гематохезия что это такое
г. Балаково, ул. Трнавская, д 4. тел. +7-987-356-69-05
Вы здесь
Гематохезия (кровь в кале) у кошек
Описание и причины
Гематохезия – медицинский термин, принятый для обозначения примеси свежей крови в фекалиях. Кровь в кале животного – это всего лишь признак поражения толстого отдела кишечника (ободочная и прямая кишки). Мелена – другой медицинский термин, он обозначает наличие переваренной крови в кале животного, при этом происходит окрашивание фекалий в черный цвет, данный признак обозначает кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (от пасти до толстого отдела кишечника).
Кровь в кале кошки может указывать на незначительные проходящие проблемы, а может быть признаком серьезных подлежащих заболеваний (они могут быть неотложными и требовать своевременного вмешательства). Единично встречаемая алая кровь в кале кошки чаще является незначительной проблемой, часто повторяющиеся примести крови в кале могут говорить о более серьезном заболевании и данный факт не должен игнорироваться ветеринаром.
Существует несколько причин появления крови в кале кошек, также существует некий диагностический подход: у пожилых кошек – наиболее вероятной причиной гематохезии является рак толстого отдела кишечника; у котят кровь в кале чаще говорит о кишечном паразитизме; у кошек среднего возраста – чаще расследуются различные, не очень значительные заболевания ободочной кишки.
Основные причины появления крови в кале кошек включают в себя нижеследующее:
• Инфекционные причины;
– вирусы (пр. панлейкопения кошек);
– бактерии (пр. сальмонеллез);
– простейшие (пр. кокцидиоз);
– кишечные паразиты (пр. круглые и ленточные глисты).
• Различные диетические нарушения:
– непереносимость некоторых компонентов пищи (чаще относится к испорченной еде);
– поедание инородных предметов (особенно костей);
– резкие перемены в кормлении;
– поедание пищи предназначенной для людей;
– различные виды пищевой аллергии.
• Новообразования толстого отдела кишечника и ануса, как доброкачественные (полипы) так и злокачественные.
• Воспалительные заболевания кишечника, сопровождаемые воспалением ободочной кишки (колит).
• Травма толстого кишечника или области ануса (пр. кусаные раны, переломы таза с поражением толстого отдела кишечника острыми отломками, проход острых непереваренных предметов по толстому кишечнику, введение таких инструментов как эндоскоп и головка клизмы);
• Коагулопатии (нарушение свертываемости) чаще развиваются у собак, у кошек отмечаются только как исключение.
• Инвагинация (телескопирование одной части кишечника в другую) вторично к инородному телу, опухоли или паразитизму.
• Стриктуры (сужения) ануса или ободочной кишки, они могут развиваться вторично к предшествующей травме, воспалению, новообразованиям или инородному телу.
• Хронический запор, который ведет к частым и повторяющимся попыткам продвинуть сухие твердые фекалии по ободочной кишке, что сопровождается повреждением слизистой оболочки.
• Воспаление анальных мешков (вплоть до формирования абсцессов) может давать путевые примеси крови в фекалиях.
• Неизвестные, иммуноопосредованные или плохо определяемые причины, они могут потребовать биопсии кишечника для определения типа воспаления.
Клинические признаки
Ввиду множества потенциальных причин появления крови в кале кошки, каждый отдельный случай гематохезии требует отдельного расследования. Ветеринар на приеме в клинике проводит тщательный сбор истории болезни с последующим физикальным обследованием (прощупывание, прослушивание и пр.) кошек с примесью крови в кале. Исходя из полученной информации он принимает решение либо о дальнейшем обследовании пациента либо останавливается на этом этапе и просто информирует владельца животного.
Первичный повод обращения владельца за помощью к ветеринару – наличие свежей крови в фекалиях кошки. Первый шаг при сборе истории болезни кошки с примесью крови в фекалиях – выраженность (количество крови) и наличие сопутствующих системных признаков. Признак воспаления в ободочной кишке – частые попытки к дефекации и изменение характера стула. Другие системные признаки могут включать в себя избыточное потребление воды, рвота, понос, потеря веса, снижение массы тела и некоторые другие.
Диагностика
Выше перечислены основные тесты, которые могут оказать помощь в попытке приблизиться к диагнозу у кошки с кровью в фекалиях. Многие из приведенных тестов не доступны в условиях нашей ветеринарной клинике, это стоит обсуждать с лечащим ветеринарным врачом.
Лечение
Существует несколько вещей, которые может предложить Ваш ветеринар, они включают:
• Изменения в диете животного;
• Жидкостная терапия (подкожная или внутривенная);
• Глистогонное для контроля кишечных паразитов;
• Антибиотик при подозрении на вовлечение бактериальной инфекции;
• Модификаторы подвижности толстого кишечника;
• Прочее.
Всегда следует помнить, что появление крови в кале у кошки – это всего лишь симптом, успешное лечение возможно только при определении конкретной причины. Вопросы о необходимой диагностике и лечению всегда следует обсуждать с лечащим ветеринарным врачом.
Фото 1. Кровь в кале у кошки, снято на телефон, предоставлено владельцем по личной просьбе
Ветеринарная клиника доктора Шубина, г. Балаково
Гематохезия или кровь в кале
1. Гематохезия или кровь в кале
О чём свидетельствует кровь в кале?
Диагноз «гематохезия» ставится при наличии следов крови в кале. Любое попадание крови в пищеварительную систему отражается на цвете и консистенции стула. Незначительные кровотечения могут оставаться незамеченными и выявляются только путём лабораторного анализа кала на скрытую кровь. Существенные объёмы крови явно видны. Кал окрашивается в кровянистый цвет от светло-розового до чёрного. По его внешнему виду можно предположить, в каких отделах кишечника кровь попадает в пищеварительный тракт. Чем ближе очаг кровотечения к прямой кишке, тем цвет ярче и светлее. И наоборот, чёрный стул свидетельствует о нарушении сосудов желудка или верхних отделов тонкого кишечника. Тёмный кровянистый стул называется «мелена», «гематохезия» же, как правило, диагностируется при выявлении следов свежей крови, которая по тем или иным причинам попадает в каловые массы в непосредственной близости от прямой кишки.
Причины и признаки анального кровотечения
Гематохезия зачастую носит временный характер, поскольку возникает под действие неопасных эпизодических явлений. Кровь может попасть в перевариваемую пищу после носовых кровотечений, если произошло заглатывание некоторого её количества. Также спровоцировать травму сосудов кишечника может грубая пища. Такие кровотечения выглядят как прожилки крови в кале. Они неопасны, поскольку слизистая кишечника быстро восстанавливается.
Также причиной внутренних кровотечений может стать повышенная хрупкость сосудов, гематологические заболевания и приём препаратов, снижающих свёртываемость крови.
2. Диагностика гематохезии
При появлении стула, окрашенного кровью, можно обратиться к следующим специалистам:
Больному на основании имеющихся жалоб назначается комплексное обследование, цель которого – выявить причину попадания крови в кал. Нужно быть готовым чётко и полно описать картину беспокоящих нарушений: внешний вид и консистенция стула, характер и периодичность болей, сопутствующие проблемы пищеварения, принимаемые препараты, наличие геморроя и гастроэнторологических заболеваний в семье.
На основании полученных данных врач ставит диагноз и выявляет точную причину гематохезии. Сделать достоверный прогноз при ректальных кровотечениях возможно лишь, поняв, на чём основано регулярное попадание крови в кишечник. Как правило, дальнейшее лечение сочетает меры, направленные на уменьшение кровотечения, и терапию заболевания, послужившего причиной появления крови в кале.
3. Лечение гематохезии и профилактика со стороны самого больного
Дальнейшие меры всегда направлены на устранение причины ректального кровотечения. При этом круг специалистов, проводящих лечение, может быть расширен (онколог, инфекционист, гематолог, ангиохирург).
Желудочно-кишечное кровотечение неуточненное (K92.2)
Версия: Справочник заболеваний MedElement
Общая информация
Краткое описание
Из данной подрубрики исключены:
— Острый геморрагический гaстрит (K29.0);
— Кровотечения из заднего проходa и прямой кишки (K62.5);
— Желудочно-кишечное кровотечение вследствие пептической язвы (K25-K28);
— Ангиодисплазии желудка с кровотечением (K31.8);
— Дивертикулит с кровотечением (K57).
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Этиология и патогенез
Механизм развития желудочно-кишечного кровотечения зависит от вызвавшей его причины.
Эпидемиология
Факторы и группы риска
Клиническая картина
Cимптомы, течение
Кровотечения из верхних отделов ЖКТ
Прямые симптомы (основные клинические признаки): рвота с кровью (гематемезис), черный дегтеобразный стул.
В случае ускоренного (менее 8 часов) транзита содержимого по кишечнику и кровопотере свыше 100 мл, с калом может выделиться алая кровь (гематохезия).
Кровотечение из нижних отделов ЖКТ
Диагностическое значение имеет цвет выделяющейся крови. При кишечных кровотечениях наиболее часто встречается появление неизмененной крови (гематохезия). При этом, чем светлее выделяющаяся из прямой кишки кровь, тем дистальнее находится источник кровотечения.
Кровь алого цвета выделяется в основном при кровотечениях, вызванных поражением сигмовидной кишки. Как правило, при расположении источника кровотечения в более проксимальных отделах толстой кишки, отмечается появление темно-красной крови.
При кровотечениях, связанных с поражением перианальной области (геморрой, анальные трещины), выделяющаяся кровь (в виде следов на туалетной бумаге или капель, попадающих на стенки унитаза) обычно не смешана с калом, который сохраняет коричневую окраску.
При локализации источника кровотечения проксимальнее ректосигмоидного отдела кровь бывает более или менее равномерно перемешана с калом.
Диагностика
Диагностика кровотечения из верхних отделов ЖКТ
1. Оценка (диагностика) кровопотери
| Показатель шокового индекса (ШИ) | Дефицит ОЦК в % |
| 1 | 30 |
| 2 | 70 |
| Степень тяжести | Объем кровопотери в литрах | Дефицит ОЦК % |
| I | 1-1,5 | |
| II | 1,5-2,5 | 20-40 |
| III | >2,5 | 40-70 |
| Количество баллов | Частота повторных кровотечений (%) | Смертность больных (%) |
| 0 | 5 | 0 |
| 1 | 3 | 0 |
| 2 | 5 | 0,2 |
| 3 | 11 | 3 |
| 4 | 14 | 5 |
| 5 | 24 | 11 |
| б | 33 | 17 |
| 7 | 44 | 27 |
| >8 | 42 | 41 |
Также используют Шкалу оценки и прогноза состояния больного с кровотечением из верхних отделов желудочно-кишечного тракта — Glasgow-Blatchford score (GBS).
Оценка рассчитывается по следующей таблице:
| Критерии Глазго-Блэтчфорд | |
| Показатель | Оценочный балл |
| Мочевина крови ммоль\л | |
| ≥ 6,5 | 2 |
| ≥ 8,0 | 3 |
| ≥ 10,0 | 4 |
| ≥ 25 | 6 |
| Гемоглобин (г / л) для мужчин | |
| ≥ 12,0 | 1 |
| ≥ 10,0 | 3 |
| 6 | |
| Гемоглобин (г / л) для женщин | |
| ≥ 10,0 | 1 |
| 6 | |
| Систолическое артериальное давление (мм рт.ст.) | |
| 100-109 | 1 |
| 90-99 | 2 |
| 3 | |
| Другие маркеры | |
| Пульс ≥ 100 (в минуту) | 1 |
| Мелена (дегтеобразный стул) | 1 |
| Потеря сознания | 2 |
| Заболевания печени | 2 |
| Сердечная недостаточность | 2 |
Диагностика кровотечений из нижних отделов ЖКТ
1. Установление факта кровотечения и оценка степени его тяжести (см. выше).
Лабораторная диагностика
Дифференциальный диагноз
Осложнения
Лечение
Алгоритм терапии зависит от наличия или отсутствия признаков шока.
Алгоритм терапии у пациентов с шоком:
— обеспечение проходимости дыхательных путей, оксигенотерапия;
— обеспечение венозного доступа (установка двух периферических венозных катетеров 14-16G);
— в/в ведение кровезаменителей (стартовая доза 500-1000 мл), определение группы крови и резус-фактора, расчет необходимой дозы донорской крови;
— катетеризация центральной вены, измерение центрального венозного давления;
— рассмотреть вопрос о терапии ИПП (поражение желудка и двенадцатиперстной кишки), октреотидом и глипрессином (при кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода) или иной патогенетической терапии (при кровотечениях другой этиологии).
В 80% случаев происходит самопроизвольное прекращение острых кишечных кровотечений. При умеренно выраженных кровотечениях проводят консервативную терапию в соответствии с заболеванием, вызвавшим кровотечение.
Кровь в кале
ГЕМАТОХЕЗИЯ – появление свежей крови в кале. Необходимо отличать от мелены – чёрного стула из-за наличия переваренной крови. Если мелена свидетельствует о кровотечении в верхних отделах желудочно-кишечного тракта (пищевод, желудок, тонкий кишечник) или заглатывании крови при кровотечении в других местах, то гематохезия – свежая, красная кровь – говорит о кровотечении в толстом отделе кишечника, ближе к прямой кишке (однако бывают и исключения – иногда гемоглобин не успевает вступить в реакцию с соляной кислотой, соответственно кровь не темнеет при сильных кровотечениях из верхних отделов ЖКТ). Чем ближе место кровотечения к «выходу», тем более поверхностно располагаются капли крови; в других случаях владельцы замечают «прожилки» крови в кале. Одновременное присутствие слизи в стуле свидетельствует о наличии воспаления.
Кровь может быть на фоне запора, диареи или при нормальном формленном стуле. Количество от едва заметных капель до значительного объема крови, соответственно и симптомы анемии могут проявляться или быть несущественными. Общее состояние также широко варьирует – от обычного до сильного угнетения и сопутствующих симптомов (рвота, боль в животе, одышка).
На что обратить внимание:
– часто причиной появления отдельных капель/прожилок крови в кале являются микротравмы слизистой, которые возникают при запорах, непродуктивных позывах в туалет или, наоборот, частой диарее (расстройстве стула). Грубая, крупными кусками пища также может травмировать стенку кишечника.
– травма слизистой инородными телами с последующим кровотечением также распространена. К «повседневным» факторам риска можно отнести дачу костей (рыбных, куриных и других), разгрызание твердых игрушек и палок, подбирание на улице. Необязательно травма слизистой произойдёт в день заглатывания, иногда
– длительный прием НПВС (нестероидных противовоспалительных препаратов, которые часто назначаются при лечении заболеваний опорно-двигательного аппарата), глюкокортикоидов (преднизолона, дексаметазона), салицилатов (аспирина) также провоцирует образование язв в желудочно-кишечном тракте. У отдельных животных такая реакция может быть и при коротком курсе препаратов! При этом может наблюдаться как чёрный стул (мелена) при кровотечении из верхних отделов, т.к. и свежая кровь при наличии поражений в кишечнике.
– у пожилых животных при периодическом появлении стула с кровью необходимо исключать опухолевые заболевания кишечника, полипы. Помните, что опухоли, закрывая часть просвета кишечника, могут симулировать запор и одновременно являться его причиной (соответственно лечение будет лишь временно облегчающим состояние)! Возраст возникновения новообразований в кишечнике может различаться, поражения бывают и у молодых животных. Поэтому если явных причин для объяснения симптома не находится, необходимо тщательно исследовать стенки кишечника (УЗИ, рентген с контрастом, колоноскопия).
– при наличии капель крови на фоне диареи необходимо исключать воспалительные заболевания кишечника, паразитарные заболевания, кишечные инфекции. Информация от владельца о проведенной дегельминтизации, наличии сопутствующих симптомов, общий анализ кала помогут дифференцировать эти состояния.
– если в анамнезе (истории болезни) есть недавнее подбирание на улице (или возможность этого), одновременно присутствуют слабость, одышка, дрожь, слюнотечение, рвота, расстройство стула с кровью, учащенное дыхание, то речь может идти об отравлении родентицидами (крысиным ядом). Помните, что у современных препаратов действие может быть отсроченным (несколько дней). Первая помощь должна быть оказана немедленно и в условиях стационара (т.к. могут потребоваться переливания крови, антидоты, промывания желудка, срочные анализы крови)!
– специфический красноватый цвет фекалиям могут придавать и отдельные продукты (свёкла, помидоры, пищевые красители), лекарства, поэтому если ситуация сомнительная, врач назначит сдать анализ на скрытую кровь (необходима предварительная диета для исключения ложноположительных результатов!)
– если же видимой крови в фекалиях не было и это «случайная» находка в анализе кала на скрытую кровь, то необходимо (до того, чтобы начать паниковать!) выяснить, какие продукты животное употребляло последние дни – не до конца проваренное мясо и даже огурцы могут давать ложноположительную реакцию. Скорее всего анализ необходимо будет пересдать с соблюдением необходимых условий и диеты.
– иногда с гематохезией можно спутать кровотечение из мочевыводящих путей (например, при мочекаменной болезни у котов, когда выходят только отдельные капли мочи с кровью) или капли крови при течке у самок собак. Внимательное наблюдение позволяет легко различать эти состояния.
Что НАДО делать:
– подготовить ответы на вопросы:
1. Чем кормили животное последние дни? Может ли животное подбирать несъедобные предметы, разгрызать игрушки?
2. Сопутствующие симптомы – вялость, рвота, запор/расстройство стула, снижение аппетита, вынужденная поза и другие.
3. Были такие эпизоды раньше?
4. Какие препараты получает животное в настоящий момент и в последнее время?
– сфотографировать измененный кал животного, подготовить его для сдачи на анализ к моменту осмотра питомца врачом. Также животное лучше не кормить, т.к. могут потребоваться анализы крови.
– исключить на время твёрдую пищу, сухие корма, чтобы дополнительно не травмировать слизистую. Пища должна быть легко усваивается, по возможности обладать «обволакивающим» действием на кишечник.
– в зависимости от сопутствующих симптомов (диарея/запор) скорректировать диету и приём препаратов.
Лечение язвенного колита легкой и средней степени тяжести
Профессор Шифрин О.С.: – Добрый день, дорогие коллеги. Я сделаю сегодня доклад на тему воспалительных заболеваний кишечника.
(00:13) Заставка: Препараты 5-аминосалициловой кислоты в лечении неспецифического язвенного колита.
Профессор Шифрин О.С.: – И посвящен он будет лечению язвенного колита: как оптимально использовать препараты 5-аминосалициловой кислоты в лечении этого тяжелого, непростого в диагностическом и в лечебном плане заболевания. Какие же цели преследует клиницист, берясь за сложное дело курации пациента с язвенным колитом? Прежде всего он должен достичь клинической ремиссии, но этого мало. Он должен стараться достичь клинической ремиссии без использования стероидных препаратов. Поддержание клинической ремиссии должно быть длительным. Очень важным залогом успеха длительного поддержания клинической ремиссии является достижение эндоскопической ремиссии, а в перспективе мы будем стремиться к достижению и гистологической ремиссии. Как известно, в лечении воспалительных заболеваний кишечника используется относительно небольшое количество препаратов. Есть тенденция, что ряд препаратов, которые ранее использовались в лечении только болезни Крона, сейчас с успехом применяется и при язвенном колите. Это относится и к азатиоприну, и к антицитокиновым препаратам, и к некоторым антибиотикам, которые также используются при токсических формах язвенного колита.
К лечению пациентов с язвенным колитом и болезнью Крона существует два подхода: или мы назначаем последовательно препараты от наименее сильного эффекта и, соответственно, от наиболее слабых побочных эффектов, к более сильным препаратам, которые дают большее количество побочных эффектов. Такой подход представляется наиболее закономерным. Другой подход – когда уже на ранних этапах, и это особенно касается болезни Крона, назначаются антицитокиновые препараты. Это препараты, которые не меняют естественное течение заболевания, но в то же время грозят возникновением многих тяжелых побочных эффектов. Следует вспомнить, что препараты 5-аминосалициловой кислоты первой линии лечения язвенного колита обладают наибольшей степенью доказательности эффективности своего действия. Уже к 2000 году на основании большого количества контролированных рандомизированных исследований было показано, что эти препараты в эффективности своего действия подкреплены высшим уровнем доказательности – 1А.
Первым препаратом 5-аминосалициловой кислоты, который стал использоваться при язвенном колите, являлся «Сульфасалазин», состоящий из двух частей: из 5-аминосалициловой кислоты соединенной с сульфапиридином, который используется в качестве носителя 5-аминосалициловой кислоты под действием азоредуктаз, вырабатываемых бактериями толстой кишки, молекулы препарата распадаются на свои исходные части и проявляют фармакологическое действие. Я остановлюсь несколько позже на многочисленных побочных эффектах данного препарата. И к назначению «Сульфасалазина» сейчас в XXI веке следует относиться с большой осторожностью.
Итак, вспомним рекомендации Европейского общества по изучению колитов и болезни Крона в аспекте использования препаратов 5-аминосалициловой кислоты при язвенном колите. При распространенной форме колита, при тотальном колите, но с умеренной активностью, показано назначение в качестве базисной терапии обострений не менее 2 грамм месалазина в день. Это подкрепляется высоким уровнем доказательности 1А. И что очень важно, при тотальном колите также следует использовать местные топические препараты месалазина – это резко повышает эффективность лечения.
При левостороннем колите с умеренной активностью также показана комбинация перорального месалазина и препаратов местного действия. При этом достоверно повышается эффективность лечения с уровнем доказательности 1В. При проктите со слабой умеренной активностью возможно инициальное назначение суппозиториев с месалазином с высоким уровнем доказательности. Но при отсутствии эффекта данная местная терапия должна подкрепляться назначением и пероральных форм препарата. Поддерживающая терапия препаратами 5-аминосалициловой кислоты рекомендована всем пациентам, у которых нам удалось добиться клинической и эндоскопической ремиссии после применения в качестве терапии обострения препаратов 5-аминосалициловой кислоты.
Пероральная терапия составляет первую линию поддерживающей терапии и должна использоваться при тотальном колите обязательно с применением пероральных форм. При проктите или левостороннем колите возможно применение для поддержания ремиссии (не для индукции ремиссии) использование только местных форм месалазина. Если не удается достичь успешного поддержания ремиссии только местными формами, последние следует комбинировать с таблетками. И не нужно забывать минимальные дозы, которые необходимы для эффективного поддержания ремиссии. Они должны быть не менее 1 грамма. В то же время топические препараты месалазина, в частности суппозитории, должны назначаться не реже трех раз в неделю при дистальном колите. Безусловно, рекомендации – это рекомендации. И врач-клиницист, имеющий опыт лечения подобных больных, безусловно, может самостоятельно решать многие вопросы о назначении препарата. Гайдлайны ЕССО вовсе не требуют скрупулезного их соблюдения. Прежде всего, решает реальная клиническая картина.
Так, согласно опыту нашей клиники, очень важно рассматривать клинические особенности дебюта заболевания. Они тоже в какой-то мере предрасполагают к поддержанию ремиссии в дальнейшем тем или иным препаратом. Так при чисто диарейном варианте дебюта (не диарейно-гематохезийном) язвенного колита препараты 5-аминосалициловой кислоты также оказались наиболее показаны. Препараты 5-аминосалициловой кислоты важны еще в отношении профилактики развития колоректального рака, к сожалению, нередкого осложнения язвенного колита – это решающая линия профилактики колоректального рака. Скрининг, генетические исследования пока еще окончательно не разработаны. Поэтому придается особое значение длительному назначению препаратов 5-аминосалициловой кислоты, для того чтобы предупредить развитие колоректального рака у наших пациентов.
Первым препаратом 5-аминосалициловой кислоты был «Сульфасалазин». Он показал эффект, но он показал и высокую частоту различных побочных эффектов при его применении. Согласно нашим данным у 40% больных язвенным колитом, которые принимали «Сульфасалазин», возникали те или иные побочные эффекты. После «Сульфасалазина» были разработаны так называемые диазосоединения 5-аминосалициловой кислоты: «Олсалазин», в котором две молекулы 5-аминосалициловой кислоты соединены диазосвязью и «Балсалазид», в котором 5-аминосалициловой кислота соединена с остатком 4-амино-бензоил-аланина. Но, к сожалению, данные препараты показали примерно такую же частоту побочных эффектов, как и «Сульфасалазин».
Позже появились высвобождающие системы, в начале – преимущественно рН-зависимые. То есть высвобождение месалазина, заключенного в таблетке, зависело, прежде всего, от рН кишечного содержимого. Недостатком данной группы препаратов является то, что, поскольку вследствие воспаления стенки кишки меняется нормальные показатели кишечного рН, нередко данные препараты не работают. Положение изменилось после разработки препаратов месалазина, а именно микрогранул месалазина, покрытых этилцеллюлозной оболочкой, высвобождение которых зависит от времени нахождения субстанции в кишечнике.
Высвобождение препарата «Пентаса», который представляет данную форму, начинается уже в двенадцатиперстной кишке. То есть этот препарат хорош для лечения не только язвенного колита, но очень подходит для лечения болезни Крона. Препарат равномерно распределяется в тонкой и толстой кишке. Что очень важно – он не задерживается в желудке, что позволяет избежать резкого повышения концентрации в крови. Благодаря постепенному высвобождению, препарат достигает и дистальных отделов кишечника. И скорость высвобождения препарата остается постоянной в широких пределах рН внутрикишечного содержимого. То есть в этом плане препарат очень выигрышный. Распределение препарата многократно изучалось различными методами, в частности методом сцинтиграфии. И здесь показано, что месалазин высвобождается как в тонкой, так и в толстой кишке. И зона применения данного препарата – и болезнь Крона, и язвенный колит. Причем при этих заболеваниях применяются различные формы. При изучении распределения препарата мы отметили, что распределение «Пентаса» было очень равномерным и относилось как к начальным отделам тонкой кишки, начиная с двенадцатиперстной, так и к дистальным отделам толстой кишки.
Позвольте рассказать о случае из нашей клинической практики. В нашу клинику обратилась пациентка 35 лет с жалобами: жидкий стул с примесью слизи, иногда – крови, до 5-7 раз в день, метеоризм, слабость, похудание за год почти на 7 кг. Больна в течение двух лет. Молодой женщине довольно быстро был поставлен диагноз язвенного колита, к сожалению, это не всегда так. Как и при болезни Крона, мы имеем большие проблемы в стране с ранней постановкой данных заболеваний. Недавно в нашу клинику поступил пациент с болезнью Крона, которому диагноз не был поставлен в течение 24 лет его наблюдения при типичной клинической картине. То есть безусловно, мы должны глубже изучать клинику этих заболеваний.
Итак, у пациентки появилась гематохезия, диарея, и она стала худеть. Поставлен правильный диагноз – язвенный колит. Врачи пошли механически по пути увеличения дозы «Сульфасалазина». Вначале она принимала 2 грамма, потом стала принимать 3 грамма и, наконец, 4 – эффекта не было. У этой пациентки дело обошлось без побочных эффектов, к счастью. Но клинический эффект назначением «Сульфасалазина» достигнут не был. В нашей клинике поставили диагноз «неспецифический язвенный колит, тотальная форма, активность по Truelove I», и он был подтвержден. Мы широко применяем лучевые методы исследования для подтверждения диагноза, в частности, компьютерную томографию. Метод компьютерной колонографии позволяет уточнить поражение, на каком этапе поражена кишка, выраженность поражения, толщину кишечной стенки, оценить клетчатку, примыкающую к кишечнику, наличие лимфоузлов и так далее.
Мы назначили пациентке «Пентасу» – 3 г/сут. Как известно, данный препарат можно применять один раз в день – это повышает комплаенс пациента. Естественно, принимать лекарства человеку легче однократно, чем три раза в день. И, соответственно, пациенты с большей охотой будут выполнять рекомендации врача. Согласно совершенным рекомендациям ECCO, терапию пероральным препаратом – таблетками «Пентасы», необходимо было дополнить новой формой «Пентасы», которая предложена сейчас, и которая уже есть в нашем распоряжении – суппозиториями, свечами «Пентасы», которые содержат 1 грамм месалазина. Свечи «Пентасы» могут использоваться однократно, а не два раза в день, как ранее предлагалось их использовать. И с применением местной и пероральной терапии нам довольно быстро удалось достичь улучшения клинической картины.
Но я уже говорил, что нашей целью является достижение не только клинической ремиссии, а достижение и эндоскопической ремиссии. Для оценки динамики состояния в этом плане мы используем клинико-эндоскопический индекс Мейо, который объединяет как клинические показатели, так и эндоскопические показатели. После лечения таблетками и суппозиториями «Пентасы» у пациентки нормализовалась частота стула, исчезли ректальные кровотечения, гематохезия и полностью нормализовалась эндоскопическая картина.
Что мы имеем в итоге: активность заболевания 0 баллов, мы достигли клинико-эндоскопической ремиссии. Нам следует прекратить терапию? Нет. И согласно нашему опыту и рекомендациям ЕССО, рекомендациям Американской гастроэнтерологической ассоциации поддерживающую терапию следует продолжать, но дозу препарата можно уменьшить. Таблетки «Пентасы» мы постепенно уменьшили с 3 грамм приема препарата в сутки до 1 грамма. Суппозитории «Пентасы» мы предложили пациентке использовать с кратностью три раза в неделю. Какой можно сделать вывод? Препараты 5-аминосалициловой кислоты остаются первой линией лечения неспецифического язвенного колита. К счастью, в распоряжении врачей появляются новые все более эффективные препараты, содержащие месалазин.
Профессор Шифрин О.С.: – Поступило несколько вопросов: «Какой грозный побочный эффект от применения месалазина?»
Надо сказать, что это довольно безопасный препарат. Если сравнивать его с препаратами иных групп – это, пожалуй, самый безопасный препарат. Он может давать цефалгию, может давать абдоминалгию, может давать расстройство стула. Иногда он вызывает такие панкреотоксические реакции, но это бывает нечасто. И я повторяю, этот препарат наиболее безопасен среди всех иных препаратах, применяемых при лечении воспалительных заболеваний кишечника.
Вопрос: «Нужно ли принимать пробиотики при терапии язвенного колита?»
Это спорный вопрос, который обсуждается. Считается, что штамм Escherichia coli 1917 обладает определенным эффектом, и он даже включен в рекомендации. Но тем не менее обсуждается вопрос об использовании других штаммов микроорганизмов. В частности, при болезни Крона – Saccharomyces boulardii и так далее. Этот вопрос требует дальнейшей разработки, но сам по себе очень интересный.