Анкета балльной оценки субъективных характеристик сна по вейн а м 2006
Мелатонин (Мелаксен) в неврологической практике
Я.И.Левин
ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова Минздравсоцразвития РФ
XXI в. вполне уместно назвать веком мелатонина и мелатониномиметиков с учетом все возрастающей роли в современной медицине самого мелатонина и создания новых поколений гипнотиков и антидепрессантов, воздействующих на мелатониновые церебральные рецепторы.
Мелатонин N-ацетил-5-метокситриптамин) представляет собой индольное соединение и вырабатывается эпифизом, сетчаткой и кишечником. Его метаболизм представлен на рис. 1.
Рис. 1. Метаболизм мелатонина. 
Дневной ритм продукции мелатонина зависит от активности AANAT в сетчатке, которая в свою очередь зависит от ионов кальция, дофамина и γ-аминомасляной кислоты (ГАМК).
На образовании мелатонина заметно сказывается целый ряд внешних и внутренних факторов. Особенно значима длина фотопериода, поскольку величина секреции находится в обратных отношениях с продолжительностью светового дня. В случае инверсии светового режима через несколько суток извращается и суточная динамика уровня мелатонина. Повреждение любого звена пути регуляции синтеза гормона, начиная с сетчатки, приводит к снижению ночной секреции мелатонина, распаду циркадианного ритма на отдельные ультрадианные составляющие. Из эндогенных факторов существенное значение могут иметь характер гормональной активности, особенно состояние гонад, а также возраст. Из-за возрастной инволюции железы наблюдается прогрессивное снижение амплитуды и величины секреции гормона на протяжении суток.
Мелатонин является многофункциональным гормоном, что определяется в том числе и значительной представленностью его рецепторов в разных образованиях головного мозга. Наиболее высоки уровень гормона и плотность мелатониновых рецепторов (МТ1, МТ2 и МТ3) в переднем гипоталамусе (преоптическая, медиобазальная области), за которыми следуют промежуточный мозг, гиппокамп, стриатум и неокортекс. Через эти рецепторы мелатонин способен ограничивать поведенческие нарушения, обусловленные стрессом, прямо вмешиваясь в работу эндокринных центров гипоталамуса и неэндокринных стрессорганизующих структур мозга. Мелатониновые рецепторы описаны в различных эндокринных органах, начиная с гонад, где их содержание особенно велико, и кончая надпочечниками. Значительная плотность специализированных рецепторов обнаружена и в клетках самого эпифиза. Повышение концентрации мелатонина в крови с наступлением темноты снижает у человека температуру тела, уменьшает эмоциональную напряженность, индуцирует сон, а также незначительно угнетает функцию половых желез, что отражается в задержке пролиферации опухолевых клеток молочной и предстательной желез. Мелатонин участвует в гормональном обеспечении околосуточного и сезонного периодизма поведенческой активности.
Рис. 2. Основные этапы биосинтеза мелатонина в эпифизе и нервные пути регуляции этого процесса (по Э.Б.Арушанян, 1991, с дополнениями). 
Мелатонин является одним из самых мощных эндогенных антиоксидантов, а также обладает протективными свойствами в отношении свободнорадикального поражения ДНК, белков и липидов. Мелатонин способен связывать свободные радикалы (гидроксил, свободный кислород, пероксинитрит и т.д.) и стимулировать активность антиоксидантной системы (ферменты супероксид дисмутаза, глутатион пероксидаза, глутатион редуктаза, глюкозо-6-фосфат дигидрогеназа). Мелатонин обеспечивает защиту клеток мозга по меньшей мере двумя способами: разложением пероксида водорода до воды и утилизацией свободных гидроксильных радикалов.
Доказанные биологические эффекты мелатонина многообразны: снотворный, гипотермический, антиоксидантный, противоопухолевый, адаптогенный, синхронизационный, антистрессовый, антидепрессантный, иммуномодулирующий.
Исходя из перечисленных биологических эффектов мелатонина, следует предположить его важную роль в терапии многих неврологических заболеваний.
Нарушения цикла «сон-бодрствование»
В серии исследований P.Lavie и соавт. (1994, 1995 г.) мелатонин (5 мг) достоверно ускорял засыпание, увеличивал представленность II стадии в последующем сне независимо от времени его приема и удлинял продолжительность сна.
Инсульт
Но не только улучшение цикла «сон-бодрствование» делает Мелаксен интересным для применения у больных с инсультом. Целый ряд исследований (как экспериментальных, так и клинических) выявляет важнейшие свойства мелатонина для лечения этих пациентов:
Инсомния серьезным образом модифицирует и отягощает клинические проявления и течение хронической церебральной сосудистой недостаточности (ХЦСН) и требует специального лечения. С этой целью проведено российское многоцентровое (в 23 неврологических центрах) открытое несравнительное исследование эффективности и безопасности препарата Мелаксен, содержащего 3 мг мелатонина.
На фоне лечения Мелаксеном уже во время 2-го визита суммарная балльная оценка субъективных характеристик сна возрастала на 36,6 и 57,7% по окончании лечения, составляя 22,7 балла. При этом уже ко 2-му визиту достоверно снижались баллы по шкалам дневной сонливости (6,4 балла), апноэ, тревоги (6,1) и депрессии (6,4). В конце лечения все перечисленные позитивные сдвиги усиливаются и нарастают. Все пациенты завершили курс терапии. Пациенты и врачи практически одинаково оценивали эффективность и безопасность препарата. Проведенное исследование демонстрирует эффективность Мелаксена для лечения нарушений сна по типу инсомнии у больных с ХЦСН в условиях амбулаторной и стационарной практики, он хорошо переносится и не создает проблем в комплексной терапии этих пациентов.
Эпилепсия
Достаточное количество исследований свидетельствует о снижении ночной секреторной активности эпифиза у больных эпилепсией, при этом отмечаются более низкие уровни мелатонина у больных с частыми приступами.
Исследование содержания мелатонина у взрослых больных эпилепсией с оценкой вечерней (за 1 ч до сна), ночной концентрации (утром) экскреции мелатонина у 54 больных фокальной симптоматической эпилепсией в возрасте от 21 до 47 лет показало, что эпилептические припадки провоцируют снижение концентрации мелатонина в организме. В отличие от здоровых субъектов пациенты обнаруживают также резкое усиление экскреции с мочой 6-сульфатоксимелатонина. Таким образом, в результате подобных сдвигов складывающаяся в организме недостаточность мелатонина может быть одной из причин повышенной генерации в мозговой ткани свободных радикалов, которая неизменно сопутствует эпилептическому процессу. Длительное применение противосудорожных препаратов повышает образование свободных радикалов, что ведет к оксидантному стрессу с последующей гибелью нейронов. Повышение концентрации свободных радикалов само по себе ведет к прогрессированию заболевания (дегенерация нейронов в результате перекисного окисления липидов и снижения синтеза глутатиона в эпилептическом очаге). С учетом описанных антистрессовых и антиоксидантных возможностей мелатонина становится понятной необходимость его применения у этих пациентов. Мелатонин необходимо добавлять к базисной противосудорожной терапии и в связи с наличием у него нейропротективных свойств как ингибитора глутаматных рецепторов и активатора ГАМК-рецепторов.
Паркинсонизм
При болезни Паркинсона ночная секреция мелатонина значительно снижается. У больных паркинсонизмом применяли мелатонин в рамках комплексной терапии. Выявлены улучшение ночного сна, повышение уровня дневного бодрствования и снижение уровня дневной сонливости, а также некоторое повышение двигательных возможностей и снижение уровня депрессии.
Болезнь Альцгеймера
Показано, что при болезни Альцгеймера ночная секреция мелатонина резко снижается. Ряд исследований позволяет предположить позитивное влияние мелатонина (в рамках комплексной терапии этих пациентов) на хронобиологические расстройства, такие как инверсия цикла «сон-бодрствование». Нарушение чувствительности МТ1-типа мелатонинергических рецепторов, возможно, участвует в снижении секреции таких нейропептидов, как вазопрессин и вазоинтестинальный пептид в центральной нервной системе при болезни Альцгеймера.
Фибромиалгия
Клиническая картина фибромиалгии складывается из мышечных болей, депрессии и инсомнии. Проведено изучение действия ежевечернего приема 1,5 мг мелатонина (Мелаксен) в течение 10 дней на субъективную
оценку качества ночного сна и его объективные характеристики у 11 больных фибромиалгией (А.М.Вейн, Я.И.Левин, И.Г.Ханунов, 1998-2000). Полисомнография подтвердила нарушения ночного сна в виде затрудненного засыпания, удлинения латентного периода поверхностного и парадоксального сна, подавления глубокого сна, уменьшения количества завершенных циклов сна, увеличения периодов бодрствования и движений во сне и т.д. После завершения курса лечения отмечалось субъективное улучшение сна, подтвержденное полиграфической регистрацией: облегчение засыпания, укорочение периодов бодрствования внутри сна и т.д. Отмечались также улучшение самочувствия, снижение уровня депрессии и улучшение тонкой моторики рук в дневное время. Сделан вывод, что мелатонин оказывает положительное влияние на качество сна при его нарушениях. У этих же пациентов несколько снизился уровень боли и депрессия.
Заключение
С учетом описанного многообразия биологических эффектов мелатонина ясно, что далеко не все его возможности активно используются в современной неврологии и его перспективы представляются оптимистичными.
Индекс лекарственных препаратов:
Мелатонин: Мелаксен (ЮНИФАРМ, Инк.)
Список использованной литературы
Анкета балльной оценки субъективных характеристик сна по вейн а м 2006
Расстройства сна и субдепрессия у студентов
Сидоренко Г.И., Аринчина Н.Г., Дунай В.И.
РНПЦ «Кардиология», БГУ, Минск, Беларусь
Сон является важным интегративным показателем состояния человека, отражением влияния на организм различных внешних и внутренних факторов. Имеются достаточно противоречивые взгляды на то, каким образом сон выполняет адаптивную функцию: от теории «сохранения энергии» до «информационных теорий», а также их сочетания. Однако несомненной остаётся идея о том, что сон призван обеспечивать оптимальное взаимодействие организма с окружающей средой, подготавливая его к успешной деятельности в период предстоящего бодрствования [1].
В настоящее время не менее 50% населения в развитых странах страдает от нарушений сна, причём у 13% из них проблема является достаточно тяжёлой. На протяжении жизни проблемы со сном имеются у 95% людей, при этом большинство лиц, страдающих инсомнией не получали какого- либо лечения. В последние годы распространённость этих нарушений увеличивается, что во многом связано с условиями работы и образом жизни людей в современном развивающемся обществе [2, 3, 4]. В последнее десятилетие большое внимание уделяется проблеме нарушений сна в молодом возрасте. Плохое качество сна и дневная сонливость ассоциируются с кардиоваскулярными заболеваниями, дорожно-транспортными происшествиями, низкой академической успеваемостью и психологическим стрессом [5]. По данным отчётов, студенты университетов США имеют значительно худшее качество сна по сравнению с общей популяцией. Такие симптомы стресса, как повышенная утомляемость, нарушения сна, избыточная дневная сонливость, тревога, раздражительность и депре c сия, обычны для студентов [6]. Расстройства сна являются облигатным признаком депрессии (достигают 100%). При этом они проявляются в виде инсомнии и инверсии цикла «сон-бодрствования», могут предшествовать появлению аффективных нарушений, могут быть единственным симптомом депрессии. Депрессия сопряжена с риском самоубийства. Из совершаемых ежегодно около одного миллиона самоубийств до 50 % приходится на больных, страдающих депрессией. Хронические проблемы со сном повышают риск совершения самоубийств в 2,6 раза [7]. Субдепрессия – это состояние легкой депрессии, особенность которой в том, что человек теряет обычную работоспособность и находится в состоянии хронической усталости. Одна из проблем такого состояния – это плохой сон по ночам и чрезмерная сонливость в дневное время. У человека при этом резко нарушается память, он не может сконцентрироваться на определенном виде занятий.
Цель исследования – изучить особенности нарушений сна у студентов с признаками субдепрессии.
Материал и методы исследования.
Объектом исследования явились 80 студентов гуманитарного факультета Белорусского государственного университета в возрасте 19-24 года, средний возраст – 19,3 ± 2,2 лет. Все обследуемые были женского пола.
Особенности сомнологического статуса оценивали при помощи следующих методик:
— Анкета балльной оценки субъективных характеристик сна (модификация анкеты Шпигеля) [8];
— Шкала сонливости ( Epworth ) [9,10]. При оценке 0 баллов – нет сонливости, 1 балл – слабая сонливость, 2 балла – средняя сонливость, 3 балла – сильная сонливость;
— Шкала Александровского Ю.А. (1989) [8], позволяющая оценивать пресомнические, интрасомнические, постсомнические нарушения (от 0 баллов – нет нарушений, до 3 баллов – выраженные нарушения); Анкета оценки психического стресса по данным анализа сновидений. При положительном ответе на три вопроса можно говорить о возможном наличии стрессовой ситуации, при положительном ответе на пять вопросов и более отмечается выраженная стрессовая ситуация, когда требуется консультация сомнолога или психотерапевта [11].
Кроме того, для оценки состояния здоровья студентов применяли: Гиссенский опросник соматических жалоб, оценивали интенсивность жалоб по шкале «Нервное истощение», «Гастралгический фактор», «Болевой фактор», «Сердечный фактор», а также интегральный показатель – «Давление жалоб». В норме интегральный показатель составляет 14,7 ± 0,7 баллов [12].
Использовали шкалу астенического состояния, разработанную Е.И. Роговым (1999). Нормальный показатель при отсутствии астении – 37, 2 ± 6.5 баллов (30-50 баллов); более 50 баллов – есть признаки астении [13].
Применяли шкалу сниженного настроения – субдепрессии, основанная на опроснике В. Зунга и адаптированная Т.Н. Балашевой. Нормальный показатель хорошего настроения 40,3 ± 5,9 баллов; более 50 баллов – снижение настроения, субдепрессия [14];
Все обследуемые студенты были разделены на две группы по уровню субдепрессии: в первую группу вошли 55 % студентов, не имеющих признаков субдепрессии; во вторую группу вошли 45 % студентов, имеющих признаки субдепрессии.
У студентов первой группы не отмечалось признаков субдепрессии. Показатель, в среднем по группе, составил 40,3 ± 1,5 баллов, что говорит о хорошем настроении. У студентов второй группы, имеющих признаки субдепрессии, показатель в среднем по группе, составил 55,4 ± 1,2 балла, что достоверно отличается от показателя первой группы. Выявлено, что 62 % студентов второй группы имели незначительную выраженность и 38 % значительно выраженную субдепрессию. Эти студенты жаловались на пониженное настроение, пессимистическую оценку событий, снижение работоспособности.
Качество сна определяли при помощи анкеты балльной оценки субъективных характеристик сна. Выявлено, что у студентов с признаками субдепрессии показатель наличия нарушений сна (инсомнии) составил в среднем по группе 11,9 ± 0,9 баллов, что говорит о наличии нарушений сна. Этот показатель достоверно отличался от показателя студентов первой группы без признаков субдепрессии (9,4 ± 0,8 баллов, ρ 1. усталость по утрам;
2. дневная сонливость;
3. невозможность заснуть более 30 минут;
4. поверхностный сон со сновидениями.
У студентов без признаков субдепрессии:
1. поверхностный сон со сновидениями и дневная сонливость;
Для определения тяжести инсомнии обычно применяют оценку составляющих этих расстройств Александровский Ю.А., 1989. В соответствии с этой оценкой по степени тяжести (от 0 до 3) ранжируются пре-, интра- и постсомнические расстройства.
Было определено, что у студентов с признаками субдепрессии чаще всего выявляются интрасомнические нарушения (1 балл) у 70 %. Иногда, особенно при усталости появляются внезапные ночные пробуждения, затем быстро наступает сон. Длительность ночного сна не изменена, беспокойства по этому поводу не возникает. Несколько реже у студентов второй группы отмечались пресомнические расстройства у 57 % студентов (1 балл) и 29 % студентов (2 балла). Это означает, что при усталости, при волнениях нарушается засыпание, появлялась позже сонливость, дремотные сенестопатии (слуха, обоняния), возникало тревожное чувство внутреннего напряжения, беспокойство, что волнует студентов, особенно с расстройствами в 2 балла. Реже всего у студентов второй группы отмечались постсомнические расстройства у 42 % – 1 балл и у 28 % – 2 балла. При усталости появлялось затягивание пробуждения, когда нет чувства бодрости, сохранялась выраженная сонливость, иногда с вегетативными расстройствами. При расстройствах в 2 балла возникало мучительное беспокойство.
В первой группе студентов, без признаков субдепрессии, расстройства сна были менее выражены: чаще всего отмечались интрасомнические расстройства у 54 % – 1 балл; несколько реже пре- и постсомнические расстройства у 30 % студентов – 1 балл.
Таким образом, студенты с признаками субдепрессии имели более выраженные расстройства: интрасомнические, пресомнические и постсомнические (перечислены по частоте встречаемости) по сравнению со студентами без субдепрессии.
Оценка выраженности психического стресса по данным анализа сновидений позволила выявить существенную разницу в показателях студентов обеих групп. У студентов с признаками субдепрессии в 88 % случаев имелись возможные признаки стресса в сновидениях; у студентов без признаков субдепрессии только в 44 % случаев имелись подобные признаки. Показатель выраженности психического стресса по данным анализа сновидений составил, в среднем по группе, 3,62 ± 0,4 балла у студентов с признаками субдепрессии, что достоверно выше, чем показатель лиц без субдепрессии – 2,75 ± 0,3 балла, ρ
Согласно данным визуально-аналоговой шкалы качества сна, было выявлено, что у студентов с признаками субдепрессии достоверно отличается время засыпания (7,1 ± 0,6 баллов и 2,0 ± 0,4 балла в первой группе, ρ первой группы).
Показатели по другим шкалам – «Фактор нервного истощения» и «Сердечный фактор» достоверно не различались между группами. Все вышеперечисленные показатели находились в пределах нормальных диапазонов.
Выраженность астенического состояния у студентов оценивали по шкале ШАС. Выявлено, что у студентов обеих групп не было признаков астении (у студентов с признаками субдепрессии – 40,5 ± 2,4 балла, у студентов первой группы – 38,7 ± 1,4 балла, ρ>0,05).
По результатам проведенного исследования можно сделать следующие выводы:
1. У студентов первой группы (55 %) не было выявлено признаков субдепрессии, показатель равен 40,3 ± 1,5 баллов, что говорит о хорошем настроении. У студентов второй группы (45 %) выявлены признаки субдепрессии, показатель ее выраженности равен 55,4 ± 1,2 балла, что достоверно выше, чем у студентов первой группы.
5. Степень тяжести инсомнии различалась у студентов обеих групп: студенты с признаками субдепрессии имели более выраженные расстройства интрасомнические, пресомнические и постсомнические (перечислены по частоте встречаемости) по сравнению со студентами без субдепрессии.
6. Оценка выраженности психического стресса по анализу сновидений позволила выявить, что студенты с признаками субдепрессии в два раза чаще (88 %) имели возможные признаки стресса по сравнению со студентами без признаков субдепрессии.
7. Данные визуальной аналоговой шкалы качества сна свидетельствуют, что студенты с признаками субдепрессии имеют достоверно более высокие показатели по шкале «Время засыпания» (более позднее) и шкале «Качество пробуждения» – обратная шкала (с худшим качеством).
8. Данные психосоматического опросника свидетельствуют о том, что у студентов с признаками субдепрессии имеюлись достоверно более высокие показатели по шкалам «Гастралгический фактор» и «Болевой фактор», а также по интегральному показателю «Давление жалоб» по сравнению со студентами без признаков субдепрессии. При этом все показатели были в пределах нормы.
9. Показатель выраженности астении был одинаковым в обеих группах. Его уровень свидетельствовал об отсутствии существенной астении у студентов обеих групп.
1. Буриков, А.А. Влияние экзаменационной обстановки на сон человека / А.А. Буриков, Т.А. Шустанова, А.А. Нехороший –Актуальные проблемы сомнологии, VII Всероссийская конференция. – Москва, 2010. – С. 15.
2. Вейн, А.М. Диагностика расстройств дыхания во сне // Синдром апноэво сне и другие расстройства дыхания, связвнные со сном: клиника, диагностика, лечение / А.М. Вейн, Т.С. Елигулашвили, М.Г. Полуэктов. – М.: Эйдос Медиа, 2002. – С. 127-138.
3. Вейн, А.М. Депрессия в неврологической клинике / А.М. Вейн, Т.Г. Вознесенская, В.Л. Голубев – М., 1998. – 124 с.
4. Ремизевич, Р.С. О реципрокных взаимоотношениях тревожных расстройств и нарушений сна / Р.С. Ремизевич, Г.П. Костюк – Актуальные проблемы сомнологии, VII Всероссийская конференция. – Москва, 2010. – С. 58.
5. Лышова, О.В. Скрининг нарушений сна оссоциированных состояний у студентов / О.В. Лышова, В.Р. Лышов, А.Н. Пашков –Актуальные проблемы сомнологии, VII Всероссийская конференция. – Москва, 2010. – С. 39.
6. Лышова, О.В. Скрининговое исследование нарушений сна, дневной сонливости и синдрома апноэ во сне у студентов первого курса медицинского вуза / О.В. Лышова, В.Р. Лышов, А.Н. Пашков. Медицинские новости. – 2012. – №3. – С. 77-80.
7. Маркин, С.П. Расстройства сна и депрессия / С.П. Маркин, В.А. Маркина. – Актуальные проблемы сомнологии, VII Всероссийская конференция. – Москва, 2010. – С. 47.
8. Аведисова, А.С. Гипнотики: достижения современной фармакологии / А.С. Аведисова // Психиатрия и психофармакология. – 2002. – Т.4. – № 5.
9. Johns, M.W. // Sleep. – 1991. – Vol. 14, № 6. – P. 540-545.
10. Пособие для врачей. Синдром абструктивного апноэ во сне в клинике внутренних болезней. М., 2007. – С. 40-41.
12. Бурлачук, Л.Ф. Морозов С.М. Словарь-справочник по психодиагностике. – СПб.: Питер Ком, 1999. – С. 72-73.
13. Рогов, Е.И. Настольная книга практического психолога. Книга 2. М., 1999. – С. 232-234.
Анкета балльной оценки субъективных характеристик сна по вейн а м 2006
ФГБУ «Северо-Западный федеральный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова» Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия
ФГБУ «Северо-Западный федеральный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова» Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия
ФГБУ «Северо-Западный федеральный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова» Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия
ФГБУ «Северо-Западный федеральный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова» Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия
ФГБУ «Северо-Западный федеральный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова» Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия
Определение роли субъективных методов обследования в оценке качественных характеристик сна
Журнал: Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. Спецвыпуски. 2017;117(4-2): 34-41
Горцева А. Ю., Коростовцева Л. С., Бочкарев М. В., Свиряев Ю. В., Конради А. О. Определение роли субъективных методов обследования в оценке качественных характеристик сна. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. Спецвыпуски. 2017;117(4-2):34-41.
Gortseva A Yu, Korostovtseva L S, Bochkarev M V, Sviryaev Yu V, Konradi A O. The role of subjective methods for the evaluation of sleep quality. Zhurnal Nevrologii i Psikhiatrii imeni S.S. Korsakova. 2017;117(4-2):34-41.
https://doi.org/10.17116/jnevro20171174234-41
ФГБУ «Северо-Западный федеральный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова» Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия
Цель исследования. Оценить точность вопросов для определения качества и продолжительности сна. Материал и методы. Проведено углубленное исследование с оценкой показателей сна у 136 пациентов, из них методом полисомнографии (ПСГ) обследованы 49 участников. Субъективно сон оценивали при заполнении Опросника качества сна и Питтсбургского опросника на определение индекса качества сна; объективно — по данным ПСГ. Результаты. Качество сна в лаборатории 1/3 респондентов оценили по критерию «хуже, чем дома». Продолжительность сна в этой группе была на 1,5 ч короче, чем в группе, оценившей сон в лаборатории по критерию «так же хорошо, как дома». Несмотря на это, большинство респондентов спали в лаборатории дольше, чем в среднем за прошедший месяц. Общая оценка сна показала, что 59% респондентов отмечают нарушения сна. Продолжительность сна в ночь исследования по данным ПСГ составила 6,6 [3; 9] ч, а при самооценке — 7 [3; 10] ч (p=0,06), средняя продолжительность сна — 8 [5; 10] ч (р=0,005), а при оценке за последний месяц — 7 [5; 9] ч. Заключение. Оценка качества сна в лаборатории «хуже, чем дома» связана с субъективно более короткой продолжительностью сна. Субъективная оценка продолжительности сна и времени засыпания за последнюю ночь достаточно точны, в отличие от субъективной оценки количества ночных пробуждений. Оценка средней продолжительности сна зависит от формулировки вопроса.
ФГБУ «Северо-Западный федеральный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова» Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия
ФГБУ «Северо-Западный федеральный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова» Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия
ФГБУ «Северо-Западный федеральный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова» Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия
ФГБУ «Северо-Западный федеральный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова» Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия
ФГБУ «Северо-Западный федеральный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова» Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия
В последние годы появляется все больше данных, свидетельствующих о связи продолжительности и качества сна с заболеваниями разных органов и систем [1, 2]. Широкое распространение электричества [3], занятость населения ограничивают возможности для сна и сокращают его продолжительность [4]. Низкое качество сна может быть симптомом многих серьезных заболеваний (неврологические заболевания, психиатрические расстройства, патология эндокринной системы, заболевания желудочно-кишечного тракта, легких; состояния, связанные с хроническим болевым синдромом и др.). Кроме того, были выявлены прямая связь между качеством сна и уровнем смертности [5] и U-образная связь между продолжительностью сна, ожирением и летальностью [6]. В Международной классификации болезней сна 2-го пересмотра (ICSD-2) приведено более 90 расстройств сна или патологических состояний, связанных со сном. Среди них самыми распространенными являются инсомнии, храп и синдром апноэ во сне, нарколепсия, двигательные расстройства и др. Пациенты часто не знают, что нарушения сна влияют на течение других заболеваний и на прогноз, но в большинстве случаев могут оценить качество своего сна.
Качество сна представляет собой комплексный феномен, на который влияют такие показатели, как его длительность, время засыпания, количество пробуждений за ночь, время отхода ко сну и время пробуждения, структура сна — представленность разных стадий сна, их соотношение и эффективность сна [7].
Для полного и всестороннего обследования пациента с жалобами на низкое качества сна требуется комплексный подход. Помимо стандартных процедур (сбор жалоб, анамнеза болезни и жизни, физикальный осмотр), необходимо провести ряд диагностических исследований, направленных на оценку качественных и количественных характеристик сна. Методы диагностики могут быть субъективными и объективными.
Субъективные методы включают в себя как общие опросники, которые помогают сориентироваться относительно основных характеристик сна пациента (выяснение специфических жалоб пациента, детальное изучение распорядка дня и привычек, связанных со сном, ведение дневника сна), так и специфические, направленные на выявление определенных нарушений сна и дневных симптомов, которые возникают при снижении качества сна: Питтсбургский индекс качества сна (Питтсбургский опросник), шкала сонливости госпиталя Эпворт, Каролинская шкала сонливости, Стэнфордская шкала сонливости, шкала выраженности инсомнии, Афинская шкала инсомнии, шкала выраженности усталости и др. Опросники разработаны за рубежом и в России не валидизированы. Наиболее частым опросником, используемым в российской практике, является разработанная проф. Я.И. Левиным и соавт. анкета балльной оценки субъективных характеристик сна [8], оценивающая только качественно основные показатели сна.
Процедура определения качества сна не только длительна и трудоемка, но может быть сопряжена с рядом сложностей как при объективной, так и субъективной оценке. Золотым стандартом оценки качества сна является полисомнография (ПСГ). ПСГ — это комплексный метод оценки сна, в ходе которого регистрируются различные физиологические параметры, включая электроэнцефалограмму (ЭЭГ). ПСГ является дорогостоящим и затратным с точки зрения материальных и человеческих ресурсов исследованием, что ограничивает ее применение и делает доступным преимущественно в крупных медицинских центрах и специализированных лабораториях. Также из-за множества электродов и нахождения в новом месте некоторые пациенты испытывают трудности при засыпании, что может снижать качество сна в ночь проведения ПСГ и препятствовать адекватной оценке (или снижать точность оценки) нарушений. Широко распространенные в России для оценки нарушений дыхания во сне амбулаторные кардиореспираторные мониторы не включают регистрацию ЭЭГ и не позволяют определить структуру сна. Актиграфы, используемые для оценки продолжительности и качества сна, а также времени засыпания и ночных пробуждений по двигательной активности [9], широкого распространения в России не получили из-за высокой стоимости и ограниченного числа специалистов, обладающих навыками анализа результатов актиграфии.
Подводя итог вышесказанному, можно констатировать, что существует несоответствие между потребностью в диагностике нарушений качества сна и имеющимися возможностями. Кроме того, из-за ограничения времени приема врач не успевает получить ответы на множество вопросов из стандартных опросников. В связи с этим актуально проведение оценки точности используемых в них вопросов. Таким образом, целью настоящего исследования явилась оценка точности вопросов, направленных на определение качества и продолжительности сна.
Материал и методы
Обследованную выборку составили 136 пациентов (63 мужчины и 73 женщины, средний возраст 52 [19; 87] года), принимавших участие в эпидемиологическом исследовании «Эпидемиология сердечно-сосудистых заболеваний в различных регионах России» (ЭССЕ-РФ) на базе ФГБУ «Северо-Западный федеральный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова» Минздрава России, протокол которого был опубликован ранее [10], и прошедших дополнительное структурированное интервью и ПСГ.
Проводилась оценка чувствительности и специфичности с помощью Питтсбургского опросника и Опросника качества сна, составленного сотрудниками рабочей группы по сомнологии научно-исследовательского отдела артериальной гипертензии ФГБУ «Северо-Западный федеральный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова» Минздрава России для выявления неспецифических жалоб на нарушения сна и ориентировочной диагностики специфических нарушений. Выбор Питтсбургского опросника обусловлен тем, что он наиболее часто используется в России как в клинической работе, так и в научных исследованиях для первичной комплексной оценки нарушений сна.
Из Опросника качества сна в анализ были включены следующие вопросы, касающиеся сна в ночь, проведенную в лаборатории: «Сколько часов Вы спали сегодня?» и «Как Вы спали сегодня?» (с вариантами ответов: «значительно хуже обычного», «немного хуже обычного», «как обычно», «лучше обычного»). Выбор этих вопросов обусловлен необходимостью оценки влияния нахождения в лаборатории на качество сна. Остальные вопросы, включенные в анализ из этого опросника, касались сна дома: «Сколько часов вы обычно спите?», «Сколько времени Вам требуется в среднем, чтобы заснуть (в минутах)?». Ответы на вопрос «Вас беспокоят нарушения сна?» представлены как категориальные переменные («нет/да», «если да, то какие»). Также применялась визуальная аналоговая шкала (ВАШ) оценки качества сна при ответе на вопрос «Укажите, пожалуйста, на графике вертикальной линией качество вашего сна обычно. От низкого (0%) до высокого (100%)».
Питтсбургский опросник разработан для оценки качества сна в течение последнего месяца [11]. Анкета содержит 19 пунктов, которые помогают оценить сон по 7 компонентам: субъективное качество сна, латентность сна, длительность сна, субъективная оценка достаточности количества сна, нарушение качества сна, использование снотворных медикаментов, нарушение дневного функционирования. Суммарный балл по всем компонентам шкалы — от 0 до 21, результат до 5 баллов ассоциирован с высоким качеством сна, более 6 баллов — с низким.
Для оценки параметров качества сна проведено отдельное сравнение с результатами ПСГ по следующим вопросам из Питтсбургского опросника: «Сколько часов в среднем Вы спали за ночь в течение последнего месяца?», «Сколько времени (в минутах) Вам обычно требовалось, чтобы заснуть (в течение последнего месяца)?».
Вопрос «В течение прошедшего месяца как часто у Вас были проблемы со сном, потому что Вы… (а) не могли уснуть в течение 30 мин?» подразумевал варианты ответов: «ни разу за месяц», «менее 1 раза в неделю», «1—2 раза в неделю» и «3 и более раз в неделю». На вопрос «Как бы Вы охарактеризовали качество Вашего сна за последний месяц?» вариантами ответов являлись: «очень плохое», «скорее плохое», «достаточно хорошее» и «очень хорошее». На вопрос «Беспокоят ли Вас подергивания ногами во время сна?» предлагались следующие варианты ответов: «ни разу за месяц», «менее 1 раза в неделю», «1—2 раза в неделю» и «3 и более раз в неделю».
Респондентам предлагали самостоятельно заполнить анкету и опросники, предварительно ознакомившись с инструкцией.
Все пациенты подписывали информированное согласие на участие и обработку данных.
При статистической обработке показателей опросники анализировались по отдельности, и далее проводился расчет их достоверности при помощи анализа данных ПСГ. Для сравнительного анализа были включены следующие составляющие ПСГ: время сна, эффективность сна (отношение времени сна ко времени, проведенному в постели), время засыпания (продолжительность времени от выключения света до наступления 1-й стадии сна), количество пробуждений, время бодрствования после засыпания (суммарная продолжительность периодов бодрствования после наступления первого эпизода сна; англ.: wake after sleep onset, WASO) c указанием медианы, разброса значений минимума и максимума.
Аналогичные сравнения проведены при оценке ответов на вопрос «Как бы Вы охарактеризовали качество Вашего сна за последний месяц?» по Питтсбургскому опроснику. Среди вариантов ответов были предложены следующие: «очень плохое», «скорее плохое», «достаточно хорошее» и «очень хорошее». Первые и последующие два ответа объединены для анализа в подгруппы с неудовлетворительным и удовлетворительным качеством сна соответственно. Распределение по ответам на вопрос было следующим: 6 (12%) респондентов характеризовали свой сон как «очень плохой»; 16 (33%) — как «скорее плохой», 15 (31%) — как «достаточно хороший», 12 (24%) участников оставили этот вопрос без ответа. В выборке не выявили участников, которые бы оценили свой сон как «очень хороший». Кроме того, результаты анализа показали, что из всех пациентов с неудовлетворительным качеством сна только 6 наблюдали снижение качества сна чаще 1 раза в неделю, 16 обследуемых этой группы — реже 1 раза в неделю. В то же время в группе с удовлетворительным качеством сна 6 респондентов отметили его снижение более 1 раза в неделю, а у 8 такой сон определялся реже 1 раза в неделю.
Следующим этапом анализа было сравнение продолжительности сна по данным Питтсбургского опросника и ПСГ у людей с удовлетворительным и неудовлетворительным качеством сна (табл. 2).
Таблица 2. Сравнительная оценка показателей сна при ПСГ в группах с неудовлетворительным и удовлетворительным качеством сна по данным Питтсбургского опросника, Me [min; max] Примечание. * — p
Значимых различий при этом не выявили — 7,5 [5; 9] и 7 [5; 9] ч соответственно, хотя обращает на себя внимание факт, что, по данным ПСГ, люди с удовлетворительным качеством сна спят меньше, чем люди с низким качеством сна — 6,4 [2,9; 8,8] и 6,8 [4,8; 9,4] ч соответственно (р=0,2). Также наблюдалась тенденция к переоценке продолжительности сна по данным опроса в сравнении с результатами ПСГ у людей с удовлетворительным качеством сна. Сравнительная оценка показателей сна по данным ПСГ в группах с неудовлетворительным и удовлетворительным качеством сна по данным Питтсбургского опросника показала, что значимые различия есть только по эффективности сна — 87 [53; 97] и 74 [14; 94]% соответственно (p=0,042).
Обсуждение
Результаты проведенного анализа не позволяют однозначно рекомендовать использование определенных вопросов, точно оценивающих продолжительность сна или его качество. Субъективно время сна многими воспринимается как время нахождения в кровати. Для оценки продолжительности сна по данным ПСГ из этого параметра вычитается продолжительность засыпания и длительность пробуждений после засыпания. Сами ночные пробуждения, так же как и представленность определенных фаз сна, могут влиять на субъективную оценку качества сна. В настоящем исследовании была поставлена задача выявить причины, которые могут лежать в основе изменений продолжительности или качества сна во время нахождения в лаборатории.
Не все участники исследования спали одинаково хорошо в лаборатории. Субъективно оценили качество своего сна во время сна в лаборатории как более низкое, чем обычно, 1/3 респондентов. Полученные данные не противоречат наблюдениям в рутинной практике: большинство клиницистов сталкиваются с тем, что новые условия для сна и громоздкое оборудование могут влиять на качество сна и его продолжительность. В ряде научных исследований во избежание этой ситуации ПСГ проводят в течение двух ночей и для анализа берут данные второго исследования [13]. Так называемый «эффект первой ночи» проявляется увеличением продолжительности засыпания, времени наступления фазы REM-сна, низкой его представленностью и более низкой эффективностью сна [14]. В то же время у пациентов с депрессией, страдающих нарушениями сна, был показан обратный эффект с улучшением характеристик сна во время ПСГ в первую ночь [15].
Качество сна может оцениваться разными способами. В настоящем исследовании были использованы как качественные показатели, так и количественные. Оценка среднего качества сна по ВАШ не позволяет сказать, как изменится качество сна в лаборатории. В мировой практике визуальные шкалы используются для оценки динамики изменений различных параметров сна при лечении, а не только качества сна [16].
По данным ПСГ, различия между группами участников, отметивших неудовлетворенность качеством сна и его хорошее качество, были значимыми только по представленности 1-й стадии. Респонденты, субъективно оценившие качество сна как неудовлетворительное, были более точны в его оценке по сравнению с оценившими свой сон как хороший, которые занижали его эффективность. Эффективность сна в группе с субъективной низкой оценкой качества сна была выше, чем в группе с субъективной высокой оценкой. Авторы исследования, включавшего молодых женщин, которым была предоставлена возможность спать в разные периоды времени по 6 и 1 ч в течение 10 дней, одними из первых выявили факторы оценки хорошего сна. По результатам исследования, предиктором хорошего сна была его эффективность выше 87%, а не стадийная структура сна. Качество сна также улучшалось при приближении его времени к акрофазе циркадианного ритма температуры (17:00—21:00) [7]. Исследования, проведенные в группе пожилых людей, показали, что основным предиктором удовлетворенности сном является не его продолжительность, а представленность глубокого сна [17], которая не оценивалась в настоящем исследовании.
При оценке вопроса о наличии нарушений сна не выявили корреляции с качеством сна за последнюю ночь. Респонденты смогли достаточно точно определить продолжительность сна за последнюю ночь в сравнении с ПСГ. Средняя продолжительность сна в опроснике была представлена несколькими вопросами, показавшими разные результаты. Субъективно респонденты оценили продолжительность сна в лаборатории так же, как и при ответе на вопрос «Сколько часов в среднем Вы спали за ночь в течение последнего месяца?» из Питтсбургского опросника — 7 [3; 10] и 7 [5; 9] ч (p=0,07) и на 1 ч меньше, чем при ответе на вопрос «Сколько часов вы обычно спите?» из Опросника качества сна — 8 [5; 10] ч (p=0,012). Эти различия могут быть обусловлены разной субъективной оценкой продолжительности сна и ранней постановкой ПСГ (окончание постановки в среднем в 20—21 ч) и отсутствием факторов, ограничивающих возможности для отхода ко сну дома (общение, телевизор, Интернет и др.). Если обратиться к первоисточнику, то при валидизации Питтсбургского опросника субъективная и объективная оценка продолжительности сна не различались [18]. Такие же данные были получены и в специфичных группах, например у пациентов с инсомнией [19]. Существуют определенные индивидуальные различия в субъективной оценке продолжительности сна и его качества. Частая субъективная недооценка продолжительности и качества сна была включена в отдельную категорию инсомнии — парадоксальная инсомния [20, 21]. В исследовании J. Mercer и соавт. [22] было показано, что обследуемые с «хорошим сном» переоценивают свою продолжительность сна, а оценившие свой сон как «плохой» ее недооценивают.
Объективная оценка сна по ПСГ выявила более короткую продолжительность сна, чем обычная продолжительность по данным опроса — 6,7 [4,2; 9,4] и 8 [5—10] ч соответственно (р=0,005), и не отличалась от средней продолжительности сна за последний месяц — 7 [5; 9] ч (p=0,4). высокую частоту низкого качества сна за последний месяц отметили 16,3% обследуемых. При этом данные ПСГ не подтвердили различия в субъективной оценке частоты сна низкого качества. Группа с неудовлетворительным качеством сна переоценивала продолжительность сна почти на 1,5 ч в сравнении с данными ПСГ. Все эти различия свидетельствуют о том, что ПСГ не всегда является методом выбора для оценки сна, особенно в амбулаторных условиях. В этой ситуации вариантом выбора является использование дневника сна, в который пациент вносит данные утром после пробуждения, или применение актиграфии совместно с дневником сна [9].
Субъективная оценка ночных пробуждений также затруднительна. Связано это с тем, что макропробуждения, которые учитываются по ПСГ длительностью более 15 с, часто не ощущаются во время сна. Частота ночных пробуждений составила 1 [0; 10] по данным опроса и 23 [2; 83] по данным ПСГ (p