Апноэ во сне у детей причины и лечение
Что такое апноэ во сне? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Бормина С. О., сомнолога со стажем в 7 лет.
Определение болезни. Причины заболевания
Апноэ сна — приостановка дыхания в процессе сна, которое приводит к полному отсутствию или уменьшению лёгочной вентиляции (более 90% по отношению к исходному воздушному потоку) продолжительностью от 10 секунд. Нарушение дыхания бывает двух видов: обструктивное и центральное. Их существенное различие заключается в дыхательных движениях: они имеют место при обструктивном типе и отсутствуют при центральном. Последний тип апноэ является редким случаем заболевания. Поэтому более детальному рассмотрению подлежит обструктивное апноэ сна как часто встречающаяся разновидность апноэ.
Синдром обструктивного апноэ сна (далее СОАС) — состояние, которому характерены:
Распространённость этого заболевания велика и составляет, по разным источникам, от 9 до 22% среди взрослого населения. [1]
Причина возникновения данного заболевания, как следует из названия, — обструкция дыхательных путей. К ней приводят различные патологии ЛОР-органов (чаще гипертрофия миндалин, у детей — аденоиды), а также снижение тонуса мышц, в том числе из-за увеличения массы (жировая ткань откладывается в стенках воздухоносных путей, сужая просвет и понижая тонус гладкой мускулатуры).
Симптомы апноэ во сне
Одним из самых частых и обращающих на себя внимание симптомов является храп. Распространённость его во взрослом населении составляет 14–84%. [2] Многие думают, что храпящие люди не страдают СОАС, поэтому храп не опасен для здоровья и является лишь раздражителем для второй половинки и социальным фактором. Однако, это не совсем так. У большинства пациентов с храпом имеются нарушения дыхания разной степени тяжести, и такой звуковой феномен может выступать в качестве самостоятельного патологического фактора за счёт вибрационной травмы мягких тканей глотки. [3] Чаще всего симптомы СОАС отмечают близкие, с ужасом фиксирующие резкое прекращение храпа и остановку дыхания, при этом человек совершает попытки вздохнуть, а после он начинает громко храпеть, иногда ворочается, двигает руками или ногами, и через время вновь восстанавливается дыхание. При тяжёлой степени больной может не дышать половину времени сна, а иногда и больше. Апноэ могут фиксироваться также и самим пациентом. При этом человек может просыпаться от ощущения нехватки воздуха, удушья. Но чаще всего пробуждение не наступает, и человек продолжает спать с прерывистым дыханием. В случаях, если человек спит в помещении один, данный симптом очень долгое время может оставаться незамеченным. Впрочем, как и храп.
К другим, не менее серьезным симптомам данного заболевания относятся:
Зачастую такие симптомы, как дневная сонливость и неосвежающий сон, пациенты недооценивают, считая, что они абсолютно здоровы. [4] Во многом это осложняет диагностику и приводит к ложной интерпретации симптомов. Также многие люди связывают учащённое ночное мочеиспускание с урологическими проблемами (цистит, аденома простаты и др.), многократно обследуются у врачей-урологов и не находят никакой патологии. И это правильно, потому что при выраженных нарушениях дыхания во сне частое ночное мочеиспускание является прямым следствием патологического процесса за счёт воздействия на выработку натрий-уретического пептида. [5]
Патогенез апноэ во сне
Возникающее спадение дыхательных путей приводит к прекращению поступления воздуха в лёгкие. Вследствие этого концентрация кислорода в крови падает, что приводит к короткой активации головного мозга (микропробуждения, повторяющиеся многократно, их пациент не помнит утром). После этого кратковременно нарастает тонус мышц глотки, расширяется просвет, и происходит вдох, сопровождающийся вибрацией (храпом). Постоянная вибрационная травма стенок глотки провоцирует дальнейшее падение тонуса. Вот почему нельзя рассматривать храп как безобидный симптом.
Постоянное снижение кислорода приводит к определённым гормональным перестройкам, которые изменяют углеводный и жировой обмен. При тяжёлых изменениях постепенно может возникнуть сахарный диабет 2 типа и ожирение, причём снизить вес, не устраняя основную причину, зачастую невозможно, однако нормализация дыхания может привести к значимому снижению веса без жёстких диет и изнуряющих упражнений. [6] Неоднократно повторяющиеся микропробуждения не дают пациенту погрузиться в стадию глубокого сна, тем самым вызывая дневную сонливость, утренние головные боли, стойкое повышению АД, особенно в предутренние часы и сразу после пробуждения.
Классификация и стадии развития апноэ во сне
Синдром обструктивного апноэ сна имеет три степени тяжести. [7] Критерием для деления служит индекс апноэ-гипопноэ (далее ИАГ) — количество дыхательных остановок за период одного часа сна (для полисомнографии) или в час исследования (для респираторной полиграфии). Чем больше этот показатель, тем тяжелее заболевание.
Ночное сонное апноэ у детей
Что это такое — ночное сонное апноэ? Причины, что делать?
Некоторые дети подвержены кратковременной остановке дыхания (ночное сонное апноэ) во сне или наблюдается храп у ребенка во сне. Это состояние у ребенка встречается не очень часто. Оно связанно с незрелостью сложных механизмов возбуждения дыхательного центра. Если у вашего младенца есть эта проблема, то вы должны быть хорошо информированы относительно нее.
Значительное место в причинах смертности грудных детей в возрасте до года (ВАГД) занимает ВАГД — внезапное ночное апноэ у грудных детей. Такое сонное апноэ может возникнуть из-за несовершенства центральной регуляции дыхания у новорожденных детей, особенно недоношенных детей; это также усугубляется при катаральном воспалении, гематомах верхних дыхательных путей и рините.
Апноэ — это кратковременная внезапная остановка дыхания. Для здоровых детей 10-15 секундная задержка дыхания — явление не такое уж редкое. Если оно произошло, то нужно нежно дотронуться до малыша — ребенок фыркнет и дыхание возобновится. Не огорчайтесь, если у вашего малыша сонное апноэ во сне. Наиболее часто эта проблема возникает у недоношенных и детей, родившихся с малой массой. Как правило, дети перерастают это состояние.
Возникновению внезапного сонного апноэ у грудных детей у новорожденных с недоразвитой центральной нервной системой может способствовать также перегревание при нарушении нормального теплового режима. При этом, у новорожденных детей развивается, чаще всего, смешанный синдром внезапного ночного апноэ. В его возникновении участвуют как центральный, так и обструктивный механизмы. Финский институт здравоохранения исследовал продолжительность сна у детей возрастом до 2-х лет и определил границы нормальных для этого возраста продолжительности сна и количества пробуждений.
Если у вашего ребенка сонное апноэ во сне, делайте записи относительно частоты и продолжительности задержки дыхания. Обсудите ситуацию с педиатром.
Некоторые родители используют в таких случаях разного рода системы оповещения и мониторы. Если ваш врач сочтет состояние опасным, он поможет найти решение вопроса.
Ночное апноэ – что является его причиной? Типы ночного апноэ
Ночное апноэ – это фактически повторяющиеся остановки дыхания во время сна продолжительностью от десяти секунд и более в сопровождении тяжелого храпа. При этом человек, страдающий ночным апноэ, постоянно просыпается посреди ночи, часто идет в туалет или пьет воду.
Ночное апноэ бывает трех типов:
Центральное ночное апноэ
При центральном ночном апноэ из мозга не поступают сигналы на мышцы грудной клетки для совершения дыхательных движений. Человек задыхается, потому что, «забывает дышать» во сне. Причинами центрального апноэ могут быть травмы головного мозга, поражения мозга медицинскими препаратами, различные воспалительные процессы, поражение алкоголем, болезнь Альцгеймера-Пика, органические поражения и другие.
Причиной также может быть так называемая первичная недостаточность дыхательного центра. Синдром центрального ночного апноэ наблюдается у 10% пациентов, страдающих ночным апноэ. Центральное апноэ встречается и у детей, они также не являются исключением.
Обструктивное ночное апноэ
Обструктивное ночное апноэ – это такое состояние, при котором у спящего сохраняются дыхательные движения грудной клетки и живота, однако дыхание полностью прервано по причине смыкания дыхательных путей в районе глотки. При этом храпа не слышно, все происходит в абсолютной тишине. В данном случае человек фактически задыхается, потому что, образно говоря «его душат».
Обструктивное сонное апноэ во сне может иметь такие причины:
— нарушена проходимость в верхних дыхательных путях ( слабый тонус мышц глотки и языка)
Есть мнение, что причиной является нарушение контроля за тонусом мышц глотки со стороны специальных отделов мозга.
Многие специалисты считают, что обструктивное аноэ вызывает не само снижение тонуса мышц глотки, нужна комбинация двух факторов: если у человека по каким-либо причинам сужен просвет верхних дыхательных путей (причины при этом могут быть различными).
Причины сужения верхних дыхательных путей:
Факторы которые могут предрасполагать к возникновению обструкции – это ожирение, кифосколиоз, акромегалия. Обструктивное апноэ может быть следствием приема транквилизатора или алкоголя. Обструкции во время сна часто наблюдаются у пожилых людей (которым более 50 лет). Виновницей обструктивного апноэ может стать и плохая наследственность.
Смешанное ночное апноэ
Смешанное ночное апноэ – это буквально сочетание двух вышеприведенных типов апноэ: центрального и обструктивного. Чаще всего у людей, страдающих от ночного апноэ наблюдается именно смешанная форма апноэ.
Как возникает ночное апноэ?
Фрагментация и гипоксемия – вот основные нарушение сна у детей, которые возникают при ночном апноэ.
Гипоксемия возникает при апноэ, которое длится более десяти секунд. Если эпизод апноэ намного дольше также возникает гиперкапния. Мозг человека, страдающего от апноэ, при очень низких уровнях концентрации кислорода в крови, опасных для жизни, в конце концов переводит организм в более высокую фазу сна, во время которой увеличивается тонус мышц в глотке и может произойти восстановление проходимости воздуха. В такие моменты человек мощно и громко всхрапывает (слышен вдох вместе с храпом).
Фрагменты ночного апноэ повторяются снова и снова на протяжении всей ночи: пациент снова постепенно погружается в глубокие фазы сна и снова возникает обструкция.
Типичная продолжительность эпизодов с апноэ составляет около сорока секунд. Иногда могут наблюдаться эпизоды до трех минут. При этом человек абсолютно не дышит, находится на грани жизни и смерти! Эпизоды сонного апноэ могут наблюдаться на протяжении более половины от общего времени сна (ночи).
У больных апноэ снижается секреция гормона соматотропина, из-за чего увеличивается вес и растет синтез катехоламинов, атриопептида и эндотелина. Результатом этого может быть артериальная гипертензия. Также у пациентов с ночным апноэ падает синтез тестостерона и как следствие низкая половая активность.
Каковы симптомы у ночного апноэ?
Симптомы людей с ночным апноэ довольно характерны:
он сильно (громко) храпит, часто храп сменяется бесшумными фазами (нет дыхания вообще), разговаривает во сне часто просыпается на протяжении ночи, скрежещет зубами, часто ходит в туалет на протяжении ночи.
Апноэ во сне у детей причины и лечение
Пища, вода и сон являются основными потребностями человека, необходимыми для его благополучия. Сон требуется как телу, так и разуму, он дает организму возможность отдохнуть и восстановиться после дневных тягот. Обструктивное апноэ является одним из самых частых детских заболеваний, отрицательное влияющих на качество сна.
Нарушения дыхания во сне могут варьировать от простого шумного дыхания и храпа, вызванного турбулентными потоками воздуха, до полной обструкции дыхательных путей и апноэ. Апноэ ведет к гипоксии, при попытках устранить которую ребенок начинает ворочаться и менять положение во сне. Все это ведет к фрагментации сна и нарушению его нормальной структуры. В результате ребенок страдает не только от беспокойного сна, но и от различных нарушений поведения и внимания, которые негативно влияют на его дневную активность.
Первым описал обструктивное апноэ Уильям Ослер в 1892 году. «Хроническое увеличение небных миндалин является крайне опасным заболеванием, оно может стать причиной нарушения душевного и телесного развития ребенка». Во время ночного сна ребенок громко сопит и храпит, иногда храп перемежается продолжительной паузой, за которой следуют глубокие, шумные вдохи. Иногда дети просыпаются во время остановки дыхания.
Лишь около 20 лет назад врачи стали осознавать, как сильно разнится синдром обструктивного апноэ во сне у взрослых и у детей. Частота встречаемости, заболеваемость, клиническая картина, осложнения и методы лечения СОАС у детей значительно отличаются от таковых у взрослых. Какие-то сведения об отличиях СОАС детей и взрослых только предстоит открыть.
В последние годы возрос интерес к данной теме, особенно в контексте связи синдрома обструктивного апноэ во сне (СОАС) с поведением, психикой и общим состоянием здоровья детей.
а) Частота обструктивного апноэ во сне у детей. У детей синдром обструктивного апноэ во сне (СОАС) встречается в период от рождения и до подросткового возраста. У младенцев его причиной чаще всего являются аномалии развития черепа, встречающиеся при синдроме Дауна, микрогнатии, а также атрезии или стеноз хоан и любые другие пороки развития, препятствующие нормальному току воздуха в полости носа. У детей более старшего возраста СОАС может развиваться вследствие большего числа факторов.
Встречаемость заболевания в США составляет 1-3%, т.е. около 500000 детей; расходы системы здравоохранения на детей с СОАС на 226% превышают расходы на детей без него. После выполнения аденотонзиллэктомии медицинские расходы снижаются почти на треть.
В отличие от синдрома обструктивного апноэ во сне (СОАС) у взрослых, у детей не отмечается гендерных различий в заболеваемости; но к позднему подростковому возрасту соотношение несколько увеличивается в сторону мужского пола (как и у взрослых). Афроамериканцы страдают чаще, предположительно это связано с особенностями строения их лицевого скелета. И хотя избыточный вес является одним из факторов риска, дети с СОАС имеют скорее дефицит массы тела, чем его избыток. Но с увеличением распространенности ожирения в популяции возрастает и заболеваемость детским СОАС.
При детском синдроме обструктивного апноэ во сне (СОАС) храп встречается почти всегда. И хотя храп сам по себе еще не подразумевает наличия апноэ во сне, он является одним из верных признаков нарушения дыхания во сне. От 6 до 27% детей постоянно храпят во сне, у 3% во сне отмечается падение сатурации кислорода.
Наибольшая встречаемость синдрома обструктивного апноэ во сне (СОАС) отмечается в возрастной группе 2-8 лет. В этом возрасте размер лимфоидной ткани глотки максимален по отношению к просвету дыхательных путей и размеру головы ребенка. Повышенная заболеваемость СОАС отмечается у детей с анатомически узкой глоткой, а также у детей с пороками развития, которые ведут к гипоплазии структур средней зоны лица и/или глотки.
б) Терминология и классификация синдрома обструктивного апноэ во сне у детей. Согласно определению Американского общества торакальных хирургов, апноэ во сне у детей определяется как нарушение дыхания во сне, которое характеризуется либо частичной обструкцией дыхательных путей во сне в течение продолжительного времени, либо как периодическая полная обструкция дыхательных путей, в результате которых нарушается нормальный газообмен во время сна и нормальная структура сна.
В последние годы стало ясно, что значительное число проблем во время сна связаны с нарушениями дыхания. Как и при других заболеваниях, категории «легкая/средняя/тяжелая степень» синдрома обструктивного апноэ во сне (СОАС) являются не настоящей классификацией, а лишь попыткой хоть как-то охарактеризовать апноэ во сне у детей.
Апноэ во сне у детей корректнее всего было бы определить как одно из возможных состояний всего спектра нарушений дыханий во сне. Диапазон начинает храп, затем идет затруднение дыхания во сне, и затем синдром обструктивного апноэ во сне.
Первичным храпом называется храп, не сопровождающийся гипоксемией, гиперкапнией или эпизодами апноэ. Храп является первым шагом на пути к СОАС, в некоторых случаях он беспокоит пациента каждую ночь, в некоторых же он то появляется, то пропадает. Иногда его причиной может быть временная обструкция полости носа, например, при аллергическом рините, рецидивирующем синусите или хронической ринорее.
Следующим заболеванием спектра является синдром повышенного сопротивления верхних дыхательных путей. Он характеризуется сочетанием храпа с частичным спадением дыхательных путей во время сна. Он может сопровождаться гипоксемией, гиперкапнией, эпизодами апноэ, беспокойным сном.
Наконец, самым тяжелым заболеванием данного спектра расстройств является синдром обструктивного апноэ во сне. Он характеризуется храпом, синдромом повышенного сопротивления верхних дыхательных путей, гиперкапнией, гипоксемией, явными эпизодами апноэ.
в) Причины синдрома обструктивного апноэ во сне у детей (СОАС). Наиболее частой причиной развития СОАС у детей является увеличение лимфоидных тканей глотки: гипертрофия глоточной миндалины и трубных миндалин в носоглотке, гипертрофия небных миндалин в ротоглотке, гипертрофия язычной миндалины у корня языка и валекул.
И хотя у детей апноэ во сне чаще всего вызвано именно гиперплазией лимфоидной ткани, возможные причины могут локализоваться на протяжении всех верхних дыхательных путей, от полости носа до голосовой щели.
К заболеваниям полости носа и околоносовых пазух, которые могут сопровождаться храпом и апноэ во сне, относятся полипозный риносинусит, искривление перегородки носа, гипертрофия носовых раковин, аллергический ринит, стеноз или атрезия хоан, атрезия грушевидных апертур, стеноз средних отделов носа.
В носоглотке и ротоглотке располагаются около 30 парных мышц, функцией которых является поддержание баланса между проходимостью дыхательных путей и их закрытием. Согласно закону Старлинга и принципу Бернулли, сопротивление в дыхательных путях зависит не только от их просвета, но и от характеристик потока воздуха.
Данные физические принципы особенно важны при наличии аномалий лицевого скелета и/или пониженном тонусе мышц вследствие неврологических заболеваний. Тем не менее, в большинстве случаев апноэ во сне у детей вызвано обструкцией на уровне ротоглотки и/или носоглотки.
Синдром обструктивного апноэ во сне (СОАС) часто сочетается с ожирением, хотя апноэ во сне чаще встречается у худых детей. Полные дети часто страдают от храпа, но не от явного апноэ. Но следует отметить, что у детей с выраженным ожирением повышен риск развития тяжелых форм апноэ.
Увеличение небных миндалин с сужением просвета ротоглотки.
г) Осложнения. Апноэ во сне может вести к различным осложнениям, многие из которых могут вызвать стойкие нарушения роста и развития ребенка. По мере взросления ребенка анатомически, физиологически и иммунологически, следует помнить о данных осложнениях. Риск возникновения зависит от времени начала, продолжительности, тяжести и скорости прогрессирования СОАС.
У детей диагностировать апноэ во сне бывает достаточно сложно. Тяжесть заболевания не всегда можно точно определить по симптомам и признакам СОАС, также отсутствуют данные, позволяющие достоверно предсказать риск развития осложнений.
Апноэ во сне может приводить к нарушению функционирования многих органов и систем, у детей отмечается задержка роста, нейрокогнитивные расстройства, появляются осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы. Задержка в наборе массы тела может отмечаться даже у здоровых, полноценно питающихся детей. Гипертрофия глоточной и небных миндалин ведет не только к снижению обоняния и нарушениям вкуса, но также может стать и причиной явной дисфагии, т.к. нарушаются ротовая и глоточная фазы глотания.
Для поддержания адекватной вентиляции во время сна возрастает нагрузка на дыхательную мускулатуру ребенка, это ведет к повышению энергозатрат. Гиперкапния, сопровождающая эпизоды апноэ, ведет к снижению синтеза инсулинодобного фактора роста (соматомедина), в результате чего дети начинают отставать в росте. После проведения аденотонзиллэктомии дети обычно набирают в весе и догоняют своих сверстников по росту.
Нейрокогнитивные нарушения могут проявляться раздражительностью, расстройствами внимания, снижением успеваемости в школе. Вопреки распространенному мнению, у детей апноэ во сне проявляется гиперактивностью и повышением агрессии. Частый храп во сне также связан со снижением школьной успеваемости.
Осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы могут варьировать от нарушений вегетативной нервной регуляции до развития структурных аномалий. Возможно развитие легочной гипертензии, гипертрофии желудочков, артериальной гипертензии, легочного сердца (недостаточность правых отделов сердца), хронической сердечной недостаточности. Невозможно заранее предсказать, у какого ребенка разовьются подобные тяжелые осложнения. У всех детей с длительным, тяжелым апноэ во сне повышены общие заболеваемость и смертность.
Осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы имеют комплексный патогенез. Апноэ во сне ведет к повышению уровня катехоламинов, которые, в свою очередь, вызывают повышение диастолического артериального давления, данный процесс начинается во время сна и продолжается в течение первых утренних часов. Рецидивирование гипоксии и гиперкапнии ведет к нарушению газообмена в легких и развитию легочной гипертензии. Неясно, обратимы ли эти симптомы после устранения причины синдрома обструктивного апноэ во сне (СОАС).
Аденоидная ткань, обтурирующая просвет задних отделов хоан, вызывающая сужение просвета носоглотки.
Красные резиновые катетеры проведены через полость носа с целью фиксации мягкого неба.
За хоанами видны задние концы нижних носовых раковин. 
д) Симптомы и клиника синдрома обструктивного апноэ во сне у детей (СОАС). Апноэ во сне может иметь различные клинические проявления у детей. К ним относятся храп, беспокойный сон, плохое поведение в школе, и даже сердечно-сосудистые осложнения, ведущие к повышению уровня смертности. Подобная вариабельность клинической картины ведет к тому, что родители обращаются за помощью к разным специалистам.
С замедлением набора массы тела родители чаще ведут ребенка к педиатру, с гиперактивностью, либо сонливостью — к неврологу, часто они наблюдаются у психолога из-за проблем с поведением, посещают пульмонолога при появлении жалоб со стороны легких, и, наконец, обращаются к оториноларингологу при появлении храпа, хронического ротового дыхания и увеличении небных миндалин. Подобный широкий спектр возможных симптомов еще раз показывает, что обструктивное апноэ во сне может быть причиной множества различных заболеваний. Зачастую даже родители не понимают, что храп у ребенка не является чем-то нормальным.
Индекс респираторных нарушений (ИРН): ИРН = (эпизоды обструктивного [апноэ/гипопноэ] + эпизоды центрального [апноэ/гипопноэ] +эпизоды смешанного [апноэ/гипопноэ])х60/(наблюдаемый сон в минутах)
Информация, полученная от родителей, а также данные осмотра не позволяют корректно оценить тяжесть заболевания. Многих детей беспокоит храп, однако дифференцировать его от истинного апноэ во сне достаточно сложно. При более детальном расспросе родители могут обратить внимание на тот факт, что их дети спят беспокойно, «ворочаются» в кровати, принимают причудливые позы во сне или используют дополнительную дыхательную мускулатуру (признаком подключения дыхательной мускулатуры является втяжение трахеи и/или грудины).
Родители могут описывать «глотание» воздуха или шумные, беспокойные вдохи, следующие за эпизодом апноэ. Зачастую родители бывают крайне напуганы таким шумным дыханием детей.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021