печеночных патологий особое место занимается гематома печени, что обусловлено повышенной опасностью для здоровья и жизни человека. Под гематомой подразумевают скопление крови вследствие травмирования кровеносных сосудов, первопричина – травма брюшной полости.
Ушиб не всегда приводит к ярко выраженной клинической картине, иногда выявляется на дополнительном обследовании (центральная гематома). Среди всех методов диагностики, большей информативностью и простотой характеризуется УЗИ. Его всегда можно провести в экстренном порядке.
Возможные причины, клинические проявления, медикаментозное и оперативное лечение гематомы печени, прогноз – рассмотрим далее.
Что такое гематома?
В медицинской литературе гематоме печени дано описание – это механическое повреждение внутреннего органа, которое сопровождается разрывом печеночной капсулы, скоплением крови в определенном количестве либо проявляется кровоизлиянием, которое ограничено близлежащими структурами, мягкими тканями.
Гематома в печени – это опасное последствие травмы живота. Высока вероятность летального исхода, если экстренно не оказать помощь пациенту. В первую очередь высокая летальность базируется на возникновении коагулопатии – нарушается процесс свертываемости крови.
Чаще всего с такой травмой люди сталкиваются вследствие ДТП. Для лечения используются консервативные и оперативные методики. Иногда даже оперативная помощь не позволяет спасти жизнь пациенту, поскольку развивается профузное кровотечение.
Этиология механизм формирования
Несмотря на то, что печень – внутренний орган, этиология ушиба мало чем отличается от травм, например, руки или ноги. Согласно МКБ, заболевание относится к закрытым повреждениям железы, оно соответствует коду S36.0. Первопричина – травма, которая привела к разрыву кровеносных сосудов.
Степени гематомы и виды
В медицинской практике выделяют несколько разновидностей – подкапсульная гематома печени (или периферическая) и центральная (глубокая внутрипеченочная). Последний вариант – глубокое кровоизлияние в паренхиму железы небольшого размера, встречается редко.
Чаще всего ультразвуковое исследование показывает кровоизлияние под капсулу внутреннего органа. Оно будет выглядеть как очаг со скоплением крови. Опасность состоит в том, что может развиться массивное кровотечение в брюшную полость, риск смерти 70%.
Выделяют такие степени:
Именно по причине опасности гематомы печени при ударе в брюшную полость нужно визуально оценить состояние органа, чтобы предупредить негативные последствия.
Клинические проявления
Наличие гематомы на печени в большинстве случаев проявляется симптомами. Отметим, что гематома и гемангиома – это разные понятия. В последнем случае подразумевается новообразование в железе сосудистого характера, оно доброкачественное. Удаление требуется, только на фоне интенсивного роста. Обычно врачи рекомендуют периодическое наблюдение – УЗИ или КТ.
Основным признаком гематомы является болевой синдром. Он локализуется в области правого подреберья. Интенсивность боли напрямую базируется на силе полученного удара, зависит от степени повреждения паренхимы железы.
Когда повреждение незначительное, то проявляется дискомфорт. На фоне сильного удара боль выражена, отличается интенсивностью. Характер разный – колющий, схваткообразный, резкий. Во время движения болевой синдром усиливается.
В некоторых картинах у пациента выявляется симптом Щеткина-Блюмберга – болевой синдром развивается не сразу после удара, а через какое-то время. При этом боль формируется тогда, когда на травмированный участок перестают надавливать. Симптом Куленкампфа характеризуется болью в брюшной стенке.
Негативные последствия
Единственное осложнение сразу же после удара/травмы – это высокий риск разрыва гематомы, который приводит к массивному внутреннему кровотечению.
Методы диагностики гематомы печени
Печень имеет свойство восстанавливаться самостоятельно. Гематому необходимо максимально быстро обнаружить и приступить к комплексному лечению.
Первый этап диагностики включает в себя осмотр – доктор осматривает проекцию печени, после проводится пальпация. Благодаря этой манипуляции определяют локализацию болевого синдрома.
Далее назначают УЗИ, КТ или МРТ. Они позволяют выявить характер повреждений, наличие кровотечения, объем скопившейся крови, другие последствия.
Проводятся лабораторные анализы крови, урины, определяют ЩФ, АСТ, АЛТ и пр. показатели, свидетельствующие о функциональности печени.
Лечение гематомы
При назначении лечения гематомы печени учитывают степень повреждений. В зависимости от этого выбирают медикаментозную терапию или оперативное вмешательство, либо их комбинируют.
Центральная
Лечение проводится только в стационарных условиях. Выжидательная тактика при травмах печени не практикуется, за исключением случаев, когда объем скопившейся крови в железе не более 150 мл, у пациента стабильные показатели гемодинамики.
Назначаются лекарства, которые способствуют остановке внутреннего кровотечения (Викасол), проводится массивная инфузионная терапия.
Рекомендуется симптоматическое лечение:
Аналогичные лекарства могут назначаться в послеоперационный период, дополнительно требуется диета – стол № 5а. Можно использовать народные средства для укрепления всего организма.
Подкапсульная
Если у больного выявляется неустойчивая динамика, при этом назначено адекватное медикаментозное лечение, требуется хирургическое вмешательство. Проводится лапаротомия под общим наркозом.
Реаниматолог устанавливает несколько катетеров в вену, через которые осуществляют массивное инфузионное лечение – вливают физиологический раствор, глюкозу, раствор Рингера, переливают плазму, тромбоцитарную массу.
Чтобы получить доступ к печени, применяются разные техники. На фоне экстренного вмешательства, когда счет идет на минуты, проводится верхнесрединная диагностическая лапаротомия. Когда медицинский специалист осмотрит все органы брюшной полости на предмет повреждений, операционный доступ расширяется.
Если было проведено глубокое исследование, хирург уверен, что травмирована исключительно печень, то применяются более узкие доступы, через которые более удобно ушивать ткани и кровеносные сосуды. При необходимости удаления части железы осуществляется торакофренолапаротомия.
Во время вмешательства важно максимально быстро остановить кровотечение. Для этого определяют поврежденный сосуд, захватывают его концы и клипируют либо сразу сшивают. При обнаружении нежизнеспособных участков печени проводится их иссечение посредством ультразвукового скальпеля или аргонового коагулятора.
Последний вариант лучше, поскольку он может формировать поверхностный струп, не прилипает к печеночным тканям. Помимо этого, специализированный инструмент оказывает более щадящее воздействие на печеночные ткани, не приводит к большим участкам некроза.
Швы накладывают с помощью специального шовного материала, используя изогнутую иголку. Они самостоятельно рассасывается со временем.
Гематома печени требует срочной помощи врачей. Только грамотная диагностика и лечебные мероприятия обеспечивают благоприятный прогноз. На исход также влияет возраст пациента, показатели кровопотери, степень повреждения железы.