вольтаж сердца снижен что это значит

Вольтаж сердца снижен что это значит

Уменьшение вольтажа, вызванное кардиомиопатией. Наиболее распространенной причиной сниже ния вольтажа зубцов комплекса QRS является уменьшение мышечной массы сердца, вызванное повторными инфарктами миокарда. Это приводит также к замедлению распространения волны деполяризации, по этой причине деполяризация возникает в миокарде не одновременно, поэтому наряду с уменьшением амплитуды зубцов увеличивается продолжительность комплекса QRS. На рисунке показана низкоамплитудная электрокардиограмма с расширенным комплексом QRS, типичная для множественных мелкоочаговых инфарктов миокарда. При этом уменьшение мышечной массы желудочков сердца привело к локальной задержке проведения импульса и снижению амплитуды зубцов электрокардиограммы.

Уменьшение вольтажа, вызванное другими причинами. Скопление жидкости в полости перикарда является одной из важнейших причин уменьшения амплитуды электрокардиографических зубцов. Поскольку внеклеточная жидкость отличается высокой электропроводностью, значительная часть электрических токов отводится от одной части сердца к другой через перикардиальную жидкость. Происходит «короткое замыкание» электрических потенциалов сердца, и с поверхности тела регистрируются низкоамплитудные зубцы. Скопление плевральной жидкости в меньшей степени, но тоже способствует «короткому замыканию» электрических токов в области сердца, поэтому вольтаж электрокардиографических зубцов также снижается.

Эмфизема легких может приводить к снижению электрокардиографических потенциалов, но совсем по другим причинам. При эмфиземе из-за избытка воздуха в легких значительно снижается электропроводность легочной ткани. Кроме того, увеличивается объем грудной полости, и между сердцем и стенкой грудной клетки оказывается больший, чем в норме, слой легочной паренхимы. Таким образом, легкие играют роль электроизолирующего материала, а в результате электрокардиографические потенциалы во всех отведениях уменьшаются.

Низкоамплитудная электрокардиограмма при кардиомиопатии после перенесенного мелкоочагового инфаркта

Продолжительный комплекс QRS в результате гипертрофии или дилатации сердца. Комплекс QRS продолжается все время, пока волна деполяризации распространяется по миокарду желудочков. Следовательно, увеличение продолжительности проведения импульса в желудочках приводит к увеличению продолжительности комплекса QRS. Это происходит, если один или оба желудочка сердца гипертрофированы или расширены. В этих случаях путь, по которому проходит сердечный импульс в желудочках, удлиняется. В норме продолжительность комплекса QRS равна 0,06-0,08 сек; при гипертрофии или дилатации это время может увеличиться до 0,09 и даже до 0,12 сек.

Продолжительный комплекс QRS в результате блокады системы Пуркинье. В результате блокады системы Пуркинье сердечный импульс в желудочках проводится не по проводящим волокнам, а по сократительному миокарду, поэтому скорость проведения уменьшается примерно в 3 раза по сравнению с нормой. В этой связи блокада одной из ножек А-В пучка приводит к увеличению продолжительности комплекса QRS до 0,14 сек и более.

Отклонение электрической оси влево при блокаде левой ножки A-В пучка (обратите внимание на продолжительный комплекс QRS) Отклонение электрической оси вправо при блокаде правой ножки А-В пучка (обратите внимание на продолжительный комплекс QRS)

В целом комплекс QRS считается аномальным, если его продолжительность превышает 0,09 сек. Если же его продолжительность превышает 0,12 сек, то это практически всегда обусловлено блокадой какого-либо участка желудочковой проводящей системы.

Источник

ДИНАМИКА ВОЛЬТАЖА QRS И РАЗМЕРЫ СЕРДЦА

Ключевые слова электрокардиография, электромеханическое сопряжение, эффект Броуди, потенциал действия, деполяризация, реполяризация, частота сердечных сокращений

Key words
electrocardiography, electromechanical coupling, Broody effect, action potential, depolarization, repolarization, heart rate

Аннотация Рассматриваются изменения амплитуды комплекса QRS в зависимости от частоты сердечных сокращений, электрофизиологических особенностей миокарда, гипертрофии и дилатации желудочков сердца, изменения его положения в грудной клетке, экстракардиальных влияний и ряда других факторов.

Annotation The changes of QRS-complex amplitude depending on the heart rate, electrophysiological peculiar features of myocardium, hypertrophy and dilatation of heart ventricles, change of its intra-thoracic position, extracardiac influences, and a number of other factors are considered.

Автор Салтыкова, М. М., Рогоза, А. Н.

Номера и рубрики ВА-N39 от 25/06/2005, стр. 66-70

Растяжение миокардиальных волокон вследствие изменения размеров сердца существенно влияет на их электрофизиологические свойства и может вызывать нарушения ритма за счет изменения параметров электромеханического сопряжения [1, 15-17, 33-37, 40-42]. В последние годы активно изучаются свойства недавно открытых механосенситивных ионных каналов кардиомиоцитов желудочков [15-17, 41, 42], а в клинических и экспериментальных условиях большее внимание уделяется влиянию резкого изменения желудочкового давления [33-35, 40, 41]. Однако необходимо отметить, что быстрое изменение формы и размеров сердца во время постуральных проб и в условиях переменной гравитации во время авиа- и космических полетов [30, 43] также может провоцировать возникновение желудочковых аритмий за счет возникающего в этих условиях растяжения определенных зон миокарда. Поэтому анализ динамики размеров сердца в этих условиях приобретает особое значение.

Электрокардиография является наиболее распространенным средством контроля за состоянием миокарда при проведении функциональных проб. Динамика размеров и формы сердца отражается на всех вольтажных показателях ЭКГ [2, 4, 5, 9, 12, 13, 23], хотя изменение параметров электромеханического сопряжения в основном влияет на процесс реполяризации [3, 8]. Однако показатели реполяризации зависят также от частоты сердечных сокращений, концентрации ацетилхолина и катехоламинов [3], что существенным образом снижает их информативность в данных условиях. Напротив, параметры QRS более устойчивы, поскольку амплитуда и скорость нарастания трансмембранного потенциала действия кардиомиоцита не зависят от ЧСС, концентрации ацетилхолина и катехоламинов [3]. Поэтому динамика QRS, возможно, более точно отражает изменение формы и размеров сердца, хотя она определяется не столько изменением электрофизиологических показателей кардиомиоцитов вследствие растяжения, сколько внеклеточными факторами (изменением электропроводящих свойств органов и тканей грудной клетки, расстоянием от эпикарда до электродов и др.). Существует несколько подходов, связывающих динамику вольтажа QRS с изменениями размеров сердца.

1. Влияние расстояние от поверхности сердца до регистрирующих электродов

При гипертрофии и/или дилатации отделов сердца, а также при обратном ремоделировании миокарда меняется расстояние от эпикарда до электродов вследствие изменения размеров сердца. По мнению многих авторов [2, 4, 5, 9, 39] именно это обусловливает возрастание и снижение вольтажа ЭКГ в этих случаях.

Наиболее детально влияние расстояния до электродов проанализировали T.Feldman et al. [12, 13]. У 15 здоровых добровольцев изменяли объем сердца: увеличивали его за счет внутривенного введения methoxamine (1мг/мин) и уменьшали за счет увеличения внутригрудного давления при пробе Вальсальвы, а также изменяли расстояние до электродов при повороте испытуемых на левый и правый бок. Авторы пришли к выводу, что вольтаж QRS чувствителен к изменению расстояния до электродов в отведениях V5 и V6, где «глубина залегания» сердца варьирует вместе с объемом желудочков и позицией сердца. При этом вольтаж QRS в остальных отведениях не чувствителен к таким изменениям.

2. Уменьшение степени взаимного погашения дипольных векторов левого и правого желудочков

Поскольку процесс распространения возбуждения в значительной степени симметричен относительно продольной оси сердца, то большую часть времени волны возбуждения в боковых стенках левого и правого желудочков движутся в противоположных направлениях. Эта симметрия деполяризации обусловливает частичное взаимное погашение дипольных векторов левого и правого желудочков в интегральном дипольном векторе сердца. Некоторая задержка распространения возбуждения, вызванная гипертрофией или растяжением миокарда левого желудочка [8] приводит к тому, что на фоне полной деполяризации правого желудочка большая, чем обычно зона заднебазальных отделов левого желудочка оказывается еще не охваченной возбуждением. При этом, дипольный вектор сердца в конце деполяризации желудочков определяется только дипольным вектором, обусловленным возбуждением этой зоны, т.е. без частичного погашения его дипольным вектором правого желудочка. На ЭКГ это проявится увеличением вольтажа конечной части QRS, отражающей деполяризацию этой зоны [4, 5]. Однако это не объясняет механизм возрастания амплитуды R в правых грудных отведениях при увеличении правого желудочка (R в правых грудных отведениях при гипертрофии и/или дилатации правого желудочка приходится на первую треть или на середину QRS, таким образом, весь процесс возбуждения правого желудочка происходит на фоне возбуждения левого и лишь исключительно редко, при очень выраженной гипертрофии и/или дилатации, заканчивается позже левого).

3. Увеличение фронта возбуждения за счет удлинения границы между деполяризованным и недеполяризованным миокардом

Некоторые исследователи [4, 23 и др.] объясняют рост вольтажа QRS при дилатации и/или гипертрофии увеличением телесного угла, под которым виден фронт возбуждения с точки расположения регистрирующего электрода. В дипольной модели электрокардиографии величина ЭКГ-потенциалов пропорциональна произведению телесного угла и плотности дипольного момента соответствующего двойного электрического слоя [6]. Поэтому очевидно, что динамика вольтажа QRS определяется динамикой телесного угла лишь при неизменной плотности дипольного момента двойного слоя. Напротив, при гипертрофии и/или дилатации снижается плотность ионных каналов, поскольку увеличение поверхности клеточной мембраны происходит без изменения количества ионных каналов и амплитуды потенциала действия [8], а скорость нарастания потенциала действия и скорость распространения возбуждения не меняется или снижается [8]. Следовательно, плотность дипольного момента также может существенно снижаться, поэтому, на наш взгляд, третий подход оказывается недостаточно обоснованным.

Источник

Стандартная электрокардиография в педиатрической практике

Электрокардиография (ЭКГ) остается одним из самых распространенных методов обследования сердечно-сосудистой системы и продолжает развиваться и совершенствоваться. На основе стандартной электрокардиограммы предложены и широко используются различные модифи

Электрокардиография (ЭКГ) остается одним из самых распространенных методов обследования сердечно-сосудистой системы и продолжает развиваться и совершенствоваться. На основе стандартной электрокардиограммы предложены и широко используются различные модификации ЭКГ: холтеровское мониторирование, ЭКГ высокого разрешения, пробы с дозированной физической нагрузкой, лекарственные пробы [2, 5].

Отведения в электрокардиографии

Однополюсные грудные отведения обозначают латинской буквой V (потенциал, напряжение) с добавлением номера позиции активного положительного электрода, обозначенного арабскими цифрами:

С помощью грудных отведений можно судить о состоянии (величине) камер сердца. Если обычная программа регистрации 12 общепринятых отведений не позволяет достаточно надежно диагностировать ту или иную электрокардиографическую патологию либо требуется уточнение некоторых количественных параметров, используют дополнительные отведения. Это могут быть отведения

Техника регистрации электрокардиограммы

ЭКГ регистрируют в специальном помещении, удаленном от возможных источников электрических помех. Исследование проводится после 15-минутного отдыха натощак или не ранее чем через 2 ч после приема пищи. Пациент должен быть раздет до пояса, голени следует освободить от одежды. Необходимо использовать электродную пасту для обеспечения хорошего контакта кожи с электродами. Плохой контакт или появление мышечной дрожи в прохладном помещении может исказить электрокардиограмму. Исследование, как правило, проводится в горизонтальном положении, хотя в настоящее время стали также осуществлять обследование в вертикальном положении, так как при этом изменение вегетативного обеспечения приводит к изменению некоторых электрокардиографических параметров [7].

Нормальная электрокардиограмма

Версия для печати PDFs

Рисунок 1. Нормальная электрокардиограмма

Анализ электрокардиограммы

Общая схема анализа ЭКГ включает несколько составляющих.

Анализ сердечного ритма и проводимости

Определение источника возбуждения производится по определению полярности зубца Р и по его положению относительно комплекса QRS. Синусовый ритм характеризуется наличием во II стандартном отведении положительных зубцов Р, предшествующих каждому комплексу QRS. При отсутствии этих признаков диагностируется несинусовый ритм: предсердный, ритм из АВ-соединения, желудочковые ритмы (идиовентрикулярные), мерцательная аритмия.

ЧСС = 60 R-R,

При неправильном ритме можно ограничиться определением минимальной и максимальной ЧСС, указав этот разброс в «Заключении».

Регулярность сердечных сокращений оценивается при сравнении продолжительности интервалов R-R между последовательно зарегистрированными сердечными циклами. Интервал R-R обычно измеряется между вершинами зубцов R (или S). Разброс полученных величин не должен превышать 10% от средней продолжительности интервала R-R. Показано, что синусовая аритмия той или иной степени выраженности наблюдается у 94% детей. Условно выделены V степеней выраженности синусовой аритмии:

Кроме физиологически наблюдаемой синусовой аритмии, неправильный (нерегулярный) ритм сердца может наблюдаться при различных вариантах аритмий: экстрасистолии, мерцательной аритмии и других.

Оценка функции проводимости требует измерения продолжительности зубца Р, которая характеризует скорость проведения электрического импульса по предсердиям, продолжительности интервала P-Q (P-R) (скорость проведения по предсердиям, АВ-узлу и системе Гиса) и общую длительность желудочкового комплекса QRS (проведение возбуждения по желудочкам). Увеличение длительности интервалов и зубцов указывает на замедление проведения в соответствующем отделе проводящей системы сердца.

Интервал P-R может быть укороченным (менее 0,10 с) в результате ускоренного проведения импульса, нарушений иннервации, из-за наличия дополнительного пути быстрого проведения между предсердиями и желудочками. На рисунке 3 представлен один из вариантов укорочения интервала P-R.

На данной электрокардиограмме (см. рис. 2) определяются признаки феномена Вольффа-Паркинсона-Уайта, включающего: укорочение интервала P-R менее 0,10 с, появление дельта-волны на восходящем колене комплекса QRS, отклонение электрической оси сердца влево. Кроме того, могут наблюдаться вторичные ST-T-изменения. Клиническое значение представленного феномена заключается в возможности формирования наджелудочковой пароксизмальной тахикардии по механизму re-entry (повторного входа импульса), так как дополнительные проводящие пути обладают укороченным рефрактерным периодом и восстанавливаются для проведения импульса быстрее, чем основной путь [8].

Рисунок 2. ЭКГ ребенка В. Г., 14 лет. Диагноз: феномен Вольффа-Паркинсона-Уайта

Определение положения электрической оси сердца

Повороты сердца вокруг переднезадней оси. Принято различать три условные оси сердца, как органа, находящегося в трехмерном пространстве (в грудной клетке).

Поперечная ось проходит через середину основания желудочков перпендикулярно продольной оси. При повороте вокруг этой оси наблюдается смещение сердца верхушкой вперед или верхушкой назад.

Основное направление электродвижущей силы сердца представляет собой электрическую ось сердца (ЭОС). Повороты сердца вокруг условной переднезадней (сагиттальной) оси сопровождаются отклонением ЭОС и существенным изменением конфигурации комплекса QRS в стандартных и усиленных однополюсных отведениях от конечностей.

Повороты сердца вокруг поперечной или продольной осей относятся к так называемым позиционным изменениям.

Определение ЭОС проводится по таблицам. Для этого сопоставляют алгебраическую сумму зубцов R и S в I и III стандартных отведениях.

Различают следующие варианты положения электрической оси сердца:

Анализ предсердного зубца Р

Анализ зубца Р включает: изменение амплитуды зубца Р; измерение длительности зубца Р; определение полярности зубца Р; определение формы зубца Р.

При более горизонтальном положении сердца в грудной клетке, например у гиперстеников, зубец Р увеличивается в отведениях I и aVL и уменьшается в отведениях III и aVF, а в III стандартном отведении зубец Р может стать отрицательным.

Анализ желудочкового комплекса QRST

Комплекс QRST соответствует электрической систоле желудочков и рассчитывается от начала зубца Q до конца зубца Т.

Составляющие электрической систолы желудочков: собственно комплекс QRS, сегмент ST, зубец Т.

Рисунок 3. ЭКГ ребенка Р. Б., 4 года. Диагноз: аномальное отхождение левой коронарной артерии от легочной артерии

В то же время у детей грудного возраста глубокий зубец Q может быть в отведении III, aVF, а в отведении aVR весь желудочковый комплекс может иметь вид QS.

За зубцом Т следует горизонтальный интервал Т-Р, соответствующий периоду, когда сердце находится в состоянии покоя (период диастолы).

Зубец U появляется через 0,01-0,04 с после зубца Т, имеет ту же полярность и составляет от 5 до 50% высоты зубца Т. До настоящего времени четко не определено клиническое значение зубца U.

Интервал Q-T. Продолжительность электрической систолы желудочков имеет важное клиническое значение, поскольку патологическое увеличение электрической систолы желудочков может быть одним из маркеров появления угрожающих жизни аритмий.

Электро кардиограф ические признаки гипертрофии и перегрузок полостей сердца

Электрокардиографические изменения при этом обусловлены: увеличением электрической активности гипертрофированного отдела сердца; замедлением проведения по нему электрического импульса; ишемическими, дистрофическими и склеротическими изменениями в измененной мышце сердца.

Однако следует отметить, что широко используемый в литературе термин «гипертрофия» не всегда строго отражает морфологическую сущность изменений. Нередко дилатация камер сердца имеет те же электрокардиографические признаки, что и гипертрофия, при морфологической верификации изменений.

При анализе ЭКГ следует учитывать переходную зону (рис. 4) в грудных отведениях.

Рисунок 4. Состояние основных зубцов лектрокардиограммы в грудных отведениях. Переходная зона

Признаки перегрузок предсердий

Электрокардиографические признаки перегрузки левого предсердия формируют электрокардиографический комплекс признаков, называемый в литературе Р-mitrale. Увеличение левого предсердия является следствием митральной регургитации при врожденной, приобретенной (вследствие ревмокардита или инфекционного эндокардита), относительной митральной недостаточности или митрального стеноза. Признаки перегрузки левого предсердия представлены на рисунке 5.

Увеличение левого предсердия (см. рис. 5) характеризуется:

Поскольку удлинение зубца Р может быть обусловлено не только увеличением левого предсердия, но и внутрипредсердной блокадой, то наличие выраженной отрицательной фазы зубца Р в отведении V₁ более важно при оценке перегрузки (гипертрофии) левого предсердия. В то же время выраженность отрицательной фазы зубца Р в отведении V₁ зависит от частоты сердечных сокращений и от общих характеристик вольтажа зубцов.

Рисунок 6. ЭКГ ребенка В. С., 13 лет. Первичная легочная гипертензия

Признаки увеличения правого предсердия представлены на рисунке 6.

Увеличение правого предсердия (см. рис. 6) характеризуется:

На рисунке 6 кроме признаков перегрузки правого предсердия отмечаются также признаки перегрузки правого желудочка.

Признаки перегрузок(гипертрофии) желудочков

Поскольку в норме ЭКГ отражает активность только левого желудочка, электрокардиографические признаки перегрузки левого желудочка подчеркивают (утрируют) норму. Там, где в норме высокий зубец R (в отведении V₄, положение которого совпадает с левой границей сердца), он становится еще выше; где в норме глубокий зубец S (в отведении V₂), он становится еще глубже.

Преобладающая дилатация левого желудочка имеет следующие признаки: R в V₆ больше, чем R в V₅, больше, чем R в V₄ и больше 25 мм; внезапный переход от глубоких зубцов S к высоким зубцам R в грудных отведениях; смещение переходной зоны влево (к V₄) (рис. 7).

Рисунок 7. ЭКГ ребенка Г. Ш., 3 года. Диагноз: врожденная недостаточность митрального клапана

Признаками преоблающей гипертрофии миокарда левого желудочка является депрессия (смещение ниже изолинии) сегмента S-T в отведении V₆, возможно, и в V₅ (рис. 8) [4, 7].

Рисунок 8. ЭКГ ребенка Г. Ш., 3 года. Диагноз: врожденная недостаточность митрального клапана

Дополнительными признаками являются вторичные изменения в виде смещения сегмента S-T и изменения зубца Т. При некоторых патологических состояниях, в частности при дефекте межпредсердной перегородки, гипертрофия правого желудочка демонстрируется также неполной блокадой правой ножки пучка Гиса в виде rsR в отведении V₁ (рис. 9) [7].

Рисунок 9. ЭКГ ребенка М. К., 8 лет. Диагноз: дефект межпредсердной перегородки

По вопросам литературы обращайтесь в редакцию.

Редакция приносит свои извинения за опечатки

В выходных данных статьи «Ящур», № 8 2004, следует читать:

А. Е. Кудрявцев, кандидат медицинских наук, доцент,
Т. Е. Лисукова, кандидат медицинских наук, доцент,
Г. К. Аликеева, кандидат медицинских наук
ЦНИИ эпидемиологии МЗ РФ, Москва

В статье И. Ю. Фофановой «Некоторые вопросы патогенеза внутриутробных инфекций», № 10.2004. На странице 33 во 2-й колонке слева направо следует читать: «Во II триместре (после уточнения диагноза) показано применение антибактериальной терапии с учетом чувствительности антибиотиков (пенициллинового ряда или макролидов). Назначение амоксиклава, аугментина, ранклава, азитрокса, сумамеда при беременности возможно, только когда предполагаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода или ребенка. Несмотря на то, что в экспериментальных исследованиях тератогенного действия этих препаратов выявлено не было, применения их во время беременности следует избегать».

Е. В. Мурашко, кандидат медицинских наук, доцент РГМУ, Москва

Источник