Минимальное влияние на структуру сна оказывает
Инсомния и ее лечение снотворными препаратами
В настоящее время в сомнологии наблюдается своего рода «ренессанс» в отношении старых клинических терминов, к которым относится и инсомния.
В настоящее время в сомнологии наблюдается своего рода «ренессанс» в отношении старых клинических терминов, к которым относится и инсомния.
Применявшийся ранее и широко укоренившийся в быту термин «бессонница», несмотря на то, что он употребляется в официальном русском переводе МКБ-10, в настоящее время к употреблению не рекомендован. Не прижился в клинической практике и достаточно искусственный термин «диссомния», введенный предыдущей классификацией расстройств сна.
Согласно современной Международной классификации расстройств сна 2005 г. [3] инсомния определяется как «повторяющиеся нарушения инициации, продолжительности, консолидации или качества сна, случающиеся несмотря на наличие достаточного количества времени и условий для сна и проявляющиеся нарушениями дневной деятельности различного вида». Следует отметить, что инсомния — это диагноз синдромальный, схожие нарушения сна и бодрствования могут наблюдаться как при первичных ее формах, так и при вторичных (например, в структуре психического расстройства). Распространенность инсомнии в популяции составляет 10% [6].
Выделяют следующие виды инсомний.
1. Адаптационная инсомния (острая инсомния). Это расстройство сна возникает на фоне острого стресса, конфликта или изменения окружения. Следствием является повышение общей активации нервной системы, затрудняющее вхождение в сон при вечернем засыпании или ночных пробуждениях. При этой форме нарушений сна можно с большой уверенностью определить вызвавшую их причину, длится адаптационная инсомния не более трех месяцев.
2. Психофизиологическая инсомния. Если нарушения сна сохраняются на более длительный срок, они «обрастают» психологическими нарушениями, наиболее характерным из которых является формирование «боязни сна». При этом соматизированное напряжение нарастает в вечерние часы, когда пациент пытается «заставить» себя скорее уснуть, что приводит к усугублению нарушений сна и усилению беспокойства на следующий вечер.
3. Псевдоинсомния. Пациент утверждает, что спит очень мало или не спит совершенно, однако при проведении исследования, объективизирующего картину сна, подтверждается наличие сна в количестве, превышающем субъективно ощущаемое. Здесь основным симптомообразующим фактором является нарушение восприятия собственного сна, связанное, прежде всего, с особенностями ощущения времени в ночное время (периоды бодрствования ночью хорошо запоминаются, а периоды сна — наоборот, амнезируются), и фиксация на проблемах собственного здоровья, связанных с нарушением сна.
4. Идиопатическая инсомния. Нарушения сна при этой форме инсомнии отмечаются с детского возраста, и другие причины их развития исключены.
5. Инсомния при психических расстройствах. 70% больных психическими расстройствами невротического ряда имеют проблемы инициации и поддержания сна. Нередко нарушение сна выступает главным «симптомообразующим» радикалом, из-за которого, по мнению пациента, и развиваются многочисленные «вегетативные» жалобы (головная боль, усталость, сердцебиение, ухудшение зрения и т. д.) и ограничивается социальная активность.
6. Инсомния вследствие нарушения гигиены сна. При этой форме инсомнии проблемы со сном возникают на фоне деятельности, приводящей к повышению активации нервной системы в периоды, предшествующие укладыванию. Это может быть употребление кофе, курение, физическая и психическая нагрузка в вечернее время или же другая активность, препятствующая инициации и поддержанию сна (укладывание в различное время суток, использование яркого света в спальне, неудобная для сна обстановка).
7. Поведенческая инсомния детского возраста. Возникает, когда у детей формируются неправильные ассоциации или установки, связанные со сном (например, потребность засыпать только при укачивании, нежелание спать в своей кроватке), а при попытке их убрать или скорректировать проявляется активное сопротивление ребенка, приводящее к сокращению времени сна.
8. Инсомния при соматических заболеваниях. Проявления многих болезней внутренних органов или нервной системы сопровождаются нарушением ночного сна (голодные боли при язвенной болезни, ночные аритмии, болевые невропатии и т. д.).
9. Инсомния, связанная с приемом лекарственных препаратов или других субстанций. Наиболее распространена инсомния, возникающая при злоупотреблении снотворными препаратами и алкоголем. При этом отмечается развитие синдрома привыкания (потребность в увеличении дозы препарата для получения того же клинического эффекта) и зависимости (развитие синдрома отмены при прекращении приема препарата или уменьшении его дозы).
В зависимости от вида инсомнии выбирается алгоритм ее лечения [1]. При лечении большинства первичных инсомний в первую очередь рекомендуется применять методы поведенческой модификации. Они включают в себя коррекцию режима сна и бодрствования, соблюдение правил гигиены сна, а также некоторые специальные техники, такие как метод контроля стимуляции (не ложиться спать, пока действительно не захочется и т. д.) или релаксационный метод («счет овец», аутотренинг). Лекарственные средства седативного и снотворного действия применяются лишь для облегчения установления нового распорядка сна и бодрствования. При такой форме первичной инсомнии, как острая инсомния, применение седативных и снотворных средств на период действия стрессового фактора совершенно оправдано, лечение обычно длится 2–3 недели или же снотворные назначаются «по потребности» в случае колебаний интенсивности стрессового воздействия. При нарушениях сна, развивающихся на фоне расстройств психической сферы, болезней нервной системы или заболеваний внутренних органов коррекция инсомнии носит вспомогательный характер. Например, основным средством лечения вторичной инсомнии, развившейся на фоне депрессивного расстройства, служат антидепрессанты, однако до того, как клинический эффект соответствующих препаратов проявится в должной мере, оправдано назначение снотворных на короткий период. Существует ограниченное число аппаратных методов лечения инсомнии, эффективность которых доказана (энцефалофония, фототерапия, чрескожная электростимуляция), известный метод «электросон» к ним не относится.
Особую сложность приобретает проблема лечения инсомнии у лиц пожилого и старческого возраста. Развитие нарушений сна у этих больных обычно обусловлено сочетанным воздействием ряда факторов, среди которых главную роль играют следующие:
1. Возрастные изменения ночного сна. Сон пожилых людей более поверхностный, увеличена представленность 1 и 2 стадий сна, число пробуждений и время бодрствования в период сна. Наоборот, количество глубоких (3 и 4) стадий медленного сна и фазы быстрого сна с возрастом уменьшается.
2. Возрастные изменения цикла сна-бодрствования. Сон становится полифазным (могут подремать днем). С возрастом отмечается сдвиг цикла сна-бодрствования на более раннее время — пожилые люди вечером быстрее начинают чувствовать усиление сонливости, а утром просыпаются заметно раньше. Это связывают с возрастным ухудшением работы «внутренних часов» — супрахиазматических ядер и снижением ночной секреции мелатонина.
3. Злоупотребление снотворными препаратами. По данным одного из исследований, 18% мужчин и 23% женщин в возрасте 60–70 лет принимают снотворные на постоянной основе [7]. Часто это препараты первых генераций (более дешевые), что приводит к быстрому развитию феноменов привыкания и зависимости.
4. Нарушение распорядка и гигиены сна. Поскольку большинство людей пожилого и старческого возраста не работает, утрачивается «дисциплинирующая» роль рабочего распорядка. Они начинают больше времени проводить в постели, позволять себе периоды дневного сна. Отмечается снижение общего уровня физической активности, что негативно сказывается на глубине сна.
5. Сопутствующие заболевания. В пожилом и старческом возрасте очень часто проявляется соматическая, нервная или психическая патология, которая может оказывать влияние на сон прежде всего за счет беспокоящей афферентной стимуляции (боли в спине, сердечные аритмии, соматоформная дисфункция). Большую роль в развитии нарушений сна у пожилых играют депрессивные проявления, как непосредственно в структуре соответствующих расстройств психики, так и в форме реакции на изменение социального статуса, отсутствие поддержки близких, собственную невостребованность.
С возрастом чаще встречаются и другие нарушения сна, не относящиеся к инсомниям, которые также оказывают негативное влияние на его структуру. Например, синдром обструктивных апноэ во сне был диагностирован у 24% людей старше 60 лет [4].
В тех случаях, когда для лечения инсомнии приходится прибегать к назначению снотворных, первенство отдается так называемым Z-препаратам: зопиклону, золпидему и залеплону. Эти снотворные препараты третьего поколения рассматриваются как селективные лиганды той части рецепторного комплекса гамма-аминомасляной кислоты А (ГАМКА), которая отвечает за гипнотическое действие ГАМК и практически не действует на другие подтипы рецепторов. Наиболее распространенный и важный ГАМК-рецептор состоит из трех субъединиц: альфа1, бета2 и гамма2. На его долю приходится более 50% от всех ГАМК-рецепторов в мозге. Снотворный эффект вызывается при связывании Z-препаратов именно с альфа-субъединицей, при этом необходимо, чтобы молекула ГАМК вступила во взаимодействие с бета-субъединицей ГАМКА рецепторного комплекса. Отличия в химической структуре упомянутых снотворных препаратов обуславливают возможность связываться с другими субъединицами комплекса и вызывать дополнительные эффекты.
По сравнению с бензодиазепиновыми снотворными Z-препараты имеют значительно более высокий профиль безопасности с меньшей вероятностью развития феноменов привыкания, зависимости, когнитивной и поведенческой токсичности. У большинства бензодиазепиновых препаратов период полувыведения из организма в несколько раз превышает данные снотворных третьего поколения. При длительном приеме бензодиазепинов отмечается редукция глубоких (3 и 4) стадий медленного сна и фазы быстрого сна и увеличение представленности 2 стадии сна. В стандартных лечебных дозах такое искажение структуры сна клинически незначимо, однако преимущество при выборе получают снотворные препараты небензодиазепинового ряда, не имеющие таких эффектов.
Препарат залеплон был синтезирован и появился на фармацевтическом рынке последним из Z-препаратов. Он представляет собой производное пиразолопиримидина. Принимается залеплон в дозе 10 мг перед сном или при ночных пробуждениях. После приема препарат быстро всасывается в кишечнике, достигая максимальной концентрации через 1,1 часа. Период полувыведения залеплона составляет 1 час. Снотворное действие препарата связывают с альфа1-, альфа2- и альфа3-субъединицами ГАМКА рецепторного комплекса, причем связывание с двумя последними типами субъединиц является его уникальным свойством по отношению к другим Z-препаратам.
В проведенных исследованиях было продемонстрировано уменьшение времени засыпания и увеличение времени сна в первой половине ночи без изменения соотношения глубоких и поверхностных стадий сна. При этом не отмечалось возникновения феноменов когнитивной и поведенческой токсичности наутро [2].
В России залеплон доступен в форме препарата Анданте.
В Московском городском сомнологическом центре на базе ГКБ № 33 им. проф. А. А. Остроумова было проведено открытое несравнительное исследование эффективности и безопасности препарата Анданте (залеплона) для лечения больных инсомнией.
Было обследовано 30 больных (9 мужчин и 21 женщина в возрасте от 25 до 59 лет), страдавших первичной формой инсомнии (психофизиологическая инсомния).
Диагноз ставился на основании клинических данных, подтверждался данными специализированных опросников и результатами полисомнографического исследования. Использовались следующие опросники: анкета балльной оценки субъективных характеристик сна, анкета скрининга апноэ во сне, Эпвортская шкала сонливости, госпитальная шкала тревоги и депрессии. Больные с высокой вероятностью наличия синдрома обструктивных апноэ во сне (суммарный балл по анкете скрининга апноэ во сне 4 и более) в исследование не включались.
Ночное полисомнографическое исследование проводилось по стандартной схеме (регистрация электроэнцефалограммы (ЭЭГ), электроокулограммы, электромиограммы) с параллельным видеомониторированием. Оценка структуры сна производилась по методике A. Rechtschaffen и A. Kales, 1968 [5].
В течение 7 дней пациенты ежедневно принимали по 10 мг Анданте вечером за 15 минут до отхода ко сну независимо от приема пищи. На 4 и 7 день приема производилось повторное заполнение опросников, только на 7 день — повторное полисомнографическое исследование.
На фоне приема препарата было зарегистрировано достоверное (p
М. Г. Полуэктов, кандидат медицинских наук, доцент
Я. И. Левин, доктор медицинских наук, профессор
ФППОВ ММА им. И. М. Сеченова, Москва
Таблица 1. Изменение показателей анкеты балльной оценки субъективных характеристик сна на фоне терапии препаратом Анданте
Таблица 2. Изменение характеристик сна на фоне терапии препаратом Анданте
Сон. стресс. инсомния
Среди факторов, которые влияют на сон, значительное место занимает стресс. Сон выполняет важнейшую адаптивную функцию, частью которой является и антистрессовая. Сложная внутренняя организация сна под влиянием стрессов изменяется, что проявляется как физи
Среди факторов, которые влияют на сон, значительное место занимает стресс. Сон выполняет важнейшую адаптивную функцию, частью которой является и антистрессовая. Сложная внутренняя организация сна под влиянием стрессов изменяется, что проявляется как физиологическими, так и патофизиологическими сдвигами. Реакция сомногенных систем на стресс затрагивает практически все нейрофизиологические и нейрохимические процессы, участвующие в организации сна, и тесно связана с функциональным назначением его отдельных стадий и фаз. Фаза медленного сна (ФМС) выполняет следующие функции: анаболическая, восстановление мозгового гомеостаза и оптимизация управления внутренними органами. Функции фазы быстрого сна (ФБС) заключаются в психической адаптации и создании программы поведения.
По определению В. М. Ковальзона (1998), «cон — это особое генетически детерминированное состояние организма теплокровных животных (т. е. млекопитающих и птиц), характеризующееся закономерной последовательной сменой определенных полиграфических картин в виде циклов, фаз и стадий» 1998). Несомненно, что сон представляет собой полифункциональный, во многом саморегулирующийся и многоэтапный процесс.
Изменения сна под влиянием стрессов разной модальности и продолжительности характеризуются как специфическими, так и общими (неспецифическими) закономерностями (вне зависимости от психофизиологических особенностей человека и характера стресса). Неспецифические изменения сна лежат в основе как адаптивных психофизиологических реакций здоровых лиц на стрессовые факторы, так и в некоторой степени инсомнии (как модели нарушенной адаптации). «Несостоятельность» конкретных звеньев механизмов сна в условиях разнообразных стрессов приводит к специфическим и в определенном смысле индивидуальным проявлениям, подтвержденным субъективной оценкой.
Измененный под влиянием стрессов сон ухудшает качество жизни и может впоследствии приводить к психическим и неврологическим расстройствам. Реакция вегетативной нервной системы, сопровождающая изменение структуры сна, в свою очередь, способна приводить к патологиям в функционировании многих систем в соматической сфере. Хронические стрессы, изменяющие структуру сна, даже после своего окончания не проходят бесследно для организма, формируя предрасположенность к различным заболеваниям.
Влияние острого стресса на сон человека
Эмоциональный компонент стресса является важным фактором, влияющим на адаптацию человека. В связи с этим можно считать оправданным введение понятия «эмоциональный стресс» (ЭС), который по своей сути является психофизиологической реакцией на раздражитель. При этом данное понятие отражает важнейшую роль эмоциональной сферы в адаптационных процессах.
Изучение структуры ночного сна спортсменов показало, что в ночь перед состязаниями у них повышается двигательная активность, увеличивается ФМС и уменьшается ФБС.
В исследованиях, посвященных изучению влияния просмотра перед сном фильмов аффективного содержания, в большинстве случаев выявлены увеличение ФБС, рост числа быстрых движений глазных яблок и спонтанных пробуждений.
Немало работ посвящено воздействию непривычной обстановки и при проведении полисомнографического исследования в первую адаптационную ночь — так называемая «первая ночь» в лаборатории, которая может быть расценена как ситуация стресса. В эту ночь удлиняется засыпание, увеличивается латентный период ФБС и сокращается его представленность, учащаются и становятся более продолжительными эпизоды бодрствования внутри сна, сокращается доля дельта-сна.
В ходе социологического исследования, в котором приняли участие около 1200 итальянских рабочих, выявлена стрессогенность актуального для населения крупных городов фактора — длительной поездки на работу на общественном транспорте. Показано, что люди, которые тратят на дорогу свыше 45 мин, имеют более частые диссомнические расстройства и психосоматические нарушени, причем этот фактор влияет на здоровье женщин сильнее.
Исследование влияния ЭС (Г. В. Ковров и соавт., 2000), имевшего место в первой половине дня, показало значимые изменения в ночном сне, затрагивающие преимущественно его первый цикл, главным образом за счет увеличения дельта-сна. Тот же ЭС, моделируемый в вечернее время, выявил иные изменения структуры сна: у лиц с большей длительностью дельта-сна после ЭС отмечался сдвиг в сторону ее уменьшения; у лиц с длительностью дельта-сна менее 81 мин его продолжительность после стресса увеличивалась. Важно отметить, что в ночь после стресса процентная представленность дельта-сна у испытуемых с высоким уровнем тревоги снижалась (по сравнению с исходным показателем), а у лиц с низким уровнем тревоги возрастала.
Сравнение разных типов стресса, проведенное в работе К. Н. Стрыгина (1998, 2004) на примере моделей адаптации к условиям исследования, и изучение стресса по типу К. Левина «на уровень притязаний» выявило существование как специфических, так и неспецифических изменений в структуре ночного сна. Общие проявления данных типов воздействия заключались в увеличении количества активационных сдвигов во сне, удлинении периода засыпания, редукции дельта-сна. Специфические проявления, характерные для адаптационной ночи, выражались в изменении структуры сна в целом и подавлении механизмов, лежащих в основе организации ФБС. Стресс «на уровень притязаний» оказывал преимущественное влияние на структуру первого цикла сна, уменьшал представленность второй стадии ФМС в структуре ночного сна в целом, а также вызывал внутрициклическое перераспределение дельта-сна, характеризующееся увеличением его представленности во второй половине ночного сна. Эмоциональное напряжение влекло за собой увеличение средней частоты сердечных сокращений во время ночного сна, вариабельности сердечного ритма. При этом максимальное учащение сердечного ритма отмечалось в ФБС.
Реакция на стресс в зависимости от психологических особенностей и модальности стресса
В работе К. Н. Стрыгина (2003) на основании теста Heim для выявления копинг-стратегии были выделены две группы пациентов: в 1-ю вошли здоровые испытуемые, использующие адаптивные варианты копинг-стратегии (т. е. стремящиеся к активному решению проблемы), во 2-й группе пациенты применяли неадаптивные варианты копинг-стратегии (т. е. преимущественно пассивные стратегии преодоления) (табл. 1). Отметим, что разделение испытуемых по типу копинг-стратегии на указанные группы не является аналогом их разделения на «нормальных» и «патологических», поскольку здоровые могут использовать оба способа преодоления. Анализ результатов психологического тестирования показал, что в «неадаптивной группе» чаще встречались акцентуации циклотимного типа, тогда как в «адаптивной» преобладали акцентуации застревающего типа. Сравнительный анализ результатов теста МИЛ (многостороннего исследования личности) показал достоверное различие двух выделенных групп по шкале психопатии («адаптивные» — 63 балла, «неадаптивные» — 45 баллов, p Таблица 1. Сравнение индивидуально-личностных особенностей испытуемых в зависимости от изменений структуры сна под влиянием ЭС
Сравнительный анализ фонового ночного сна у испытуемых двух групп выявил статистически значимые различия по ряду показателей. Так, интегративный объективный показатель качества сна (ИКС) в «неадаптивной группе» был ниже, чем в «адаптивной», что свидетельствует о лучшем сне у первых. Среди прочих различий можно отметить достоверно более высокие показатели у здоровых испытуемых первой группы, такие как: число циклов; общее количество движений (при оценке сна в целом); длительность максимального сегмента (периода максимального течения) в структуре первого цикла; общее число сегментов и число сегментов бодрствования; индекс быстрых движений глаз; общее количество сегментов.
Субъективно (по данным анкеты) все испытуемые оценивали свой фоновый сон выше, чем сон после воздействия стресса, при этом «адаптивные испытуемые» после воздействия ЭС были более удовлетворены своим сном, нежели в адаптационную ночь, тогда как в «неадаптивной группе» отмечалась противоположная тенденция.
Различия между группами проявлялись и в особенностях реагирования сна на стрессы различных модальностей. Сон у лиц в «адаптивной группе» статистически более значимо изменялся под влиянием фактора адаптации, тогда как на сон «неадаптивных пациентов» достоверно большее воздействия оказал ЭС. Важно также отметить, что наиболее существенные изменения структуры сна в условиях стрессов отмечались в первом цикле, возможно, в связи с тем, что он максимально приближен к предшествующему стрессу и берет на себя основную «нагрузку» по переработке и «нейтрализации» стрессовой информации.
Представленные данные показывают, что неоднородность сна здоровых людей и различия в характере его реагирования на стрессы различных модальностей в значительной степени обусловлены существенным влиянием на сон личностного фактора и особенностей функционирования адаптационных механизмов во время бодрствования. К психологическим адаптационным механизмам относят два типа процессов: защитные механизмы (бессознательные процессы, направленные на устранение психологического дискомфорта) и механизмы преодоления трудностей (копинг-механизмы —преимущественно осознанные действия, направленные на поиск выхода из конфликтной ситуации: от попыток их активного преодоления до отказа от необходимых действий).
Представленные данные, таким образом, дают материал для обсуждения адаптивной роли сна, являющегося общим отправным пунктом в решении проблемы функционального назначения сна и его стадий. В научной литературе высказываются достаточно противоречивые мнения о том, каким образом сон выполняет адаптивную функцию, в частности существуют теория «сохранения энергии», «информационные» теории, а также различные их сочетания. Однако несомненно одно — сон призван обеспечивать оптимальное взаимодействие организма с внешней средой, тем самым подготавливать его к успешной деятельности в период последующего бодрствования. Степень и характер участия сна в процессе адаптации, по-видимому, определяются как спецификой экзогенных влияний, так и индивидуально-типологическими особенностями личности.
Выявление соотношений между личностными особенностями и объективными показателями сна у здоровых людей принципиально важно, так как исходное психическое состояние личности является существенным фактором, влияющим, с одной стороны, на организацию сна, с другой — на реакцию вследствие стресса.
Совершенно очевидно, что у здоровых людей существуют психофизиологические соотношения, отражающие особенности организации ночного сна в зависимости от индивидуально-типологических характеристик. Наибольшей специфичностью характеристик сна отличаются лица «импульсивные» и «сверхточные». Выявленные различия в указанных психофизиологических соотношениях нарастают по мере увеличения совокупности рассмотренных личностных факторов (тревоги, экстра-интраверсии, акцентуаций характера) (Г. В. Ковров, 2000).
Важно отметить, что ведущее место в указанных психофизиологических соотношениях, касающихся параметров сна, занимают показатели дельта-сна, в меньшей степени ФБС. Все это свидетельствует о значимой роли дельта-сна в адаптации к стрессу у лиц с исходно разными психологическими особенностями личности.
Ночной сон у лиц с наличием или отсутствием акцентуаций характера и у людей с несходными типами акцентуаций различается по своей структурно-циклической организации. Особенности выявленных психофизиологических соотношений в наибольшей степени проявляются в организации первого цикла сна, что полностью соответствует концепции голографической организации этого цикла (Я. И. Левин, 1998) и позволяет рассматривать его как период наибольшего напряжения сомногенных систем при психологической адаптации.
Влияние хронического стресса на сон человека
Ярким проявлением хронического стресса является инсомния, самое распространенное нарушение сна, ставшее для 12–22 % популяции клинической проблемой. Согласно последней Международной классификации расстройств сна (2005), инсомния — это «повторяющиеся нарушения инициации, продолжительности, консолидации или качества сна, случающиеся несмотря на наличие достаточного количества времени и условий для сна и проявляющиеся нарушениями дневной деятельности различного вида». В соответствии с этим определением можно выделить следующие основные признаки инсомний: 1) стойкий характер нарушений сна (они имеют место в течение нескольких ночей); 2) возможность развития разнообразных типов нарушения структуры сна; 3) наличие достаточного времени для обеспечения функции сна у человека (нельзя считать инсомнией недостаток сна у лиц, интенсивно работающих в условиях индустриального общества); 4) возникновение нарушений в течение дня в виде снижения внимания, подавленного настроения, дневной сонливости, вегетативных симптомов и т. д.
Как правило, врачи имеют дело с хронической инсомнией длительностью более 3 нед. В современной классификации отражено представление о психофизиологической инсомнии (т. е. связанной со стрессом), которая может быть как острой, так и хронической. Наиболее частой причиной инсомнии, несомненно, является стресс.
Мы проанализировали роль стресса в возникновении инсомнии, для чего предложили пациентам самим определить, что является причиной расстройства их сна (стресс или другие факторы). Оказалось, что только при расстройстве сна длительностью более 10 лет стресс и другие причины представлены почти одинаково, при более коротком сроке «лидирует» стресс (рис. 1).
 |
| Рис. 1. Причины развития инсомнии при разной длительности заболевания |
Мы обследовали 700 больных в возрасте от 20 до 70 лет с психофизиологической инсомнией и инсомнией, ассоциированной с тревожными и депрессивными расстройствами, которые можно рассматривать как модели хронического ЭС. Выявлена неоднородность данной группы, которая выражалась в клиническом и электрофизиологическом полиморфизме проявлений нарушений сна.
Среди всего многообразия жалоб в большей степени отмечалась неудовлетворенность временем сна и длительностью засыпания, меньше беспокоила больных сновиденческая активность. Объективная регистрация структуры ночного сна больных инсомнией показала удлинение всех латентных параметров сна и перераспределение представленности основных его состояний. Так, у больных с инсомнией, по сравнению со здоровыми людьми, отмечалось резкое возрастание времени бодрствования в период сна, увеличение времени первой стадии, сокращение длительности второй стадии, дельта-сна и ФБС. Данные изменения наблюдались на фоне существенного сокращения общей длительности сна при неизмененном времени пребывания в постели.
Многообразие объективных проявлений нарушений ночного сна позволило выявить специфические изменения, характерные для некоторых групп. Данная специфичность определяется преимущественным нарушением организации той или иной стадии сна и основана на механизме засыпания; механизме, обеспечивающем стабильность течения той или иной стадии, и механизме пробуждения (отвечающем за нарушение непрерывности сна и увеличение времени бодрствования).
Отдельно в сомнологии, изучающей хронический стресс, выделяется проблема субъективно-объективных взаимоотношений. В исследованной группе больных в целом прослеживается следующая тенденция: наиболее активно предъявляли жалобы пациенты с невыраженными объективными нарушениями сна, в то время как больные со значительными нарушениями были склонны преуменьшать субъективную инсомнию. Внутри группы отмечались клинически разнородные больные. Среди обследованных были как пациенты с жалобами на нарушения сна без значимых объективных нарушений сна, так и те, кто жаловался на тотальное отсутствие сна в течение многих лет, с объективно зарегистрированным сном длительностью 3–4 ч; пациенты с наличием и отсутствием достоверных корреляционных связей между субъективными и объективными параметрами сна. На особенности жалоб оказывали существенное влияние такие факторы, как пол, возраст, длительность заболевания, психологические особенности, форма клинического проявления невроза.
Таким образом, при инсомнии, являющейся облигатным проявлением и моделью хронического стресса, отмечается выраженное нарушение работы всех сомногенных механизмов, проявляющееся активацией систем бодрствования в период сна и нарушением стабильности в развитии всех функциональных состояний.
Наблюдается нарастание субъективных и объективных расстройств сна в континууме «здоровые исходно–здоровые после острого стресса–здоровые после хронического стресса–больные инсомнией», что служит дополнительным подтверждением роли стресса в возникновении инсомнии (рис. 2).
 |
| Рис. 2. Соотношение субъективной оценки сна и объективных показателей сна у здоровых, испытуемых исходно, после острого и хронического стресса, и у больных инсомнией |
Следовательно, длительный стресс любой модальности (как у здоровых, так и у больных людей) изменяет сон, создавая эффект «хаоса», проявляющегося в дестабилизации развития сна и его стадий во времени. Исходные закономерности чередования стадий и фаз сна нарушаются, создается новый порядок, с одной стороны, способствующий адаптации к стрессам, а с другой — снижающий качество последующего бодрствования.
Жалобы на нарушение ночного сна и развитие инсомнии формируются на базе объективных изменений в деятельности сомногенных систем и дополнительно определяются рядом психосоциальных факторов.
Лекарственные препараты, улучшающие структуру сна
Полученные в результате изучения нарушений сна у здоровых людей после стрессов разной модальности и у больных инсомнией данные, а также оценка роли личности в реакции на стресс позволяют выбрать наилучшую тактику профилактики заболевания и прогнозировать ее эффективность при совместном учете полисомнографических и психометрических данных.
Практически все снотворные препараты можно считать антистрессовыми, так как, улучшая структуру сна, они повышают (или восстанавливают) антистрессовую функцию сна.
Приведем результаты наших исследований (включавших полисомнографию) по применению некоторых из растительных препаратов.
Биологически активная добавка Морфей содержит экстракт плодов боярышника, душицы, пиона, пустырника, мяты перечной, лимонную кислоту, глютаминовую кислоту. Препарат не содержит спирт и глюкозу. Курс лечения — 15 дней по 15 капель 3 раза в день. Субъективное улучшение сна подтверждается результатами объективного исследования: снижается время засыпания и время бодрствования внутри сна, увеличивается число завершенных циклов и улучшается интегративный индекс сна. Существует форма для детей с 5 лет — «Баю-бай».
Спиртосодержащий препарат Клостерфрау Мелисана содержит комплекс эфирных масел. Способ применения: 15 мл препарата разводят в 30 мл воды и принимается за 15 мин до сна. В ходе исследования уже на 7-й день (по данным анкет) улучшилась субъективная оценка сна. По данным полисомнографии, сон также объективно улучшился: увеличились общее время сна, доля дельта-сна и фаза быстрого сна.
Результаты этих исследований позволяют оценить растительные препараты как достаточно эффективные и безопасные для лечения больных инсомнией.
В России по-прежнему широко используются бензодиазепины, применение которых в мировой практике резко ограничилось. Появление этого класса снотворных препаратов в начале 60-х годов ХХ столетия стало значительным шагом в лечении инсомний. Однако возникли определенные проблемы, связанные с их побочными эффектами: привыкание, зависимость, необходимость постоянного увеличения суточной дозы и усиление проявлений синдрома «апноэ сна» (как результат миорелаксирующего действия бензодиазепинов).
Современные классы снотворных препаратов (табл. 2) представлены этаноламинами (доксиламин — применяется с начала 80-х годов XX в.), циклопирролонами (зопиклон — c 1987 г.), имидазопиридинами (золпидем — с 1988 г.), пирозолопиримидинами (залеплон — с 1995 г.) и мелатонином (применяется с начала 1990-х годов). В терапевтических дозировках эти препараты не обладают негативными эффектами бензодиазепинов, а доксиламин и мелатонин (не являющиеся ГАМКергическими препаратами) могут применяться при синдроме «апноэ сна». Современные гипнотики оказывают положительное влияние на структуру ночного сна и на самочувствие в период бодрствования. Положительная динамика, отмеченная в субъективных отчетах о самочувствии после первого приема данных гипнотиков, позволяет рекомендовать их для профилактики негативных последствий стресса. Курсовое лечение в течение 10 дней повышает эффективность этих средств по сравнению с однократным применением. Данные препараты наиболее целесообразно назначать короткими курсами, преимущественно при кратковременных стрессах и связанных с ними нарушениях сна.
Новым направлением в лечении инсомнии является применение синтетического аналога гормона мелатонина — препарата Мелаксен (табл. 2). Мелатонин вырабатывается в ночное время шишковидной железой и является внутренним регулятором и стабилизатором функции биологических часов человека. Биологические эффекты мелатонина многообразны: снотворный, гипотермический, антиоксидантный, противоопухолевый, адаптогенный, синхронизационный, антистрессовый, иммуномодулирующий. Применяемый перорально Мелаксен способствует улучшению структуры сна и нормализации ритма сна–бодрствования не только у лиц с первичной инсомнией, но и у больных с инсультом.
Ряд мелатонинергических препаратов пополнился еще одним антидепрессантом — агомелатином (Вальдоксан, в РФ пока не зарегистрирован), который является агонистом мелатонинергических рецепторов ЦНС — подтипы МТ1 и МТ2. В специальных исследованиях было показано эффективное положительное воздействие Вальдоксана на структуру сна уже на 14-й день. С учетом роли депрессии в развитии нарушений сна предполагается, что этот антидепрессант займет важное место в терапии инсомний.
При профилактике негативных проявлений стрессов необходимо учитывать, что изменения в структуре сна проявляются не только в момент наступления стресса, но и на этапе «ожидания» стресса, а также после окончания воздействия стрессового фактора. В связи с этим профилактика должна проводиться на всех трех этапах.
Таким образом, можно сделать следующие выводы.
Литература
Я. И. Левин, доктор медицинских наук, профессор
ММА им. И. М. Сеченова, Сомнологический центр Росздрава, Москва