Ксг и кпг в медицине что это такое

Ксг и кпг в медицине что это такое

Актуальность исследования обусловлена новыми вызовами, связанными с реформированием отечественной системы здравоохранения и переходом на программное бюджетирование, с ориентацией на результат, в рамках системы медицинского страхования. Отечественное здравоохранение, долгое время существовало в условиях жесткой модели с тотальным нормированием всех видов ресурсов, с большим трудом переходит к использованию новых механизмов, заложенных в систему страхования <8]. Перемены затрагивают всю систему здравоохранения, больницы и частные учреждения здравоохранения, страховые медицинские организации. В этой связи особенно остро стоит вопрос о поиске новых эффективных организационно-экономических технологий, направленных на совершенствование финансирования и оплаты деятельности стационара.

С 2012 года в рамках реализации базовой программы обязательного медицинского страхования (ОМС) в отечественном здравоохранении начали использовать национальную модель клинико-статистических групп заболеваний (КСГ) для оплаты стационарной медицинской помощи, находящуюся в настоящее время на этапе апробации [7]. В тоже время, для внедрения экономических методов управления деятельностью субъектов экономических отношений в системе добровольного медицинского страхования (ДМС), регламентации видов и объемов медицинской помощи, планирования расходов ориентированных на результат нормативная база практически отсутствует.

Ведущими российскими специалистами признается необходимость совершенствование нормативной базы стандартизации затрат для каждого вида стационарной помощи, с дальнейшим использованием контрольного механизма рационального расходования ресурсов: со снижением расходов на финансирование медицинских программ, разработки контрольного механизма рационального использования расходуемых ресурсов в интересах застрахованных пациентов и минимизации финансовых рисков субъектов медицинского страхования [4,5].

В связи с вышеизложенным, представляет интерес изучение международного опыта использования КСГ заболеваний в качестве инструмента оплаты и финансирования стационарной медицинской помощи.

Целью исследования явилось проведение анализа зарубежных и отечественных источников литературы, посвященных практике формирования КСГ заболеваний, используемых для оплаты стационарной медицинской помощи.

Материалы и методы исследования

Система КСГ, в международной практике (ДРГ, диагностически родственные группы) была создана более 40 лет назад в США для обеспечения качества стационарной медицинской помощи. В США и Германии – это DRG (Diagnosis Related Group), в Канаде CMG (Case Mix Group), в Великобритании HRGs (Health Care Resource Groups). Позднее КСГ стала использоваться как система мониторинга для сравнения производительности подразделений больниц и для оплаты больничной помощи [9,10].

Модель КСГ, используемая в качестве инструмента оплаты больничной помощи, основана на классификации случаев лечения и учитывает диагноз, технологии диагностики и лечения, стоимость и другие факторы, влияющие на затраты. Основная цель введения КСГ является установление наилучших (правильных) противозатратных стимулов, предсказуемости расходов [11,12].

Общие требования к введению современных систем платежей за медицинскую помощь, ориентированных на результат (по законченному случаю): проспективная (предварительная) оплата, разделение рисков между плательщиком и производителем медицинских услуг, нормирование и бюджетное планирование, клинико-экономическое пакетирование и укрупнение единиц оплаты [6].

Для целей программного бюджитирования и тарифного регулирования деятельности больниц по плановому заданию целесообразно установление стоимости КСГ пациентов, связанных по признаку родственности диагноза, состояния, стоимости и технологии лечения [1,3].

КСГ могут выполнять функции финансовых нормативов, отражающих стандартизованные издержки и принуждающих больницу работать в режиме жестких требований к оптимизации расходов. Кроме того, плательщику медицинской помощи легче заказать оплату согласованных объемов помощи по предварительно установленным технологическим и расходным нормативам и по полным тарифам (полной себестоимости). При этом система оплаты больничной помощи по КСГ устанавливает ограничения только на цену, а объемы и набор медицинских услуг выбирает сама больница.

КСГ – это механизм делегирования от вышестоящего органа на уровень учреждения полномочий и ответственности по определению состава медицинской помощи конкретному больному при конкретном заболевании. Система КСГ как инструмент расчетов регламентирует экономические отношения между покупателями и производителями стационарной медицинской помощи.

Оплата на основе КСГ является основным видом оплаты стационарной помощи в Европе и страх ОЭСР, однако существуют различия между применяемыми в разных странах системами: формирование бюджета стационара на основе КСГ или только оплата за законченный случай лечения [2].

Для устранения потенциальных нежелательных последствий европейские страны внедряли системы КСГ исходя из поэтапного подхода, регулярного уточнения классификации больных и ставок оплаты.

С 2013 г. в рамках базовой программы ОМС в отечественном здравоохранении разрабатывается и апробируется национальная модель КСГ.

Поэтапный перевод сети стационаров на возмещение затрат на пролеченного больного по тарифам КСГ включает [7]:

– проведение пилотного эксперимента по отработке системы расчетов за больничную помощь по конечному результату с использованием методик группировки и тарификации случаев оказания помощи по клинико-профильным и клинико-статистическим группам;

– совершенствование методов учета, анализа и прогноза затрат по клинически однородным и затратно равноценным группам лечения случаев заболевания.

Результаты исследования и их обсуждение

КСГ организуются в систему по группам случаев заболевания, которая:

– объединяет все стационарные случаи заболеваний, основанные на диагнозах и необходимых медицинских технологиях;

– связывает оценку требуемых больных ресурсов и типа лечения;

– предписывает более высокую оплату за сложные случаи заболевания и потребления дополнительных ресурсов;

– использует дополнительные регуляторы по типам стационаров и дополнительной оплаты части дорогостоящих услуг.

КСГ составляют основу для финансирования, бюджетного планирования и бухгалтерского учета на уровне стационара.

Каждая из КСГ содержит фиксированную стоимость случая лечения со ссылкой на «типичную» стоимость с учетом коэффициента тяжести конкретного случая и качества оказания стационарной медицинской помощи.

При условии правильного применения модели КСГ способствуют повышению прозрачности и эффективности, качества оказываемой медицинской помощи.

КСГ является достаточно гибким инструментом, пересмотр параметров которого по группировке заболеваний и медицинских технологий осуществляется регулярно с частотой от одного года до пяти лет.

По данным международной и отечественной практики эмпирических исследований проанализированы основные компоненты (этапы) разработки национальных КСГ [7].

Первый этап – система классификации больных (Международная классификация болезней Десятого пересмотра, группировки и кодирования диагнозов, определение наборов медицинских технологий и услуг, количество и структура групп).

Второй этап – ценообразование; данные о затратах за законченный случай лечения, детализация единиц учета и их агрегирование на основе КСГ, оценка фактических средних затрат, полной себестоимости и коррекции стоимости лечения пациентов, сгруппированных в конкретные КСГ заболеваний с учетом специфики и состава случаев.

Третий этап – фактические выплаты (пределы объема помощи, адекватность оказания медицинской помощи, предельный объем бюджетов, переговоры и согласование между производителем и плательщиком).

Многие страны используют удельный вес затрат на основе КСГ в процессе заимствования прототипа модели КСГ.

В России в 2012 г. также проведен анализ относительных коэффициентов различных моделей КСГ и проведена их корректировка на материале трех пилотных регионов России. Таким путем удается эмпирически учесть стоимостные характеристики ресурсов при оказании медицинской помощи на уровне учреждения и регионов по программам бюджетирования, ориентированной на результат – эффективно пролеченного больного.

Требуется доработка программы в части перевода на фиксированные тарифы, расчета поправочных коэффициентов с учетом типа стационаров, контроля качества (адекватности) оказания медицинской помощи, определения предельного объема бюджета учреждений.

При использовании КСГ годовой доход стационара заранее согласовывается не только по числу пациентов и сумме, но и по структуре заболеваний и медицинских технологий.

Данный процесс делает больницу активным участником процесса согласования плановых заданий и включает механизмы внутрибольничного контроля соблюдения финансовых нормативов и ресурсосбережения.

Система КСГ включает организационно-экономический механизм, обладающий нормативной гибкостью, что позволяет сохранить клинико-экономический баланс на уровне больницы, обеспечивая адекватную медицинскую помощь без потери ее качества.

Использование КСГ в системе ОМС и ДМС для внедрения экономических методов управления деятельностью субъектов экономических отношений, регламентации видов и объемов медицинской помощи, планирования расходов ориентированных на результат, позволяет начать процесс создания организационно-экономического механизма рационального использования расходуемых ресурсов в интересах застрахованных пациентов и минимизации финансовых рисков субъектов медицинского страхования.

Важно понимание того, что применяемые КСГ – это меры по переводу экономических отношений в новое экономическое русло, имеющее сугубо эмпирический характер в условиях реформирования отечественного здравоохранения.

Источник

Ксг и кпг в медицине что это такое

Об актуальных изменениях в КС узнаете, став участником программы, разработанной совместно с АО «Сбербанк-АСТ». Слушателям, успешно освоившим программу выдаются удостоверения установленного образца.

Программа разработана совместно с АО «Сбербанк-АСТ». Слушателям, успешно освоившим программу, выдаются удостоверения установленного образца.

Обзор документа

Приказ Федерального фонда ОМС от 14 ноября 2013 г. № 229 “Об утверждении «Методических рекомендаций по способам оплаты специализированной медицинской помощи в стационарных условиях и в дневных стационарах на основе групп заболеваний, в том числе клинико-статистических групп (КСГ) и клинико-профильных групп (КПГ) за счет средств системы обязательного медицинского страхования»

В соответствии с Уставом Федерального фонда обязательного медицинского страхования, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 29.07.1998 № 857, приказываю:

Утвердить Методические рекомендации по способам оплаты специализированной медицинской помощи в стационарных условиях и в дневных стационарах на основе групп заболеваний, в том числе клинико-статистических групп (КСГ) и клинико-профильных групп (КПГ) за счет средств системы обязательного медицинского страхования (Приложение).

Приложение
к приказу Федерального фонда ОМС
от 14 ноября 2013 г. № 229

Методические рекомендации
по способам оплаты специализированной медицинской помощи в стационарных условиях и в дневных стационарах на основе групп заболеваний, в том числе клинико-статистических групп (КСГ) и клинико-профильных групп (КПГ) за счет средств системы обязательного медицинского страхования

При оплате медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях и в условиях дневного стационара, постановлением Правительства Российской Федерации от 18 октября 2013 г. № 932 «О программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2014 год и на плановый период 2015 и 2016 годов» установлен способ оплаты за законченный случай лечения заболевания, включенного в соответствующую группу заболеваний (в том числе клинико-статистические группы заболеваний).

Оплата специализированной медицинской помощи за счет средств системы обязательного медицинского страхования, оказанной в стационарных условиях и в условиях дневного стационара, на основе групп, объединяющих заболевания, в том числе КСГ, осуществляется во всех страховых случаях.

— методы, используемые при оказании высокотехнологичной медицинской помощи, вошедшие в систему обязательного медицинского страхования с 1 января 2014 года;

— отдельные методы и технологии при лечении заболеваний и состояний, на которые Программой государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи установлены нормативы стоимости.

Модель финансового обеспечения специализированной медицинской помощи в стационарных условиях и в дневных стационарах, основана на объединении заболеваний в группы (КСГ или КПГ).

Расчет величины коэффициента относительной затратоемкости КСГ и КПГ проведен с учетом стоимости стандартов медицинской помощи, установленных Министерством здравоохранения Российской Федерации, а также стоимости набора медицинских услуг, оказываемых при заболеваниях, на которые стандарты не установлены.

Оплата оказанной специализированной медицинской помощи в стационарных условиях и в дневных стационарах осуществляется в разрезе КСГ или с учетом ежегодно устанавливаемых нормативов финансовых затрат.

Субъект Российской Федерации самостоятельно определяет способ оплаты специализированной медицинской помощи в стационарных условиях:

— на основе клинико-профильных групп (КПГ), объединяющих заболевания;

— на основе клинико-статистических групп (КСГ), объединяющих заболевания;

При этом не исключается возможность сочетания использования этих способов при различных заболеваниях. Способ оплаты устанавливается Тарифным соглашением.

Формирование КПГ осуществляется на основе профилей медицинской деятельности в соответствии с приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 17 мая 2012 г. № 555н «Об утверждении номенклатуры коечного фонда по профилям медицинской помощи», зарегистрированным в Министерстве юстиции Российской Федерации 4 июня 2012 г. № 24440.

Формирование КСГ осуществляется на основе совокупности следующих основных параметров, определяющих относительную затратоемкость лечения пациентов:

— наличие или отсутствие хирургических операций;

— возрастная категория пациента;

— вес при рождении (для новорожденных);

— сопутствующий диагноз (осложнение заболевания) по МКБ-10;

— код применяемой медицинской технологии.

КСГ подразделяются на три подгруппы: хирургические (включающие операции), терапевтические и комбинированные.

Перечень клинико-статистических групп заболеваний, в том числе количественное наполнение указанных групп, подготовлены и доработаны с учетом предложений и замечаний субъектов Российской Федерации, в рамках работы, проводимой Федеральным фондом обязательного медицинского страхования (приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 13.09.2012 г. № 191). Перечень КСГ и КПГ и коэффициенты относительной затратоемкости, взамен ранее рекомендованных, представлены в приложении 1.

Формирование комбинированных групп осуществляется с учетом сочетания диагноза, операции и используемой медицинской технологии.

В случае, если при оказании медицинской помощи пациенту было выполнено хирургическое вмешательство, оплата осуществляется по хирургической клинико-статистической подгруппе заболеваний. Отнесение случая лечения к конкретной клинико-статистической группе заболеваний осуществляется в соответствии с кодом Номенклатуры.

Если в рамках одного случая лечения пациенту было оказано несколько хирургических вмешательств, оплата осуществляется по клинико-статистической группе заболеваний, которая имеет более высокий коэффициент относительной затратоемкости. В ряде случаев, предусмотренных правилами группировки, отнесение хирургического случая к той или иной КСГ может осуществляться с учетом клинического и/или сопутствующих диагнозов.

Для осуществления возможности отнесения случая к хирургической клинико-статистической группе заболеваний в субъекте Российской Федерации необходимо обеспечить осуществление медицинскими организациями учета выполненных хирургических вмешательств пациентам согласно Номенклатуре.

В том случае, если при оказании медицинской помощи пациенту не выполнялось хирургическое вмешательство, оплата осуществляется по терапевтической клинико-статистической группе заболеваний. Отнесение случая лечения к той или иной КСГ осуществляется в соответствии с кодом диагноза по МКБ-10. В случае если пациенту оказывалось оперативное лечение, и затратоемкость хирургической группы, к которой был отнесен данный случай меньше затратоемкости терапевтической группы, к которой его можно было отнести в соответствии с кодом МКБ-10, оплата осуществляется по терапевтической группе.

Группировка выглядит следующим образом.

Для терапевтических групп (признак операции отсутствует).

По коду МКБ-10 основного клинического диагноза случай относится к соответствующей КСГ. Далее, проверяется наличие дополнительных классификационных критериев, с учетом которых осуществляется отнесение случая к конкретной КСГ (Пример: если у больного с диагнозом E10.9 возраст меньше 15 лет, он относится к КСГ «Сахарный диабет у детей». Если же возраст больше 15 лет, он относится к КСГ «Сахарный диабет у взрослых»).

По некоторым видам помощи (например, политравма) анализируются коды вторичных диагнозов, и в определенных случаях они будут влиять на группировку.

Для хирургических групп (признак операции присутствует).

По коду Номенклатуры основной операции осуществляется отнесение случая к хирургической группе.

По коду основного терапевтического диагноза проверяется, входит ли данный диагноз в перечень диагнозов, влияющих на группировку. Если нет, по коду операции осуществляется отнесение случая к КСГ.

Если да, то отнесение к КСГ осуществляется по комбинации кода операции и диагноза, с учетом других классификационных критериев.

По некоторым видам операций анализируются вторичные операции и они оказывают влияние на отнесение к КСГ. (Инструкции по группировке будут доведены дополнительно).

Объем финансового обеспечения медицинской организации, оказывающей стационарную медицинскую помощь, осуществляется по системе КСГ (КПГ) заболеваний на основе следующих экономических параметров:

— базовая ставка финансирования стационарной медицинской помощи (БС);

— коэффициент относительной затратоемкости (КЗксг/кпг);

управленческий коэффициент (КУксг/кпг);

коэффициент уровня оказания стационарной медицинской помощи (КУСмо);

коэффициент сложности курации пациента (КСКП).

Базовая ставка финансирования стационарной медицинской помощи определяется исходя из следующих параметров:

1) общего объема средств на финансовое обеспечение стационарной медицинской помощи по нормативам, установленным территориальной программой обязательного медицинского страхования;

2) частоты случаев госпитализации по каждой медицинской организации, каждой КСГ или КПГ, каждой возрастной группе;

Базовая ставка (БС) финансирования стационарной медицинской помощи (средняя стоимость одного случая госпитализации) устанавливается Тарифным соглашением, принятым на территории субъекта Российской Федерации и рассчитывается по формуле:

Частота случаев госпитализации по каждой медицинской организации, каждой КСГ или КПГ, каждой возрастной группе определяется согласно статистическим данным в рамках персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования, осуществляемого в соответствии с главой 10 Федерального закона Российской Федерации № 326-ФЗ.

Стоимость одного случая госпитализации в стационаре (*) по КСГ или КПГ определяется по следующей формуле:

Поправочный коэффициент оплаты КСГ или КПГ для конкретного случая рассчитывается с учетом коэффициентов оплаты, установленных в субъекте Российской Федерации по следующей формуле:

Размер финансового обеспечения медицинской организации (*) по системе КСГ или КПГ рассчитывается как сумма стоимости всех случаев госпитализации в стационаре:

Применение способа оплаты стационарной медицинской помощи по системе КСГ или КПГ возможно только после осуществления в субъекте Российской Федерации расчетов по прогнозированию размеров финансового обеспечения медицинских организаций при переходе на оплату медицинской помощи по данным группам заболеваний. В случае если уровень финансового обеспечения отдельных медицинских организаций отличается от размера их финансового обеспечения при применении ранее действующего метода финансирования более чем на 10%, необходимо проведение анализа структуры госпитализации и принятие управленческих решений по оптимизации уровня и структуры госпитализации, в том числе утверждение на территории субъекта Российской Федерации управленческого коэффициента и коэффициента уровня оказания стационарной медицинской помощи.

Управленческий коэффициент может устанавливаться Тарифным соглашением, принятым на территории субъекта Российской Федерации для конкретной КСГ или КПГ, с целью мотивации медицинских организаций к регулированию уровня госпитализации при заболеваниях и состояниях, входящих в данную группу (для терапевтических групп), или стимулированию медицинской организации к внедрению конкретных методов хирургического лечения (для хирургических групп). Для стимулирования медицинских организаций осуществлять регулирование уровня госпитализации значение управленческого коэффициента должно быть выше 1. Для снижения уровня госпитализации по данной клинико-статистической группе заболеваний значение управленческого коэффициента должно быть ниже 1.

Кроме того, управленческий коэффициент может быть применен в целях стимулирования медицинских организаций, а также медицинских работников (осуществление выплат стимулирующего характера) к внедрению ресурсосберегающих медицинских и организационных технологий, в том числе дневных стационаров в больничных учреждениях. Размер управленческого коэффициента не может превышать уровень 1,5.

Коэффициент уровня оказания стационарной медицинской помощи может устанавливаться Тарифным соглашением, принятым на территории субъекта Российской Федерации, в случае, если при прогнозировании размеров финансового обеспечения медицинских организаций при переходе на оплату медицинской помощи по КСГ или КПГ, размер финансового обеспечения медицинских организаций по уровням оказания медицинской помощи (областные, городские, районные) отличается от размера их финансового обеспечения при применении ранее действующего метода финансирования более чем на 10 %. Данный коэффициент отражает разницу в финансовом обеспечении стационарной медицинской помощи на различных уровнях. При этом установление индивидуальных тарифов для отдельных медицинских организаций недопустимо. Коэффициент уровня стационара не может превышать уровень 1,5.

Анализ структуры госпитализации в разрезе медицинских организаций осуществляется с использованием среднего коэффициента затратоемкости стационара (*), который рассчитывается по формуле:

Средний коэффициент затратоемкости стационара для медицинских организаций, имеющих более высокий уровень оснащенности, должен иметь большее значение, чем для медицинских организаций имеющих более низкий уровень оснащенности.

Оплата прерванного случая лечения пациента в стационаре (пациент переведен в другую медицинскую организацию) осуществляется за количество проведенных им койко-дней в стационаре с учетом КПГ.

В субъекте Российской Федерации в тарифном соглашении устанавливается доля расходов на заработную плату, медикаменты, питание и другие статьи базовой стоимости по каждой КСГ заболеваний.

В субъекте Российской Федерации в тарифы на оплату медицинской помощи, в том числе оказываемой в стационарных условиях, в части расходов на заработную плату включается финансовое обеспечение денежных выплат стимулирующего характера, предусматривающих рост заработной платы в соответствии с индикаторами программы развития здравоохранения и «дорожной карты» субъекта Российской Федерации.

Для определения доли статей расхода в структуре КСГ предлагается использовать следующий алгоритм:

по каждому клиническому отделению рассчитать прямые расходы: медикаменты, зарплата, питание, мягкий инвентарь, прочие (226);

зарплату прочего персонала (администрация и др.), следует отнести на клинические отделения пропорционально зарплате в клинических отделениях;

прочие расходы (226) других (вспомогательных) отделений также следует отнести пропорционально прочим расходам клинических отделений;

остальные расходы: Связь (ст. 221), Транспортные расходы (ст. 222), Арендная плата (ст. 224), Услуги по содержанию имущества (ст. 225), Прочие работы, услуги (ст. 226), Прочие расходы (ст. 290), Увеличение основных средств (ст. 310), Прочие (340) следует отнести на клинические отделения пропорционально прямым расходам.

По каждому профилю рассчитываются средние расходы на один случай госпитализации, включенные в структуру тарифа в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования. По каждому профилю определяется доля расходов по статьям. Доли в разрезе КСГ определяются отнесением профиля к КСГ.

Рекомендуемая структура расходов базовой стоимости по КСГ (без учета управленческого коэффициента) заболеваний представлена в приложении 2.

Для определения эффективности деятельности стационаров медицинских организаций субъектом Российской Федерации осуществляется оценка показателей рационального и целевого использования коечного фонда, рекомендованная Министерством здравоохранения Российской Федерации.

Аналогичный подход осуществляется и при оплате медицинской помощи, оказываемой в условиях дневного стационара, при этом базовой ставкой в этом случае является средняя стоимость одного пациенто-дня.

Распределение КСГ заболеваний по профилям медицинской деятельности (КПГ) и рекомендуемые коэффициенты относительной затратоемкости КСГ/КПГ

Рекомендуемая структура расходов базовой стоимости по КСГ заболеваний

Обзор документа

Утверждены Методические рекомендации по способам оплаты специализированной медпомощи в стационарных условиях и в дневных стационарах на основе групп заболеваний, в т. ч. клинико-статистических и клинико-профильных групп (КСГ и КПГ), за счет средств системы ОМС.

Постановлением Правительства РФ о программе госгарантий бесплатного оказания гражданам медпомощи на 2014-2016 гг. установлен способ оплаты за законченный случай лечения заболевания, включенного в соответствующую группу (в т. ч. в КСГ).

Приведен расчет величины коэффициента относительной затратоемкости КСГ и КПГ. Он учитывает стоимость стандартов помощи, установленных Минздравом России, а также стоимость набора медуслуг, оказываемых при заболеваниях, на которые стандарты не установлены.

Оказанная помощь оплачивается в разрезе КСГ или с учетом ежегодно устанавливаемых нормативов финансовых затрат.

Регион определяет способ оплаты помощи в стационарных условиях самостоятельно на основе КПГ и КСГ. При этом не исключается возможность сочетания использования этих способов при различных заболеваниях.

Источник