в анамнезе что это значит в медицине расшифровка

Стадии рака: классификация онкологических заболеваний

Стадия онкологического заболевания дает информацию о том, насколько велика опухоль и распространилась ли она по организму. Это помогает врачам определять прогноз пациента и план лечения.

С помощью врача-онколога, резидента Высшей школы онкологии Сергея Югая разбираемся, как врачи устанавливают стадии рака и что каждая из них означает.

На что влияет стадия онкологического заболевания?

Стадирование нужно, чтобы спрогнозировать, какие у пациента шансы на выздоровление, а также чтобы определить, какой метод лечения будет наиболее эффективен в конкретном случае, — поясняет Сергей Югай.

Все начинается с медицинского осмотра и обследований — УЗИ, КТ, МРТ, ПЭТ-КТ и других методов в зависимости от вида рака. Затем врач берет кусочек опухоли — биопсию или удаляет опухоль целиком во время операции, а после отправляет материал на гистологический анализ, чтобы поставить диагноз.

Стадии рака по TNM-классификации

Стадии онкологического процесса описывают разными способами — это зависит от вида опухоли. Один из самых распространенных способов — стадирование с помощью TNM-классификации.

Т характеризует первичную опухоль, ее размеры и вовлечение окружающих структур в опухолевый рост, например, прорастание в стенку кишки или желудка. N говорит о наличии в лимфоузлах метастазов и количестве пораженных лимфоузлов, а М — о наличии отдаленных метастазов (во внутренних органах, костях, ЦНС или лимфоузлах, которые расположены далеко от первичной опухоли), — объясняет Сергей Югай.

Индекс Т принимает значения от 0 до 4. 0 означает, что первичная опухоль не обнаружена, 1 — опухоль маленькая, а 4 — опухоль проросла в прилегающие ткани. Таким образом, чем больше цифра рядом с Т, тем ситуация сложнее. При некоторых видах рака N принимает значение 0 или 1, при других — 0, 1 или 2, а иногда — 0, 1, 2 и 3. 0 означает, что опухоль не проникла в ближайшие лимфоузлы, а 3 — что поражено множество лимфоузлов. M0 показывает, что метастазов нет, а 1 — что метастазы есть.

Онкологи выставляют стадию по TNM клинически — до операции или когда операция не планируется и патоморфологически — при изучении удаленной во время операции опухоли, — объясняет Сергей.

Клиническая стадия обозначается буквой «c», например, cT2. Патоморфологическая — буквой «p», например, pN1.

От правильной стадии зависит тактика лечения. Например, пациент — мужчина с раком желудка и стадией cT1N0M0. Это значит, что опухоль прорастает в слизистую и подслизистый слой стенки желудка. В этом случае пациенту показана операция. Если же стадия выше (cT2N1M0, например), то есть опухоль пациента прорастает в мышечный слой, и есть метастазы в лимфоузлах, то может понадобиться химиотерапия перед операцией, которая позволит улучшить результаты лечения, — добавляет Сергей.

Стадию рака могут обозначать с помощью цифр — 0, I, II, III, IV. Что это значит?

Клинические стадии (0, I, II, III, IV) тесно связаны с системой TNM. Как правило, одна клиническая стадия включает в себя несколько вариантов стадирования по TNM. Эти варианты характеризуются схожими прогнозом и подходом к лечению. Например, стадии T1N3M0, T2N3M0, T3N2M0 рака легкого объединяются в IIIВ стадию, так как при любой из этих ситуаций пациент будет иметь примерно одинаковый прогноз и тактику лечения. В этом конкретном примере необходима химиолучевая терапия, а не операция, — комментирует Сергей Югай.

Меняется ли стадия после лечения, при прогрессировании заболевания?

Нет, стадия выставляется один раз. Но есть нюансы:

Например, мы хотим посмотреть, как опухоль ответила на лечение, чтобы понять, можно ли делать операцию. После лечения опухоль уменьшилась, и мы добавляем к стадии новые данные. При прогрессировании опухолевого процесса первоначальная стадия также остается прежней, но, к сожалению, прогноз будет менее благоприятный. Например, у человека II стадия рака желудка. Он прооперирован, и прогноз у него хороший. Через 2 года врачи обнаруживают у пациента метастазы в легких. Стадия остается II, но рак у пациента уже метастатический, что очень усложняет положение, — говорит Сергей.

Бывает, что люди сравнивают свою ситуацию с историями других пациентов. Если речь идет о разных онкологических заболеваниях, то такие сравнения некорректны — это заболевания с разными прогнозами и схемами лечения:

Например, с нейроэндокринным раком поджелудочной железы люди могут жить десятилетиями, а при метастатической стадии рака поджелудочной железы — полгода или год, — объясняет врач-онколог.

Что может повлиять на прогноз людей с одинаковой стадией и одним видом рака?

Сергей Югай выделяет три фактора:

Источник

АНАМНЕЗ

Смотреть что такое АНАМНЕЗ в других словарях:

АНАМНЕЗ

описание прошлой жизни больного и история его болезни с самого начала ее, притом как внешних (объективных) проявлений ее, так и всех ненормальных ощуще. смотреть

АНАМНЕЗ

(греч. anamnesis — воспоминание) сведения об условиях жизни больного, предшествовавших данному заболеванию, а также вся история развития болезни. смотреть

АНАМНЕЗ

АНАМНЕЗ

анамнез м. Сведения об условиях жизни, перенесенных заболеваниях, истории развития болезни, полученные от больного или его близких.

АНАМНЕЗ

анамнез м. мед.anamnesis

АНАМНЕЗ

АНАМНЕЗ

Анамнез — описание прошлой жизни больного и история его болезни с самого начала ее, притом как внешних (объективных) проявлений ее, так и всех ненормальных ощущений, которыми она сопровождалась. А. имеет большое значение для распознавания (диагноза) болезни.

АНАМНЕЗ

(от греч. anamnesis) – в психоанализе: воспоминание, восстановление в памяти пациента событий прошлого, предопределивших его заболевание. Представление об анамнезе как воспоминании событий прошлого, оказавших воздействие на возникновение невротических симптомов, было выдвинуто Й. Брейером и З. Фрейдом в период их терапевтической деятельности, предшествовавшей становлению психоанализа. В предварительном сообщении «О психическом механизме феномена истерии» (1893) они писали о том, что истерические симптомы исчезают и больше не возвращаются, если удавалось восстановить в памяти событие, послужившее причиной этих симптомов. «Восстановление в памяти события и сопутствующего ему аффекта имело целью позволить больному потом как можно подробнее описывать событие и выразить словами переживаемый при этом аффект». Для восстановления в памяти пациента события Й. Брейер и З. Фрейд использовали катартический метод: пациент вводился в гипнотическое состояние, способствующее воспоминанию событий прошлого, и заново переживал эти события; в процессе повторного переживания устранялось воздействие ранее неотреагированного первоначального представления, и ущемленный аффект возвращался в сознание, что вело, как предполагалось, к исцелению. Эти идеи были высказаны ими подробнее в работе «Исследования истерии» (1895). В терапевтической практике З. Фрейд встретился с тем затруднением, что некоторые пациенты не поддавались гипнозу. Поскольку гипноз требовался для расширения памяти, для обнаружения патогенных воспоминаний, то З. Фрейд должен был или отказаться от таких пациентов, или использовать другие методы. Задача состояла в том, чтобы избежать гипноза и в то же время иными средствами добиться у пациентов патогенных воспоминаний. Решая эту задачу, З. Фрейд стал использовать метод «концентрации», «настойчивости» или «психического принуждения»: он уверял пациента, что тот может вспомнить события прошлого; настойчиво требовал, чтобы тот шел в своих воспоминаниях все дальше и дальше. Затем он стал прибегать к «методологической уловке»: надавливал на лоб пациента пальцами рук и настоятельно просил, чтобы тот сообщал ему все, что пришло в голову. При сложном анализе требовалось непрерывное применение надавливания рукой на лоб, так как часто у пациента всплывали воспоминания, являвшиеся средним звеном между исходными и исконными патогенными представлениями. Терапевтическая работа заключалась, по З. Фрейду, в том, чтобы, преодолевая сопротивления пациента, раскрыть тройное расположение психического материала: выявить «пучки воспоминаний, представляющих собой линейное наслоение друг на друга и образующих определенные темы»; обнажить второй вид размещения воспоминаний, являющихся концентрическим кругом, расположенным вокруг «патогенного ядра»; добраться до материала, составляющего ядро патогенной организации. В процессе дальнейшей терапевтической деятельности З. Фрейд столкнулся с двумя трудностями: с одной стороны, процедура надавливания пальцами рук на лоб пациента оказывалась не всегда эффективной, так как подчас не вызывала никаких воспоминаний, несмотря на настойчивость и напор врача; с другой – порой сами пациенты говорили о том, что настойчивость, напор, давление со стороны врача не только не способствовали, но, напротив, мешали возникновению воспоминаний. Принимая во внимание эти трудности, З. Фрейд отказался от «методологической уловки» и стал использовать метод «свободных ассоциаций», открывавший простор для спонтанных воспоминаний пациента. Отказ от гипноза и использование метода «свободных ассоциаций» как раз и стали основой для возникновения психоанализа. Благодаря методу «свободных ассоциаций» удавалось добиться у пациентов таких патогенных воспоминаний, которые уходили своими корнями в раннее детство и оказывались связанными с реальными событиями сексуального совращения, соблазнения ребенка. Основываясь на подобных воспоминаниях, З. Фрейд выдвинул теорию «совращения», объясняющую причины возникновения невроза у человека. Однако вскоре ему удалось обнаружить, что часто пациенты его обманывали, и в действительности речь шла не о реальных событиях детства, а о фантазиях, которым предавались дети и взрослые. Как правило, фантазией совращения ребенок прикрывал инфантильный период своей сексуальной деятельности. Тем не менее для понимания невроза важно, как считал З. Фрейд, выявление воспоминания о травмирующем детском переживании, независимо от того, связано ли оно с реальным событием или фантазией. Для невроза существенное значение имеет не столько физическая, сколько психическая реальность, находящая свое отражение в фантазии человека. Отсюда – одна из основных задач психоанализа, заключающаяся в воспоминании (воскрешении, восстановлении) в памяти пациента травмирующей ситуации, связанной с переживанием в раннем детстве реального или воображаемого события и доведения ее до его сознания с целью последующего сознательного, а не бессознательного, что имело место в прошлом, разрешения внутрипсихического конфликта. Анамнез становится важной, необходимой составной частью аналитической работы, ориентированной на устранение симптомов заболевания и исцеление обратившегося за помощью пациента. смотреть

АНАМНЕЗ

АНАМНЕЗрезультат опроса больного со сведениями о его прежней жизни, ходе болезни, самочувствии и прочем, записанный на память.Полный словарь иностранны. смотреть

Источник

Хроническая недостаточность мозгового кровообращения

Хроническая недостаточность мозгового кровообращения — медленно про­грессирующая дисфункция мозга, возникшая вследствие общего и/или мел­коочагового повреждения мозговой ткани на фоне длительно существующей недостаточности мозгового кровоснабжения.

Синонимы:

Наиболее широко в отечественную невроло­гическую практику вошёл термин «дисциркуляторная энцефалопатия», сохраня­ющий своё значение и на сегодняшний день.

Причины хронической недостаточности мозгового кровообращения:

Основные:

Дополнительные:

Для адекватной работы мозга необходим высокий уровень кровоснабжения. Головной мозг, масса которого составляет 2,0-2,5% массы тела, потребляет 20% циркулирующей в организме крови. Величина мозгового кровотока в полушариях составляет 50 мл на 100 грамм в минуту, потребление глюкозы составляет 30 мкмоль на 100 грамм в минуту, а в сером веществе эти величины в 3-4 раза выше, чем в белом. В условиях покоя потребление мозгом кислорода составляет 4 мл на 100 грамм в минуту, что соот­ветствует 20% всего кислорода, поступающего в организм. С возрастом и при наличии патологических изменений величина мозгового кровотока снижается, что играет решающую роль в развитии и нарас­тании хронической недостаточности мозгового кровообращения.

Наличие головной боли, головокружения, снижения памяти, нарушения сна, появление шума в голове, звона в ушах, нечёткости зрения, общей слабости, повышенной утомляемости, снижения работоспособности и эмоциональной лабильности – эти симптомы чаще всего просто «информируют» человека об усталости. Только при подтверждении сосудистого генеза «астенического синдрома» и выявлении очаговой неврологической симптоматики устанавливают диагноз «дисциркуляторная энцефалопатия».

Основой клинической картины дисциркуляторной энцефалопатии в настоящее время признаны когнитивные (познавательные) нарушения. При хроническом нарушении мозгового кровообращения следует отметить обратную зависимость между наличием жалоб, особенно отражающих способность к познавательной деятельности (память, внимание), и степенью выраженности хронической недостаточности: чем больше страдают когнитивные (познавательные) функции, тем меньше жалоб. Параллельно развиваются эмоциональные рас­стройства (эмоциональная лабильность, инертность, отсутствие эмоциональной реакции, потеря интересов), разнообразные «двигательные нарушения» (расстройства ходьбы и равновесия).

Неврологические синдромы при дисциркуляторной энцефалопатии:

— паркинсонический синдром характерен замедленными движениями, гипомимией, негрубой мышечной ригид­ностью, тремор отсутствует, нарушения походки характеризуются замедлением скорости ходьбы, уменьшением длины шага, «скользящим», шаркающим шагом, мелким и быстрым топтанием на месте, поворачиванием всем корпусом с нарушением равновесия, что иногда сопровождается падением. При хронической недостаточности мозгового кро­вообращения двигательные нарушения проявляются, прежде всего, расстройствами ходьбы и равновесия;

— психоорганический синдром может проявляться эмоционально-аффективными расстройствами (астено- депрессивными и тревожно-депрессивными), когнитивными (познавательными) нарушениями;

В основе всех синдромов, свойственных дис­циркуляторной энцефалопатии, лежит разобщение внутримозговых связей вследствие диффузного повреждения белого вещества мозга.

Источник

«Допрос» в клинике или о том, как собирается анамнез

Не существует двух абсолютно одинаковых людей (даже среди однояйцевых близнецов), при этом количество болезней огромно, и у каждой есть свои стадии, формы и атипичные варианты течения. Тем не менее в клинике некоторые вопросы задают в обязательном порядке каждому пришедшему на прием. И ответы на эти вопросы лучше подготовить заранее. Познакомьтесь с топ-листом вопросов, чтобы быть готовыми к приему у любого нашего специалиста.

Ана́мнез (от греч. ἀνάμνησις — воспоминание) — совокупность сведений, получаемых при медицинском обследовании путем расспроса.

1. Жалобы. Бывают основные и второстепенные. Основные жалобы — это, собственно, то, ради чего вам пришлось обратиться к доктору. Дерматологу жалуемся на кожу. Отоларингологу — на боль в ухе и т.д. С этого нужно начинать.
Однако второстепенные жалобы тоже важны. Если у вас повышалась температура, болела голова или резко ухудшилось зрение, стали болеть суставы и вообще любые изменения здоровья — всё это тоже нужно рассказать, даже специалисту, который, казалось бы, «ни при чем».

Он сам решит, что относится к делу. А вот подробное изложение ситуаций, напрямую к здоровью не относящихся (про коммунальщиков, гибэдэдэшников, низкую зарплату, зловредную свекровь и тяжелую жизнь вообще), отнимает время не только у доктора, но и у пациентов в очереди за дверью.

2. Возможные причины. Существует ли причина, с которой вы сами можете связать начало заболевания? Примеры — купил новый стиральный порошок, как только начал носить постиранные им вещи — появились высыпания. Или перенервничал из-за того, что чуть не уволили с работы, или было что-то необычное съеденное или выпитое.
И да, у принимаемых вами лекарств наверняка есть побочные эффекты, и, возможно, причина ухудшения здоровья в этом. Но! Такое случается на самом деле не так часто, как об думают пациенты. А потому торжественно-горестное «я же столько таблеток пью», должное порождать у врача сочувственное уважение к страдальцу, уже не вызывает отклика в очерствевших докторских душах, смиритесь.

3. Длительность болезни. Когда именно вы заболели и как протекала болезнь. Желательно в цифрах. Скажем, болею уже семь дней, а со вчерашнего вечера стало сильно хуже. Или болею третий год, обострения обычно каждой весной, последнее — четвертый день. «Не помню», «примерно», «давно/долго», «когда в позапрошлый раз были в отпуске», «сразу после стационара» — плохие ответы.

4. Что предпринимали по поводу конкретного заболевания. Перечисляются все препараты, травы, БАДы, мази, кремы, физиотерапевтические методы лечения… повторяю — ВСЕ.

Лечились ли «народной» медициной? Стыдно бывает взрослому человеку в таком признаваться, но нужно.

Отдельным списком — то, что принимали параллельно, по поводу других заболеваний: названия лекарств. Ни один доктор не может помнить все коммерческие наименования всех препаратов от всех болезней. Так что если зрелище копающегося доктора в Интернете/ справочнике Видаля Вас раздражает, сделайте список на бумаге.
Особо ответственным товарищам — с действующими веществами (например, соберите все аннотации из упаковок или даже вспомните школьные навыки аппликации и соорудите коллаж из этикеток).

Ответы «не помню», «такие продолговатые», «маленькие желтые», «на букву С, кажется» — ни о чем не говорят. Несколько лучше ответ «в карточке написано»… но и он так себе. Не только потому, что кусок времени врач потеряет на перелистывание талмуда с шифрописью коллег. Но еще и потому, что доктору нужно знать, что из этого вы реально принимали. Может быть, что-то забыли, что-то посоветовали заменить в аптеке, что-то добавили по совету знакомых. Нужна реальная картина.

5. Туберкулез, венерические болезни, гепатиты, ВИЧ-инфицирование. Об этом спросят отдельно. И отвечать нужно правду, даже если пришли, скажем, к мануальному терапевту по поводу коленки.

6. Аллергоанамнез. Случаи любой непереносимости чего бы то ни было (естественно, из того, что едят, пьют, вдыхают, носят на себе, а не более красивой однокурсницы). Особенно важно: непереносимость ЛЕКАРСТВ (сообщите название или хотя бы группу препаратов, каковы были симптомы или точный диагноз, дату).

8. Семейный анамнез: кто из кровных родственников чем болеет (если врач впервые с Вами знакомится, и в карте нет этих сведений), есть ли у кого-либо из кровных родственников такое же заболевание, как у Вас. Напомним, что задавая эти вопросы, врач подразумевает генетическое родство. Так, родители, бабушки/дедушки, дядья и тетки, братья и сестры, кузены и кузины, дети от всех Ваших браков (любого возраста, живущие с Вами или в другом городе, живые или почившие) – родня, а вот муж/жена, свекровь/теща, тесть/свекор и прочие девери/шурины /золовки– нет, даже если Вы «родственные души».

9. «Вредные привычки». Курение – сколько пачек в день и сколько лет? Как часто и как много принимаете алкоголь? и т.д.

10. Обследования. У всех взрослых попросят назвать дату последней флюорографии и RW, у женщин дату последнего посещения гинеколога. (Плохие ответы — «не помню», «тогда когда медкомиссию проходил/а», «кажется, в этом году»). Если проблема, с которой Вы обращаетесь в Центр – не нова, захватите копии результатов прежних консультаций. Анализы, кожные пробы, рентгенограммы и прочее, выписки из стационаров – быстро и четко расскажут Вашему врачу то, что «своими словами» пересказывать трудно и долго.

11. Для деток — информацию про прививки и реакцию Манту. Оптимально – иметь с собою Прививочный сертификат, в который своевременно и полно внесена вся информация, включая названия вакцин.

12. Только для женщин! И это – не дискриминация): У гинеколога (и некоторых других докторов) дам спросят про дату наступления месячных, продолжительность цикла (от первого до первого дня), количество беременностей (считаются все наступившие беременности независимо от того закончились ли они родами, абортом или выкидышем). ВАЖНО! Если Вы беременны или кормите малыша грудью – предупредите об этом и врача и массажиста и косметолога.

13. Другие (известные) болезни. Попросят перечислить все иные болезни, кроме той, по поводу которой вы обратились, особенно если вы на диспансерном учете.

14. Для тех, кому «нужен больничный»: Нетрудоспособность*. Если вам в течение 12 месяцев до момента обращения выдавался больничный (-ные), то спросят, на сколько дней каждый и по какому поводу. Есть ли стойкая потеря трудоспособности (инвалидность).

Несомненно, Вам зададут еще целый ряд других вопросов. Но эти — зададут обязательно. Будьте готовы. Это сократит время на формальности и даст время доктору уделить больше времени основной проблеме.

Леонид Щеботанский — дерматовенеролог высшей категории (Украина), автор популярных медицинских статей в различных изданиях. Ведет свой блог преимущественно на медицинские и общенаучные темы.

Источник

В анамнезе что это значит в медицине расшифровка

6-минутный текст ходьбы

Brain natriuretic peptide (мозговой натрийуретический пептид)

N-terminal pro-brain natriuretic peptide, pro-B-type natriuretic peptide, (Натриуретического гормона (В-типа) N-концевой пропептид)

Антагонист минералокортикоидных рецепторов

Антагонисты рецепторов ангиотензина II

Антагонист рецепторов неприлизина

Блокада левой ножки пучка Гиса

Блокатор медленных кальциевых каналов

Блокада правой ножки пучка Гиса

Ингибитор ангиотензинпревращающего фермента

Ишемическая болезнь сердца

Кардио-пульмональное нагрузочное тестирование

Липопротеины низкой плотности

Международная классификация болезней

Острая декомпенсированная сердечная недостаточность

Острый инфаркт миокарда

Острый коронарный синдром

Оптимальная медикаментозная терапия

Систолическое артериальное давление

Скорость клубочковой фильтрации

Сердечная недостаточность с низкой фракцией выброса

Сердечная недостаточность с промежуточной фракцией выброса

Сердечная недостаточность с сохраненной фракцией выброса

Сердечная ресинхронизирующая терапия

Сердечная ресинхронизирующая терапия с функцией дефибрилляции

Тромбоэмболия лёгочной артерии

Хроническая болезнь почек

Хроническая обструктивная болезнь сердца

Хроническая сердечная недостаточность

Частота дыхательных движений

Частота сердечных сокращений

Шкала оценки клинического состояния (в модификации Мареева В. Ю.)

Термины и определения

Левожелудочковая недостаточность – состояние, обусловленное неспособностью левого желудочка переместить в аорту всю кровь, притекающую к нему из легочных вен, и характеризующееся застоем крови в малом круге кровообращения.

Правожелудочковая недостаточность – состояние, обусловленное снижением сократительной способности правого желудочка, характеризующееся застоем в большом круге кровообращения.

Ортопноэ – (orthopnoji от греч. orthos — «прямой» и рnоае — «дыхание» — высокая степень одышки с вынужденным (полусидячим или сидячим) положением больного.

Острый отек легких (кардиогенный отек легких) – острое состояние, в основе которого лежит острая левожелудочковая недостаточность, вследствие которой происходит патологическое накопление внесосудистой жидкости в легочной ткани и альвеолах, приводящее к снижению функциональных способностей легких.

Острая декомпенсированная сердечная недостаточность – период течения ХСН, который характеризуется быстрым усугублением/появлением симптомов сердечной недостаточности, что требует экстренной госпитализации пациента и проведения интенсивной терапии.

Ремоделирование сердца – процесс изменения структуры, формы и функции камер сердца, инициируемый утратой части жизнеспособного миокарда или повреждающей перегрузкой, который обеспечивает вначале адаптацию сердца к изменившимся условиям, а затем – его прогрессирующую функциональную неполноценность.

Сердечная астма – приступы одышки и удушья, возникающие из-за застоя крови в легочных венах вследствие функциональной неполноценности левых отделов сердца.

Фракция выброса – показатель, представляющий собой отношение ударного объема крови ЛЖ к его конечно-диастолическому объему, выраженное в процентах.

1. Краткая информация

Определение

ХСН представляет собой заболевание с комплексом характерных симптомов (одышка, утомляемость и снижение физической активности, отеки и др.), которые связаны с неадекватной перфузией органов и тканей в покое или при нагрузке и часто с задержкой жидкости в организме. Первопричиной является ухудшение способности сердца к наполнению или опорожнению, обусловленное повреждением миокарда, а также дисбалансом вазоконстрикторных и вазодилатирующих нейрогуморальных систем

Этиология и патогенез

Основными причинами развития ХСН в Российской Федерации являются АГ (95,5 %), ИБС (69,7 %) [1], перенесенный инфаркт миокарда или ОКС (15,3%), сахарный диабет (15,9%). Комбинация ИБС и АГ встречается у большинства больных ХСН [2]. Отмечается увеличение количества пациентов с пороками сердца (4,3 %) с преобладанием дегенеративного порока аортального клапана. Менее распространенными причинами формирования ХСН являются перенесенные миокардиты (3,6 %), кардиомиопатии [3], токсические поражения миокарда различной этиологии, в том числе ятрогенного генеза (химиотерапия, лучевые поражения миокарда и другое), анемии (12,3%) [4]. К числу частых причин ХСН также относятся ХОБЛ (13 %), хроническая и пароксизмальная фибрилляция предсердий (12,8%), перенесенное острое нарушение мозгового кровообращения (10,3 %) [5].

ХСН – это патофизиологический синдром, при котором в результате того или иного заболевания сердечно-сосудистой системы или под влиянием других этиологических причин происходит нарушение способности сердца к наполнению или опорожнению, сопровождающееся дисбалансом нейрогуморальных систем (РААС, симпато-адреналовой системы, системы натрийуретических пептидов, кинин-калликреиновая системы), с развитием вазоконстрикции и задержкой жидкости, что приводит к дальнейшему нарушению функции сердца (ремоделированию) и других органов мишеней (пролиферации), а также к несоответствию между обеспечением органов и тканей организма кровью и кислородом с их метаболическими потребностями.

Эпидемиология

Распространенность ХСН в различных регионах Российской Федерации варьирует в пределах 7–10% 11. Доля пациентов с ХСН I–IV ФК увеличилась с 4,9% (1998 год) до 8,8% (2014 год) в репрезентативной выборке европейской части Российской Федерации. Более значимо возросла доля пациентов с тяжелой (III–IV ФК) ХСН: с 1,2% до 4,1%. За 16 лет число пациентов с любым ФК ХСН увеличилось в 2 раза (с 7,18 млн. до 14,92 млн.), а пациентов с тяжелой ХСН III–IV ФК – в 3,4 раза (с 1,76 млн. до 6,0 млн. человек) [1]. Распространенность в репрезентативной выборке Российской Федерации ХСН I ФК составляет 23%, II ФК – 47%, III ФК – 25% и IV ФК – 5% (Госпитальный этап ЭПОХА- ХСН) [12].Больные ХСН стали достоверно старше: их средний возраст увеличился с 64,0±11,9 лет (1998 год) до 69,9±12,2 лет (2014 год). Более 65 % больных ХСН находятся в возрастных группах старше 60 лет. Соотношение числа женщин, имеющих ХСН, к числу мужчин составляет, примерно, 3:1 [1, 6, 13, 14].

Кодирование по МКБ 10

Сердечная недостаточность (I50)

I50.0 – Застойная сердечная недостаточность

I50.1 – Левожелудочковая недостаточность

I50.9 – Сердечная недостаточность неуточненная

Классификация

По фракции выброса ЛЖ:

ХСН с низкой ФВ (менее 40%) (СНнФВ)

ХСН с промежуточной ФВ (от 40% до 49%) (СНпФВ)

ХСН с сохраненной ФВ (50% и более) (СНсФВ)

По стадиям ХСН:

I стадия. Начальная стадия заболевания (поражения) сердца. Гемодинамика не нарушена. Скрытая сердечная недостаточность. Бессимптомная дисфункция ЛЖ;

IIА стадия. Клинически выраженная стадия заболевания (поражения) сердца. Нарушения гемодинамики в одном из кругов кровообращения, выраженные умеренно. Адаптивное ремоделирование сердца и сосудов;

IIБ стадия. Тяжелая стадия заболевания (поражения) сердца. Выраженные изменения гемодинамики в обоих кругах кровообращения. Дезадаптивное ремоделирование сердца и сосудов;

III стадия. Конечная стадия поражения сердца. Выраженные изменения гемодинамики и тяжелые (необратимые) структурные изменения органов–мишеней (сердца, легких, сосудов, головного мозга, почек). Финальная стадия ремоделирования органов.

По функциональному классу (см. приложение Г1 (ШОКС), приложение Г2 (6МТХ):

I ФК. Ограничения физической активности отсутствуют: привычная физическая активность не сопровождается быстрой утомляемостью, появлением одышки или сердцебиения. Повышенную нагрузку больной переносит, но она может сопровождаться одышкой и/или замедленным восстановлением сил;

II ФК. Незначительное ограничение физической активности: в покое симптомы отсутствуют, привычная физическая активность сопровождается утомляемостью, одышкой или сердцебиением;

III ФК. Заметное ограничение физической активности: в покое симптомы отсутствуют, физическая активность меньшей интенсивности по сравнению с привычными нагрузками сопровождается появлением симптомов;

IV ФК. Невозможность выполнить какую-либо физическую нагрузку без появления дискомфорта; симптомы СН присутствуют в покое и усиливаются при минимальной физической активности.

Примеры формулировки диагноза

ИБС. Стенокардия напряжения, ФК III, постинфарктный кардиосклероз, ХСН со сниженной ФВ (32%), стадия IIА, ФК III.

Гипертоническая болезнь, стадия 2, степень II, риск 4. ХСН с сохраненной ФВ (58%), стадия I, ФК II.

2. Диагностика

Жалобы и анамнез

Типичными симптомами ХСН являются: одышка, слабость, повышенная утомляемость, сердцебиение, ортопноэ, отеки.

Менее типичными симптомами ХСН являются: ночной кашель, сердцебиение.

Специфичными признаками ХСН являются: набухание шейных вен, гепатоюгулярный рефлюкс, третий тон сердца (ритм галопа), смещение верхушечного толчка влево.

Менее специфичными признаками ХСН являются: периферические отеки (лодыжек, крестца, мошонки), застойные хрипы в легких, притупление в нижних отделах легких (плевральный выпот), тахикардия, нерегулярный пульс, тахипноэ (ЧДД>16 в мин), увеличение печени, асцит, кахексия, увеличение веса (>2 кг / неделя).

Анамнез: выявляются этиологические причины и факторы риска, устанавливается время появления клинических симптомов и наличие эпизодов декомпенсации.

Физикальное обследование

Осмотр: бледность кожных покровов, акроцианоз, цианоз слизистых покровов, симметричная пастозность нижних конечностей (голень, лодыжки), симметричные отёки, анасарка, набухшие шейные вены (лежа, стоя).

Пальпация живота: печень выступает из-под реберной дуги.

Перкуссия сердца и живота: увеличение границ относительной тупости сердца, увеличение размеров печени (по Курлову), нахождение свободной жидкости в брюшной полости.

Аускультация легких: хрипы в легких (симметричные от нижних отделов до всей поверхности легких), ослабление и отсутствие дыхательных шумов в нижних отделах легких.

Аускультация сердца: ослабление первого тона на верхушке, наличие ритма галопа, наличие шумов относительной недостаточности атриовентрикулярных клапанов.

Лабораторная диагностика

Общий анализ крови

Для исключения анемии и других причин, приводящих к одышке, назначается развернутый общий анализ крови (класс рекомендаций I, уровень доказанности C).

Биохимический анализ крови

Биохимический анализ крови: содержание натрия, калия, кальция, мочевины в крови, печеночных ферментов, билирубина, ферритина и расчет общей железосвязывающей емкости крови, расчет СКФ на основании содержания креатинина в крови по формуле CKD-EPI, соотношения альбумин/креатинин в моче и оценка функции щитовидной железы. Перечисленные исследования показаны в следующих случаях: перед началом приема диуретиков, средств, подавляющих РААС, и антикоагулянтов для контроля их безопасности, для выявления устранимых причин СН (например, гипокальциемии и дисфункции щитовидной железы) и сопутствующих заболеваний (например, дефицита железа) для определения прогноза (класс рекомендаций I, уровень доказанности C).

Натрийуретические гормоны

Исследование содержания в крови натрийуретических гормонов (BNP и NTproBNP) показано для исключения альтернативной причины одышки и определения прогноза. Диагностически значимыми являются уровень BNP более 35 пг / мл, уровень NT-proBNP – более 125 пг / мл 22 (класс рекомендаций IIa, уровень доказанности C).

Инструментальная диагностика

Электрокардиограмма (ЭКГ)

ЭКГ в 12-ти отведениях рекомендована для определения ритма сердца, ЧСС, ширины и формы комплекса QRS, а также выявления иных важных нарушений. ЭКГ помогает определить дальнейший план лечения и оценить прогноз. Нормальная ЭКГ практически исключает наличие систолической СН (класс рекомендаций I, уровень доказанности C).

Трансторакальная эхокардиография

Трансторакальная ЭхоКГ рекомендована для оценки структуры, систолической и диастолической функции миокарда, в т.ч. у пациентов, находящихся на лечении, потенциально повреждающем миокард (например, химиотерапия), а также для выявления и оценки клапанной патологии, оценки прогноза (класс рекомендаций I, уровень доказанности C).

Дополнительные технологии (включая тканевую допплерографию, показатели деформации миокарда, в т.ч. Strain и Strain rate), могут включаться в протокол ЭхоКГ исследования у пациентов с риском развития СН для выявления дисфункции миокарда на доклинической стадии (класс рекомендаций IIa, уровень доказанности С).

Рентгенография грудной клетки

Рентгенография грудной клетки позволяет обнаружить кардиомегалию (кардиоторакальный индекс более 50 %), венозный застой или отёк лёгких (класс рекомендаций IIa, уровень доказанности C).

Магнитно-резонансная томография (МРТ)

МРТ сердца рекомендована для оценки структуры и функции миокарда (включая правые отделы) с плохим акустическим окном, а также у пациентов со сложной сочетанной врожденной патологией сердца (с учетом ограничений/противопоказаний к МРТ), а также для характеристики миокарда при подозрении на миокардит, амилоидоз, болезнь Чагаса, болезнь Фабри, некомпактный миокард, гемохроматоз (класс рекомендаций I, уровень доказанности С).

Коронарная ангиография

Коронарная ангиография рекомендована для оценки поражения коронарных артерий у больных со стенокардией напряжения, которым в дальнейшем может быть выполнена реваскуляризация миокарда (класс рекомендаций I, уровень доказанности C).

Катетеризация левых и правых отделов сердца рекомендована перед трансплантацией сердца или имплантацией устройства для длительного вспомогательного кровообращения с целью оценки функции левых и правых отделов сердца, а также легочного сосудистого сопротивления (класс рекомендаций I, уровень доказанности C).

Стресс-ЭхоКГ, ОФЭКТ, ПЭТ

Для оценки ишемии и жизнеспособности миокарда могут применяться: стресс- ЭхоКГ с физической или фармакологической нагрузкой [23], однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОФЭКТ) [24], позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) [25, 26] у пациентов с СН и ИБС для принятия решения о реваскуляризации (класс рекомендаций IIb, уровень доказанности B) 27.

Холтеровский мониторинг ЭКГ

Холтеровский мониторинг ЭКГ рутинно не применяется у больных ХСН и показан только при наличии симптомов, предположительно связанных с нарушениями ритма сердца и проводимости (например, при сердцебиении или обмороках). У больных с ФП при суточном мониторинге ЭКГ следят за частотой желудочковых сокращений (класс рекомендаций IIb, уровень доказанности С);

Пробы с физической нагрузкой под контролем ЭКГ

Пробы с физической нагрузкой под контролем ЭКГ позволяют получить объективную оценку переносимости физической нагрузки, а также выяснить наличие ишемии миокарда (класс рекомендаций IIb, уровень доказанности C).

Кардиопульмональное нагрузочное тестирование (КПНТ)

Тестирование помогает выяснить, с чем связана одышка – с патологией сердца или легких (класс рекомендаций IIa, уровень доказанности C), также оно важно при рассмотрении вопроса о трансплантации или установке искусственного ЛЖ (класс рекомендаций I, уровень доказанности C) [30], для назначения физических тренировок (класс рекомендаций IIa, уровень доказанности C).

Иная диагностика

6-минутный тест ходьбы (6МТХ)

Дистанция 6МТХ может быть использована для определения функционального класса ХСН и объёма физических тренировок (класс рекомендаций IIa, уровень доказанности C);

Шкала оценки тяжести сердечной недостаточности (ШОКС)

Шкала при сборе анамнеза и клиническом обследовании больного позволяет в динамике оценивать эффективность проводимого лечения ХСН (класс рекомендаций I, уровень доказанности B) [31].

3. Лечение

Консервативное лечение

Задачи лечения: предотвращение прогрессирования ХСН (при I ФК), уменьшение симптомов, повышение качества жизни, торможение и обратное развитие ремоделирования органов-мишеней, уменьшение количества госпитализаций, снижение смертности.

Алгоритм ведения пациентов с ХСН представлен в приложении Б.

Все лекарственные средства для лечения ХСН и сниженной ФВ ЛЖ можно разделить на две основные категории соответственно степени доказанности (рисунок 1).

Антагонисты рецепторов 1 типа ангиотензина II (АРА)

АРА в максимально переносимых дозах применяются у больных ХСН I–IV ФК c ФВ ЛЖ 100 мм рт. ст.), при переносимости иАПФ (или АРА). Перевод данной категории больных на АРНИ (в дозе 100 мг х 2 раза в день не ранее, чем через 36 часов после последней дозы иАПФ (АРА), с последующей титрацией дозы до оптимальной 200 мг х 2 раза в день) производится для дополнительного снижения риска смерти и последующих госпитализаций в связи с ухудшением течения ХСН (класс рекомендаций I, уровень доказанности В). Можно рассмотреть применение АРНИ у больных с ХСН II-III ФК с ФВ ЛЖ 70 уд / мин при непереносимости БАБ для снижения риска смерти и госпитализаций (класс рекомендаций IIa, уровень доказанности С).

Антагонисты минералокортикоидных рецепторов (АМКР)

АМКР в дозах 25–50 мг/сут применяются у всех больных ХСН II–IV ФК и ФВ ЛЖ 100 Hg) в сочетании с БАБ и АМКР является основой терапии СНнФВ и суммарно на 45% снижают смертность пациентов с ХСН I–IV ФК [34].

Препараты, влияющие на прогноз больных с ХСН и применяемые в определённых клинических ситуациях

Диуретики

Диуретики применяются у всех больных ХСН II–IV ФК с ФВ ЛЖ 75 лет и при СКФ 2) антикоагулянтная терапия следует предпочесть назначение новых оральных антикоагулянтов (НОАК) вместо антагонистов витамина К (АВК), учитывая большее снижение риска смерти и тромбоэмболических осложнений при одновременном снижении риска кровотечений, прежде всего внутричерепных (класс рекомендаций IIa, уровень доказанности B). Применение НОАК противопоказано при наличии механических клапанов и митральном стенозе с наложениями на клапанах (класс рекомендаций III, уровень доказанности B). Вне зависимости от риска тромбоэмболий НОАК не должны применяться у пациентов с ФП и СКФ 2 (класс рекомендаций III, уровень доказанности A).

Гепарин

Назначение гепарина или низкомолекулярных гепаринов (НМГ) сроком минимум 7 дней должно быть рассмотрено у больных ХСН II–IV ФК с ФВ ЛЖ 50% (класс рекомендаций IIb, уровень доказанности С).

Пациентам с СНнФВ и СНпФВ антагонисты кальция верапамил и дилтиазем противопоказаны (класс рекомендаций III, уровень доказанности C).

Препараты железа

Внутривенное применение трёхвалентных препаратов железа должно быть рассмотрено у больных с ХСН и уровнем гемоглобина 130 мс, наличии БЛНПГ и проведенной или планируемой радиочастотной катетерной абляции АВ узла (класс рекомендаций IIa, уровень доказанности B) [60, 61], или при фармакологическом контроле ЧСС, который обеспечивает более 95% навязанных комплексов (класс рекомендаций IIb, уровень доказанности C) [62, 63] с целью снижения риска смерти и улучшения клинического течения СН.

Имплантация СРТ/СРТ-Д противопоказана пациентам с СНнФВ II–IVФК при продолжительности QRS 2 кг за 1–3 дня, скорее всего, свидетельствует о задержке жидкости в организме и риске развития декомпенсации.

Наличие ожирения или избыточного веса ухудшает прогноз больного ХСН, и во всех случаях ИМТ более 25 кг/м 2 требует специальных мер и ограничения калорийности питания.

Прогрессирующее уменьшение массы тела (при исходном ИМТ менее 19 кг/м 2 ), обусловленное потерей как жировой ткани, так и мышечной массы называется сердечной кахексией – документированная непреднамеренная потеря массы тела на 5 кг и более или более, чем на 7,5 % от исходной массы в компенсированном состоянии за 6 месяцев [72, 73].

В лечении таких больных необходимым является сочетание медикаментозной коррекции нейрогормональных расстройств (степень доказанности А), блокады цитокинов (степень доказанности С) и нутритивной поддержки (степень доказанности С) 78.

Алкоголь

Алкоголь строго запрещен для больных с алкогольной кардиомиопатией. У пациентов с ишемическим генезом ХСН употребление до 20 мл этанола в сутки может способствовать улучшению прогноза [79, 80].

4. Реабилитация

Основным для выбора режима нагрузок является определение исходной толерантности при помощи КПНТ. Пациенты с СН со значением пиковой VО₂ менее 10 мл/кг/мин и VE/VСО₂ более 40 относятся к группе высокого риска и отличаются особенно неблагоприятным прогнозом [85, 86]. При невозможности проведения КПНТ проводят тест 6-мин. ходьбы (класс рекомендаций IIa, уровень доказанности C).

Для пациентов, прошедших менее 150 м, т. е. находящихся в IV ФК, а также имеющих выраженный дефицит массы тела, кахексию, общепринятые физические нагрузки не показаны. В этих случаях на первом этапе (период стабилизации состояния) пациент выполняет упражнения для тренировки мышц вдоха и выдоха (класс рекомендаций I, уровень доказанности С) [87, 88]. При стабилизации состояния пациента необходимо повторить 6МТХ. При выполнении 6МТХ более 200 м целесообразно рекомендовать физические нагрузки в виде ходьбы.

Метод усиленной наружной контрпульсации может быть рекомендован как дополнительный метод лечения пациентов с ХСН II–III ФК в период полной компенсации на ОМТ для увеличения толерантности к физическим нагрузкам и улучшения качества жизни (класс рекомендаций IIb, уровень доказанности B).

5. Профилактика и диспансерное наблюдение

Медикаментозная профилактика

Ингибиторы КоА-редуктазы (статины) рекомендуются всем больным (даже среднего и низкого СС риска) с целью профилактики развития сердечно-сосудистых осложнений (ССО), включая ОИМ и вновь развившуюся ХСН, и достижением целевого уровня холестерина ЛПНП (класс рекомендаций I, уровень доказанности A). Необходимо назначение статинов с контролем холестерина ЛПНП больным с ИБС как после ОИМ, так и без перенесённого ОИМ с целью профилактики развития ХСН (класс рекомендаций I, уровень доказанности A) 91.

Можно назначить комбинацию блокаторов РААС с диуретиками для контроля АД больным даже среднего (низкого) сердечно-сосудистого риска и с уровнем САД >140 мм рт. ст. с целью профилактики развития ССО, в том числе вновь развившуюся ХСН (класс рекомендаций IIb, уровень доказанности B).

После перенесенного ОИМ в качестве профилактики ремоделирования сердца и развития ХСН необходимо использовать различные нейрогормональные модуляторы БАБ [93, 94], иАПФ 97, АРА [98] и АМКР [99]. Причем сочетание БАБ с блокадой ренин-ангиотензиновой системы увеличивает эффект терапии [98, 100] (класс рекомендаций I, уровень доказанности A).

Больным с АГ и высоким или очень высоким сердечно-сосудистым риском необходимо назначение антигипертензивного лечения с достижением уровня АД Таблица 1. Диспансерное наблюдение больных ХСН

Заболевание, состояниеРегулярность профилактических посещенийРекомендуемые вмешательства и методы исследования во время профилактических посещений

ХСН I-IIА стадии, стабильное состояние

Не менее 1 раза в год

— измерение АД при каждом посещении;
— измерение массы тела или оценка дневника веса при каждом посещении;
— общий (клинический) анализ крови, развернутый при взятии под ДН, далее по показаниям;
— анализ крови биохимический с определением содержания натрия, калия, креатинина при взятии под ДН, далее по показаниям;
— расчет скорости клубочковой фильтрации при взятии под ДН, далее по показаниям;
— лабораторный контроль за терапией непрямыми антикоагулянтами (варфарин), кратность исследований МНО в зависимости от достижения целевых значений;
— ЭКГ не менее 1 раза в год;
— ЭхоКГ ежегодно в первые два года, далее по показаниям;
— рентгенография органов грудной клетки при взятии под ДН, далее по показаниям;
— суточный мониторинг ЭКГ по показаниям;
— консультация врача-кардиолога при дестабилизации течения и рефрактерной к терапии ХСН с оценкой показаний к высокотехнологичной медицинской помощи (ИКД, СРТ и т.д.);
— ежегодная вакцинация против гриппа;
— корректировка терапии (при необходимости).

ХСН IIБ-III стадии, стабильное состояние

Не менее 2 раз в год

— измерение АД при каждом посещении;
— измерение массы тела или оценка дневника веса при каждом посещении
— анализ крови биохимический с определением содержания натрия, калия, креатинина при взятии под диспансерное наблюдение, далее по показаниям;
— расчет скорости клубочковой фильтрации при взятии под диспансерное наблюдение и по показаниям;
— лабораторный контроль за терапией непрямыми антикоагулянтами (варфарин), кратность исследований МНО в зависимости от достижения целевых значений;
— определение концентрации предшественника мозгового натрийуретического пептида (NTproBNP) или мозгового натрийуретического пептида (МНП или BNP) по показаниям;
— ЭКГ менее 2 раз в год;
— ЭхоКГ ежегодно;
— рентгенография органов грудной клетки при взятии под диспансерное наблюдение далее по показаниям;
— суточный мониторинг ЭКГ по показаниям;
— консультация врача-кардиолога при дестабилизации течения и рефрактерной к терапии ХСН с оценкой показаний к высокотехнологичной медицинской помощи (ИКД, СРТ, трансплантация сердца и т.д.);
— ежегодная вакцинация против гриппа;
— корректировка терапии (при необходимости).

Проведение школ по сердечной недостаточности для пациентов и их родственников способствует лучшему пониманию плана лечения, что в конечном итоге приводит к большей приверженности пациентов и улучшению клинических исходов. Проведение школ пациентов на базе стационаров, как правило, более эффективно, вследствие большей сосредоточенности пациентов на своем состоянии. (класс рекомендаций I, уровень доказанности А).

Удаленный контроль пациентов с помощью телефонных звонков с использованием структурированных опросников также может значительно улучшать клинические исходы (смертность и сердечно-сосудистые госпитализации) на 38% 112.

6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания/синдрома

Острая декомпенсация ХСН

Термином «острая декомпенсированная сердечная недостаточность» (ОДСН) принято называть период течения ХСН, который характеризуется быстрым усугублением симптомов сердечной недостаточности, что требует экстренной госпитализации пациента и проведения интенсивной терапии. Каждый эпизод ОДСН ухудшает прогноз больного ХСН и требует как специализированного лечения, так и временной коррекции предшествующей терапии ХСН [119, 120].

Причины ОДСН: быстрое прогрессирование собственно ХСН, возникновение острых состояний (ОИМ, ТЭЛА, острых клапанных поражений и т.д.), декомпенсация на фоне обострения сопутствующей патологии (пневмонии, других инфекций, нарушения функции почек, анемии, аденомы предстательной железы, пароксизма фибрилляции предсердий, декомпенсации СД и т.д.) [121, 122].

Диагностические тесты у пациентов с подозрением на ОДСН

У пациентов с ОДСН необходимо исключить наличие причин, требующих незамедлительно специального лечения, и обеспечить проведение дифференциального диагноза между ОДСН и другими причинами жалоб и симптомов пациентов (таблица 2).

Симптомы застоя (левостороннего)

Ортопноэ, приходящая ночная одышка, влажные двусторонние хрипы в легких.

Симптомы застоя (правостороннего)

Расширение яремных вен, периферические отеки, застойная печень, гепатоюгулярный рефлюкс, асцит, симптомы застойного кишечника.

Клинические: холодные влажные конечности, олигурия, заторможенность (mental confusion), головокружение, слабый пульс.
Лабораторные: метаболический ацидоз, повышение молочной кислоты в крови, повышение креатинина в крови.
Важно: гипотония не означает наличие гипоперфузии, часто гипоперфузия сопровождается гипотензией.

САД 120 уд в минуту.

ЧДД >25 уд/мин c участием вспомогательной мускулатуры;
ЧДД 45 мм рт.ст. (>6 кПa) (анализ газов крови).

Гиперкапническая дыхательная недостаточность

PACO₂ >50 мм рт.ст. (> 6,65 кПа).

Выделение мочи 25 в минуту, SpO₂ 50 мм рт.ст. (6,65 кПа) и ацидозом (pH 125 мм рт. ст. (класс рекомендаций IIa, уровень доказанности B) [141].

При назначении вазодилататоров следует основываться на рекомендациях, представленных в таблице 3.

Таблица 3. Вазодилататоры

Застой в МКК, отек легких, САД ≥90 мм рт. ст.

Стартовая 10-20 мкг/мин
С увеличением до 200 мкг/мин

Гипотензия, головная боль

Возможно развитие толерантности

Застой в МКК, отек легких, САД ≥90 мм рт. ст.

Стартовая 1мг/час с увеличением до 10 мг/час

Гипотензия, головная боль

Возможно развитие толерантности

Застой в МКК, отек легких, САД ≥90 мм рт. ст.

Стартовая – 0,3 мкг/кг/мин с увеличением до 5 мкг/кг/мин

Возможно снижение чувствительности

Длительность применения 48 часов

Препараты с положительным инотропным действием

В настоящий момент в арсенале врачей нет «чистых» препаратов с положительным инотропным эффектом. Препараты условно можно разделить на дериваты катехоламинов (допамин, добутамин), положительные инотропные с вазодилатирующим эффектом (левосимендан, милринон) и сердечные гликозиды, каждый из которых имеет особенности действия.

Препараты показаны пациентам с низким сердечным выбросом, сохраняющимися явлениями застоя, гипоперфузии, несмотря на применение вазодилататоров и/или диуретиков (класс рекомендаций IIb, уровень доказанности C).

Применение препаратов с положительным инотропным эффектом не целесообразно у пациентов без симптомной гипотензии и/или гипоперфузии. (класс рекомендаций III, уровень доказанности А) 144.

Длительное применение препаратов с положительным инотропным эффектом (за исключением дигоксина) отрицательно влияет на прогноз пациентов с ХСН [145, 146], поэтому их применение должно ограничиваться лишь острым периодом гипопефузии и симптоматичной гипотензии, не корригируемой препаратами других классов (класс рекомендаций IIb, уровень доказанности B).

При назначении положительных инотропных препаратов следует основываться на рекомендациях, представленных в таблице 4.

3-5 мкг/кг/мин – инотропное
>5 мкг/кг/мин – вазопрессорное действие

12 мкг/кг в течение 10 минут

0,1 мкг/кг/мин, доза может быть увеличена до 0,2 мкг/кг/мин или уменьшена до 0,05 мкг/кг/мин.

1 мг в случае реанимационных мероприятий, возможно, повторять через 3-5 мин.

Допамин в малых дозах (1–3 мкг/кг/мин) оказывает допаминэргический эффект и стимулирует диурез, а в больших (>5 мкг/кг/мин) стимулирует бета и альфа рецепторы, что приводит к увеличению ЧСС и вазоконтрикции и используется так же, как и добутамин у пациентов с крайне низким АД и выраженной гипоперфузией. При гипотонии и рефрактерном отёчном синдроме. Применение низких доз допамина не приводит к улучшению функции почек и увеличению эффективности диуретиков, но при длительном наблюдении допамин не оказывал негативного влияния на прогноз (класс рекомендаций IIa, уровень доказанности A).

Применение левосимендана не показало преимуществ по сравнению с добутамином, и сопровождалось большим риском нарушений сердечного ритма, что диктует осторожное применение этого препарата при ОДСН [147] (класс рекомендаций IIb, уровень доказанности B).

Коррекция основной терапии у пациентов с ОДСН

В большинстве случаев терапия ХСН должна быть продолжена с возможной корректировкой доз препаратов.

Прием иАПФ и АРА должен продолжаться, кроме случаев выраженной гипотонии (менее 85/60 мм рт. ст.) (класс рекомендаций I, уровень доказанности B), если пациент ранее не принимал препарат, назначение иАПФ/АРА должно быть произведено сразу же после стабилизации уровня АД пациента (класс рекомендаций I, уровень доказанности A) [148].

Прием БАБ должен продолжаться при ОДСН, кроме случаев выраженной гипотонии (менее 85/60 мм рт. ст.) или брадикардии менее 50 уд в мин (класс рекомендаций IIa, уровень доказанности В) [149]. Если пациент не принимал ранее БАБ, то БАБ должны быть назначены только после стабилизации состояния. Терапия начинается с малых доз (1/8 терапевтической) и постепенным (раз в 2 недели) повышением до максимально переносимой (класс рекомендаций I, уровень доказанности A) 151.

Прием АМКР должен быть продолжен, а если они не применялись ранее, их назначение может быть сделано в первые часы после наступления ОДСН (класс рекомендаций I, уровень доказанности C).

Дигоксин должен быть назначен с соблюдением мер предосторожности (см. раздел консервативное лечение). У больных, ранее не принимавших дигоксин, его назначение должно быть рассмотрено при тахисистолической форме ФП (класс рекомендаций IIa, уровень доказанности C) и при синусовом ритме в случае наличия нескольких эпизодов ОДСН в течение года, низкой ФВ ЛЖ ≤25%, дилатации ЛЖ и высокого ФК (III-IV) вне эпизода ОДСН (класс рекомендаций IIa, уровень доказанности B) [36].

Продолжение приёма ивабрадина во время эпизода ОДСН возможно. Доказательств его эффективности при острой СН нет, однако его длительное применение может предотвращать новые обострения СН (класс рекомендаций IIA B) [153].

После купирования эпизода ОДСН должно быть продолжено лечение по общим правилам ХСН. Наличие частых повторных госпитализации у пациента говорит о возможных проблемах с соблюдением рекомендаций по образу жизни, приверженностью к медикаментозной терапии, полноценностью доз основной медикаментозной терапии, адекватностью диуретической терапии. У пациентов с синусовым ритмом, не получающих дигоксин, следует рассмотреть вопрос о добавлении его в схему лечения (класс рекомендаций IIa, уровень доказанности B); у пациентов с фибрилляцией предсердий (класс рекомендаций IIa, уровень доказанности С).

Нарушение функции почек

Распространенность нарушений функции почек при СН, по данным различных исследований, колеблется от 25 до 60% 156. Чаще всего в этой популяции пациентов с первичным поражением сердца встречаются варианты кардио-ренального синдрома 1-го и 2-го типов, которые соответствуют гемодинамическому варианту развития этого синдрома по новой классификации и описываются терминами «острое повреждение почек» и «хроническая болезнь почек» 158.

Диагностическими критериями острого повреждения почек (ОПП) являются повышение сывороточного креатинина хотя бы на >0,3 мл/дл (26,5 мкмоль/л) в течение 48 часов, либо в 1,5 раз в течение предшествующих 7 дней и/или снижение диуреза менее 0,5 мл/кг/ч за 6 часов [160]. Стадия ОПП определяется на основании уровня креатинина и/или диуреза (табл. 5).

Вазодилататор	Показания	Доза	Побочные эффекты	Комментарии

Таблица 5. Стадии острого повреждения почек

Повышение креатинина в 1,5-1,9 раза от исходного уровня или на >0,3 мг/дл (>26,5 мкмоль/л)

Повышение креатинина в 3,0 раза от исходного уровня или на >4,0 мг/дл (>353,6 мкмоль/л) или начало заместительной почечной терапии, или снижение СКФ 2 ) у пациентов младше 18 лет

24 часа или анурия >12 часов

* ОПП диагностируется при наличии хотя бы одного из критериев

Риск развития ОПП повышается как в присутствии факторов риска ОПП, так и при наличии состояний, повышающих восприимчивость пациента к факторам риска ОПП (приложения Г8, Г9).

Причина ОПП должна быть установлена во всех случаях, когда это возможно. Профилактика ОПП должна быть основана на своевременном выявлении, минимизации или устранении факторов риска и ассоциированных состояний (класс рекомендаций I, уровень доказанности A); пациентам с риском развития ОПП показана консультация нефролога.

Пациенты с ОПП должны наблюдаться в течение 3 месяцев для оценки степени восстановления функции почек и выявления повторных эпизодов ОПП или ухудшения течения имевшей место прежде ХБП.

Рекомендуется рассчитывать СКФ по формуле CKD-EPI, кроме особых ситуаций, а количественное определение альбуминурии (АУ) в разовой или утренней моче проводить с поправкой на уровень креатинина мочи. Если отношение альбумина к креатинину в моче (альбумин/креатинин) >30 мг/г (>3 мг/ммоль), результат необходимо подтвердить повторными анализами через 3 месяца или ранее. Если признаки ХБП отсутствуют, рекомендуется ежегодный контроль выше названных показателей.

У пациентов с ХБП необходимо оценивать уровень СКФ и АУ не реже одного раза в год, чаще следует мониторировать функцию почек у больных с высоким риском прогрессирования и в тех случаях, когда величины этих показателей следует учитывать при назначении терапии (табл. 6).

Стадия	Критерии креатинина сыворотки*	Критерии диуреза*

Таблица 6. Частота обследований в год в зависимости от степени риска прогрессирования хронической болезни почек (снижения СКФ и выраженности альбуминурии)

Классификация ХБП

Альбуминурия*

Норма или незначительно повышена

Умеренно повышена

Значительно повышена

300 мг/г (>30 мг/ммоль)

Частота контроля СКФ и альбуминурии в год

Частота контроля СКФ и альбуминурии в год

Частота контроля СКФ и альбуминурии в год

Высокая или оптимальная

очень высокий риск

очень высокий риск

очень высокий риск

очень высокий риск

очень высокий риск

очень высокий риск

30 (мл/мин/1,73 м 2 ) (ХБП С1-3) в большинстве случаев должны находиться под наблюдением терапевтов, а наблюдение нефролога показано всем больным с СКФ 2 ) (ХБП С4-5).

Нарушенная функция почек является важнейшим предиктором неблагоприятного прогноза у больных с ХСН наравне с тяжестью ХСН и фракцией выброса ЛЖ. При СКФ 2 ) риск смертности увеличивается в 2,1 раза, при сниженной систолической функции ЛЖ риск смерти пациентов при наличии почечной недостаточности возрастает в 3,8 раза, при неизмененной систолической функции – в 2,9 раза. При выраженных нарушениях сократимости миокарда ЛЖ снижение СКФ, как правило, совпадает с появлением другого неблагоприятного маркера – увеличением плазменной концентрации натрийуретических пептидов [161, 162]. У трети больных с ОСН и в 25-70% случаев острой декомпенсации ХСН развивается ОПП, которое ассоциируется с более продолжительной госпитализацией и большей частотой повторных госпитализаций по поводу декомпенсации СН, прогрессированием ХБП, повышением риска сердечно- сосудистой и общей смертности [160].

Сахарный диабет

Наличие СД и даже просто инсулинорезистентность предрасполагают к развитию ХСН, причем в максимальной степени увеличение риска отмечается у женщин [101, 102]. Сочетание ХСН с СД усугубляет неблагоприятный прогноз пациентов 103. Поэтому успешное лечение пациентов с СД и его осложнениями позволяет существенно уменьшать риск развития ХСН (класс рекомендаций IIa, уровень доказанности А) 108. Хотя линейной зависимости между гипогликемией и способностью предотвращать риск развития и прогрессирования ХСН в настоящее время нет.

Прием инсулина и препаратов сульфанилмочевины не улучшают течения ХСН и их назначение рекомендуется лишь при невозвожности контролировать уровень глюкозы другими способами (класс рекомендаций IIb, уровень доказанности B).

Первым выбором для больных с сочетанием ХСН и СД 2 типа является назначение метформина, способного замедлять прогрессирование ХСН, в том числе и при низкой ФВ ЛЖ и сочетании ХСН с нарушением функции почек (класс рекомендаций IIa, уровень доказанности B) [163, 164].

Другие инсулинсинсетайзеры, в том числе тиазолидиндионы (пиоглитазон и розиглитазон), ухудшают течение декомпенсации и риск задержки жидкости и не могут быть рекомендованы при сочетании ХСН и СД 2 типа (класс рекомендаций III, уровень доказанности A) [165].

Ингибиторы фермента ДПП-4 (саксаглиптин, алоглиптин и ситаглиптин) в лучшем случае не ухудшают течение ХСН и не могут считаться приоритетными при сочетании декомпенсации и СД 2 типа (класс рекомендаций IIb, уровень доказанности B) 168. Агонисты инкретинов (ликсенатид, лираглютид, семагдютид), несмотря на умеренное снижение сердечно-сосудистого риска, также не оказали значимого влияния на риск ХСН (класс рекомендаций IIb, уровень доказанности B) [169, 170].

Наибольшее внимание в настоящее время уделяется препаратам класса ингибиторов глюкозо-натриевого ко-транспортёра 2 типа (SGLT-2), которые, кроме умеренного снижения уровня глюкозы, обладают натрий- и диуретическим свойствами, снижают уровень АД (дополнительно к иАПФ, АРА), уменьшают массу тела и предотвращают риск развития ХСН, в том числе и у пациентов с СД и сопутствующей сердечно-сосудистой патологией, включая саму ХСН. Эмпаглифлозин в проспективном рандомизированном клиническом исследовании доказал способность на 39% снижать риск развития ХСН [171]. Похожие результаты были продемонстрированы в мета-анализе исследований с дапаглифлозином [172]. Таким образом, необходимо рассмотреть назначение препаратов класса ингибиторов глюкозо-натриевого ко-транспортёра 2 типа (SGLT-2 ингибиторы), предпочтительнее эмпаглифлозина, для снижения риска смерти и развития новых случаев ХСН при минимуме побочных реакций и отсутствии гипогликемии (класс рекомендаций IIa, уровень доказанности B).

Алгоритм стратификации выбора инициирующей сахароснижающей терапии у больных ХСН и СД 2 типа при учёте выше изложенных особенностей должен соответствовать общим принципам оказания специализированной помощи больным СД 2 типа, принятым в Российской Федерации [173].

Среди основных средств лечения ХСН у пациентов с СД преимущество имеют иАПФ и АРА, которые, с одной стороны, уменьшают риск развития диабета, а с другой, уменьшают шансы на развитие ХСН у больных СД [163]. В то же время применение БАБ и диуретиков может ухудшать течение СД (класс рекомендаций IIb, уровень доказанности В) [106, 174]. Учитывая, что положительные эффекты БАБ при СД сохраняются, отказываться от такой терапии у больных, перенесших ОИМ и имеющих симптомы ХСН, нецелесообразно [175]. В данном случае выбор должен быть сделан в пользу бисопролола, не ухудшающего чувствительность тканей к инсулину [176], или БАБ с вазодилатирущими свойствами карведилола, снижающего инсулинорезистентность [177] или небиволола, предупреждающего развитие инсулинорезистентности и новых случаев СД [33, 178].

Карведилол имеет достоверное преимущество перед метопрололом по контролю уровня сахара, а также по снижению риска прогрессирования диабета и появления новых случаев диабета у больных с уже развившейся ХСН (класс рекомендаций IIa, уровень доказанности B) [179, 180].

Сердечная недостаточность у больных ХОБЛ и/или бронхиальной астмой

Согласно результатам многочисленных исследований около 25-30% пациентов с ХСН имеют ХОБЛ. ХОБЛ является независимым предиктором неблагоприятного прогноза при СН. Сопутствующая ХОБЛ часто способствует декомпенсации СН 181.

Определенные трудности представляет диагностика СН у больных ХОБЛ и/или бронихиальной астмой (БА), что обусловлено сходными клиническими симптомами. В связи с этим особую значимость приобретает определение уровня МНП (BNP или NT- proBNP) и проведение ЭхоКГ 186. Показано выполнение спирометрии в динамике, т.к. прогрессирование СН приводит к усилению тяжести ХОБЛ.

Лечение СН у пациентов с ХОБЛ и/или БА должно проводиться в соответствии с рекомендациями. Известно, что иАПФ и АРА у больных с ХОБЛ и СН способны улучшать альвеолярный газообмен, уменьшать вазоконстрикцию и снижать давление в легочных сосудах [187, 188]. Определенную проблему может представлять клиническая оценка кашля у больных с сочетанием СН и ХОБЛ при приеме иАПФ.

Лечение селективными БАБ является безопасным для больных ХОБЛ приводит к незначительному снижению объёма форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ1) без отрицательного воздействия на симптомы и качество жизни [189, 190]. Преимущества кардиоселективных БАБ при СН явно превосходят любые потенциальные риски, связанные с ХОБЛ 193.

При невозможности назначения БАБ (БА, крайне тяжелая ХОБЛ) у больных ХСН II- IV ФК с ФВ ЛЖ 70 уд/мин, должен применяться ивабрадин для снижения риска суммы смертей и госпитализаций из-за ХСН (класс рекомендаций IIa, уровень доказанности С). Учитывая, с одной стороны, важность контроля ЧСС у больных ХСН для улучшения прогноза и, с другой стороны, высокий процент развития синусовой тахикардии у больных ХОБЛ в условиях длительного приема бронходилататоров, при использовании, как правило, БАБ в низких и средних дозах и при сохранении симптомов СН, синусовом ритме и ЧСС>70 уд/мин следует назначать ивабрадин в дополнение к терапии БАБ (класс рекомендаций IIa, уровень доказанности B).

Диуретики больным ХОБЛ следует назначать осторожно, начиная с небольших доз, так как при развитии правожелудочковой СН выброс больше зависит от преднагрузки, и чрезмерное сокращение внутрисосудистого объема жидкости может сопровождаться уменьшением наполнения правого желудочка и снижением сердечного выброса.

При лечении ХОБЛ у пациентов с СН необходимо учитывать побочные эффекты бронходилататоров, в частности, β2-агонистов (тахикардия, экстрасистолия, гипокалиемия, гипомагниемия, увеличение риска внезапной сердечной смерти). В связи с этим следует на время прекратить применение β2-агонистов у пациентов с тяжелой СН. Антихолинергические препараты длительного действия остаются препаратами первого выбора при лечении ХОБЛ в сочетании с СН.

Тревожно-депрессивные расстройства.

В настоящее время не существует убедительных данных положительного влияния лечения психотропными препаратами на прогноз и клиническую симптоматику у пациентов с СН [216, 217]. Если назначение антидепрессантов все же требуется, предпочтение должно отдаваться сертралину и эсциталопраму, безопасность которых была продемонстрирована у пациентов с СН (класс рекомендаций IIa, уровень доказанности B) [217, 218]. Пациентам с СН противопоказано назначение трициклических антидепрессантов (имипрамин, дезипрамин, амитриптилин, кломипрамин) и нейролептиков (галоперидол, дроперидол, тиоридазин, пимозид и др.), обладающих доказанным кардиотоксическим эффектом, так как они могут вызывать снижение АД, ухудшение течения СН и аритмии (класс рекомендаций III, уровень доказанности А) 220.

Источник

• ← в анамнезе что это значит в медицине простыми словами
• в анапе нашествие божьих коровок что это такое →