гематологические отклонения выявленные при антенатальном обследовании матери что это такое
Оценка состояния плода в антенатальном периоде
Оценка состояния плода в антенатальном периоде позволяет акушерам-гинекологам собирать точный анамнез течения беременности. На основании результатов комплексного обследования специалисты оценивают текущее состояние плода, а также прогнозируют его дальнейшее внутриутробное развитие. Благодаря своевременной диагностике удается предотвращать прерывание беременностей, а также выявлять серьезные заболевания и патологии.
Измерение высоты дна матки (ВДМ) и окружности живота (ОЖ)
Всех беременных женщин в обязательном порядке измеряют, с целью контроля за изменением определенных показателей. При замерах высоты дна матки специалистами учитывается расстояние от дна матки до верхнего края симфиза. Измеряя размеры живота, врачами за основу берется окружность в области пупочной зоны. Для каждой пациентки создается индивидуальный график, который позволяет определять какая масса у плода на определенной неделе, наличие многоводия или многоплодной беременности. Такие графики в обязательном порядке должны присутствовать в каждой обменной карте.
Оценка двигательной активности плода
Специалисты уже с 28-ой недели беременности начинают оценивать, как двигается плод. Чтобы в домашних условиях провести оценку его двигательной активности нужно задействовать методику Sadovsky. Для этого беременной женщине следует принять пищу и в течение последующих 60-ти минут концентрировать свое внимание на ребенке. Лучше это делать в горизонтальном положении. Если она за это время ощутит меньше 4-х ударов плода, то ей необходимо в срочном порядке обратиться к своему гинекологу.
Аускультация сердечного ритма плода
Данный вид диагностики пациенткам проводится, начиная с 24-й недели беременности. Для этого специалисты используют портативные аппараты или же традиционные стетоскопы, применяемые в акушерстве. Посредством этих медицинских инструментов удается определить частоту сердечных сокращений (если ребенок развивается нормально, то этот показатель будет колебаться в диапазоне от 110 до 160 уд/мин). Благодаря аускультации удается на ранней стадии выявлять различные формы и стадии аритмии. В большинстве случаев этот диагностический метод используется во время каждого посещения пациентки. При выявлении таких отклонений как тахикардия – от 160 удар/мин, или брадикардии – до 110 удар/мин, беременных женщин направляют на дополнительное аппаратное обследование.
Расширенный антенатальный мониторинг
При наличии показаний к расширенной диагностике беременным проводят различные обследования:
Показанием к расширенному антенатальному мониторингу являются следующие отклонения от нормы:
Ультразвуковое исследование
Ультразвуковое исследование ребенка является обязательным диагностическим методом, который применяется на разных сроках беременности. Благодаря УЗИ специалистам удается определять следующие показатели жизненной активности ребенка:
Посредством ультразвукового исследования специалисты достоверно определяют размеры плода, измеряя объемы животика, головы, кости (бедренной), а также исчисляют бипариетальные размеры. Полученные результаты позволяют предположить массу тела плода, при этом реальные цифры будут отличаться всего лишь на 10%.
Кардиотокография
Данный вид диагностики проводится женщинам, начиная с 32-ой недели беременности. Именно в этом сроке у плода заканчивается становление цикла «покой-активность» и подходит к окончанию процесс формирования миокардиального рефлекса. Более точные данные можно получить при проведении кардиотокографии на 35-36 неделе беременности.
Показанием к такой диагностике может выступить как патология развития плода, так и проблемы со здоровьем матери. Во время проведения кардиотокографии определяются следующие показатели:
Биофизический профиль плода (БПП)
Данный вид исследования представляет собой комбинацию УЗИ с кардиотокографией. Благодаря БПП специалисты могут получить не только текущую картину течения беременности, но и делать прогнозы, относительно дальнейшего развития плода. Комбинированное ультразвуковое и кардиотокографическое обследование позволяет определять следующие жизненно-важные параметры:
При проведении диагностических мероприятий каждому из вышеперечисленных показателей присваивается оценка, исчисляемая в 2-х баллах. БПП будет считаться нормальным, если после исследований количество баллов будет колебаться в диапазоне от 8 до 10.
Допплерография (ДГ)
Данный диагностический метод позволяет отслеживать состояние кровообращения от матери к плаценте и от плаценты к плоду. Благодаря допплерографии специалисты получили возможность выбирать наиболее удобный и безопасный метод родоразрешения, а при наличии особых показаний принимать решение о пролонгировании беременности. В большинстве случаев ДГ назначается тем женщинам, которые относятся к группам высокого риска:
Беременность, роды и послеродовой период (O00-O99)
Другие болезни матери, связанные преимущественно с беременностью
Примечание. Рубрики O24.- и O25 включают перечисленные ниже состояния, даже если они возникли во время родов или в послеродовом периоде.
O20 Кровотечение в ранние сроки беременности
Исключена: беременность с абортивным исходом (O00-O08)
O20.0 Угрожающий аборт
Кровотечение, уточненное как проявление угрожающего аборта
O20.8 Другие кровотечения в ранние сроки беременности
O20.9 Кровотечение в ранние сроки беременности неуточненное
O21 Чрезмерная рвота беременных
O21.0 Рвота беременных легкая или умеренная
Рвота беременных легкая или неуточненная, начинающаяся в сроки до 22 полных недель беременности
O21.1 Чрезмерная или тяжелая рвота беременных с нарушениями обмена веществ
Чрезмерная [тяжелая] рвота беременных, начинающаяся в сроки до 22 полных недель беременности, с такими нарушениями обмена веществ, как:
O21.2 Поздняя рвота беременных
Чрезмерная рвота, начавшаяся в сроки после 22 полных недель беременности
O21.8 Другие формы рвоты, осложняющей беременность
Осложняющая беременность рвота, обусловленная заболеваниями, классифицированными в других рубриках При необходимости идентифицировать причину используют дополнительный код.
O21.9 Рвота беременных неуточненная
O22 Венозные осложнения и геморрой во время беременности
O22.0 Варикозное расширение вен нижних конечностей во время беременности
Варикозное расширение вен во время беременности БДУ
O22.1 Варикозное расширение вен половых органов во время беременности
O22.2 Поверхностный тромбофлебит во время беременности
O22.3 Глубокий флеботромбоз во время беременности
O22.4 Геморрой во время беременности
O22.5 Тромбоз церебральных вен во время беременности
O22.8 Другие венозные осложнения во время беременности
O22.9 Венозное осложнение во время беременности неуточненное
O23 Инфекция мочеполовых путей при беременности
O23.0 Инфекция почек при беременности
O23.1 Инфекция мочевого пузыря при беременности
O23.2 Инфекция уретры при беременности
O23.3 Инфекция других отделов мочевых путей при беременности
O23.4 Инфекция мочевых путей при беременности неуточненная
O23.5 Инфекция половых путей при беременности
O23.9 Другая и неуточненная инфекция мочеполовых путей при беременности
O24 Сахарный диабет при беременности
Включен: во время родов и в послеродовом периоде.
Для указания на любые текущие проявления сахарного диабета используйте дополнительный код.
O24.0 Существовавший ранее сахарный диабет I типа
O24.1 Существовавший ранее сахарный диабет II типа
O24.2 Существовавший ранее сахарный диабет, связанный с недостаточностью питания
O24.3 Существовавший ранее сахарный диабет неуточненный
O24.4 Сахарный диабет, развившийся во время беременности
O24.9 Сахарный диабет при беременности неуточненный
O25 Недостаточность питания при беременности
Недостаточность питания при родоразрешении и в послеродовом периоде
O26 Медицинская помощь матери в связи с другими состояниями, связанными преимущественно с беременностью
O26.0 Чрезмерное увеличение массы тела во время беременности
Исключены: вызванные беременностью отеки (O12.0, O12.2)
O26.1 Недостаточное увеличение массы тела во время беременности
O26.2 Медицинская помощь женщине с привычным невынашиванием беременности
Исключены: привычное невынашивание:
O26.3 Оставшееся внутриматочное противозачаточное средство при беременности
O26.4 Герпес беременных
O26.5 Гипотензивный синдром у матери
Гипотензивный синдром в положении лежа
O26.6 Поражения печени во время беременности, родов и в послеродовом периоде
Исключен: печеночно-почечный синдром, вызванный родами (O90.4)
O26.7 Подвывих лонного сочленения во время беременности, родов и в послеродовом периоде
Исключено: травматическое расхождение лонного сочленения во время родоразрешения (O71.6)
O26.8 Другие уточненные состояния, связанные с беременностью
O26.9 Состояние, связанное с беременностью, неуточненное
O28 Отклонения от нормы, выявленные при антенатальном обследовании матери
O28.0 Гематологические отклонения, выявленные при антенатальном обследовании матери
O28.1 Биохимические отклонения, выявленные при антенатальном обследовании матери
O28.2 Цитологические изменения, выявленные при антенатальном обследовании матери
O28.3 Патологические изменения, выявленные при ультразвуковом антенатальном обследовании матери
O28.4 Патологические изменения, выявленные при рентгенологическом антенатальном обследовании матери
O28.5 Хромосомные или генетические аномалии, выявленные при антенатальном обследовании матери
O28.8 Другие отклонения от нормы, выявленные при антенатальном обследовании матери
O28.9 Отклонение от нормы, выявленное при антенатальном обследовании матери, неуточненное
O29 Осложнения, связанные с проведением анестезии в период беременности
Включены: осложнения у матери, вызванные проведением общей или местной анестезии, применением болеутоляющих или седативных препаратов во время беременности
Исключены: осложнения, связанные с анестезией во время:
O29.0 Легочные осложнения анестезии в период беременности
Вследствие анестезии при беременности:
O29.1 Кардиологические осложнения анестезии в период беременности
O29.2 Осложнения со стороны центральной нервной системы в связи с анестезией в период беременности
Церебральная аноксия вследствие проведения анестезии в период беременности
O29.3 Токсическая реакция на местную анестезию в период беременности
O29.4 Головные боли, вызванные применением спинномзоговой или эпидуральной анестезии в период беременности
O29.5 Другие осложнения спинномозговой или эпидуральной анестезии в период беременности
O29.6 Неудача или трудности при интубации во время беременности
O29.8 Другие осложнения анестезии в период беременности
O29.9 Осложнение анестезии в период беременности неуточненное
Что такое антенатальная диагностика
Антенатальная диагностика – это медицинские исследования, проводимые во время беременности, которые позволяют подтвердить или исключить некоторые заболевания плода до его рождения
1) Ультразвуковая диагностика
Это основной метод антенатальной диагностики. Он дает неоценимую информацию об анатомии и развитии плода. Метод рекомендуется всем беременным женщинам, даже, если нет предполагаемой патологии. Он позволяет выявить аномалии, которые могут быть подтверждены и (или) уточнить. Метод выявляет только ту патологию, которую возможно увидеть.
Это пункция амниотической жидкости, в которой находится плод. Пункция проводится в начале 2-ого триместра через брюшную стенку. Берется немного амниотической жидкости, при исследовании которой возможно обнаружить хромосомные и генные аномалии, бактериальные и вирусные инфекции, количественный анализ различных веществ.
3) Эндоскопия плода
Мини-камера вводится в матку, что позволяет увидеть изменения на коже плода.
В конце 1-ого триместра берут на исследование маленький участок хориона (будущая плацента), чтобы выявить генетические аномалии в клетках плода.
5) Пункция пуповины
Проводится под контролем УЗИ. Взятая кровь плода дает информацию о его состоянии.
6) Диагностика у эмбриона (при экстракорпоральном оплодотворении – ЭКО)
Взятые на анализ клетки эмбриона, тестируют на генетические аномалии до момента внедрения его в матку. Эта технология практикуется только в некоторых центрах при реальной угрозе генетической патологии плода.
Имеются противопоказания. Необходимо получить консультацию специалиста.
Гематологические отклонения выявленные при антенатальном обследовании матери что это такое
ПРЕНАТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ПОРОКОВ СЕРДЦА, ТЕЧЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ, КЛИНИЧЕСКИЕ СЛУЧАИ СОЧЕТАНИЯ КАРДИАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИИ ПЛОДА С АНОМАЛИЯМИ ДРУГИХ ОРГАНОВ
Сердечная патология является одной из основных причин детской смертности и находится на втором месте среди причин младенческой смертности. Частота составляет 8 случаев на 1000 новорожденных [1, 2].
Неблагоприятный прогноз для жизни представляют сложные врожденные пороки сердца (ВПС). Под термином «сложный» понимают такие сердечные аномалии, как гипоплазированные камеры сердца, атрезии клапанов, аномальное отхождение магистральных сосудов, единственный желудочек, то есть изменения в сердце, при которых невозможно выполнить полную хирургическую коррекцию [3].
Критические пороки сердца, требующие хирургического вмешательства в ранний неонатальный период, составляют 25 % от всех врожденных сердечных аномалий. В первую неделю умирает 29 % новорожденных, к концу первого года жизни – 87 % [4].
Первое ультразвуковое скрининговое обследование (11–13 недель) является важным осмотром. В случае обнаружения увеличения толщины воротникового пространства, отклонения сердечной оси, рекомендуется расширенное обследование сердца (фетальная эхокардиография). При рутинном ультразвуковом исследовании лишь в 40 % выявляются пороки сердца у плодов, при том что детальный осмотр позволяет выявлять до 90 % сердечных пороков внутриутробно. Для своевременного выявления врожденных пороков сердца необходимо детально обследовать сердце плода ультразвуковым методом при втором скрининговом обследовании (18–22 недели) [5, 6].
Применяя фетальную эхокардиографию, возможно определить структуру порока и спрогнозировать исход для плода [7]. Особенно это касается сложных пороков сердца, так как имеет место позднее выявление патологии, при осмотре неонатологом в родильном доме или после выписки домой [8].
Данная тема является актуальной. Врачи пренатальной диагностики встречаются с трудностями точного определения структуры сердечных пороков, что связано с большой вариабельностью кардиальной аномалии у плодов.
Задачей врачей-гинекологов является правильная тактика ведения беременной после установки диагноза, так как своевременная хирургическая помощь спасает жизни детей и влияет на качество дальнейшей жизни.
Цель исследования: проанализировать течение беременности при выявлении кардиальной патологии у плодов, определить точность внутриутробной диагностики, описать случаи сочетания сердечных пороков с патологией развития других органов плода.
Материалы и методы исследования
В центре диагностики матери и плода «Family» г. Бишкек с января 2019 г. по ноябрь 2020 г. было осмотрено 48 беременных женщин с пороками сердца плода, требующими хирургической коррекции после рождения. Всем новорожденным было проведено эхокардиографическое обследование после родов врачами-кардиологами для уточнения структуры пороков. В случаях прерывания беременности, для подтверждения диагноза проводилось патологоанатомическое вскрытие.
Осмотр беременных выполнялся на ультразвуковых аппаратах General Electric (GE) Voluson E8 и E10, c использованием программы fetal heart. Также использовалась программа STIC (постобработка снимков, полученных в режиме объемного сканирования), основным являлся двумерный режим с цветовым и импульсным доплеровским картированием. У всех пациентов было получено информированное согласие на участие в нашем исследовании. Результаты были обработаны путем вычисления относительных величин (в %).
Результаты исследования и их обсуждение
Среди 48 плодов с ВПС сложные пороки сердца были в 40 случаях (83,3 %). Из общего количества умерли после родов 23 ребенка (47,9 %). Прервали беременность 3 женщины (6,2 %), в двух случаях проводилось патологоанатомическое вскрытие плодов. Третья беременная после заключения медицинской комиссии прервала беременность в сроке 31 неделя, в связи с плохим прогнозом для жизни ребенка. Диагноз был подтвержден методом эхокардиографии.
Из факторов риска, по анализам обменных карт, острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) до 12 недели перенесли 14 женщин (29,1 %), ОРВИ во втором триместре перенесли 4 женщины (8,3 %). Анемия легкой степени имела место в 12 случаях (25,0 %), хроническая ревматическая болезнь сердца у матери – один случай (2,0 %). Многоплодные беременности как фактор риска в нашем случае встречались в двух случаях (4,1 %), обе дихориальные, диамниотические двойни.
Количество плодов мужского пола составило – 31 (64,5 %), женского 17 (35,4 %). Маловесными (вес менее 2600 г.) родились 9 детей (18,7 %), из них 8 имели сочетание порока сердца с ненормальным развитием других органов, в одном случае порок сердца был изолированным.
При ультразвуковом исследовании фетоплацентарное нарушение кровотока 1 степени выявлено у одной беременной (2,0 %), задержка внутриутробного развития у 4 (8,3 %), маловодие у 2 (4,1 %), многоводие у 5 (10,4 %), причем избыточное количество вод во всех случаях сочеталось с множественными пороками развития.
Сложности при ультразвуковом осмотре вызывали неправильное положение плода, большой срок гестации (после 35 недель), многоводие, маловодие. Необходимо отметить, что технология STIC информативна при осмотрах четырехкамерной проекции сердца (пороки атривентрикулярных клапанов, гипоплазии желудочков, дефекты межжелудочковой перегородки). Для осмотра выходных трактов желудочков, особенно при повороте оси сердца, осмотр в двумерном режиме является предпочтительным. Также для осмотра органов других систем маловодие и неудобное положение плода являются помехами для трехмерного ультразвука.
Структура выявленных пороков оказалась многообразна. Нами были диагностированы: у 5 плодов (10,4 %) двойное отхождение сосудов от правого желудочка, аномалия Эбштейна – 1 (2,0 %), транспозиция магистральных сосудов – 3 (6,2 %), стеноз легочной артерии – 7 (14,5 %), изолированный перимембранозный дефект межжелудочковой перегородки – 3 (6,2 %), декстрапозиция аорты с дефектом межжелудочковой перегородки – 5 (10,4 %), атрезия легочной артерии – 4 (8,3 %), атриовентрикулярный канал –5 (10,4 %), тетрада Фалло – 6 (12,5 %), перерыв дуги аорты – 1 (2,0 %), атрезия трикуспидального клапана – 1 (2,0 %), атрезия митрального клапана – 4 (8,3 %), из них в двух случаях аортальный клапан был атрезирован, также в двух случаях имелось двойное отхождение сосудов от правого желудочка. Коарктация аорты составила один случай (2,0 %), единственный желудочек – 2 (4,1 %).
После рождения вскрытие проводилось в одном случае – ребенку с аномалией Эбштейна, который умер в родильном доме на вторые сутки. Согласно заключению патологоанатома, причиной смерти стала острая сердечная недостаточность, дилатация полостей сердца, острый венозный застой внутренних органов.
В двух случаях единственного желудочка диагностика оказалась затруднительной как внутриутробно, так и после родов. В первом случае трикуспидальный клапан был атрезирован и полость правого желудочка практически отсутствовала, также имелся единый сосуд, исходящий из функционально единого желудочка. После родов рекомендовалась компьютерная томография для уточнения диагноза. При телефонном разговоре с матерью мы узнали, что в возрасте 10 месяцев ребенок еще не прошел полного обследования, но в развитии значительно отставал, не мог переворачиваться и самостоятельно не сидел.
Во втором случае мы диагностировали правосформированное, праворасположенное сердце в сочетании с единым атриовентрикулярным клапаном, двойным отхождением сосудов от правого желудочка, ребенок умер в первый месяц жизни.
Среди плодов с кардиальной патологией в 6 случаях (12,5 %) было сочетание с хромосомными аберрациями и генетическим заболеванием: синдромом Дауна – 4 случая, синдромом Ди Джорджи – один случай; также наблюдался один случай редкой генетической патологии (синдром Холта – Орама, наследственное заболевание, сочетание порока сердца с отсутствием первого пальца на кистях обеих рук до аплазии лучевой кости).
После родов успешно прооперированы были двое детей с тетрадой Фалло, также двое детей со стенозом клапана легочной артерии. Один ребенок с диагнозом двойного отхождения сосудов от правого желудочка благополучно оперирован в Турции. К сожалению, в случаях транспозиции магистральных сосудов и единственного желудочка детям было отказано в проведении оперативного лечения как местными, так и зарубежными хирургами в связи с высоким риском смерти сразу после операции.
Приводим наблюдение о несовпадении нашего диагноза с эхокардиографическим заключением после родов. В нашем центре при плановом обследовании на 30 неделе беременности был установлен диагноз коарктации аорты с дефектом межжелудочковой перегородки. В родильном доме при проведении эхокардиографии был выявлен только дефект мышечной перегородки, коарктация была исключена. Ребенок умер через 2 недели после родов, от вскрытия родители отказались. Мы пришли к выводу, что портативные ультразвуковые аппараты, на которых обследуют детей в родильных домах, могут вызывать сложности визуализации и неполную диагностику, что связано с менее четким изображением, чем на стационарном оборудовании.
По данным литературы, внутриутробная диагностика пороков сердца возможна с 13 недели беременности, в частности таких сложных для выявления ВПС, как атрезия легочной артерии [9]. В нашем центре плод с атрезией легочной артерии и дефектом межжелудочковой перегородки был выявлен в 18 недель беременности. Данная беременность была прервана в связи с неблагоприятным прогнозом для жизни. Патологоанатомическое вскрытие подтвердило диагноз. По нашему мнению, 18 неделя беременности (второе скрининговое обследование) является наиболее ранним сроком для точного определения структуры порока. Связано это с тем, что магистральные сосуды сердца плода плохо видны в сроки первого скринингового обследования, что может приводить к неточной диагностике.
Из 48 случаев с ВПС 16 плодов (33,3 %) имели множественные пороки развития, причем такие изменения, как гидроцефалия, укорочение трубчатых костей, выявлялись на сроках после 30 недель. А случаи атрезии ануса были обнаружены только при рождении детей. Таким образом, выявление любых изменений в сердце является поводом для обязательного повторного ультразвукового обследования в сроки 25–30 недель (таблица).
Сочетание врожденных пороков сердца с аномалиями других органов
Название порока сердца
Сочетание ВПС с патологией других органов
Сроки выявления ВПС (неделя беременности), исход
1. Перимембранозный дефект межжелудочковой перегородки
Оценка эффективности пренатальной диагностики у женщин с постнатально диагностированными хромосомными аберрациями у детей
*Пятилетний импакт фактор РИНЦ за 2020 г.
Читайте в новом номере
Цель исследования: оценить эффективность пренатальной диагностики у женщин с постнатально диагностированными хромосомными аберрациями у детей.
Материал и методы: проведено описательное поперечное ретроспективное исследование, в ходе которого изучены данные медицинской документации, акушерско-гинекологической базы данных, результатов пренатального скрининга женщин — жительниц Алтайского края, родивших детей с хромосомными аберрациями (ХА) за период 2017–2019 гг. Обследование включало также расчет индивидуального риска хромосомной патологии плода с помощью программ Astraia и PRISCA.
Результаты исследования: за указанный период в Алтайском крае родилось 69 детей с ХА, большинство (90,0%) — с синдромом Дауна, при этом девочек родилось в 1,7 раза больше, чем мальчиков. Средний возраст женщин, родивших детей с постнатально установленной хромосомной патологией, составил 35 лет, при этом в 4,3% случаев возраст матери на момент рождения ребенка был 21,3 года, в 40,6% — 31,2 года. Каждая вторая женщина (55,1%) была старше 35 лет. Ретроспективный анализ патологических пренатальных маркеров и автоматизированный расчет индивидуального риска показали, что в 79,7% случаев риск хромосомной патологии плода был средний или высокий, при такой степени риска можно установить диагноз пренатально, и лишь в 20,3% случаев отсутствовали эхографические и биохимические маркеры хромосомной патологии плода. В 20,3% случаев отсутствовал ранний пренатальный скрининг в связи с поздней явкой беременных в женскую консультацию. Наибольшую эффективность в качестве пренатальных маркеров ХА показали эхомаркеры, выявленные врожденные пороки развития и результаты биохимического обследования во II триместре.
Заключение: соблюдение технологии пренатального обследования для выявления хромосомной патологии плода позволит своевременно установить диагноз, предоставляя семье право решать вопрос о целесообразности пролонгирования беременности.
Ключевые слова: пренатальный скрининг, хромосомная патология, врожденные пороки развития, кариотипирование, медико-генетическое консультирование, неинвазивный пренатальный тест.
Для цитирования: Дударева Ю.А., Шипилов А.А. Оценка эффективности пренатальной диагностики у женщин с постнатально диагностированными хромосомными аберрациями у детей. РМЖ. Мать и дитя. 2021;4(1):42-45. DOI: 10.32364/2618-8430-2021-4-1-42-45.
1 Altay State Medical University, Barnaul, Russian Federation
2 Altay Regional Clinical Perinatal Center, Barnaul, Russian Federation
Aim: to assess the efficacy of prenatal screening in women those children were diagnosed with chromosomal aberrations postnatally.
Patients and Methods: this descriptive cross-sectional retrospective study was performed to analyze medical records, obstetric gynecological database, and the results of prenatal screening in women (Altay Region residents) who gave birth to children with chromosomal aberrations in 2017–2019. The examination also included the calculation of the individual risk of fetal chromosomal aberrations using Astraia and PRISCA software.
Results: in 2017–2019, sixty-nine children with chromosomal aberrations were born in the Altay Region. Most (90%) children were diagnosed with Down’s syndrome. More girls were born than boys (1.7:1). The mean age of women who gave birth to children with chromosomal aberrations diagnosed postnatally was 35 years. In 4.3%, mean mother’s age was 21.3 years. In 40.6%, mean mother’s age was 31.2 y ears. Every second woman (55.1%) was older than 35 years. A retrospective analysis of pathological prenatal markers and automated calculation of individual risk have demonstrated that the risk of fetal chromosomal aberrations was moderate to high in 79.7%. In this risk score, the diagnosis can be verified prenatally. Sonographic and biochemical markers of fetal chromosomal aberrations were lacking in 20.3%. Early prenatal screening was not performed in 20.3% due to late referral to the maternity clinic. Sonographic markers, diagnosed congenital anomalies, and biochemical tests in the second trimester were the most effective prenatal markers of chromosomal aberrations.
Conclusions: following the technology of prenatal screening to identify fetal chromosomal aberrations allows for verifying the diagnosis and granting the families the right to decide on the utility to prolong pregnancy.
Keywords: prenatal screening, chromosomal aberrations, congenital anomalies, karyotyping, genetic counseling, noninvasive prenatal testing.
For citation: Dudareva Yu.A., Shipilov A.A. Efficacy of prenatal diagnostic in mothers of children with chromosomal aberrations diagnosed postnatally. Russian Journal of Woman and Child Health. 2021;4(1):42–45. DOI: 10.32364/2618-8430-2021-4-1-42-45.
Введение
Проблема пренатальной диагностики врожденных пороков развития (ВПР) и хромосомной патологии плода в настоящее время остается актуальной, несмотря на повсеместное введение скрининговых программ для выявления данной патологии [1]. Заболеваемость детей первого года жизни, связанная с врожденными аномалиями (ВПР), деформациями и хромосомными нарушениями, за последние годы значительно выросла. Так, если в 2005 г. данный показатель составил 84,7 тыс. (из зарегистрированных 3625,4), то в 2010 г. — 125,3 (из 4419,3), в 2017 г. — 139,7 (из 4454,7), в 2018 г. — 141,4 (из 4260,3) [2].
Значимость пренатальной диагностики хромосомных синдромов неоспорима, так как рождение ребенка с хромосомными аберрациями (ХА), не диагностированными пренатально, не только создает психоэмоциональные проблемы, но и сопровождается социально-экономическими потерями в семье и обществе [3]. В настоящее время в России проводится пренатальный скрининг беременных на наиболее частые ХА, такие как трисомия по хромосомам 21, 18, 13, который включает первый ультразвуковой (УЗ) скрининг в 11,0–13,6 нед на экспертном уровне с одновременным исследованием биохимических маркеров (ассоциированный с беременностью протеин А плазмы (PAPP-A) и свободная β-субъединица хорионического гонадотропина человека (β-ХГЧ)) [4, 5].
На сегодняшний день пренатальным скринингом охвачено около 83–88% беременных, несмотря на это, рождение детей с хромосомной патологией не имеет тенденции к снижению как в России, так и в мире в целом [6, 7].
Цель исследования: оценить эффективность пренатальной диагностики у женщин с постнатально диагностированными ХА у детей.
Материал и методы
Проведено описательное поперечное ретроспективное исследование с использованием данных медицинской документации, базы данных результатов пренатального скрининга 69 женщин, родивших детей с ХА за последние 3 года (2017–2019 гг.) в Алтайском крае Следует отметить, что диагнозы не были установлены на этапе пренатальной диагностики. Исследование проводилось на основании сведений, предоставленных Алтайской межрегиональной медико-генетической консультацией (г. Барнаул) и центром пренатальной диагностики КГБУЗ «АККПЦ» (г. Барнаул) за период 2017–2019 гг.
Проведен подробный анализ пренатальных факторов риска хромосомной патологии согласно общепринятым подходам к проведению пренатального обследования [4–7].
Обследование включало расчет индивидуального риска хромосомной патологии плода с помощью программного обеспечения Astraia на модуле, разработанном Фондом медицины плода (FMF) [5–7]. Риск определялся как высокий при пороговой отсечке 1:100 и выше, в дальнейшем в ходе медико-генетического консультирования решался вопрос о проведении инвазивных методов диагностики (биопсии ворсин хориона, кордоцентеза). В рамках автоматизированной программы Astraia расчет риска в I триместре проводится на основании анамнестических данных, результатов биохимического скрининга (PAPP-A и β-ХГЧ) и УЗ-маркеров ХА (расширение воротникового пространства, гипоплазия или отсутствие изображения носовых костей и др), установленных в 11,0–13,6 нед на экспертном уровне.
Далее осуществлялось второе скрининговое УЗИ в сроке гестации 19,0–21,6 нед. При отсутствии первого пренатального скрининга и расчета риска или при наличии дополнительных показаний, которые определялись в рамках медико-генетического консультирования, рассчитывали индивидуальный риск по результатам обследования, проведенного во II триместре. Данное обследование включало второй биохимический скрининг в 16–18 нед. (α-фетопротеин, ХГЧ, эстриол) и УЗИ в 18–21 нед., с последующим программным комплексным расчетом индивидуального риска рождения ребенка с хромосомной патологией (PRISCA-2), и при наличии пороговой отсечки 1:250 рекомендовались инвазивные методы пренатальной диагностики Показанием к проведению инвазивных методов исследования также являлись ВПР, которые можно рассматривать как фенотипическое проявление ХА у плода, так и в качестве самостоятельной патологии.
Статистическую обработку данных проводили с использованием компьютерных программ Microsoft office (Word 2007, Excel 2007), пакета прикладных программ STATISTICA 7.0 (StatSoft Inc., США). Для расчета и анализа качественных показателей использовали абсолютное число и долю этих значений (отношение числа обследованных пациенток, обладающих изучаемым признаком, к общему числу пациенток). Значения долевых показателей представлены в виде доверительных интервалов.
Сравнительный анализ качественных переменных включал построение таблиц сопряженности 2×2 и оценку с помощью критерия Фишера или χ 2 с поправкой Йетса на непрерывность.
Результаты исследования
Всего за 3 года в Алтайском крае родилось 69 детей с ХА: 22 — в 2017 г., 29 — в 2018 г. и 18 — в 2019 г.
Ретроспективный анализ показал, что большинство детей с постнатально установленными ХА имели синдром Дауна (47, XX+21, 47, XY+21) — 63 (91,3±6,6%) ребенка. Существенно реже выявлялись синдром Эдвардса (47, XX+18, 47, XY±18) — у 2 (2,9±0,5%) детей, синдром Патау (47, XY+13) — у 1 (1,4±0,3%) и другие ХА — у 3 (4,3±0,6%).
Среди всех родившихся детей с ХА девочек было в 1,7 раза больше, чем мальчиков: 62,3±1,4% и 37,7±1,4% соответственно (р=0,001). Сочетание хромосомной патологии и ВПР выявлено у 12 (17,4±1,2%) детей, из них у 50,0±6,1% отмечены врожденные пороки сердца (преобладают атриовентрикулярные септальные дефекты), на втором месте были пороки мочевыделительной системы — у 25,0±3,7%, пороки опорно-двигательной системы — у 8,3±2,7%, пороки ЖКТ — у 8,3±2,7%, пороки ЦНС — у 8,3±2,7%.
Возраст женщин, родивших детей с постнатально установленной хромосомной патологией, составил 35,0±2,3 года. При этом в 4,3% случаев возраст матери на момент рождения ребенка был 19–25 лет (в среднем 21,3±2,1 года), в 40,6% случаев — 26–34 года (в среднем 31,2±2,6 года). При этом каждая вторая женщина (55,1%) была старше 35 лет (средний возраст 39,0±2,1 года).
Анализ показал, что у 14 (20,3±1,1%) женщин отсутствовали эхографические маркеры ХА, ВПР, отклонения в биохимических показателях, поэтому пренатальная консультация генетика не проводилась. В 79,7±1,1% случаев имелись пренатальные маркеры ХА. Среди всех пренатальных факторов риска у 23,6±1,5% женщин присутствовали эхографические маркеры хромосомной патологии плода при первом и втором УЗ-cкринингах, у 21,8±1,5% — ВПР и у 40,0±1,7% — отклонения в биохимических маркерах I или II триместра, при этом в 14,5±1,3% случаев имелось сочетание эхо- и биохимических маркеров.
Среди обследованных женщин у каждой третьей (34,5%) при втором УЗ-скрининге (19,0–21,6 нед.) выявлялись два и более эхографических маркеров хромосомной патологии плода, такие как гипоплазия костей носа, вентрикуломегалия, пиелоэктазия, гиперэхогенный фокус в левом желудочке сердца, единственная артерия пуповины и др. ВПР, выявленные антенатально, наиболее часто ассоциированные с хромосомной патологией плода, также являлись показанием к проведению инвазивных методов обследования у 21,8% женщин В отличие от эхомаркеров II триместра изолированные эхографические маркеры I триместра имели меньшую прогностическую значимость и обнаруживались у 7,3% женщин. Биохимические маркеры I триместра показали свою чувствительность у 14,5% женщин, маркеры II триместра были изменены в 21,8% случаев (табл. 1).
Автоматизированная оценка риска хромосомной патологии плода показала, что высокий индивидуальный риск (Astraia, PRISCA) имели 43,5±1,4% женщин, средний риск — 18,8±1,1%, ВПР (наиболее часто ассоциированные с ХА) — 17,4±1,1%, следовательно, все эти пациентки нуждались в проведении пренатальной инвазивной диагностики, за исключением 20,3±1,1% женщин, у которых отсутствовали эхо- и биохимические маркеры ХА.
Необходимо отметить, что из всех женщин у каждой пятой (20,3±1,1%) был пропущен ранний пренатальный скрининг в связи с поздней явкой в женскую консультацию Ретроспективный анализ медицинской документации показал, что по результатам медико-генетического консультирования каждой второй беременной (38–55,1±1,4%) рекомендовано проведение инвазивной пренатальной диагностики с целью пренатального кариотипирования Все пациентки отказались от инвазивных манипуляций и оформили информированный отказ. Восьми (14,5%) беременным в связи с выявленными ВПР предлагалось прерывание беременности по медицинским показаниям со стороны плода, но от них также получен информированный отказ.
Обсуждение
Проведение массового раннего пренатального скрининга в 11,0–13,6 нед с использованием автоматизированного расчета индивидуального риска ХА с помощью программного модуля Фонда медицины плода показывает очень хорошие результаты и позволяет выявить женщин с высоким и средним риском хромосомной патологии плода, с последующим дообследованием и уточнением диагноза с помощью инвазивных методов [5]. В настоящее время всеобщие усилия врачей — генетиков, акушеров-гинекологов, врачей функциональной диагностики направлены на как можно более полное выявление плодов с ХА в 11,0–13,6 нед., в среднем этот показатель сейчас составляет 72,1% с некоторыми различиями на региональном уровне [6]. В то же время в нашей стране для оценки пренатального риска ХА у плода в основном используются эхографические и биохимические маркеры II триместра [6, 7]. В нашем исследовании, проведенном ретроспективно, уже по факту постнатально диагностированных ХА, установлено, что у каждой пятой женщины отсутствовали эхо- и биохимические маркеры ХА I и II триместров, у 20,3% женщин не проведен ранний пренатальный скрининг из-за поздней явки. В этой связи можно утверждать, что наибольшей эффективностью в группе с постнатально выявленными хромосомными синдромами у детей обладают маркеры II триместра, как эхографические, так и биохимические. Каждой второй женщине (55,1%) предлагалась инвазивная пренатальная диагностика для исследования кариотипа плода, но пациентки категорически отказались Полученные нами в ходе практической работы и настоящего исследования данные о причинах отказа от обследования согласуются с выводами других авторов Основной причиной отказа является страх осложнений инвазивной процедуры, некоторые пациентки не могли объяснить причины отказа или высказывали решимость родить ребенка, несмотря на риск. При этом нами, как и другими авторами [8], была четко установлена зависимость решения женщин от определенных установок врача-генетика, проводящего консультирование Коммуникация врача и пациентки при консультировании по поводу высокого риска ХА у плода требует определенной формы представления информации, в зависимости от социальных, моральных, религиозных установок конкретных женщин, при сохранении определенной нейтральности врача [8].
Перспективным неинвазивным методом более точного определения пренатального риска ХА в государственных учреждениях медико-генетического консультирования является неинвазивный пренатальный тест, который позволяет уменьшить количество инвазивных процедур и повысить эффективность пренатальной диагностики хромосомной патологии.
Заключение
Соблюдение срока проведения оценки пренатального развития плода с использованием автоматизированного расчета индивидуального риска хромосомной патологии позволяет своевременно выявить группу высокого риска и провести необходимые диагностические мероприятия для уточнения диагноза и дальнейшей тактики ведения пациентки Ретроспективный анализ пренатальных факторов риска у детей с постнатально выявленной хромосомной патологией показал важность и необходимость своевременной дополнительной оценки эхографических и биохимических маркеров II триместра, недирективность медико-генетического консультирования Четкое соблюдение технологии антенатального обследования позволит своевременно установить диагноз, предоставляя семье право решать вопрос о целесообразности пролонгирования беременности.
Сведения об авторах:
Дударева Юлия Алексеевна — д.м.н., доцент, профессор кафедры акушерства и гинекологии с курсом ДПО ФГБОУ ВО АГМУ Минздрава России; 656038, Россия, г. Барнаул, ул. Ленина, д. 40; ORCID iD 0000-0002-9233-7545.
Шипилов Александр Александрович — врач-генетик отделения лучевой и функциональной диагностики (пренатальной диагностики) КГБУЗ «АККПЦ»; 656045, Россия, г. Барнаул, ул. Фомина, д. 154; ORCID iD 0000-0001-8614-1725.
Контактная информация: Дударева Юлия Алексеевна, e-mail: iuliadudareva@yandex.ru. Прозрачность финансовой деятельности: никто из авторов не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах. Конфликт интересов отсутствует Статья поступила 07.10.2020, поступила после рецензирования 30.10.2020, принята в печать 24.11.2020.
Yuliya A. Dudareva — Doct. of Sci. (Med.), Associate Professor, professor of the Department of Ophthalmology with the Course of the Additional Professional Education, Altay State Medical University; 40, Lenin str., Barnaul, 656038, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-9233-7545.
Aleksandr A. Shipilov — geneticist of the Department of Radiological & Functional Diagnostics, Altay Regional Clinical Perinatal Center; 154, Fomin str., Barnaul, 656045, Russian Federation; ORCID iD 0000-0001-8614-1725.
Contact information: Yuliya A. Dudareva, e-mail: iuliadudareva@yandex.ru. Financial Disclosure: no authors have a financial or property interest in any material or method mentioned. There is no conflict of interests. Received 07.10.2020, revised 30.10.2020, accepted 24.11.2020.
Только для зарегистрированных пользователей